原发性肝癌介入治疗规范
原发性肝癌诊疗规范(2019版完整版)
原发性肝癌诊疗规范(2019版完整版)1概述原发性肝癌是目前我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康[1，2]。
原发性肝癌主要包括肝细胞癌（Hepatocellular carcinoma，HCC）、肝内胆管癌（Intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）和HCC-ICC混合型3种不同病理学类型，3者在发病机制、生物学行为、组织学形态、治疗方法以及预后等方面差异较大，其中HCC占85%～90%，因此本规范中的“肝癌”指HCC。
为进一步规范我国肝癌诊疗行为，2017年6月原中华人民共和国卫生和计划生育委员会医政医管局主持制定和颁布了《原发性肝癌诊疗规范（2017年版）》。
该规范的颁布反映了当时我国肝癌诊断和多学科综合治疗以及研究的状况，对规范肝癌诊疗的临床行为、改善肝癌病人预后、保障医疗质量和医疗安全以及优化医疗资源发挥了重要作用。
自2017年至今，在肝癌的诊断、分期及治疗方面国内外新出现了许多符合循证医学原则的高级别证据，尤其是适应中国国情的研究成果。
为此，中华人民共和国国家卫生健康委员会医政医管局委托中华医学会肿瘤学分会组织全国肝癌领域的多学科专家，结合目前肝癌临床研究的实际，修订并更新形成《原发性肝癌诊疗规范（2019年版）》（以下简称规范）。
本规范参照的循证医学证据等级按照《牛津循证医学中心2011版》进行分级（附录1）。
2筛查和诊断2.1肝癌高危人群的监测筛查对肝癌高危人群的筛查，有助于肝癌的早期发现、早期诊断、早期治疗，是提高肝癌疗效的关键。
在我国，肝癌高危人群主要包括：具有乙型肝炎病毒（Hepatitis B virus，HBV）和（或）丙型肝炎病毒（Hepatitis C virus，HCV）感染、过度饮酒、非酒精性脂肪性肝炎、长期食用被黄曲霉毒素污染的食物、各种其他原因引起的肝硬化、以及有肝癌家族史等人群，尤其是年龄>40岁的男性风险更大。
原发性肝癌诊疗指南2024年版
原发性肝癌诊疗指南（2024年版）中华人民共和国国家卫生健康委员会关键词：肝肿瘤；诊断；治疗学；诊疗准则Standard for diagnosis and treatment of primary liver cancer （2024 edition）National Health Commission of the People’s Republic of ChinaKey words： Liver Neoplasms； Diagnosis； Therapeutics； Practice Guideline1 概述根据中国国家癌症中心发布的数据，2022年全国原发性肝癌发病人数36.77万，位列各种癌症新发病人数第4位（肺、结直肠、甲状腺、肝），发病率位列第5位（肺、女性乳腺、甲状腺、结直肠、肝）；2022年因原发性肝癌死亡人数31.65万，死亡人数和死亡率均位列第2位（肺、肝）［1-2］。
