亚太地区非静脉曲张性上消化道出血专家共识意见解读(四)
2023版《急性非静脉曲张性上消化道出血治疗指南》正式发布
2023版《急性非静脉曲张性上消化道出
血治疗指南》正式发布
概述
本指南旨在提供关于急性非静脉曲张性上消化道出血的治疗指导，以帮助医生和临床工作者提供更有效的治疗方案。
主要内容
指南中包含以下主要内容：
1. 疾病概述：介绍急性非静脉曲张性上消化道出血的定义、病因、发病机制等基本信息。
2. 诊断标准：列出了确诊急性非静脉曲张性上消化道出血所需
满足的诊断标准，包括临床表现、实验室检查和影像学结果等。
3. 治疗原则：介绍了急性非静脉曲张性上消化道出血治疗的总
体原则，包括急救措施、止血治疗和对症支持治疗等。
4. 具体治疗方案：提供了根据患者情况制定的具体治疗方案，
包括内镜止血、药物治疗、介入治疗和外科手术等。
5. 并发症预防和处理：建议了预防和处理急性非静脉曲张性上
消化道出血可能出现的并发症，如再出血、感染和器官功能损害等。
重要性和应用
本指南的发布对于临床医生和临床工作者具有重要意义，对于提高急性非静脉曲张性上消化道出血的诊断和治疗水平具有指导作用。
医生可以根据指南中的建议制定更科学、规范的治疗方案，提高患者的治疗效果和生存率。
总结
2023版《急性非静脉曲张性上消化道出血治疗指南》的发布将为医生和临床工作者提供关于急性非静脉曲张性上消化道出血的治疗方案和管理策略。
这将有助于提高急性非静脉曲张性上消化道出血的诊断和治疗水平，从而改善患者的生活质量和预后。
以上是对《急性非静脉曲张性上消化道出血治疗指南》的简要介绍，希望能对您有所帮助。
《国际共识组指南非静脉曲张性上消化道出血的管理》更新内容解读
五、治疗策略
3、止血治疗：对于出血量较大或止血效果不佳的患者，可以采取止血治疗措 施，如介入治疗、内镜下止血等。
五、治疗策略
4、预防再出血：在出血得到控制后，需要采取措施预防再出血的发生，如调 整饮食习惯和生活方式、抗血小板药物治疗等。
内容更新概述
内容更新概述
相较于之前的版本，新版指南主要在以下几个方面进行了更新： 1、诊断策略：强调了内镜检查在ANUGIB诊断中的重要性，并推荐在出血48 小时内进行内镜检查。同时，更新内容还纳入了新型诊断技术如人工智能辅助诊 断等。
内容更新概述
2、药物治疗：除了传统的制酸剂、止血药物外，新版指南增加了血管活性药 物如生长抑素类似物等，这些药物对于控制出血具有较好的效果。
内容更新概述
3、介入治疗：详细介绍了介入治疗在ANUGIB中的应用，包括血管造影、栓塞 治疗等，并提出在部分复杂病例中，介入治疗可取得较好的效果。
内容更新概述
4、外科治疗：对外科治疗的适应症进行了明确，主要针对内镜和介入治疗无 效的严重出血患者。
新内容解读
新内容解读
在诊断策略方面，新版指南强调了内镜检查的重要性。早期内镜检查不仅可 以明确出血部位和病因，还可同时进行止血治疗。此外，新版指南还介绍了新型 诊断技术如人工智能辅助诊断等，这些技术可提高诊断的准确性和效率。
新内容解读
在外科治疗方面，新版指南对外科治疗的适应症进行了明确，主要针对内镜 和介入治疗无效的严重出血患者。外科治疗需综合考虑患者情况，但总体效果有 限。
新内容解读
