2018版体检表的填写
7 其他 （个性化健康教育，提供个性化健 上老人建议接种一剂23价肺炎球菌疫苗
康指导意见书）
7其他 预防跌倒
□/□/□
健康指导
1. 以书面形式告知体检及评价结果并进行相应健康指导，领取书面通知要 签字或按手印，如果是电子档案可以打印出来并由当地医疗机构保留存 根作为佐证的依据，电话核实领取的情况。
健康评价
无异常是指无新发疾病原有疾病控制良好无加重或进展， 否则为有异常。 注：既往已经诊断的高血压与糖尿病，此次控制在正常 范围内，应备注高血压或糖尿病，血压或血糖控制正常； 如果已经选择异常的就要将高血压与糖尿病写在异常处， 并备注血压控制正常或血糖控制正常。
健康评价
1. 有异常填写具体异常情况，包括高血压、糖尿病、生 活能力，情感筛查等身体和心理的异常情况。结合生 活方式、体质指数、家族史、残疾情况、既往疾病史 等作出综合的评价。
时间。 6. 对于需要转诊的选择建议转诊，需填写转诊单（所有需要转诊的都需要填写转
诊单。 7. 对所有65岁及以上老年人进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防
跌倒措施、意外伤害预防和自救、认知和情感等健康指导。针对65岁以上老年 人可以建议疫苗接种，如流感疫苗，患有慢阻肺的老年人可以建议每5年接种一 次肺炎疫苗。可以向居民开具流感疫苗接种建议书，转介到全科医生处开具处 方和接种，告知接种流感疫苗的益处。
4. 对于在辅助检查中发现的异常但不能明确诊断的可以直接写明异 常情况并建议复查，待复查明确诊断后将健康评价进一步完善， 需要复查的结果进行佐证，粘贴复查结果单据。
5. 生活方式要进行评价。
1纳入慢性病患者健康管理（仅指诊断为
高血压、糖尿病、重性精神疾病）
危险因素控制： □/□/□/□/□/□/□
危险因素控制
• 应根据前面的生活方式、体检的结果来选择需要控制的危险因素。 减体重的目标是指根据居民或患者的具体情况，制定下次体检之前 需要减重的目标值（3-5Kg）。对于65岁以上的老年人可以选择建议 接种疫苗如流感疫苗或肺炎球菌疫苗，预防跌倒等。如果有其它的 危险因素在备注中写明，危险因素控制一定要与前面的生活方式、 健康评价、健康指导等符合逻辑，避免前后矛盾。
□
体
下肢水肿
1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称
□
足背动脉搏动*（糖尿 病患者）
1及未右触侧及弱2或触消及失双侧对称3触及左侧弱或消失4触□
肛门指诊*
1未及异常 2 触痛 3包块 5其他
4前列腺异常 □
乳 腺*
1未见异常 2乳房切除 包块 5其他
3异常泌乳4乳腺
□/□/□/□
外阴 1未见异常 2异常
2. 异常应是明确诊断的疾病或异常情况，如高血压、血 压高值、高血脂、糖尿病、空腹血糖受损、痛风、脑 卒中, 超重、肥胖、高甘油三酯血症、高胆固醇血症、 慢性阻塞性肺部疾病；胆结石，腰椎间盘突出等；
健康评价
3. 对于不能明确诊断，但具有临床诊断的辅助检查结果如心电图ST 段降低可以写心电图异常（ST段降低）。按由急到缓、由重到轻 的顺序评价，采用规范的医学诊断术语，不能将检查结果中并无 诊断意义的全部列出。
1粗筛阴性 2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分
□
体育锻炼 （主动锻炼）
锻炼频率 每次锻炼时间
1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼
□
分钟
坚持锻炼 时间
年
生
锻炼方式
（游泳、健走、打羽毛球、打篮球、 跳舞等休闲性运动）
活 方 式
饮食习惯
1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖（如果有4项选择就如实填写）
辅 助 检
尿常规**(填写并附检 查报告单据)
尿蛋白_________尿糖_________尿酮体 __________尿潜血___________ 其他____________________________________
查 空腹血糖**(填写并附 _________________mmol/L 或
填表说明
1．本表用于老年人、高血压、2型糖尿病和严重精神障碍患 者等的年度健康检查。一般居民的健康检查可参考使用，肺 结核患者、孕产妇和0-6岁儿童无须填写该表。 2．表中带有*号的项目，在为一般居民建立健康档案时不作 为免费检查项目，不同重点人群的免费检查项目按照各专项 服务规范的具体说明和要求执行。对于不同的人群，完整的 健康体检表指按照相应服务规范要求做完相关检查并记录的 表格。
□
体
淋巴结
1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他
□
桶状胸：1否 2是
□
肺
呼吸音：1正常 2异常
□
罗 音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他
□
心脏
心率： 对不齐 杂音：1无
次/分钟 2有
心律：1齐 2不齐 3绝 □ □
压痛：1无 2有
□
包块：1无 2有
□
腹部
肝大：1无 2有
□
脾大：1无 2有
□
查
移动性浊音：1无 2有
健康档案的规范 填写
珠溪中心卫生院---尹经兰
姓 名：
健康体检表 编号□□□-□□□□□
内容
体检日期
年月日 检查项目
责任医生
1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难
