附表2住院患者管路滑脱风险评估表
住院患者导管脱落风险评估表
住院患者导管脱落风险评估表
注：1、导管脱落危险度分为Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度，多条管道按危险度累加（如2条中危险管道为4分），Ⅰ度：评分＜8分，有发生导管脱落的可能，Ⅱ度：评分8-12分，容易发生导管脱落，Ⅲ度：评分＞12分，随时会发生导管滑脱.
2、护理措施：评分＜8分:明确标识，妥善固定，保持通畅，加强宣教，评分≥8分：在上述措施的基础上，挂安全标识，加强巡视，床头交接,强化患者及家属的宣教，直至掌握.
3、评估时机：入院时、转入时、手术后留置各种导管的，进行首次评估，以后根据病情每周评估1-2次,直至拔管。
管道滑脱风险评估表
管道滑脱风险评估表
管道滑脱风险评估表
项目名称：
评估日期：
评估人：
一、风险评估背景
描述管道滑脱风险高发地点及原因，分析可能导致管道滑脱
的主要因素和影响。
二、风险评估内容
1. 客观描述管道滑脱的风险等级，包括风险程度、可能性以
及影响程度。
2. 风险概率评估：
- 使用排列组合，对主要因素配对评估概率。
- 对每一个概率进行评估，标记为高、中、低。
3. 风险影响评估：
- 对主要影响因素进行分析，包括人身安全、环境、设备
损坏、生产影响等，标记为高、中、低。
4. 风险程度评估：
- 根据风险概率和风险影响进行评估，标记为高、中、低。
- 对于高风险程度的项目，进一步描述可能出现的事故形
式和后果。
三、风险评估结论
对风险评估结果进行总结，明确管道滑脱的风险程度和可能
出现的后果。
四、风险管理建议
根据风险评估结果，提出相应的风险管理建议，包括但不限
于以下方面：
- 制定管道滑脱事故应急预案，确保员工人身安全。
- 加强现场巡查和维护工作，及时发现和处理可能导致滑脱
的缺陷和隐患。
- 定期进行管道滑脱风险培训，提高员工对风险的认识和应
对能力。
- 安装相应的防滑设施，减少管道滑脱风险发生的可能性。
- 建立风险监控和报告机制，及时掌握风险变化和处置情况。
评估人签名：
日期：。
导管滑脱高危患者风险评估及防范记录表模板
导管滑脱高危患者风险评估及防范记录表
科室：床号：姓名：年龄：性别：住院号：诊断：
管
道
风
险评估分类源自管道种类分值评估日期（月日）及得分
Ⅰ类
胸管、T管、脑室、硬膜外、硬膜下引流管、气管插管/气管切开、纵膈引流管、关节腔引流、其它：
3分/根
Ⅱ类
深静脉导管、三腔管、切口引流管、造瘘管、肠营养管、其它：
2分/根
Ⅲ类
导尿管、胃管、氧气管、静脉留置针、其它：
1分/根
意识
意识不清、烦躁
3分/项
其他
7岁以下、70岁以上者、不配合者
2分/项
既往有自行拔管经历者
2分
患者家属不遵从医护人员健康指导者
1分
总评分：
预防
措施
1.患者床头放置“预防管道滑脱”标示，以示提醒。
2.加强巡视，妥善固定
3.遵医嘱应用镇静剂
4.管道安全健康教育：管道不可自行拔除，有不适时及时呼叫
5.家属陪伴、看护，防止管道滑脱，穿宽松衣裤
6.活动或翻身时引流管留有足够长度，下床活动时引流袋不可高于引流口
7.躁动患者应使用约束带，并由家属24小时陪同
8.对气管切开、插管交接管道位置、刻度
预防
效果
固定良好
导管脱出
护士签字
告知患者及家属存在管道滑脱风险，并签字确认。患者或家属知情签字：
住院患者导管脱落风险评估表
住院患者导管脱洛风险评估表
姓名：年龄：性别：床号：住院号:
注：1、导管脱落危险度分为I度、U度、川度，多条管道按危险度累加（如 2 条中危险管道为4分），I度：评分V 8分，有发生导管脱落的可能，U度：评分8-12分，容易发生导管脱落，川度：评分〉12分，随时会发生导管滑脱。
2、护理措施：评分V 8分：明确标识，妥善固定，保持通畅，加强宣教，评分》8分：在上述措施的基础上，挂安全标识，加强巡视，床头交接，强化患者及家属的宣教，直至掌握。
3、评估时机：入院时、转入时、手术后留置各种导管的，进行首次评估，
以后根据病情每周评估1-2次，直至拔管。
管道滑脱评估单
2
不能自主活动
1
疼痛
难以耐受
3
Байду номын сангаас可耐受
1
沟通
不配合
3
部分配合
1
评估总分数
预防措施
加强宣教
固定管道
加强巡视及护理
评估者签名：
患者/家属知情签字：
备注：1、留置各种导管患者，责任护士均应进行首次危险度评估。
2、评分≤6分的患者存在导管滑脱轻度危险，需要采取相应的预防措施；
3、评分6--12分的患者为中度危险；
潍坊医学院附属医院
住院患者管路滑脱危险因素评估表
科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：诊断：
管路滑脱危险因素
对应分值
日期：
日期：
日期
日期：
评估分值
评估分值
评估分值
评估分值
年龄
≥75岁＜9岁
1
意识
模糊
2
嗜睡
1
情绪
烦躁
3
焦虑
2
恐惧
1
精神状态
精神恍惚
3
烦躁
2
反应迟钝
1
活动
术后开始下床活动
3
行动不稳
2
使用助行器
住院患者管路滑脱危险因素评估表(2019-02版)
住院患者管路滑脱危险因素评估表
科室床号姓名性别年龄住院号
评估标准分值
评估日期（年）
年龄70岁以上 2 70岁以下 1
意识模糊 3 嗜睡 2 昏迷 1
情绪烦躁 3 焦虑 2 恐惧 1
疼痛难以耐受 3 可以耐受 1
沟通差、不配合 3 一般能理解 1
活动术后3天内 3 行动不稳 2 使用助行器 2 不能自主活动 1
管道种类胃管 3 营养管 3 气管导管 3 胸腹腔引流管 3 术区引流管 2 中心静脉导管 2 导尿管 1 其他 1
总分
防范措施高举平台法妥善固定各种管道，经常巡视，防止脱落。
进行各种护理操作时，避免导管牵拉脱出。
告知患者及家属保持管道功能位置，避免管道受压，翻身、外出做检查或下床活动时注意勿牵拉。
告知患者及家属存在管路滑脱风险，请家属24小时留陪。
患者躁动时，应有专人看护，必要时进行肢体约束，加强巡视，做好交接班及护理记录。
处理措施：
1.导管接口处脱落：立即将导管反折，对导管两端彻底消毒后，再连接，妥善固定。
2.导管脱出：观察有无相关并发症，如呛咳、渗血、渗液等，及时通知医生协助处理。
评估者
签名
患者家属
签名
说明：
留置各种导管患者，责任护士均应进行首次危险度评估，评分≤8分的患者存在导管滑脱轻度风险，需采取相应的预防措施;评分＞8分的患者存在导管滑脱高度风险，随时可能发生导管滑脱，应采取相应的预防措施，同时悬挂高危警示标识，并根据病情每周跟踪评估1次，直至拔管。
（2019-02版）。
患者管道滑脱危险因素评估及护理措施表
患者管道滑脱危险因素评估及护理措施表科别：床号：姓名：性别：年龄：住院病历号：填写说明：1.所有患者≥2个管道的需进行管道滑脱评估，总分≥13分有管道滑脱危险即建立此表。
2.护理措施：A安全教育 B加强固定 C使用约束带 D床旁警示标识 E管道标识 F加强巡视、交接 G其他： 3.结果： A意外脱管 B正常拔管 C带管 D其他：14.病情观察、护理措施及效果：此栏记录表格未涉及的或病情需要应记录的内容。
