手术护理记录单
术后护理记录
术后护理记录患者姓名：XXX 性别：XX 年龄：XX岁手术日期：XXXX年XX月XX日手术名称：XXXX手术执行医生：XXX医生术后护理记录：1. 术后第一天：- 术后患者精神状态良好，神志清醒。
- 没有术后并发症，如发热、出血等。
- 术后伤口清洁干燥，未见渗液或红肿。
- 患者自主进食，进食量适宜。
- 患者自主排尿，尿量正常。
- 安排患者下床活动，协助患者适度活动，避免长时间卧床。
2. 术后第二天：- 患者术后伤口无明显异常，未见渗液或红肿，伤口表面干燥，无纱布粘连。
- 术后如压疮风险评估没有高风险的情况下，每2小时转身一次，或每4小时转2次身。
- 术后医嘱饮食，普食、半流食或液体饮食指导及进食帮助。
- 患者自主排尿，留置导尿管后减压观察尿量以及尿液性状，如有出血或尿液混浊等异常情况及时报告医生。
- 出院指导：术后卧床活动时间逐渐延长，避免剧烈运动；饮食应有规律，加强营养；要注意伤口的清洁，避免水浸泡伤口。
3. 术后第三天：- 术后患者情绪稳定，漫无畏意识清醒。
- 术后伤口愈合良好，少量红肿，无渗液。
- 术后医嘱饮食，逐渐过渡到正常饮食。
- 患者自主排尿，尿量正常，无不适症状。
- 安排术后康复训练，包括行走、上下楼梯等活动。
- 出院指导：嘱患者加强营养，进食易消化、富含纤维素的食物；避免受凉或潮湿环境，保持伤口的干燥清洁；如伤口有异常，请及时就医。
4. 术后第四天至出院：- 患者术后伤口红肿消失，愈合良好。
- 术后患者精神状态良好，无不适症状。
- 患者饮食正常，进食量满意。
- 患者自主排尿，尿量正常。
- 患者配合康复训练，不间断进行活动或步行锻炼。
- 患者家属接受术后护理教育，了解伤口护理以及日常生活注意事项。
备注：- 术后病情监测：包括术后体温、血压、心率等生命体征监测情况正常。
- 术后药物管理：根据医嘱及时给予药物，记录用药时间和药物剂量。
- 术后伤口护理：按照医嘱进行伤口清洁与更换敷料，观察伤口愈合情况。
医院手术护理记录单
6、全身皮肤评估：入室□正常□异常描述
出室□正常□异常描述
7、术中体位及防护：皮肤消毒液：□75%酒精口2%碘酒□0.5%碘伏
8、电刀使用：口是□否配件：□电刀笔□双极电凝负极板安放位置：
9、电动/手动止血仪使用：口是□否
部位：上肢□左□右压力时间
下肢□左□右压力时间
10、特殊仪器设备使用：□C臂□显微镜□电动力系统（钻、锯、铣刀）其它
11、植入物：□无□有名称
部位详见体内植入物条形码粘贴单
12、术中输入量：输液量ml不良反应口无口有
输注血制品：口是口否不良反应口无口有
血型：口A型口B型口AB型口O型RH:口阳性口阴性
成份：□悬浮红细胞单位□血浆ml口血小板单位□其它
医院手术护理记录单
姓名
手术间：手术类型：□择期□急诊手术日期：年月日
1、病人入室时间：出室时间：隔离：口否□是隔离种类：
2、病房带入物品：病历份影像资料张带出物品：病历份影像资料张
3、手术名称：
麻醉方式：
局麻药物：
4、静脉通路：□深静脉□浅静脉（留置针）部位
药物过敏史：□无□有药名
术前抗生素：开始时间：结束时间：
自体血回输ml输注血制品总量ml
13、术中出量：失血量ml尿量ml尿色：口清黄□微红口其它
14、标本送检：□冰冻切片□病理检查标本名称
数量口标本四查四对手术医生签名
15、留置引流管情况：名称部位数量
16、敷料、缝针、器械核对数目是否相符：□是□否详见手术器械敷料清点记录单
17、手术物品灭菌指示标记是否达标：□是□否详见无菌物品监测单
输血记录
手术护理记录单