原发性肝癌主要包括肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）、肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）和混合型肝细胞癌-胆管癌（combined hepatocellular-cholangiocarcinoma，cHCC-CCA）3种不同病理学类型，三者在发病机制、生物学行为、病理组织学、治疗方法以及预后等方面差异较大，其中HCC占75%～85%、ICC占10%～15%［3-4］。
本指南中的“肝癌”仅指HCC。
为进一步规范我国肝癌诊疗行为，2017年6月原国家卫生和计划生育委员会医政医管局主持制定并颁布了《原发性肝癌诊疗规范（2017年版）》，之后国家卫生健康委员会医政医管局于2019年12月和2021年12月分别进行了2次更新，并最终修订颁布了《原发性肝癌诊疗规范（2019年版）》和《原发性肝癌诊疗指南（2022年版）》。
《原发性肝癌诊疗指南（2022年版）》反映了当时我国肝癌诊断和多学科综合治疗以及研究的状况，对规范肝癌的诊疗行为、改善肝癌患者预后、保障医疗质量和医疗安全以及优化医疗资源发挥了重要作用。
原发性肝癌诊疗规范之介入治疗方法培训
原发性肝癌诊疗规范之介入治疗方法培训介入治疗是原发性肝癌的一种重要治疗方法，通常包括经皮穿刺注射化疗药物、经股动脉插管给药、经肝动脉插管化疗栓塞、经导管肝动脉化疗等。
近年来，随着医学技术的不断进步，介入治疗在原发性肝癌的综合治疗中发挥了越来越重要的作用。
首先，介入治疗可以直接作用于肿瘤，使药物在短时间内高浓度地达到肿瘤组织，从而增强治疗效果。
相比于静脉给药，肝动脉化疗可以显著减少药物在全身循环中的浓度，降低了对正常组织的毒性副作用，提高了治疗的局部疗效。
其次，介入治疗还可以通过栓塞肝动脉，阻断肿瘤供血，使肿瘤细胞缺氧、营养不良，并通过间质细胞亚型通路等机制诱导肿瘤细胞凋亡，从而达到抑制肿瘤生长、缩小肿瘤体积的目的。
尤其对于不适合手术切除的肝癌患者，栓塞肝动脉可以提供一种有效的治疗手段。
最后，介入治疗还可以与其他治疗手段相结合，如化疗、射频消融、手术切除等，形成综合治疗方案，提高治疗的整体效果。
在一些特殊情况下，介入治疗可作为肝癌治疗的首选或辅助手段，例如门静脉癌栓、复发性肝癌以及术前、术中的联合治疗等。
然而，介入治疗也存在一定的风险和不良反应，如肝不全、肝内感染、颈动脉破裂、肝内出血等并发症。
因此，在进行介入治疗前，需要充分评估患者的肝功能、病变范围、病变性质等因素，并进行详细的术前准备。
在治疗过程中，需要密切观察患者的病情变化，及时采取相应的处理措施。
此外，术后患者还需进行定期随访和检查，以评估治疗效果和监测病情。
总之，介入治疗作为原发性肝癌的一种重要治疗方法，在改善患者生存率和生活质量方面具有显著优势。
但需要注意的是，介入治疗并非适用于所有患者，需要根据患者的具体情况进行选择和操作。
因此，在临床实践中，医务人员需要不断学习和更新相关知识，提高自身的技术水平，以更好地为患者提供安全、有效的治疗。
同时，还需要加强与其他学科的合作，形成多学科综合诊疗模式，以实现更好的治疗效果。
原发性肝癌诊疗规范(完整版)
原发性肝癌诊疗规范（完整版）一、概述原发性肝癌(简称肝癌) 是常见恶性肿瘤。
由于起病隐匿，早期没有症状或症状不明显，进展迅速，确诊时大多数患者已经达到局部晚期或发生远处转移，治疗困难，预后很差。
原发性肝癌主要包括肝细胞癌（HCC）、肝内胆管细胞癌(ICC)和肝细胞癌－肝内胆管细胞癌混合型等不同病理类型。