在护理与康复方面，新版指南强调了心理干预的重要性。有效的心理干预可 以帮助患者缓解焦虑、抑郁等不良情绪，提高治疗效果。
非静脉曲张性上消化道出血处理共识意见
万方数据
Ｃｈｉｎ Ｊ Ｇａ．ｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ，２０１０， 镜检查者无显著差异。＜１２ ｈ的急诊胃镜可显著降 低胃管引流出血性液体者的输血量和住院天数。胃 管中引流出新鲜血液、血流动力学不稳定、Ｈｂ＜８０
ｇ／
最新荟萃分析证实了内镜治疗的效果，高危征 象者单独肾上腺素注射优于药物治疗。但疗效不如 其他内镜方法或联合２种及以上的方法。增加第二 种治疗方法如第二种注射剂（乙醇、凝血酶或纤维 蛋白胶）、热凝或金属夹等。其疗效优于单独注射肾 上腺素。肾上腺素联合其他方法较单独注射肾上腺 素，可显著降低高危病灶的再出血率、手术率和死亡 率。单独热凝、硬化剂、金属夹、凝血酶或纤维蛋白胶 的疗效优于单独注射肾上腺素或药物治疗。５项荟 萃分析中有４项的结论提示金属夹优于单独注射治 疗。金属夹联合注射治疗优于单独注射治疗，但疗效 较单独应用金属夹无明显改善。联合治疗（注射＋另 一种注射剂／热凝／金属夹）优于单独注射治疗，但较 单独金属夹或热凝治疗无明显优势。与会者认为当 前数据不足以判断各推荐疗法间的优越性和等同 性，但强烈推荐行热凝、金属夹或联合治疗。采用两 种内镜治疗可诱发出血（１．７％）和穿孑Ｌ（Ｏ．６％）等并发 症，但亦有采用一种内镜治疗而发生穿孔的报道。 Ｂ”：不推荐常规复查胃镜（级别：中，２ｂ） 常规复查胃镜系指在首次胃镜检查发现活动 性出血或血管头并行适当治疗１６～２４ ｈ后所行的 胃镜。虽然有研究支持复查胃镜。但数据陈旧且未 考虑ＰＰＩｓ治疗或最佳止血策略。不适用于当前的 临床实践。成本效益分析亦不支持常规复查胃镜。 在５项已发表和４项以摘要形式发表的ＲＣＴ中． 仅２项认为复查胃镜具有明显优势。此前对上述试 验进行的２项荟萃分析结果显示复查胃镜有益．但 均存在方法学限制。一项荟萃分析结果显示。常规 复查胃镜并适时行热探头治疗可显著降低再出血 风险，但单独注射治疗并无优势。另一项荟萃分析 结果显示，常规复查胃镜可显著降低再出血率和手 术率，但不影响死亡率。同时需考量各试验在选择 患者、方法学、干预和对照治疗、敏感性分析等方面 的差异。其中，Ｃｈｉｕ等的研究中，４７％的患者存在休 克，＞４０％有活动性出血；Ｓａｅｅｄ等的研究中．７０％再 出血风险高者有活动性出血。这两项研究均以高危 患者占主要比例，对荟萃分析结果的影响较大。 最新一项试验以大剂量静脉ＰＰＩｓ作为对照． 结果显示复查内镜没有益处。很多医疗中心以大剂 量静脉ＰＰＩｓ作为标准疗法，此时。内镜复查可能无 额外益处。故指南制定者不推荐常规复查胃镜。 Ｂ１２：再出血患者常规推荐行第二次内镜治疗 （与２００３年共识相同） 三、药物治疗
急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南详解
七、重要的病因治疗
对出血病因明确者，为提高疗效、防止复发， 应采取针对原发病的病因治疗，如幽门螺旋杆菌 阳性的消化性溃疡患者，应予幽门螺旋杆菌根除 治疗及抗溃疡治疗，根除治疗应在出血停止后尽 早开始；根除治疗结束后应注意随访评估根除的 效果。对服用抗血小板药物所致的上消化道出血 的处理，详见《抗血小板药物消化道损伤的预防 和治疗中国专家共识》。
