儿童青少年近视筛查结果记录表
学生视力筛查表
班级：手机：
日 视力筛查登记表
班主任：
女生中视力正常为 名，4.9至4.8 名；4.7至4.4 名；4.3至4.0 合计视力正常为 名，4.9至4.8 名；4.7至4.4 名；4.3至4.0 参查戴镜人数 名，戴镜后视力正常 名，戴镜后视力仍不正
备注：男女分两列或两页填写。
应参查学生男生 名，女生 名；实参查男生
男生中视力正常为 名，4.9至4.8 名；4.7至4.4 名；4.3至4.0
班级：手机：日
期
近视弱视防治研究所
视力筛查登记表
班主任：近视弱视防治研究所
备注：男女分两列或两页填写。
应参查学生男生 名，女生 名；实参查男生 男生中视力正常为 名，4.9至4.8 名；4.7至4.4 名；4.3至4.0 女生中视力正常为 名，4.9至4.8 名；4.7至4.4 名；4.3至4.0 合计视力正常为 名，4.9至4.8 名；4.7至4.4 名；4.3至4.0 参查戴镜人数 名，戴镜后视力正常 名，戴镜后视力仍不正。
0-6岁儿童视力健康检查表
0-6岁儿童视力健康检查表
基本情况
姓名：
性别：
民族：
出生日期：年月日
居民健康档案号：
身份证号码：
或出生证明号码：
住址：
父亲姓名：联系方式：
母亲姓名：联系方式：
入学机构：学校：校区：
儿童姓名：月龄：检查机构：检查日期：年月日检查医生：（一）眼外观
1.眼睑：□未见异常□异常
2.结膜：□未见异常□异常
3.角膜：□未见异常□异常
4.瞳孔：□未见异常□异常
（二）异常情况处理
1.临床处理：
2.转诊：□是□否
3.诊断结果：□未见异常□异常
儿童姓名：月龄：检查机构：
检查日期：年月日检查医生：（一）眼外观
1.眼睑：□未见异常□异常
2.结膜：□未见异常□异常
3.角膜：□未见异常□异常
4.瞳孔：□未见异常□异常
（二）视力检查（标准对数视力表或国际标准视力表二选一）
□标准对数视力表检查结果：右眼：左眼：
□国际标准视力表检查结果：右眼：左眼：
（三）异常情况处理
1.临床处理：
2.视力检查结果：□未见异常□裸眼视力≤4.9（标准对数视力表）/0.8(国际标准视力表) □两眼视力相差两行及以上
3.转诊：□是□否
4.诊断结果：□未见异常□异常。
中学生视力检查结果数据表
中学生视力检查结果数据表
中学生视力检查结果数据表在维护和促进中学生视力健康方面具有重要作用。
同时，学校和家长也应该加强中学生的视力保护教育，提供充足的户外活动时间，减少长时间用眼等措施，以维护和促进中学生的视力健康。
以下是一份中学生视力检查结果数据表的示例，供参考：
中学生视力检查结果数据表的作用主要包括以下几点：
1.记录视力状况：通过定期检查和记录中学生的视力状况，可以及时发现和监
控视力问题，如近视、远视、散光等。
2.制定干预措施：根据视力检查结果，可以为中学生提供个性化的视力保护建
议和干预措施，如调整学习姿势、控制用眼时间、佩戴眼镜或隐形眼镜等。
3.预防眼病：中学生处于视觉系统发育的关键期，定期进行视力检查可以帮助
预防和发现潜在的眼病，如斜视、弱视等。
4.监测视力变化：视力检查结果可以作为中学生视力变化的参考依据，为进一
步评估和干预提供依据。
5.促进健康意识：通过视力检查结果，可以提高中学生的健康意识和自我保护
能力，促进他们养成良好的用眼习惯。
二年级学生视力检查记录表
2017——20 18学年度
填表人：高芳
序 号
姓名
班级
性 别
9月 左右
1 贾志博 一 男 2 杨敏慧 一 女 3 侯王莉 一 女 4 芦亚强 一 男 5 李福康 一 男 6 陈雪卉 一 女 7 徐雨萱 一 女 8 雷思蕊 一 女 9 包宇杰 一 男 10 王文丽 一 女 11 刘怡 一 女 12 陈斌 一 男 13 王怡 一 女 14 王瑞泽 一 男 15 徐雯娟 一 女 16 暴强平 一 男 17 徐文杰 一 男 18 陈志强 二 男 19 李佳晨 二 男 20 杨渭龙 二 男 21 张芯怡 二 女 22 陈若宁 二 女 23 孙宇豪 二 男 24 董瑞祥 二 男 25 王苗苗 二 女 26 付赵丽 二 女 27 康雨欣 二 女 28 张孝权 二 男 29 年瑞婷 二 女 30 陈玉花 二 女 31 胡蕊 二 女 32 谢瑞安 二 男