二、诊断技术和应用（一）高危人群的监测筛查我国肝癌的病因因素，主要有肝炎病毒感染、食物黄曲霉毒素污染、长期酗酒以及农村饮水蓝绿藻类毒素污染等，其他肝脏代谢疾病、自身免疫性疾病以及隐原性肝病或隐原性肝硬化。
常规监测筛查指标主要包括血清甲胎蛋白(AFP)和肝脏超声检查(US)。
对于≥40岁的男性或≥50岁女性，具有HBV和/或HCV感染，嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史的高危人群，一般是每隔6个月进行一次检查。
（二）临床表现1.症状肝癌的亚临床前期是指从病变开始至诊断亚临床肝癌之前，患者没有临床症状与体征，临床上难以发现，通常大约10个月时间。
在肝癌亚临床期（早期），瘤体约3－5cm，大多数患者仍无典型症状，少数患者可以有上腹闷胀、腹痛、乏力和食欲不振等慢性基础肝病的相关症状。
一旦出现典型症状，往往已达中、晚期肝癌,此时，病情发展迅速, 共约3－6个月, 其主要表现:（1）肝区疼痛。
（2）食欲减退。
（3）消瘦，乏力。
（4）发热。
（5）肝外转移灶症状。
（6）晚期患者常出现黄疸、出血倾向（牙龈、鼻出血及皮下淤斑等）、上消化道出血、肝性脑病以及肝肾功能衰竭等。
（7）伴癌综合征, 即肝癌组织本身代谢异常或癌组织对机体产生的多种影响引起的内分泌或代谢紊乱的症候群。
2.体征在肝癌早期, 多数患者没有明显的相关阳性体征。
中晚期肝癌，常见黄疸、肝脏肿大(质地硬，表面不平，伴有或不伴结节, 血管杂音)和腹腔积液等。
如果原有肝炎、肝硬化的背景,可以发现肝掌、蜘蛛痣、红痣、腹壁静脉曲张及脾脏肿大等。
3.浸润和转移（1）肝内转移:肝癌最初多为肝内播散转移，易侵犯门静脉及分支并形成瘤栓，脱落后在肝内引起多发性转移灶。
肝癌介入治疗方法
经肝动脉化疗栓塞
( TACE )
目前为不能切除旳肝癌非手术治疗旳 首选疗法
适应证： 手术不能切除旳或切除不能根治旳 原发性或转移性肝癌
TACE 禁忌证: 1．肝功能不全。 2．骨髓造血功能克制。 3．门静脉主干癌栓。 4．明显旳门脉高压及近期内曾有食道或 胃底静脉曲张破裂出血。 5．严重旳心，肺，肾功能不全，或 因其他原因而不能合作。
病了解剖学基础
正常肝组织旳血液供给 20%-25%来自肝动脉， 75%-85%来自门静脉，
原发性肿瘤旳血液供给 90%-95%来自肝动脉，
这就为选择性经肝动脉对肿瘤治疗提供了 病了解剖学基础
肝动脉解剖学基础
设备
DSA
高压 注射器
器械
穿刺针
器械
动脉鞘
器械
导管
器械
导丝
措施
常规采用Selding’s技术 经皮股动脉穿刺插管 腹腔干动脉造影 超选择插管技术 化疗及栓塞剂乳化
肝癌介入治疗方法
概况
肝癌（原发性肝癌） 世界上最常见、最严重旳10种恶性肿瘤之一 每年发病26万例，42.5％发生在中国 我国农村恶性肿瘤死亡病例中肝癌死亡居首 我国城市中仅次于肺癌居第2位
所以，提升对肝癌治疗水平具有十分主要意义。
诊疗
定性诊疗
定位诊疗
定性诊疗
PHC血清标志物
甲胎蛋白（α-Fetoprotein， AFP） 异常凝血酶原 （DCP） γ-谷氨转酰肽酶及其同工酶II（γ-GT） α-L-岩藻糖苷酶 （AFU）
(cement therapy) 临时性阻断肝静脉后肝动脉化疗栓塞术(TAE—
THVO) 夹心面包疗法(sandwich therapy)
肝癌介入治疗规范化方案