10多饮
症 状
11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急 18尿痛 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他
U/L
白蛋白
g/L 总胆红素
μmol/L
结合胆红素
μmol/L
辅
肾功能*(填写并 附检查报告单
据)*
血清肌酐 血钾浓度
μmol/L 血尿素 mmol/L mmol/L 血钠浓度 mmol/L
助
检 查
血检查脂报*(告填单写据并)附* 总血血胆清清固低高醇密密度度脂脂m蛋蛋m白白ol/胆胆L 固固甘醇醇油三酯mmmmoomll//LLmol/L
如果已戒酒，请填写戒酒前的情况）
饮酒情况
是否戒酒
1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄： 岁
□
生 活
开始饮酒年龄 岁
近一年内是否 曾醉酒
1是
2否
□
方 式
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 ５ 其他
□/□/□/□
1无 2有（工种 从业时间 年）
毒物种类
职业病危害因 素接触史
粉尘 放射物质 物理因素
防护措施1无 2有 防护措施1无 2有 防护措施1无 2有
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
体温
℃
脉率
次/分钟
一 般 状
况
呼吸频率 身高
次/分钟
可保留1位小数 点cm
血压
(必须填写双侧血 左 侧
压,电子血压仪可
为奇数，汞柱式 血压计为偶数)
右侧
120/80 mmHg 118/78 mmHg
体重
可保留1位小数点kg
腰围
可保留1位小数 点cm
体质指数（）
可保留1位小数点 Kg/m2
□
阴道 1未见异常 2异常
□
查
妇科*
宫颈 1未见异常 2异常
□
体
宫体 1未见异常 2异常
□
附件 1未见异常 2异常
□
其 他*
血常规*(填写并附检 查报告单据)
血红蛋白__________g/L 白细胞_______×109/L 血 小板______×109/L 其他____________________________________
化学物质
防护措施1无 2有
其他
防护措施1无 2有
□ □ □ □ □ □
眼 底*
1正常 2异常 （建议有条件的地区开展眼底检查， 特别是针对高血压或糖尿病患者每年应检查一次眼 □
底。无条件者可不进行该项检查，选项空置）
皮肤
1正常 2 潮红 3苍白 4 6色素沉着 7其他
发绀 5黄染 □
查
巩膜
1正常 2 黄染 3充血 4其他
3
1（具体用药名， 主要用药 规范的中西药品
情况 名，商品名或化 口服 学名其中一种即 可）
2
5mg,tid 过去一
（可以 填写片
年累积 使用的
2
剂） 时间
3
名称
接种日期
非免疫 1 无 规划预防
接种史 2
3
接种机构
1体检无异常 （无异常是指无新发疾病或原有疾病控制良好无加重或进展，
否则为有异常，既往已经诊断的高血压与糖尿病，本次体检控制在正常范围
10.主要用药情况：对长期服药的慢性病患者了解其最近1年 内的主要用药情况，西药填写化学名及商品名，中药填写药 品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写，用法指给 药途径，如：口服、皮下注射等。用量指用药频次和剂量， 如：每日三次，每次5mg等。用药时间指在此时间段内一共 服用此药的时间，单位为年、月或天。服药依从性是指对此 药的依从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医 嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方， 但患者未使用此药。
内，评价时备注高血压或糖尿病控制正常，选择无异常，如果不能写备注的
可以写勾有异常，备注血压或血糖控制正常）
□
健康 2有异常 （必须是明确的医学诊断，不具有临床诊断意义的结果不能列出）
评价 异常1 高血压（血压高值）
异常2 糖尿病（空腹血糖受损）
异常3 脂肪肝、血脂异常
异常4 超重、肥胖
异常4 运动不足（生活方式评估）
2建议复查（需提供复查的佐证，如患者 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼（体检无任
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医师执业注册健康体检表2018新版
1
、心血管病
2
、脑血管病
3 、慢性呼吸系统病
体
4
、慢性消化系统病
5 、慢性肾炎
6 、结核病
7
、神经或精神疾病 8 、糖尿病
9
、其他：
检
结 二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：
果
医师签名：
体检日期： 填报日期：
体检医院盖章
年
月
日
年
月
日
执
（对申请人的身体健康状况是否适宜或胜任拟聘任的工作岗位提出意见）
精彩文档
体检医院名称：
实用标准文案
医师执业注册健康体检表
体检日期：
姓名
性别
出生日期
身份证号
工作单位
出生 地
即往病史
家族 史
身高
裸眼视力
矫正视力
左
眼
眼疾
色觉
听力
耳
疾
左
耳
鼻及鼻窦
鼻
喉
嗅觉
咽
喉
粘膜 口
牙及牙龈 腔
舌
呼吸
次 / 分 脉搏