46 陈乙琴 三 女
47 李瑞博 三 男
48 雍维新 三 男
49 杨文祥 三 男
50 张文婕 三 男
51 黄映强 三 男 52 陈志强 三 男 53 聂琦 四 女 54 陈磊 四 男 55 李鹏飞 四 男 56 赵雅 四 女 57 路佳怡 四 女 58 杨倩雪 四 女 59 韩俊金 四 男 60 赵婷 四 女 61 王瑞斌 四 男 62 张雪涛 四 男 63 李松炜 四 男 64 张雪原 四 女 65 金文娟 四 女 66 田文涛 四 男 67 韩小丽 四 女 68 韩志斌 四 男 69 郭亚梅 四 女 70 王润 四 女 71 雷小菊 五 女 72 侯会娟 五 女 73 董渊博 五 男 74 张镜峰 五 男
75 夏莹莹 五 女 76 王李军 五 男 77 张甜甜 五 女 78 李青原 五 男 79 陆凯旋 五 男 80 薛天宇 五 男 81 王旭斐 五 男 82 安启慧 五 女 83 王蕊 五 女 84 王玉珠 五 女 85 张建杰 五 男 86 李慧媛 五 女 87 张瑞洁 五 女 88 雷思杰 五 男 89 芦轩宇 五 男 90 陈翔 五 男 91 李蕊 五 女 92 陈婕 六 女 93 陈雯雯 六 女 94 窦娇蓉 六 女 95 窦艳丽 六 女 96 杜晨潇 六 女 97 付东青 六 男 98 付学文 六 男 99 郭志鹏 六 男 100 何芸霞 六 女 101 胡慧媛 六 女 102 景悦 六 女 103 李娟 六 女 104 李瑞 六 女 105 李雪宁 六 女 106 卯雪梅 六 女 107 年雪婷 六 女 108 田文杰 六 男 109 徐彦宏 六 男 110 张金凤 六 女 111 赵文博 六 男
0~6岁儿童眼保健及视力检查记录表4-6岁
注：标记“*”的服务项目主要由县级妇幼保健机构或具备条件的县级医疗机构开展，鼓励有条件的
乡镇卫生院、社区卫生服务中心开展这些服务项目。
保健机构或具备条件的县级医 保健机构或具备条件的县级医 保健机构或具备条件的县级医
疗机构做眼位检查、屈光筛查。 疗机构做眼位检查、屈光筛查。 疗机构做眼位检查、屈光筛查。
5 其他指导
5 其他指导
5 其他指导
检查日期
___年___月___日 ___年___月___日 ___年___月___日
医生签名
医疗机构名称
0无 1有 □ 转诊原因：
1 眼外观检查异常 2 视物行为异常 3 视力检查异常 4 眼位检查异常 5 屈光筛查异常 6 接受专项检查 7 其他_______ □/□/□// 机构：_____________
普遍性指导
普遍性指导
普遍性指导
1 告知家长至少每年带儿童进 1 告知家长至少每年带儿童进 1 告知家长至少每年带儿童进
0无 1有 □ 转诊原因：
1 眼外观检查异常 2 视物行为异常 3 视力检查异常 4 眼位检查异常 5 屈光筛查异常 6 接受专项检查 7 其他_______ □/□/□// 机构：_____________
右眼 S C A 左眼 S C A （非散瞳验光结果仅供参考） 1、可疑屈光不正 2、其他 右眼/ 左眼/
□0 未见异常 1 异常
如“异常”顺序填写以 下项目
1 眼睑红肿 2 眼睑有肿物 3 眼睑内、外翻 4 倒睫 5 其他 右眼//// 左眼//// 1 双眼球大小不一致 2 眼球震颤 3 其他 右眼// 左眼// 1 结膜充血 2 眼部有分泌物 3 持续溢泪 4 其他 右眼/// 左眼/// 1 角膜混浊 2 角膜双侧不对称 3 其他 右眼// 左眼// 1 瞳孔不居中 2 瞳孔不圆 3 瞳孔双侧不对称 4 瞳孔区发白 5 其他 右眼//// 左眼////
儿童青少年近视筛查结果记录表
注：1.戴镜视力指佩戴自己现有的眼镜看到的视力水平。
2.“电脑验光”中，“球镜”为近视或远视度数，负值为近视，正值为远视；“柱镜”为散光度数；轴位为散光的方向，有散光度数才会有散光轴位。
3.本次电脑验光为非睫状肌麻痹下验光进行近视筛查，结果不具有诊断意义。