肿瘤科肝癌介入操作规范及流程一、肝癌综合性介入治疗规范原发性肝癌是一种恶性程度很高的恶性肿瘤,大多数病例发现时已无外科手术指征,能够外科手术切除者仅占28%。
不能手术切除的中晚期肝癌患者的平均生存期仅3~6个月。
虽然肝动脉灌注化疗(HAI)和栓塞(HAE)治疗不能手术切除的中晚期肝癌取得了良好的效果,已被公认为是肝癌非手术疗法的首选方法,但是原发性肝癌介入治疗的远期疗效并不理想,≥5年生存率仅9.0%~16.2%。
肝癌的介入治疗在我国虽然已开展了近20年,但很不规范,不论是对适应证的掌握,还是在介入治疗的方法上都很不一致,不仅影响了肝癌患者的介入疗效,而且还造成了一些不必要的药品浪费。
1、严格掌握肝癌介入治疗适应证1.1 肝动脉化疗(HAI)适应证(1)失去手术机会的原发或继发性肝癌;(2)肝功能较差或难以超选择性插管者;(3)肝癌手术后复发或术后预防性肝动脉灌注化疗。
1.2 HAI禁忌症无绝对禁忌症,但对于全身情况衰竭者,肝功能严重障碍,大量腹水,严重黄疸及白细胞<3000者,应禁用。
1.3 肝动脉栓塞(HAE)适应证(1)肝肿瘤切除术前应用,可使肿瘤缩小,有利于切除,同时能明确病灶数目,控制转移;(2)不能手术切除的中晚期肝癌,无肝肾功能严重障碍、无门静脉主干完全阻塞、肿瘤占据率<70%;(3)小肝癌;(4)外科手术失败或切除术后复发者;(5)控制疼痛,出血及动静脉瘘;(6)肝癌切除术后的预防性肝动脉化疗栓塞术。
1.4 HAE禁忌症(1)肝功能严重障碍,如:严重黄疸[胆红素>51μmol/L,ALT>120 U(视肿瘤大小)]、凝血机能减退等。
大量腹水或重度肝硬化,肝功能属Child C级;(2)门静脉高压伴逆向血流以及门脉主干完全阻塞,侧支血管形成少者;(3)感染,如肝脓肿;(4)癌肿占全肝70%或70%以上者(若肝功能基本正常,可采用少量碘油分次栓塞);(5)白细胞<3000;(6)全身已发生广泛转移者;(7)全身情况衰竭者。
临床诊疗规范｜原发性肝癌诊疗规范(2019年完整版)
临床诊疗规范｜原发性肝癌诊疗规范（2019年完整版）1、概述原发性肝癌是目前我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康[1-2]。
原发性肝癌主要包括肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）、肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）和HCC-ICC混合型3种不同病理学类型，3者在发病机制、生物学行为、组织学形态、治疗方法以及预后等方面差异较大，其中HCC占85%～90%。
因此，本规范中的“肝癌”指HCC。
为进一步规范我国肝癌诊疗行为，原中华人民共和国卫生和计划生育委员会医政医管局于2017年6月主持制定和颁布了《原发性肝癌诊疗规范（2017年版）》。
该规范的颁布反映了当时我国肝癌诊断和多学科综合治疗以及研究的状况，对规范肝癌诊疗的临床行为、改善肝癌病人预后、保障医疗质量和医疗安全以及优化医疗资源发挥了重要作用。
自2017年至今，在肝癌的诊断、分期及治疗方面国内外新出现了许多符合循证医学原则的高级别证据，尤其是适应中国国情的研究成果。
为此，中华人民共和国国家卫生健康委员会医政医管局委托中华医学会肿瘤学分会组织全国肝癌领域的多学科专家，结合目前肝癌临床研究的实际，修订并更新形成《原发性肝癌诊疗规范（2019年版）》（以下简称规范）。