（三）止血措施
1
2 3
抑酸药物 内镜下止血 止血药物 选择性血管造影 手术治疗
4
5
（三）止血措施
1 2 质子泵抑制剂 （PPls） 奥美拉唑 泮托拉唑 兰索拉唑 雷贝拉唑 埃索美拉唑等 括雷尼替丁 法莫替丁等
抑酸药物
H2受体拮抗剂 （H2RAs）
（三）止血措施
1 2 临床资料表明： （1）PPls的止血效果显著优于H2RAs，它起效快并可 显著降低再出血的发生率。 （2）尽可能早期应用PPs，内镜检查前应用PPls可以 改善出血病灶的内镜下表现，从而减少内镜下止血的 需要。 （3）内镜治疗后，应用大剂量PPls可以降低高危患者 再出血的发生率，并降低病死率。
上消化道出血病情严重程度分级
上消化道出血评分系统分级
上消化道出血AIMS65评分系统
• • • • •
2011年提出AIMS65评分系统 白蛋白﹤ 3.0g/dl 国际标准化比值﹥1.5 神智改变 收缩压﹤90mmHg 年龄﹥65岁 该系统相对较为简便
六、ANVUGIB的治疗
应根据病情、按 照循证医学原则行 个体化分级救治， 高危ANVUGIB的 救治应由相关学科 协作实施。推荐的 诊治流程见图
2000-2011年我国15733例上消化道出 血患者临床流行病学资料的分析显示
亚太地区非静脉曲张上消化道出血共识
致谢
2011年亚太地区 非静脉曲张上消化道出血的专家共识的解读
消化内科
张锋
uuuuuu
出血患者做内镜的判断方法 Blatchford评分为0的患者无需接受内镜检 查和干预， Blatchford评分≥1的患者则需接受内镜检 查和内镜下干预
急性上消化道出血患者的
Blatchford评分
内镜止血的补救措施
血管栓塞用于首次内镜止血失败的患者，对再 出血能取得非常好的治疗效果，且不增加其死 亡率，因此可以将血管栓塞作为止血治疗措施 的一种选择。但是由于该方面临床研究还有限 ，尤其是来自亚太地区的相关数据还不多，我 们同意亚太专家达成的共识，将血管栓塞作为 内镜止血的补救措施之一，并建议只有具备此 项技术的医疗机构才能将血管栓塞作为治疗的 选择。目前迫切需要更多前瞻性的随机对照研 究来评估血管栓塞止血的有效性和安全性。
内镜检查的适应症 本次亚太共识还对急诊内镜检查的适应证 进行了相关的探讨，指出在患者大出血、 病情不稳定、处于高危状态时，必须对患 者先行复苏。待病情稳定后实施相关检查 和治疗。对同时存在严重其他器官疾病的 患者。需在患者生命体征稳定后再行内镜 干预。
内镜止血的补救措施
当首次内镜止血失
凝血块的形成与维持需要pH>6．0的环境。
当pH>6．0时，凝血块趋于稳定，从而起到 巩固内镜治疗效果的作用。PPI几乎完全抑 制胃酸分泌，且作用持久，可使胃内pH值 平稳>6．0。从国际共识来看，已有充分证 据表明成功的急诊内镜治疗后静脉应用大 剂量PPI效果是确切的，可降低再出血率和 死亡率。本次亚太共识认可了大剂量(标准 剂量的4倍)口服PPI在亚洲地区的疗效，并 纳入到共识意见当中。
2021年XXX(ESGE)：非静脉曲张性上消化道出血的内镜诊断与处理更新(完整版)