1）根据（注意事项，病历腕带）与患者或家属核对：手术部位名称；2）患者术前是否有过敏史；是否有慢性疾病史
3）植入物：人工眼起搏器、人工瓣膜、人工椎间盘、助听器等4）意识：清醒、困倦、烦躁、昏迷等5）心理状态：平静、稳定、紧张、焦虑、恐惧、悲伤和抑郁8）皮肤和粘膜：正常损伤（位置：）
9）肢体畸形（10）肢体畸形（10）肢体运动异常
11）手术患者压疮危险因素评分：50岁，手术时间>3h，体重>180kg或<35kg，特殊体位及其他手术患者。
（见附表1“手术室病人压疮危险因素评分”）12）各种管道：无；有：胃管、尿管、胸腔引流管、腹腔引流管、输液管：其他部位（通畅、固定堵塞、松动）
13）带到病房的物品：摄影：无；药品：无；名称：3。
手术材料评价：1）手术器械准备：是否齐全；2）器械设备准备：完好；3）姿势用品准备：是否齐全；4）手术环境准备：合格或不合格
4术中护理1）预防低温：在室温22-24°C的温度下用温热的毯子和生理盐水及时覆盖非手术区。
其他：2）体位：用凝胶垫更换眼罩位置：无；更换时间有变化方法3）使用电刀：无；负片位置有局部皮肤状况4）使用气动止血带：无；关节位置和时间的压力5）术中冰冻病理标本
7）术中观察检查项目（1小时内无需填写手术时间）
手术护理记录表
5无需填写流动护士交接班内容，除上述检查内容外，还应进行另一次交接：1）手术名称、手术进度、负片粘贴位置、主体位置；2）输液部位：上肢、左下肢、右下肢，左、右锁骨下颈部；3）患者携带物品：X射线药物：已使用但未使用；4）剩余血液制品毫升，申请验收的产品毫升；5）手术台上物品和数量的交接6）高值或特殊耗材的移交。
手术患者术中护理记录单
入室
查对
姓名
性别
年龄
科室
床号
住院号
诊断
手术名称
手术日期
入室核对护士
术前
查对
个人卫生（洗澡）更衣、戴帽子良差
备皮、术前用药良差无
引流管固定良差无
饰物、假牙、钱及其他贵重物品良差无
病房带来物品X线片CT片无
术
中
护
理
手术时间：
体位：
静脉穿刺位置：上肢：左、右下肢：左、右颈内静脉
术中使用：电刀、氩气刀、超声刀、止血带
引流管种类：T管、橡皮引流管、胸腔负压引流管、烟卷引流管
入量：输液量：
总量：
出量：尿量：
创伤引流：
其他：
总量：
手术进展情况：顺利尚可不顺利
术中特殊情况及处理：
护理
效果
评价
1、患者入室后精神状况：乐观平静紧张
2、患者术中配合情况：良好一般较差
3、术中物品准备情况：良好一般较差
4、皮肤破损桌上：有无
记录者
分院手术用品清点单
患者姓名：科室：床号：住院号：
手术日期：手术名称：
洗手护士：接班：巡回护士接班
名称
清点数
关腹前
关腹后
名称
清点数
关腹前
关腹后
海绵钳
双头拉钩
直钳
针
弯钳
线
纹氏钳
大纱布
爱利氏钳
腹纱
直角钳
骨科器械
可可钳
花生米钳
持针器
刀柄
剪刀
无齿钳
有齿钳
巾钳
兰尾拉钩
小弯拉钩
大弯拉钩
压肠板
高压灭菌检测：器械：敷料：
医院病历手术护理记录单
前点[⅜潸
关前核对
关后核对
器械名称
术前清点
关前核对
关后核对
布巾钳
吸引头
骨膜剥离器
蚊式血管钳
咬骨钳
小骨凿
小直血管钳
甲状腺拉钩
中弯血管钳
组织拉钩
大直血管钳
S拉钩
大弯血管钳
胸骨剥离器
组织钳
注水针
持针器
胆囊钳
卵圆钳
扣克钳
刀柄
直角拉钩
组织剪
钢丝
线剪
头皮夹
平镣
磨头
有齿锻
锯片
电刀头
骨挫
小骨膜剥离器
植入物名称及数量植入物标识：粘贴于背面口医生处理口
标本名称及数量
术毕：意识情况皮肤情况术后送回：病房口ICU□
麻醉恢复室口其他口离室时间—时一分其他
主要无菌包无菌包监测：合格口签名：
品名
术前清点
关前核对
关后核对