发育及营养
神经及精神 内
肺及呼吸道
心脏及血管 科
肝、脾、双肾
腹部包块
其
他
精彩文档
胸片
医师签名：
辅 心电图
助 检
肝功能 查 结
血常规 果
血型
医师签名： 检验师签名： 检验师签名：
尿常规
检验师签名：
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
①健康或正常 ④传染病传染期
②一般或较弱 ⑤精神病发病期③有慢性病 ⑥身体残疾
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
2018年天津市教师资格认定体检表
天津市教师资格认定体检表
所属区体检编号
说明：
1. 体检人员须认真阅读《关于2018年天津市教师资格认定体检安排的通知》。
2. “结论”一栏必须经体检医院在相应结论上盖章方为有效。
3. 体检人员必须在2018年5月23日-6月14日到天津市县级以上医院（二级甲等及以上）完成体检。
4. 体检当天须空腹、携带本人身份证和体检表，要求本人填写的项目应在体检前填写完整，并粘贴
照片；“既往病史”一栏及以上内容由本人填写，“体检编号”由体检机构填写。
5. 体检标准参照教育部《普通高等学校招生体检工作指导意见》和教育部教师资格认定指导中心《关
于调整申请认定幼儿园教师资格人员体检标准的通知》的有关规定执行。
6. 由于本人不按规定时间和要求进行体检，造成不能体检或体检项目不完整的视为体检不合格。
护士注册健康体检表-2018年版
护士注册健康体检表
姓名
性别
出生日期
近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
（加盖体检
医院公章）
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
工作单位
出生地
民族
婚否
既往病史
家族史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼疾
色觉
耳
鼻
喉
听力
左
右
医师意见：
签名：
耳疾
鼻及鼻窦
嗅觉
咽
喉
口
腔
粘膜
医师意见：
签名：
牙及牙龈
舌
内
科
呼吸
7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他：
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：
体检医院盖章
医师签名：体检日期：年月日
填报日期：年月日
执业机构意见
执业机构盖章
负责人签名：填报日期：年月日
尿常规
检验师签名：
体检结果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
①健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病
④传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病
次/分
脉搏
次/分
血压
/mmHg
医师意见：
签名：
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹 部 包 块
其 他
外科
姓名
性别
出生日期
近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
（加盖体检
医院公章）
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
工作单位
出生地
民族
婚否
既往病史
家族史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼疾
色觉
耳
鼻
喉
听力
左
右
医师意见：
签名：
耳疾
鼻及鼻窦
嗅觉
咽
喉
口
腔
粘膜
医师意见：
签名：
牙及牙龈
舌
内
科
呼吸
7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他：
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：
体检医院盖章
医师签名：体检日期：年月日
填报日期：年月日
执业机构意见
执业机构盖章
负责人签名：填报日期：年月日
尿常规
检验师签名：
体检结果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
①健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病
④传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病
次/分
脉搏
次/分
血压
/mmHg
医师意见：
签名：
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹 部 包 块
其 他
外科
2018年征兵体检表【范本模板】
征兵体检表
体检日期：年月日
姓名
性别
出生
年月日
半身一寸脱帽相片
文化程度
民族
职业
住址或工作单位
既往病史
以上由体检本人如实填写
五官科
医师意见及签名
五官科
医师意见及签名
眼科
裸眼视力
左
鼻科
嗅觉
右
鼻及鼻窦炎
辨色力
喉科
咽喉
扁桃体
砂眼
其他
喉
耳科
耳疾
口腔科
龋齿
其他
其他
外科
医师意见及签名
外科
医师意见及签名
身高
皮肤
体重
甲状腺
2、体检完毕由内科体检医生审查填写“体检结论"并签名.