本规范参照的循证医学证据等级按照《牛津循证医学中心2011版》进行分级（附录1）。
2 筛查和诊断2.1 肝癌高危人群的监测筛查对肝癌高危人群的筛查有助于肝癌的早期发现、早期诊断、早期治疗，是提高肝癌疗效的关键。
在我国，肝癌高危人群主要包括：具有乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）和（或）丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）感染、过度饮酒、非酒精性脂肪性肝炎、长期食用被黄曲霉毒素污染的食物、各种其他原因引起的肝硬化以及有肝癌家族史等人群，尤其是年龄>40岁的男性风险更大。
原发性肝癌做了介入后续需要注意哪些地方,治疗方法
原发性肝癌做了介入后续需要注意哪些地方，治疗方法一、介入治疗原发性肝癌的方法及原理：原发性肝癌是指起源于肝细胞的肿瘤，是全球最常见的恶性肿瘤之一。
传统的手术治疗对于肝功能较差的患者而言风险较大，且切除病灶后肝细胞再生能力较差、易引起肝功能衰竭。
因此，介入治疗成为肝癌的重要治疗手段之一。
介入治疗原发性肝癌包括肝动脉化疗栓塞、射频消融、微波消融、高强度聚焦超声、介入治疗等多种方法。
其中，肝动脉化疗栓塞是当前基础治疗手段之一，通过肝动脉进入小肝动脉，向肝癌供血的动脉小支进行栓塞治疗，使肝癌缺氧坏死；射频消融是通过介入手术将导热的射频电极插入肝脏病变区域，使细胞分子热效应后坏死；微波消融是以微波为能量源将肝脏病变区域等价于煮沸，同样达到细胞坏死效果；高强度聚焦超声则是将超声能量指向目标组织，在目标组织内产生高温区域，引起组织坏死；介入治疗则包括介入取栓、介入封堵、介入手术等，其中介入取栓针对门静脉、肝静脉等具有阻塞的血管进行血栓解除治疗，介入封堵则是通过封堵血管、阻断血管中的肿瘤细胞得以生长蔓延，介入手术则是通过放置支架、导管、引流管等方式进行治疗。
二、介入治疗后的注意事项：1、术后造影观察：患者进行介入治疗后，应及时进行术后造影观察，以监测肿瘤缩小、坏死的情况，同时观察周围组织是否受到不良反应。
2、严密观察是否出现并发症：介入治疗后应密切观察患者病情，及时处理并发症，如肝功能异常、胃肠道出血、脾梗死等。
3、加强营养与护理：患者在治疗后需要注意饮食，以充分补充营养，增强机体免疫力，预防感染发生。
对于需要进行微波消融、射频消融等破坏肝细胞的治疗，还需要进行相应的护理措施，如保持休息、预防感染等。
4、定期复查：患者进行介入治疗后应定期进行复查，包括影像学检查、血液检查等。
影像学检查可观察肿瘤缩小、坏死的情况，血液检查可监测肝功能、肿瘤标记物等的变化情况。
5、避免过度劳累：患者在治疗后需要注意避免过度劳累、高强度运动等，以免对身体造成二次伤害。
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一、肝癌综合性介入治疗规范原发性肝癌是一种恶性程度很高的恶性肿瘤,大多数病例发现时已无外科手术指征,能够外科手术切除者仅占28%。
不能手术切除的中晚期肝癌患者的平均生存期仅3~6个月。
虽然肝动脉灌注化疗(HAI)和栓塞(HAE)治疗不能手术切除的中晚期肝癌取得了良好的效果,已被公认为是肝癌非手术疗法的首选方法,但是原发性肝癌介入治疗的远期疗效并不理想,≥5年生存率仅9.0%~16.2%。