品名
术前清点
关前核对
关后核对
纱布
线圈
纱垫
棉球
纱条
棉片
三角纱布
注射器
缝针
刀片
器械名称
术前清点
医院手术护理记录单
姓名性别年龄—病区床号住院病历号手术间
手术日期年—月—日术前诊断拟手术名称
护理情况
术前：入室时间_时_分病人核对：有口无口手术部位核对：有口无口神志：清醒口模糊口意识不清口深静脉穿刺：有口无口静脉输液：有口无口胃管：有口无口导尿管：有口无口
皮肤情况药物过敏史：
术中：体位止血带：有口无口（压力时间—）引流管—根（部位）
责《
E人
术前清点
手术护理记录单
手术护理记录单一、患者基本信息患者姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁住院号：XXX二、手术信息手术名称：XXX 手术日期：XXXX年XX月XX日手术部位：XXX 手术持续时间：XXX分钟三、术前准备1. 患者在手术前到达手术室，由护士进行基础护理，包括测量体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，并记录在手术护理记录单上。
2. 护士核对患者身份和手术部位，并与患者确认。
3. 护士准备手术所需的器械、药物、消毒液等，并确保其完整、有效。
四、手术准备1. 护士协助医生进行手术准备工作，包括患者体位、消毒、铺巾等操作。
2. 护士核对手术器械和药物，并在手术护理记录单上进行记录。
3. 护士协助医生进行手术部位的定位、标记，并在手术护理记录单上进行记录。
五、手术过程1. 护士在手术过程中协助医生进行器械递送、止血、吸引、缝合等操作。
2. 护士密切观察患者的生命体征变化，并及时记录在手术护理记录单上。
3. 护士根据手术进展情况，及时调整手术器械和药物的使用，并记录在手术护理记录单上。
4. 护士协助医生完成手术后的伤口处理和包扎，并在手术护理记录单上进行记录。
六、术后护理1. 手术结束后，护士转运患者至恢复室，并将患者的病情报告交接给恢复室护士。
2. 护士在恢复室对患者进行观察和护理，包括生命体征监测、伤口护理、药物给予等，并记录在手术护理记录单上。
3. 护士根据患者的病情变化，及时调整护理措施，并与医生沟通协调。
4. 护士对患者的疼痛进行评估，并根据需要给予相应的止痛药物。
5. 护士在患者病情稳定后，安排患者返回病房，并将术后护理情况记录在手术护理记录单上。
七、异常情况处理1. 护士在手术过程中及时发现和处理异常情况，如出血、休克、过敏反应等。
2. 护士与医生紧密合作，共同解决手术中出现的问题，并记录在手术护理记录单上。
3. 护士及时向主管护士或主治医生汇报异常情况，并按照医嘱进行处理和护理。
八、术后教育1. 护士在术后对患者进行术后护理知识的宣教，包括伤口护理、饮食注意、活动指导等。
手术护理记录单
姓名：张三性别：男年龄：35岁住院号：20210001床位号：1床手术日期：2021年4月1日手术时间：8:00-12:00手术名称：胃溃疡切除术手术医生：李医生麻醉方式：全身麻醉术后恢复室时间：12:00-14:00病房时间：14:00一、术前准备1. 入院后，护士对患者进行术前访视，了解患者的病情、心理状态及生活习惯，告知患者手术的相关注意事项。
2. 护士协助患者完成术前各项检查，如血常规、尿常规、肝肾功能、心电图等。
3. 根据医嘱，为患者进行术前备皮、备血等工作。
4. 向患者及家属介绍手术室环境、手术流程、术后注意事项等，消除患者的紧张情绪。
5. 按照医嘱，为患者给予术前禁食、禁饮。
二、术中护理1. 术前15分钟，护士将患者送至手术室，与麻醉师、手术医生进行交接，确保患者信息准确无误。