2021年XXX(ESGE)：非静脉曲张性上消化道出血的内镜诊断与处理更新(完整版)XXX（ESGE）在2021年发布了非静脉曲张性上消化道出血（NVUGIH）的内镜诊断与处理指南。
该指南是在2015年版的基础上进行更新，内容主要侧重于急性NVUGIH患者内镜前、内镜下和内镜后的治疗，尤其是消化性溃疡出血患者的内镜诊断与处理。
以下是该指南的主要推荐意见：内镜检查前处理在进行内镜检查前，ESGE推荐对患者进行初步评估和血流动力学复苏。
如果患者的血流动力学不稳定，应立即应用晶体液扩充血容量。
红细胞（RBC）输注策略ESGE推荐血流动力学稳定的急性UGIH患者，在没有心血管疾病史的情况下，采用限制性RBC输注策略。
血红蛋白水平≤7g/dL时输注RBC，输血后理想目标的血红蛋白浓度为7~9 g/dL。
如果患者有急性或慢性心血管疾病史，ESGE建议放宽RBC输注策略。
血红蛋白水平≤8g/dL时输注RBC，输血后理想目标的血红蛋白浓度为≥10 g/dL。
患者风险分层ESGE推荐采用Glasgow–Blatchford评分（GBS）在内镜检查前对急性UGIH患者进行风险分层。
GBS≤1的患者其再出血、30天内死亡率或需住院干预的风险非常低，门诊内镜即可安全处理。
抗血栓药（抗血小板药和抗凝药）的管理对于以低剂量阿司匹林单药作为心血管疾病一级预防的急性UGIH患者，ESGE建议暂时停用阿司匹林。
在对其临床适应证慎重评估后，可重新启用阿司匹林。
对于以低剂量阿司匹林单药作为心血管疾病二级预防的急性UGIH患者，不可停用阿司匹林。
由任何原因中断阿司匹林治疗的患者，应尽快（最好在3~5天内）恢复应用。
对于使用双抗血小板治疗（DAPT）二级预防心血管疾病的急性UGIH患者，不应停用阿司匹林而停用第2种抗血小板药物，但也应尽快（最好在5天内）重新应用，并建议与心脏内科会诊。
ESGE不推荐急性NVUGIH患者在应用抗血小板药物期间进行常规血小板输注。
急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南 (2018年)解读
胃空肠吻合术后 吻合口附近疾病
引起的出血
全球上消化道出血流行病学变化趋势
• 全球NVUGIB的总体发病率近20年来在逐渐下降，目前趋于稳定
NVUGIB发病率的变化 (%)
美国 (1994-2009) 瑞典 (1987-2005) 荷兰 (1993-2000) 西班牙 (1996-2005) 意大利 (2001-2010) 新西兰 (2001-2010)
- 超过500,000例NVUGIB患者的英国大型病例-对照研究显示，入院28天死亡率从
1999年的14.7%下降至2007年的13.1%
《中华内科杂志》等. 中华消化内镜杂志 2019; 36(2):77-85. Lanas A, et al. Nat Rev Dis Primers 2018;4:18020.
一、
定义及流行病学
定义
急性非静脉曲张性上消化道出血
(acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB)
屈氏韧带以上消化道 非静脉曲张性疾病 引起的出血
胰管或胆管的出血
《中华内科杂志》等. 中华消化内镜杂志 2019; 36(2):77-85.