肝癌的介入治疗在我国虽然已开展了近20年,但很不规范,不论是对适应证的掌握,还是在介入治疗的方法上都很不一致,不仅影响了肝癌患者的介入疗效,而且还造成了一些不必要的药品浪费。
1、严格掌握肝癌介入治疗适应证1.1肝动脉化疗(HAI)适应证(1)失去手术机会的原发或继发性肝癌;(2)肝功能较差或难以超选择性插管者;(3)肝癌手术后复发或术后预防性肝动脉灌注化疗。
1.2HAI禁忌症无绝对禁忌症,但对于全身情况衰竭者,肝功能严重障碍,大量腹水,严重黄疸及白细胞<3000者,应禁用。
1.3肝动脉栓塞(HAE)适应证(1)肝肿瘤切除术前应用,可使肿瘤缩小,有利于切除,同时能明确病灶数目,控制转移;(2)不能手术切除的中晚期肝癌,无肝肾功能严重障碍、无门静脉主干完全阻塞、肿瘤占据率<70%;(3)小肝癌;(4)外科手术失败或切除术后复发者;(5)控制疼痛,出血及动静脉瘘;(6)肝癌切除术后的预防性肝动脉化疗栓塞术。
1.4HAE禁忌症(1)肝功能严重障碍,如:严重黄疸[胆红素>51μmol/L,ALT>120 U(视肿瘤大小)]、凝血机能减退等。
大量腹水或重度肝硬化,肝功能属Child C级;(2)门静脉高压伴逆向血流以及门脉主干完全阻塞,侧支血管形成少者;(3)感染,如肝脓肿;(4)癌肿占全肝70%或70%以上者(若肝功能基本正常,可采用少量碘油分次栓塞);(5)白细胞<3000;(6)全身已发生广泛转移者;(7)全身情况衰竭者。
1.5肝动脉化疗栓塞术操作程序采用Seldinger方法,经股动脉穿刺插管,导管置于肝总动脉造影,对比剂总量为30~40ml,流量为4~6 ml/ｓ。
图像采集应包括动脉期、实质期及静脉期。
若发现肝脏某区域血管稀少或缺乏,则需探查其他血管(此时常需行选择性肠系膜上动脉造影),以发现异位起源的肝动脉或侧支供养血管。
在仔细分析造影片表现,明确肿瘤的部位、大小、数目及供血动脉后,超选择插管至肝固有动脉或肝右、左动脉支给予灌注化疗。
用生理盐水将化疗药物稀释至150~200ml左右,缓慢注入靶血管。
化疗药物灌注时间不应少于15~20min。
然后,注入碘油乳剂和/或明胶海绵栓塞。
提倡用超液化乙碘油与化疗药物充分混合成乳剂,经导管缓慢注入。
碘油用量应根据肿瘤的大小、血供情况、肿瘤供血动脉的多寡灵活掌握,透视下依据肿瘤区碘油沉积是否浓密、瘤周是否已出现少许门静脉小分支影为界限,通常为10~20ml,一般不超过30ml。
碘油如有返流或滞留在血管内,应停止注射。
如有肝动脉门静脉瘘和/或肝动脉肝静脉瘘,可先用明胶海绵或不锈钢圈堵塞瘘口,再注入碘油,或将适量明胶海绵颗粒和/或少量无水乙醇与碘化油混合,然后缓慢注入。
肝癌TAE治疗原则:(1)先用末梢类栓塞剂行周围性栓塞,再行中央性栓塞。
(2)碘油用量应充足,尤其是在首次栓塞时。
(3)不要将肝固有动脉完全闭塞,以便于再次TAE,但肝动脉门静脉瘘明显者例外。
(4)如有2支或2支以上动脉供应肝肿瘤,应将每支动脉逐一栓塞,以使肿瘤去血管化。
(5)肝动脉门静脉瘘较小者,仍可用碘油栓塞,但应慎重。
(6)尽量避免栓塞剂进入非靶器官。
栓塞后再次肝动脉造影,了解肝动脉栓塞情况,满意后拔管。
穿刺点压迫止血10~15 min,局部加压包扎。
介入术后穿刺侧肢体需制动,卧床8~12 h,观察生命体征、穿刺点有无出血和双下肢足背动脉搏动情况。