2. 护士协助患者取舒适体位，进行生命体征监测，包括血压、心率、呼吸、体温等。
3. 麻醉成功后，护士协助手术医生进行手术部位消毒、铺巾等。
4. 术中密切观察患者的生命体征，发现异常情况及时报告医生。
5. 术中协助手术医生完成手术操作，如传递器械、维持手术野等。
6. 术中为患者提供保暖，避免术中低体温。
7. 手术过程中，护士负责患者的心理护理，给予鼓励和支持。
三、术后护理1. 术后将患者送至恢复室，密切观察患者的生命体征、伤口敷料、引流液等情况。
2. 恢复室护士为患者提供舒适的体位，保持呼吸道通畅。
3. 观察患者的意识、瞳孔、肌力等神经系统情况，如有异常，及时报告医生。
4. 按医嘱给予患者镇痛药物，缓解疼痛。
5. 观察患者的伤口敷料，如有渗血、渗液，及时更换。
6. 观察引流液的颜色、性质、量，如有异常，及时报告医生。
7. 术后6小时，根据医嘱为患者提供半流质饮食。
8. 术后24小时内，密切观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，如有异常，及时报告医生。
9. 术后24小时，根据医嘱为患者进行伤口换药。
10. 术后3天，为患者进行第一次出院指导，告知患者术后注意事项、复查时间等。
手术护理记录单
1）根据（通知单，病历腕带）与患者或家属核对：手术地点名称；2）患者已知的过敏史是否有过手术史；是否有慢性病史
3）植入物：人造眼起搏器，人造瓣膜，假肢盘，助听器等4）意识状态：清醒，困倦，躁动，昏迷，其他5）心理状态：镇定，稳定，紧张，焦虑，恐惧，悲伤和悲伤沮丧8）皮肤和粘膜：正常损伤（部位：）
9）肢体运动：正常异常（部分性质：瘫痪畸形，其他）10）肢体感觉：正常异常（位置）
11）手术患者的压疮危险因素评分：50岁，手术时间> 3 h，体重> 180 kg或<35 kg，特殊的身体姿势和其他手术患者。
参见附表1“手术室患者压疮危险因素评分表”）12）各种管道：无；有：胃管，泌尿管，胸腔引流管，腹腔引流管，输液管：其他部位（通畅，固定堵塞疏松）
13）带到病房的物品：摄影：无；药物：无；姓名：3.手术材料的评价：1）手术器械的准备：是否齐全；2）仪器设备的准备：状态良好；3）准备体位用品：是否齐全；4）操作环境的准备：合格或不合格
4.术中护理1）预防体温过低：室温22-24℃温暖的毯子温生理盐水及时覆盖非手术区域其他：2）身体位置：用凝胶垫眼罩改变位置：否；有更换时间的变更方法3）使用电刀：否；负板粘贴位置有局部皮肤状况4）使用气动止血带：无；结合位置的压力结合时间5）手术中冷冻的病理标本
7）术中观察检查项目（无需在1小时内填写手术时间）
手术护理记录表
5.无需填写巡回护士的轮班交接内容；除上述检查内容外，还进行了另一项交接：1）操作名称，操作进度，负极板粘贴位置和主体位置；2）输液部位：上肢，左右下肢，左右锁骨下颈部；3）患者带来的物品：X射线药物：已使用但未使用；4）剩余血液
制品毫升，正在申请接收的制品毫升；5）手术台上物品和数量的交接6）高价值或特殊消耗品的交接。
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手术护理记录表是病人在手术过程中的护理记录，由病房护士，手术室旅行护士和麻醉恢复室护士共同编写。
2.术前移交的内容包括：患者的基本信息，诊断，手术部位，手术名称和麻醉方法，病历，药物，影像数据，手术部位/术前准备验证，术前教育，传染病和感染等。
3 。
进入手术室后，巡回护士应填写患者的入院时间，过敏史，有无植入物，意识状态，心理状态等，并检查患者带入的管道或物品。