四肢
上肢
下肢
脊柱
泌尿系统
淋巴
肛门
关节
其他
扁平足
内科
医师意见及签名
血压
医生签名
心率
分/次
发育及营养状况
发育（正常、不正常）
营养状况（良好、中等、欠佳）
神经及精神
肺及呼道
心及血管
腹部器官
肝:脾:
胸部DRX光检查
化验检查（要付化验单）
体检结论
负责医生签字：
体检医院意见
体检医院：(盖章）
备注
注：1、体检意见如有涂改，必须盖上公章或经医生签名，否则无效。
体检日期：年月日
姓名
性别
出生
年月日
半身一寸脱帽相片
文化程度
民族
职业
住址或工作单位
既往病史
以上由体检本人如实填写
五官科
医师意见及签名
五官科
医师意见及签名
眼科
裸眼视力
左
鼻科
嗅觉
右
鼻及鼻窦炎
辨色力
喉科
咽喉
扁桃体
砂眼
其他
喉
耳科
耳疾
口腔科
龋齿
其他
其他
外科
医师意见及签名
外科
医师意见及签名
身高
皮肤
体重
甲状腺
2、体检完毕由内科体检医生审查填写“体检结论"并签名.
四肢
上肢
下肢
脊柱
泌尿系统
淋巴
肛门
关节
其他
扁平足
内科
医师意见及签名
血压
医生签名
心率
分/次
发育及营养状况
发育（正常、不正常）
营养状况（良好、中等、欠佳）
神经及精神
肺及呼道
心及血管
腹部器官
肝:脾:
胸部DRX光检查
化验检查（要付化验单）
体检结论
负责医生签字：
体检医院意见
体检医院：(盖章）
备注
注：1、体检意见如有涂改，必须盖上公章或经医生签名，否则无效。
2018年湖北省教师资格申请人员体检表
签名
粘 贴 报 告 单
体
检
结
论
负责医师签名:
体
检
意
见
体检医院公章
年 月 日
说明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格；2.本表适用于除幼儿园类别以外其他类别教师资格申请人员；3.体检结论要填写合格或不合格结论，并简要说明原因。
附件2：
湖北省教师资格申请人员体检表
姓名
年龄
性别
婚否
民族
一寸照片
籍贯
工 作
单 位
联系
电话
既 往 病 史
本 人 如 实 填 写
1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病
5.精神病 6.其他
受检者确认签字：
五
官
科
裸 眼
视 力
右
矫 正
视 力
右
矫 正
度 数
右
签名
左
左
左
辩 色 力
签名
听 力
左 耳 米
右 耳 米
医师意见:
签名
鼻
嗅 觉
鼻及鼻窦面 部咽 喉源自口腔唇腭牙齿医师意见:
签名
是否口吃
发音是否嘶哑
外
科
身 高
公分
体 重
公斤
医师意见:
签名
淋 巴
脊 柱
四 肢
关 节
皮 肤
颈 部
其 它
内
科
营养状况
医师意见:
签名
血 压
心脏及血管
呼吸系统
腹部器官
神经及精神
其它
化验检查
粘 贴 报 告 单
体
检
结
论
负责医师签名:
体
检
意
见
体检医院公章
年 月 日
说明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格；2.本表适用于除幼儿园类别以外其他类别教师资格申请人员；3.体检结论要填写合格或不合格结论，并简要说明原因。
附件2：
湖北省教师资格申请人员体检表
姓名
年龄
性别
婚否
民族
一寸照片
籍贯
工 作
单 位
联系
电话
既 往 病 史
本 人 如 实 填 写
1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病
5.精神病 6.其他
受检者确认签字：
五
官
科
裸 眼
视 力
右
矫 正
视 力
右
矫 正
度 数
右
签名
左
左
左
辩 色 力
签名
听 力
左 耳 米
右 耳 米
医师意见:
签名
鼻
嗅 觉
鼻及鼻窦面 部咽 喉源自口腔唇腭牙齿医师意见:
签名
是否口吃
发音是否嘶哑
外
科
身 高
公分
体 重
公斤
医师意见:
签名
淋 巴
脊 柱
四 肢
关 节
皮 肤
颈 部
其 它
内
科
营养状况
医师意见:
签名
血 压
心脏及血管
呼吸系统
腹部器官
神经及精神
其它
化验检查
2018年大学生体检表
体检结论
负责医师签字： （盖章）