1.6肝癌介入治疗注意事项(1)碘油栓塞时应始终在透视下监视,若碘油在血管内流动很慢,应暂停注入,缓慢推注肝素生理盐水冲洗,待血管内碘油消失后再注入碘油。
若注入肝素生理盐水,仍不能使碘油前行时,应将血管内碘油回抽入注射器内。
切忌强行注射,以免误栓非靶部位。
(2)在注入碘油的过程中,患者可有不同程度肝区闷痛、上腹疼痛等症状,经导管注入2%利多卡因可以缓解,一般总量为100~500 mg。
少数患者可出现心率变慢(<50次/ min)、胸闷,甚至血压下降,此时应停止操作,并及时给予患者吸氧,经静脉注入地塞米松10 mg、阿托品0.5~1.0 mg,持续静脉滴注多巴胺60~100mg。
待心率、血压恢复正常后,再酌情处理。
(3)对于高龄肝癌患者(≥65岁),或肝硬化较重患者,但不伴门静脉主干或大支癌栓、肝功能指标正常或轻度异常、无或少量腹水者,可超选择插管于肿瘤供养动脉,给予单纯化疗性栓塞(如:MMC 10mg、EADM 40~60mg,与超液化乙碘油5~15ml混悬成乳剂),然后再使用2~3条短明胶海绵栓塞。
若伴有门静脉主干或大支癌栓,碘油乳剂和明胶海绵的使用均应慎重。
(4)寻找侧支血管进行肝癌的栓塞治疗。
多次肝动脉栓塞后,肝癌的原有动脉血供减少或消失,必然会建立侧支循环。
如临床上发现局部肝脏动脉血管缺乏、稀少或肿瘤内碘油沉积呈偏向性时应考虑有侧支循环形成可能,需探查其他血管。
肝癌的侧支循环较多,分类如下:①肝内侧支循环:有肝叶内及肝叶间2种。
前者表现为丰富的网状血管连通闭塞的肝动脉分支,而后者则表现为邻近肝叶的动脉增粗经原来叶间动脉的侧支供养病灶或肿瘤直接从邻近肝叶动脉分支获得供养。
②肝外侧支循环:可来自(A)腹腔动脉系统,如胃十二指肠动脉、肝总动脉、网膜动脉、胃左或右动脉、胰背动脉等;(B)左、右膈下动脉;(C)肠系膜上动脉系统,常见经下胰十二指肠动脉→上胰十二指肠动脉→胃十二指肠动脉→肝固有动脉,此即为经胰弓动脉供养,常见于肝总动脉闭塞或瓣膜状闭塞;(D)其他:如肋间动脉、右肾动脉、肾上腺动脉等。
此外,中结肠动脉供养也有报道。
1.7肝癌的相关介入治疗方法肝段性栓塞疗法(Segment Embolization):采用微导管超选择至供养肿瘤的肝段动脉支,行肝段化疗性栓塞,可使肿瘤的栓塞更为彻底,肝功能不受损害或损害很轻,疗效明显提高,副作用大大减低。
肝段性栓塞的理论基础是正常肝动脉与门静脉之间存在着吻合支,如:胆管周围动脉丛、门脉的营养血管、肝表部位的动门脉直接交通,在正常情况下不太开放,当肝动脉压异常增高或门静脉高压时,这些吻合支可开放。
另外在肝癌患者中肝动脉、门静脉瘘的发生率为63.2%。
肝段性栓塞时注入过量碘油乳剂,可同时栓塞肝肿瘤的动脉血供、微血管及瘤周的门静脉小分支,达到肝动脉、门静脉联合栓塞的目的,使肿瘤灶坏死更彻底。
手术切除的标本显示主瘤及瘤周的微小病灶均完全坏死,因此应推广应用肝段性栓塞。
暂时性阻断肝静脉,行肝动脉化疗栓塞术:由于肝静脉的暂时阻断,窦状隙内压力增高,致使肝动脉与门静脉间的吻合支开放,化疗药物进入门静脉分支,使肿瘤浸浴在高浓度化疗药物中达到双重化疗的目的。
随后行碘油乳剂栓塞,则达到了肝动脉门静脉联合栓塞目的,可明显提高疗效。
行肝静脉阻断时,应注意球囊导管需放置在肿瘤所在叶、段的引流静脉,如:肝右静脉、肝中静脉、肝左静脉,不可置放在肝总静脉,以免发生回心血量过度减少而导致心脏功能衰竭。