老问题 新动向 -非静脉曲张上消化道出血的处理
急性上消化道出血
生命体征和循环状况检测 体液复苏、早期应用静脉大剂量PPI
纠正循环衰竭
是 循环衰竭 征象
否
内镜检查（24h内）
否
是
明确诊断
不明原因消化道出血
静脉曲张
2018版诊治流程
非静脉曲张
进一步检查
相应处理
高危 风险评估 低危
内镜下止血
放射介入或手术治疗
2023版《急性非静脉曲张性上消化道出血诊疗指南》正式发布
2023版《急性非静脉曲张性上消化道出
血诊疗指南》正式发布
2023版《急性非静脉曲张性上消化道出血诊疗指南》已经正式发布，以下是该指南的主要内容：
1.指南目的：该指南旨在提供关于急性非静脉曲张性上消化道出血的诊断和治疗的最新指导。
2.定义：指南明确了急性非静脉曲张性上消化道出血的定义，包括症状、体征和相关检查。
3.诊断：指南详细介绍了急性非静脉曲张性上消化道出血的诊断方法，包括临床评估、内镜检查和影像学检查等。
4.分级：将急性非静脉曲张性上消化道出血分为三个分级，根据患者的临床情况和出血的严重程度来进行治疗决策。
5.治疗：指南列出了不同分级急性非静脉曲张性上消化道出血的治疗策略，包括非侵入性治疗、内镜止血和介入治疗。
6.并发症管理：指南提供了急性非静脉曲张性上消化道出血可能出现的并发症的管理方法和预防措施。
7.随访：指南强调了对急性非静脉曲张性上消化道出血患者的长期随访和管理。
该指南是基于最新的临床研究和专家意见制定而成，旨在提供给临床医生一份可靠的指导，以提高急性非静脉曲张性上消化道出血的诊断和治疗水平。
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亚太地区非静脉曲张性上消化道出血专家共识意见解读(四)
治疗非静脉曲张性上消化道出血最有效的方法是内镜下止血治疗。
亚太地区非静脉曲张性上消化道出血专家共识意见(以下简称亚太共识意见)对于无严重合并疾病、内镜下再出血风险低的患者建议无需住院治疗；对于内镜下止血的时机进行了较为明确的界定，但哪些患者需要进行内镜下止血以及内镜止血方法未做明确说明。
亚太共识意见强调了内镜止血后需联合使用质子泵抑制剂，不建议对内镜下止血患者进行常规内镜复查，但对再出血风险高的患者可进行内镜复查。
内镜下止血后再出血的患者仍可考虑再次内镜下治疗或采用其他治疗措施。
虽一直在提倡早期内镜治疗，但始终未能确定最佳的时间点。
大部分的数据都来自回顾性研究，目前有3项随机试验的数据可供参考，其中2项来自亚洲。
1篇系统综述指出在起病12 h甚至在更早的时间内进行内镜检查与治疗并不能改善临床预后，如降低死亡率、减少外科手术机会与减少输血量等。
过早的内镜检查，会因内镜下看到更多的出血征象而行内镜治疗，也许并非都很必要。
对于非静脉曲张性上消化道出血的患者，建议在出现症状后24 h内进行内镜检查。
大部分发达国家的内镜中心在工作日能提供正常的内镜服务，但在周末却无法提供。
最近3项美国的研究指出，周末发病的非静脉曲张性上消化道出血死亡率高于工作日的死亡率，可能与等待内镜检查的时间过长有关，称之为"周末效应" 。
在亚洲由于周末与公共假期也开展急诊内镜服务，所以"周末效应"不明显。
专家组建议所有医院无论是周末还是节假日，都应能在患者起病后24 h内进行内镜
检查。
同时，专家组也建议下列2种情况需慎重考虑是否进行急诊内镜检查：一是患者因大量出血、病情不稳定、处于高危的状态，内镜检查须在患者复苏、病情稳定后施行；另一种情况是当患者同时伴有严重的心肺疾病时，内镜检查须在患者的血压、心率、血氧饱和度稳定之后再予实施。
临床实践中当患者合并严重心肺等疾病时，内镜检查的风险明显增加，亚太共识意见也指出该情况下需患者病情稳定才可进行内镜干预，但如何定义病情稳定并无明确说明，因此，需要有更多的临床随机试验来探讨确切的内镜干预时机。