体检医 院
意见
体检医院： （盖章）
备注
体检日期：年月日
2018大学生体检表
姓 名
性别
出
生
年月日
半身一寸
脱帽相片
（可打印电子版照）
体检医院
盖章
民 族
系 别
专业
籍 贯
现住所及联系电话
既往病史
五官科
眼
裸 眼
视 力
右Байду номын сангаас
矫 正
视 力
右 矫正度数：
医师意见
（签字）
左
左 矫正度数：
其 他
眼 病
色 觉
检 查
耳
听 力
右米
耳疾
医师意见
（签字）
左米
鼻
嗅 觉
鼻及鼻窦疾病
颜面部
咽 喉
口 腔
唇 腭
门齿
口吃
医师意见
（签字）
其 他
外科
身 长
㎝
体 重
㎏
皮 肤
医师意见
（签字）
淋 巴
甲状腺
脊 柱
四 肢
关 节
平跖足
其他
内
科
血 压
心率
医师意见
签字
发 育 及
营养状况
神 经 及
精神
肺及
呼 吸 道
心脏
及 血 管
腹部器官
肝
脾
其他
化 验 检 查
（要附化验单据）
肝功
胸部放 射 线
检查
医师签字：
其它检查
医师签字：
负责医师签字： （盖章）
体检医 院
意见
体检医院： （盖章）
备注
体检日期：年月日
2018大学生体检表
姓 名
性别
出
生
年月日
半身一寸
脱帽相片
（可打印电子版照）
体检医院
盖章
民 族
系 别
专业
籍 贯
现住所及联系电话
既往病史
五官科
眼
裸 眼
视 力
右Байду номын сангаас
矫 正
视 力
右 矫正度数：
医师意见
（签字）
左
左 矫正度数：
其 他
眼 病
色 觉
检 查
耳
听 力
右米
耳疾
医师意见
（签字）
左米
鼻
嗅 觉
鼻及鼻窦疾病
颜面部
咽 喉
口 腔
唇 腭
门齿
口吃
医师意见
（签字）
其 他
外科
身 长
㎝
体 重
㎏
皮 肤
医师意见
（签字）
淋 巴
甲状腺
脊 柱
四 肢
关 节
平跖足
其他
内
科
血 压
心率
医师意见
签字
发 育 及
营养状况
神 经 及
精神
肺及
呼 吸 道
心脏
及 血 管
腹部器官
肝
脾
其他
化 验 检 查
（要附化验单据）
肝功
胸部放 射 线
检查
医师签字：
其它检查
医师签字：
医师执业注册健康体检表(2018新版)(完整资料).doc
【最新整理，下载后即可编辑】
医师执业注册健康体检表
体检医院名称： 体检日期： 年 月 日
姓 名
性别
出生日期
近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
身份证号
工作单位
出 生 地
民族
婚否
即往病史
家 族 史
加盖体检医院公章
身高
厘米
体重
千克
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
年 月 日
矫正视力
眼 疾
色 觉
耳
鼻
喉
听 力
左
右
医师意见：
1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病
7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他：
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：
体检医院盖章
医师签名： 体检日期： 年 月 日
填报日期： 年 月 日
执
业
机
构
意
见
（对申请人的身体健康状况是否适宜或胜任拟聘任的工作岗位提出意见）
肛 门
生殖器
其 他
辅
助
检
查
结
果
胸 片
医师签名：
心电图
医师签名：
肝功能
检验师签名：
血常规
血型
检验师签名：
尿常规
检验师签名：
体
检
结
果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
①健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病
④传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
医师执业注册健康体检表
体检医院名称： 体检日期： 年 月 日
姓 名
性别
出生日期