手术材料的评估。
4.巡回护士，外科医生和麻醉师应在麻醉实施之前，手术之前和患者离开房间之前检查并记录手术安全清单。
5.术中护理记录包括预防体温过低，身体姿势，使用电刀和止血带的措施，以及完整的术中观察和检查项目（如果手术时间少于1小时，请勿填写）。
6.手术期间，巡回护士应记录基本生命体征，是否进行气管插管，取回的液体的名称和数量以及离开房间的时间。
进入复苏室并返回病房后，记录患者的意识，皮肤，管道和其他相关内容。
第六节产科护理单，产程观察和护理记录产程单记录是助产士对分娩后进入产房的整个产程的客观动态记录。
1.写作内容和要求（1）包括母亲生命体征，胎儿心音变化，子宫收缩，子宫口大小，胎儿膜，检查方法，胎儿表现下降，羊水，体位变
化记录和疾病观察，异常治疗，（2）在打开子宫颈3厘米之前，记录30分钟至1小时一次。
肛门和阴道的检查应随时记录。
子宫颈的开口是3厘米宽，从15分钟到30分钟记录一次。
子宫口张开后5分钟记录一次。
2，产科住院病人护理记录表1.写作内容和要求（1）护士根据医生的建议和护理常规对围产期产妇进行护理和处理的记录，包括生命体征，出入量，子宫收缩，切口，阴道流血等。
应记录催产素，硫酸镁和白蛋白等特殊药物。
（2）剖宫产后，按照医生的指示记录生命体征，子宫收缩，眼底高度和阴道流血。
3，写作内容和要求（1）新生儿护理记录表包括新生儿移交记录表，新生儿24小时护理记录表和新生儿护理记录表。
（2）通常在出生后24小时内每2小时记录一次，尿液和粪便已溶解的患者将被转移到“新生儿护理记录表”中。
（3）新生儿护理记录一般每4小时记录一次，主要包括大便，呕吐，黄疸，脐血渗出等，并随时记录异常情况。
第7节专业护理记录表，血液透析护理记录表是指对肾衰竭患者进行血液透析治疗的原始记录。
1.写作内容和要求（1）所有血液透析患者均应使用血液透析记录表。
（2）应根据患者实际情况填写眉栏。
透析前，护士应填写部门，姓名，性别，
年龄，日期，住院号，诊断，透析频率和床位数。
（3）护士根据患者的实际体重填写患者体重栏，精确到0.1kg。
（4）检查有水肿，心力衰竭和出血倾向的患者，特殊情况在其他专栏中进行介绍。
根据医生的建议填写透析方法，透析时间和抗凝方法。
（5）患者上机后每小时测量一次血压和脉搏。
记录机器温度，静脉压，跨膜压，超滤量，肝素剂量和钠浓度。
（6）在透析过程中，病情变化，突发情况和临时用药可直接记录在备注栏中，并由护士签字。
（7）检查并签署机器下内瘘穿刺和拔针的项目。
如果机器出现故障，则显示in型号和机器编号，并详细说明原因。
2，PICC穿刺护理记录表PICC 穿刺记录表用于记录PICC导管植入的患者状态，导管信息和操作过程。
1.编写内容和要求（1）PICC穿刺记录的内容包括：患者的一般信息，导管植入的日期，外科医生和助手的姓名，导管的类型和规格，导管和血管的选择，导管植入的时间，暴露的鳞片和手臂周长，选择导管穿刺方法，选择冲洗前冲洗液和麻醉的应用，穿刺时间，术中主诉和换药方法解释穿刺后的注意事项，X光胶片拍摄时间和导管位置小费。
（2）如果超声辅助穿刺，应记录静脉直径和皮下深度。
（3）将导管条形码和改良的Seldinger穿刺
套件粘贴在PICC穿刺记录纸的背面，并存档备查，以方便后续调查。
3，书面内容和要求（1）急救室的护士负责填写急救记录。
（2）根据医生的建议或每15-30分钟测量生命体征，ECG，SpO2并观察心境，瞳孔等状况，及时，准确，客观地记录。
（3）精神状态的记录包括清醒，意识模糊，嗜睡，浅昏迷和深昏迷。
（4）瞳孔大小，光反射和。