如：病情变化情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施及效果、健康教育、心理护理以及需要说明的特殊情况等。
记录应及时，依时间顺序记录，体现病情的动态变化、记录的连续性和完整性。
每行均顶格书写。
因抢救急危重患者未能及时书写护理记录的，护士应在抢救结束后6小时内据实补记，“补抢救记录”单列一行，顶格书写，记录时间写补记时的实际时间，具体到分钟。
此栏可记录的内容：①健康教育：入院介绍、饮食指导、药物指导、检查指导、安全指导、活动与康复指导、心理指导、术前指导、术后指导、出院指导等。
②基础护理：整理床单元、更换衣裤、洗漱、口腔护理、皮肤护理、床上擦浴、翻身、床上洗头、排泄护理（床上使用便器、失禁护理）、会阴护理、雾化吸入、趾/指甲护理、协助进食水等。
③卧位：左侧卧位、右侧卧位、平卧位、半卧位、端坐位、俯卧位、制动、自由体位等。
④意识状态评估：根据有无使用镇静药物选择相应评分方法。
未用镇静药物者，使用Glagow评分系统；镇静病人使用Ramsay评分系统。
Glagow评分系统：包括睁眼反应、语言反应、运动反应三个子项目，使用时分别测量三个子项目并计分，然后再将各个项目的分值相加求其总和，即可得到患者意识障碍的客观评分。
总分范围为3—15分，15分表示意识清醒。
昏迷程度：13～15分为轻度昏迷；9～12分为中度昏迷；3～8分为重度昏迷；低于8分为昏迷， 3分为深昏迷或脑死亡。
颅脑损伤的分级：13～15分为轻度；9～12分为中度；3～8分为重度；3分为特重度。
住院患者导管滑脱危险因素评估表试用表
导管脱落风险评估表
科室：姓名：性别：年龄：床号：住院号：诊断：
项目
危险度
评估日期
年龄
70岁以上
2
精神
嗜睡
2
躁动
3
焦虑
2
恐惧
2
烦躁
3
活动
术后三天内
3
行动不稳
2
偏瘫
2
使用助行器
2
不能自ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ运动
1
管道种类
胃管
3
营养管
3
尿管
1
胸管
3
术区引流管
2
中心静脉导管
2
疼痛
可耐受
1
难以耐受
3
沟通
一般能理解
1
差、不配合
3
评分
评估者
1.导管滑脱危险度分为：Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度，多条管道按危险度累加（如2条中危管道为4分），Ⅰ度：评分＜8分，有发生导管滑脱的可能，Ⅱ度：评分为8-12分，容易发生导管滑脱，Ⅲ度：评分＞12分，随时会发生导管滑脱。
2.评估时机：入院时、转入时、手术后留置各种导管的，进行首次评估，以后高危导管每班评估，中危导管每天评估，低危导管每周评估2次，有异常情况随时评估，直至拔管。
管路滑脱危险因素评估表
住院患者管路滑脱危险因素评估表床号姓名年龄住院号诊断危险因素评估对应分值评估分值危险因素评估对应分值评估分值年龄70岁以上 2活动术后三天内 3 70岁以下 1 行动不稳 2意识模糊 3 使用助行器 2 嗜睡 2 不能自主活动 1 昏迷 1管道种类胃管 3情绪烦躁 3 营养管 3 焦虑 2 气管导管 3 恐惧 1 胸腹腔引流管 3疼痛难以耐受 3 术区引流管 2 可耐受 1 中心静脉导管 2沟通差、不配合 3 导尿管 1 一般能理解 1 其他 1合计得分评估者签名评估日期患者/家属知情签字备注：留置各种导管患者，责任护士均应进行首次危险度评估，评分≤8分的患者存在导管滑脱轻度风险，需采取相应的预防措施；评分＞8分的患者存在导管滑脱高度风险，随时可能发生导管滑脱，应采取相应的预防措施，同时悬挂高危警示标识，并根据病情每周跟踪评估1次，直至拔管。