近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
身份证号
工作单位
出 生 地
民族
婚否
即往病史
家 族 史
加盖体检医院公章
身高
厘米
体重
千克
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
年 月 日
矫正视力
眼 疾
色 觉
耳
鼻
喉
听 力
左
右
医师意见：
1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病
7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他：
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：
体检医院盖章
医师签名： 体检日期： 年 月 日
填报日期： 年 月 日
执
业
机
构
意
见
（对申请人的身体健康状况是否适宜或胜任拟聘任的工作岗位提出意见）
肛 门
生殖器
其 他
辅
助
检
查
结
果
胸 片
医师签名：
心电图
医师签名：
肝功能
检验师签名：
血常规
血型
检验师签名：
尿常规
检验师签名：
体
检
结
果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
①健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病
④传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
体检表的填写方法
附件四：体检表的填写方法(一)概述在考生体检表中，含有若干小框格，该书写框为计算机识别框，在框格内只能填写一位数字，不能填写中文、双数字、点、斜杠等其它字符。
填写数字时，字不能出格，不能连笔，章戳不能盖歪，更不能盖在两边的小黑块、书写说明框及填写的数字上。
(二)既往病史考生必须如实填写，不得隐瞒。
如有隐瞒，入学体检复查发现后按作弊处理。
如确无重要病史者，考生应在此栏写一个“无”字。
(三)眼科1、裸眼视力、矫正视力:按《体检工作操作规程》第七条规定填写检查结果。
如考生右眼裸眼视力为4.8,左眼裸眼视力为5.0，则填为：右4.8，左5.0。
不能填为：4..8、5..0。
矫正视力的填写方法与裸眼视力相同。
矫正度数填写在对应的4个方框内，并且左端第一个方框内只能填写“-”或“+”，且不得为空格。
如考生矫正度数为-2.00D，则填为- 2 0 0。
2、色觉检查用《俞自萍色盲本》或其他色觉检查图进行。
要将色觉检查图名称对应代码填写在方框内。
填写彩色图案及彩色数码检查结果，如色觉无异常者，填写“正常”代码，且色觉识别框为空，即：红□黄□绿□蓝□紫□；如色觉异常者填写“其他”代码，再进行单颜色识别，将能识别的某种颜色在对应的方框内填写1；将不能识别的某种颜色在对应的方框内填写0。
如一考生红、绿识别不准，则填写为：红0 黄1 绿0 蓝1 紫1。
3、眼病：若有眼科范围内其它疾病，要在此栏内写明，无病理改变者写“正常”。
(四)内科1、血压：在此栏方框内填写血压测量结果(记录时以kpa(千帕)为单位)。
血压测量结果只能保留一位小数，在小数点前面两个方框内填写测量结果的整数部分，若不足两位，则左端第一位补“0”或左端第一位为空；在小数点后面的一个方框内填写小数部分，若血压为整数，则小数部分为0。
2、发育情况：在方框内填写“良”、“中”、“差”的代码。
3、心脏及血管：根据检查如有改变者，要填写“其他”代码，并在该科检查的“其他”栏内写明改变的详细情况；无病理改变者在方框内填写“正常”代码。
北京市中学生健康体检表
下学期
裸眼视力
近视力
色觉
沙眼
结膜炎
心脏
肺
肝、脾
头颈
胸部
脊柱
四肢
皮肤淋巴
血色素
*便检
*肝功能
*PPD试验
既往病史
体检机构
注：*项目特定人群检查
北京市中学生健康体检表
区(县)学校届班学号
姓名性别民族出生地
出生日期年月日现住址
学年项日
目期
一
二
三
四
发育及营养状况
身高(cm)
体重(kg)
肺活量（ml）
血压(mmHg)