班主任签名：
2. 0～3岁儿童眼外观□未见异常□异常
0～3岁儿童其他检查（选填）：
光照反射□未见异常□异常
瞬目反射□未见异常□异常
红球试验□未见异常□异常
眼位检查□未见异常□异常
眼球运动□未见异常□异常
视物行为观察□未见异常□异常
填表人/医生签名：____
3.视力检查
戴镜类型：□
①框架眼镜②隐形眼镜
儿童青少年近视筛查结州）： □□
县（区）： □□
监测点：□（1城；2郊）
学校名称（盖章）： □□
1.个人基本信息
姓名：年级：□□编码：□□□□
性别： ① 男② 女年龄：（周岁）民族：
身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
出生日期：□□□□年□□月□□日
检查时间：□□□□年□□月□□日
③角膜塑形镜，佩戴度数（右）（左）
④不戴镜
远视力检查结果：
眼别
裸眼视力
戴镜视力
右眼
左眼
（请以5分记录法记录）填表人/医生签名：
自动电脑验光检查结果：
眼别
球镜（S）
柱镜
（散光C）
轴位
（散光方向A）
右眼
左眼
（球镜、柱镜填写请保留两位小数）
其它需注明的特殊情况：
填表人/医生签名：__________
电脑验光单
视力测试及结果分级记录表
双坪镇中心小学视力测试表及分析报告一、目的意义针对目前青少年视力逐渐下滑的趋势，大部分学生或多或少实力都存在问题，为了使学生意识到保护视力的重要性，我们将开展一次中小学生视力测试，通过对数据的分析，呼吁学生来爱护自己的视力。
目前所用视力表主要检查的是中心视力，即检查视网膜黄斑区中心凹视敏度，从而可简单迅速地了解到视功能的初步情况，对眼病的临床诊断治疗都有重要的意义。
二、组织机构及职责小组组长：王宗严小组成员：王宗严刘静静柯春三、测试的种类以及视力测试表检查视力一般分为远视力和近视力两类，远视力多采用国际标准视力表，此表为12行大小不同开口方向各异的“E”字所组成；测量从0.1-1.5（或从4.0-5.2）；每行有标号。
视力表是根据视角的原理设计的。
所谓视角就是由外界两点发出的光线，经眼内结点所形成的夹角。
正常情况下，人眼能分辨出两点间的最小距离所形成的视角为最小视角，即一分视角。
视力表就是以一分视角为单位进行设计的。
四、检测方法被检者的视线要与1.0的一行平行，距离视力表5米，视力表与被检查者的距离必须正确固定，患者距表为5米。
如室内距离不够5米长时，则应在2.5米处放置平面镜来反射视力表。
进行检测先遮盖一眼，单眼自上而下辨认“E”字缺口方向，直到不能辨认为止，记录下来即可。
正常视力应在1.0以上。
若被测试者0.1也看不到时，要向前移动，直到能看到0.1为止，其视力则是“0.1×距离/5=视力”；若在半米内仍看不到0.1，可令被测试者辨认指数，测手动、光感等。
按检查情况记录视力。
近视力多用“J”近视力表，同样方法辨认“E”字缺口方向，直到不能辨认为止，近距离可自行调整，正常近视力在30厘米处看清1.0一行即可，近视力检查有助于屈光不正的诊断。
五、各年级视力测试结果及数据统计六、数据分析以及相应的改进措施通过对以上学生视力的测试发现，双坪镇中心小学的大部分学生的视力都处于正常的水平，视力都能保持在5.0以上，就整体测得的结果来看，低年级的学生视力的平均合格率要高于高年级的学生。
中小学学生视力检查统计表
中小学学生视力检查统计表
单位：年月日
性
别
检查数
不良率
近视率
不良程度
新发病率
人
数
眼
数
人
数
%
眼
数
%
人
数
%
眼
数
%
4.9—4.7
4.6—4.4
4.3以下
人
数
%
眼数
%
眼数
%
眼数
%
小
学
男
女
小计
初
中
男
女
小计
高
中
男
女
小计
合
计
男
女
总计
注：此表于2008年5月30日和10月30日分别两次报送市教委体卫艺处填表人：
附件2
保护学生视力宣传月活动报表
单位
负责人
经办人
宣传
形式板报期广播次防治措施墙报
期
家长信
封
治疗人数
幻灯
次
录像
次
咨询人数
宣传
月活
动小
结
此表于2008年10月30日之前报送至市教委体卫艺处填表人：