另外,阻断肝静脉的时间以30~40min为限。
经肝动脉注入无水乙醇碘油乳剂混合物及TAE后加用无水乙醇注射治疗肝癌:超选择插管至肝段动脉,经导管灌注无水乙醇与碘油乳剂的混合物,比例为1：2或1：3。
对于TACE后肝肿瘤内碘油沉积欠佳者,可在1周后B超导引下直接向瘤体内注射无水酒精,以弥补TACE的不足。
肝肿瘤缩小后Ⅱ步切除:大肝癌经介入治疗后缩小,多数学者主张Ⅱ步外科手术切除,但应严格掌握手术适应证。
有以下情况者不宜行Ⅱ期外科手术切除:(1)肝动脉造影及CT片除显示主瘤灶之外,还有数个子结节且难以切除者;(2)瘤体直径>5cm,仅能作姑息性手术切除者;(3)门静脉主干或大分支,或肝静脉大支内有癌栓者;(4)已有肝外转移者;(5)严重肝硬化者。
肝肿瘤术后的预防性介入治疗:肝癌切除术后40天左右行首次肝动脉插管,若肝动脉造影未发现复发灶,先行化疗,再注入5~6 ml碘油,2~3周后行CT复查,以期达到早期发现和治疗小的复发灶。
若无复发灶,则分别间隔3个月和6个月行第2、3次肝动脉预防性灌注化疗。
胆管细胞性肝癌的连续动脉灌注化疗和/或放射治疗:原发性肝癌中大多系肝细胞性肝癌,仅少数为胆管细胞性肝癌。
该类型肝癌属少血供,常用的肝动脉灌注化疗、栓塞效果不佳,选择肝动脉保留导管连续性灌注化疗,可提高疗效。
常采用经皮穿刺左锁骨下动脉插管途径,保留导管在肝固有动脉内,导管尾端外接药盒(俗称“泵”),埋植在皮下,每天从“泵”灌注化疗药物。
配合放射治疗,可以提高疗效。
肝癌合并梗阻性黄疸时的治疗:肝癌压迫、侵蚀、阻塞胆管所致梗阻性黄疸,可先行经皮穿刺肝脏胆管减压引流术,或置放胆管内支架于梗阻部位,使胆汁引流通畅,2周后再行选择性动脉灌注化疗或栓塞,称之为“双介入”治疗。
肝癌伴门静脉癌栓的治疗:(1)若门脉主干被瘤栓完全阻塞,肝动脉栓塞属相对禁忌症,需视肝门附近有无较丰富侧支循环、瘤体占肝脏体积百分比、肝功能状况及有无严重食管静脉曲张等酌定。
若有较丰富侧支血管,肝功能Child B级以上者,可进行栓塞,但需用超液化乙碘油,用量一般不超过10ml,否则易引起肝功能衰竭。
对于门静脉主干癌栓完全阻塞,无侧支血管形成,肝动脉栓塞属绝对禁忌症。
对于合并门静脉右支癌栓,处理原则同门脉主干。
对于仅合并左支癌栓,肝功能Child B级以上者,或合并门脉2级分支癌栓,可进行常规栓塞。
对于门静脉主干癌栓,在介入治疗3周后待肝功能及白细胞恢复正常时,可加用放射治疗。
(2)经皮穿肝门静脉插管或经皮穿脾门静脉插管灌注化疗。
(3)经皮穿肝或经皮穿脾途径行门静脉内支架置放术。
肝癌伴下腔静脉癌栓的治疗:处理此类肝癌,视下腔静脉阻塞情况而定。
若血管腔狭窄<50%,则按常规化疗、栓塞。
若狭窄>50%,则应于狭窄部位置放金属内支架,保持下腔静脉的畅通,同时行肝动脉化疗栓塞术。
肝癌伴肺转移的治疗:对于肝癌伴肺转移者,仍应把治疗重点放在肝脏,同时处理肺部转移灶。
若肺部病灶数目≤3个,多采用一次性支气管动脉或/和肺动脉灌注化疗,亦可用微导管超选择至支气管动脉2~3级分支,谨慎地用碘油乳剂栓塞。
若肺部病灶数目>3个,则可经皮穿刺右锁骨下静脉,留置导管于肺总动脉,外接药盒(“泵”)连续灌注化疗。
经“泵”连续灌注化疗的方法:药物5-Fu 500mg, CDDP 20mg,MMC 4 mg,每种药物分别加入5%葡萄糖水100ml中滴注,每天1次,连续5天。