脉搏(次/分)
视
力
项目
右左
右左
右左
右左
上
学
期
裸眼视力
近视力
下
学
期
裸眼视力
近视力
色觉
沙眼
结膜炎
心脏
肺
肝脾
头颈
胸部
脊柱
四肢关节
皮肤淋巴
血色素
*便检
*肝功能
*PPD试验
既往病史
体检机构
注：*项目特定人群检查
北京市小学生健康体检表
区(县)学校届班学号
姓名性别民族出生地
出生日期年月日现住址
学年
项日
目期
一
二
三
四
五
六
发育及营养状况
身高(Cm)
体重(kg)
肺活量(ml)
血压(mmHg)
脉搏(次/分)
视
力
项目
右左
右左
右左
右左
右左
右左
上学
期
裸眼视力
近视力
裸眼视力
近视力
色觉
沙眼
结膜炎
心脏
肺
肝、脾
头颈
胸部
脊柱
四肢
皮肤淋巴
血色素
*便检
*肝功能
*PPD试验
既往病史
体检机构
注：*项目特定人群检查
北京市中学生健康体检表
区(县)学校届班学号
姓名性别民族出生地
出生日期年月日现住址
学年项日
目期
一
二
三
四
发育及营养状况
身高(cm)
体重(kg)
肺活量（ml）
血压(mmHg)
脉搏(次/分)
视
力
项目
右左
右左
右左
右左
上
学
期
裸眼视力
近视力
下
学
期
裸眼视力
近视力
色觉
沙眼
结膜炎
心脏
肺
肝脾
头颈
胸部
脊柱
四肢关节
皮肤淋巴
血色素
*便检
*肝功能
*PPD试验
既往病史
体检机构
注：*项目特定人群检查
北京市小学生健康体检表
区(县)学校届班学号
姓名性别民族出生地
出生日期年月日现住址
学年
项日
目期
一
二
三
四
五
六
发育及营养状况
身高(Cm)
体重(kg)
肺活量(ml)
血压(mmHg)
脉搏(次/分)
视
力
项目
右左
右左
右左
右左
右左
右左
上学
期
裸眼视力
近视力
体检表样式及填表说明
无
治愈时间
病名
有
无
治愈时间
高血压病
糖尿病
冠心病
rτ~ι—甲几
风心病
贫血
先心病
癫痫
心肌病
精神病
支气管扩张
神经官能症
支气管哮喘
吸毒史
肺气肿
急慢性肝炎
消化性溃疡
结核病
肝硬化
性传播疾病
胰腺疾病
恶性肿瘤
急慢性肾炎
手术史
肾功能不全
严重外伤史
结缔组织病
其他
备注
不得填写
受检者签字：不得填写体检日期：2023.3.8
填报说明：体检表只有本页的“请本人如实详细填写下列项目（在每一项后的空格中打“J”回答“有”或“无”，如故意隐瞒，后果自负）”栏需要考生按要求如实打“J”或填写“治愈时间“，体检时间填写为“2023.3.8”，其他栏目和页面考生均不得做任何填写。
体检表样式及填表说明
姓名
不得填写
性别
不得填写⅛Leabharlann 年月不得填写不得贴照片
民族
不得填写
婚姻状况
不得填写
籍贯
不得填写
文化程度
不得填写
联系电话
不得填写
职业
不得填写
工作单位
不得填写
报考职位
不得填写
身份证号
不得填写
请本人如实详细填写下列项目
（在每一项后的空格中打“回答“有”或“无”，如故意隐瞒，后果自负）
病名
有
治愈时间
病名
有
无
治愈时间
高血压病
糖尿病
冠心病
rτ~ι—甲几
风心病
贫血
先心病
癫痫
心肌病
精神病
支气管扩张
神经官能症
支气管哮喘
吸毒史
肺气肿
急慢性肝炎
消化性溃疡
结核病
肝硬化
性传播疾病
胰腺疾病
恶性肿瘤
急慢性肾炎
手术史
肾功能不全
严重外伤史
结缔组织病
其他
备注
不得填写
受检者签字：不得填写体检日期：2023.3.8
填报说明：体检表只有本页的“请本人如实详细填写下列项目（在每一项后的空格中打“J”回答“有”或“无”，如故意隐瞒，后果自负）”栏需要考生按要求如实打“J”或填写“治愈时间“，体检时间填写为“2023.3.8”，其他栏目和页面考生均不得做任何填写。
体检表样式及填表说明
姓名
不得填写
性别
不得填写⅛Leabharlann 年月不得填写不得贴照片
民族
不得填写
婚姻状况
不得填写
籍贯
不得填写
文化程度
不得填写
联系电话
不得填写
职业
不得填写
工作单位
不得填写
报考职位
不得填写
身份证号
不得填写
请本人如实详细填写下列项目
（在每一项后的空格中打“回答“有”或“无”，如故意隐瞒，后果自负）
病名
有