日期日期预防措施妥善固定对患者安置的各种引流管，经常巡视，防止脱落。
进行各种护理操作时，避免导管牵拉脱出。
告之患者及家属保持管道的功能位置，避免导管受压，翻身、外出做检查或下床活动时注意勿牵拉。
评估患者意识状态及合作程度，确定患者是否存在管路滑脱的危险。
对存在管路滑脱危险的患者，告知本人及家属，交代注意事项，请家属24小时留陪。
床头使用防导管脱落标识。
患者躁动时，应有专人看护或进行肢体约束。
及时巡视病房，仔细观察导管接口处是否固定良好及检查约束部位，并做好交接班及护理记录。
处理措施一旦发生导管接口处脱管，应立即将导管反折，对导管接口两端彻底消毒后，再进行连接，并做妥善固定。
如胃管不慎脱出，应及时检查患者有无因胃管内容物流出造成呛咳或窒息。
出现异常情况及时通知医生并协助处理。
护士签名。
人民医院住院病人管道滑脱风险评估单
科室床号姓名年龄性别住院号诊断
置管日期
置管类型
导 管 评 估
病 人 评 估
Ⅰ类
Ⅱ类
Ⅲ类
意识
其他
□口鼻气管插管
□气管切开导管
□动静脉插管
□脑室引流管
□胸腔引流河
□T型管
□深静脉导管
□三腔管□Biblioteka 套管□吸氧管□输液管
□导尿管
□胃管
轻度烦躁
中毒烦躁
重度烦躁
意识不清
幼
儿
呃
逆
呛
咳
肥胖颈部短
3分/管
2分/管
2分/管
2分
3分
5分
2分
5分
2分
2分
2分
总分：分
1.评分值≥3分时，说明有管道滑脱风险，须填写管道滑脱风险评估单，实施防导管滑脱措施
（请在相应导管名称一栏打“√”)。
2.防导管滑脱措施（请在相应实施措施一栏打“√”):
□加强巡视□妥善固定□使用约束带□警示标识家属及病人安全教育□其他
评估护士签名:评估日期时间:
动态评估记录
日期
时间
分值
导管情况
评估者签名
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
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住院患者管路滑脱风险评估表
科别：床号:
姓名：性别：年龄：诊断：住院号：
一、管路滑脱风险因素评估量表
评估项目
评估日期
1、患者携带管道
2、情绪烦躁、焦虑
3、意识模糊
4、精神恍惚
5、近期有癔症、癫痫、产前子痫发作史
6、术后开始下床活动
7、疼痛难以耐受
ห้องสมุดไป่ตู้8、依从性差（吸毒或酗酒）
9、药物副作用：如利尿、降血压、镇静等
7、服用特殊药物者，详细告知注意事项8、指导患者及家属注意保护管路，活动时有人陪伴
9、告知患者及患者家属存在管路滑脱的风险，并签字确认（见风险告知书）
10、其他护理措施：
注：1、适用范围：置管患者。
2、评估时间：每周评估一次，增加或减少管路时进行评估，管路拔除后，记录最后一次。
3、使用方法：①“风险因素评估量表”栏：在患者符合的项目后面打钩，风险因素中的每一项为1分；②“动态评分”栏：记录总评分,得分越高风险程度越高，护理措施填写相应的序号即可。
10、视觉异常（白内障、青光眼等）
二、动态评分
日期
总评分
该时间段是否发生管路滑脱及发生次数
护理措施
护士签名
无有 次
无有 次
无有 次
无有 次
无有 次
采取的护理措施：
1、悬挂警示标识，加强宣教2、告知体位改变时需要有人协助或动作要缓慢
3、加强巡视和护理，做好交接班4、妥善固定管路，必要时给予适当约束
5、呼叫器放在患者伸手可及处6、保持光线充足，夜间应开启地灯