再出血风险高的患者应积极进行内镜下止血，亚太共识意见未对内镜下止血的方法加以说明。
常用的内镜止血方法包括药物局部注射、热凝止血和机械止血3种。
药物局部注射可选用1∶10 000肾上腺素氯化钠溶液、高渗钠-肾上腺素溶液(HSE)等，其优点为方法简便易行；热凝止血包括高频电凝、氩离子凝固术(APC)、热探头、微波等方法，止血效果可靠，但需要一定的设备与技术经验；机械止血主要采用各种止血夹，尤其适用于活动性出血，但对某些部位的病灶难以操作。
临床证据表明，在药物注射治疗的基础上，联合一种热凝或机械止血方法，可以进一步提高局部病灶的止血效果，但不主张单独使用注射治疗作为止血的方法。
对于如何处理溃疡上的粘附血凝块仍有争议。
有关这个问题国际共识有2条意见，但结论依然不甚清楚。
一是"当发现溃疡的底部存在血凝块，需要对其进行冲洗，以便暴露溃疡基底并做相应的治疗" ；另外又提出"目前对是否该在内镜下治疗溃疡病灶的粘附血凝块存在争议，虽然大剂量质子泵抑制剂的治疗可能有效，但仍可考虑内镜治疗" 。
如血凝块能被冲洗掉并暴露其下方的血
管残端，需要采取热凝或者止血夹的方法处理。
对于用力冲洗仍无法去掉的血凝块的处理尚存在不少问题。
并非所有内镜专家都愿意使用圈套器移开血凝块，因为有可能引起无法控制的大出血，更为复杂的情况是有时候很难区分血凝块与裸露的血管。
如何定义粘附性血凝块也一直存在不同意见。
在临床实践中，很难界定冲洗的力度与时间，也无法统一规定何时该放弃冲洗血凝块。
最近的一项对消化性溃疡出血的回顾性分析中，发现有粘附血凝块的溃疡患者(17.6%的患者在72 h内出现再出血，OR＝4.12，95%CI 1.27～13.3)比有裸露血管的溃疡患者(11.3%的患者在72 h内出现再出血，OR＝2.62，95%CI 1.05～6.54)有着更高的再出血风险。
一项总结来自美国、中国香港特别行政区、韩国与西班牙的240例患者的Meta 分析指出，与药物治疗比较，内镜干预能减少有粘附血凝块的溃疡所致的再出血的发生。
但有学者指出该研究的设计者只是简单地将各个研究合并，由此推导的统计结果并不可靠。
只有对于再出血风险很高的出血人群，内镜下移除血凝块的干预治疗才能减少再出血的发生与降低需要手术的机会，而亚洲人群就是这一类型。
根据目前已知的证据分析，专家组建议如果内镜下发现溃疡面上附有血凝块，需要用力冲洗至少5 min，内镜下治疗(包括药物注射、热凝止血、机械止血等)可以与质子泵抑制剂同时使用。
虽然这一措施对于一些再出血风险较低的患者来说是一种过度治疗。
但是目前并没有很好的方法来区别溃疡底部血管再出血的风险高低，需要更多的临床试验来支持该建议。
目前对于内镜止血后的非静脉曲张性上消化道出血患者是否需要进行内镜复查，仍然存在争议。
现有支持内镜复查的证据都是基于小样本的研
究。
虽然常规对所有的患者进行内镜复查并不能使所有的患者获益，但是对高危人群进行复查应该是好的策略。
总的来说，常规的内镜复查，并不能改善反复出血、外科手术率、死亡率、输血量以及住院天数等数据。
来自中国香港特别行政区的一项随机临床试验比较了内镜复查并治疗与不作内镜复查、仅单纯使用大剂量的质子泵抑制剂治疗，在第3天、1周以及1个月时两组再出血率、输血量、外科手术率与死亡率几乎没有差别。
Meta分析结果发现常规的内镜复查加热凝止血治疗的再出血率(4.3%)明显低于单纯的内镜复查的再出血率(15.7%)。
常规的内镜复查及重复药物注射治疗的再出血率(17.6%)与单纯的内镜复查的再出血率(20.8%)相似。
国际共识建议"对常规的内镜复查不作要求" 。
亚太共识意见则认为有必要进一步研究哪些患者需要再次内镜检查及行热凝止血或机械止血。