22抗心律失常药杨丹莉

其他类药：腺苷 34
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第四节 常用抗心律失常药
一、Ⅰ类药——钠通道阻滞药
（一）Ⅰa类——奎尼丁 为金鸡纳树皮所含的生物碱， 是奎宁的右旋体。
低浓度可阻滞INa、 IKr, 较高浓度阻滞IKs、Ito、IK1、ICa(L)
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【药理作用】
1、适度抑制Na+内流，轻度抑制Ca2+内流和K+外流。
室性早搏的反复机制
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折返激动可发生在心脏的任何部位 单个折返—早搏； 连续折返—心动过速、扑动； 多个微型折返—颤动。 凡能消除单向传导阻滞（改善传导）或使其变为双 向传导阻滞（加强传导抑制）以及延长ERP的药物均可 消除折返，具有抗心律失常作用。
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是细胞内钙超载时，发生在动作电位完全或接近完全复极时的 一种短暂的震荡性除极 诱发因素：强心苷中毒、细胞外高钙、心肌缺血等
激活钠钙交换电流
钙超载 滞后除极
迟后除极触发活动
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三、其他 1. 基因缺陷
离子通道缺失或减少
2. 心律失常的离子靶点假说
各离子通道的功能或表达异常，通道间平衡被打破，将 出现心律失常
二、心肌的生理特性：
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1.传导性：与膜反应性有关，即与0相除极速度和 幅度有关（与最大舒张电位有关）
2.自律性：与最大舒张电位、阈电位、4相自动除 极速度有关。
3.兴奋性：与ERP长短有关。 4.收缩性：与工作心肌细胞内钙含量有关。
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影响自律性的因素：
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2.膜电位水平（兴奋前的静息电位或舒张电位水平）：
膜电位上移→传导↓； 膜电位下移→传导↑ 。
(0相除极的离子通道门控状态有关）
3.阈电位水平：下移→传导↑；上移→传导↓。
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膜反应性和传导速度 膜反应性：指膜电位水平与其所激发的0相最大上 升速率（Vmax）之间的关系。
膜反应性是决定传导速度 的重要因素，成正比。
之间的这一段时间。
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ERP反映钠通道复活所需的最短时间 ERP长短与动作电位时程（APD ）相对应 ERP值大（适当延长），不易发生快速型心律失常
ERP绝对延长 ERP相对延长
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第二节 心律失常发生机制
1. 折返（reentry） 2. 自律性增高 3. 后除极与触发活动
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早后除极（early afterdepolarization EAD): APD过度延长时易发生，
如过度延长APD药物、胞外低钾等存在诱发早后除极危险
以尖端扭转型心动过速常见
平台期延长 早后除极
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滞后除极 (delayed afterdepolarization DAD):
1.抗心律失常作用相似于利多卡因
2.能与强心苷竞争Na+-K+-ATP酶，抑制强心苷中毒所
致的滞后除极。
3.治疗强心苷中毒所致的心律失常效好 （室性、房性均可，室性首选）
4.其他原因（心梗、心脏手术、麻醉、电转律术、心 导管术等）引起的室性心律失常也有效。 （疗效不如利多卡因）
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缓慢型：用阿托品及异丙肾上腺素治疗
心律失常
快速型：包括房性心动过速、房性早搏、 房颤、 房扑、室性早搏、室性心动过 速、室性颤动等
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第一节 心脏的电生理学基础
心脏细胞的跨膜电流 动作电位
心脏细胞动作电位活动 的整体协调平衡
心脏正常的电活动
维持心脏正常功能 6
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（二）Ⅰb类 利多卡因
【药理作用】
轻度抑制Na+内流 （1）降低自律性：抑制４相钠离子内流 （2）改善病区传导 （3）相对延长ERP ：，促进K+外流，抑制2相的 少量钠内流→缩短ＡＰＤ＞ＥＲＰ→ＥＲＰ相对 延长
对激活和失活状态的钠通道均有阻滞作用，当恢复至静息态时，
阻滞作用解除→对除极化组织（如缺血区或强心苷中毒）作用强；
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（1）解剖性折返：
三个决定因素： （1）心脏两点间有两条解剖上互 相隔开的传导途径； （2）回路中的一部分必须具有单 向阻滞的性质； （3）环路中各部位的不应期不一致
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如预激综合症（WPW syndrome)
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折返现象
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单向传导阻滞
B A 蒲氏纤维 心室肌
【不良反应】 多，重。
１.胃肠道反应（早期） ２.心血管反应：低血压、各种心律失常（如心动 过缓、传导阻滞等）（中毒浓度） ３.奎尼丁晕厥或猝死 ４.金鸡纳反应（长期应用） ５.过敏反应：血小板减少，发热，皮疹等
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普鲁卡因胺
抗心律失常作用与奎尼丁类似 可注射给药，抢救危急病例 长期应用，少数患者出现红斑狼疮综合症 无明显阻断胆碱和α 受体的作用
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mV
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一、心肌细胞膜电位
1
2
浦肯野细胞 0
快反应心肌细胞膜电位
0
3
• 心房肌细胞、心室肌细胞、
希-普细胞
4
• 0相除极由钠离子内流介导，
-90
除极速度快
If
0
慢反应心肌细胞膜电位
• 窦房结、房室结细胞
窦房结细胞
• 0相除极由钙离子内流介导，
-60
0
3
4
除极速度慢、振幅小
离子
细胞内 （mmol/L）
细胞外 （mmol/L)
平衡
电位 （mV）
静息电位
4
阈电位
Na+
10
145
+70
细胞外
K+
140
4
-94
Ca2+
10-4
Cl-
9
2
+132 细胞内
104
-65
Iki INa Ito ICa-L Ik Ik1 静息电位及动作电位8
钠离子 内流
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钾离子外流 钾离子外流和钙离子内流 钾离子外流
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二、抗心律失常药的分类
Ⅰ类药——钠通道阻滞药 ⅠＡ类 适度阻钠 奎尼丁、普鲁卡因胺等 ⅠＢ类 轻度阻钠 利多卡因、苯妥英钠等 ⅠＣ类 重度阻钠 氟卡尼、普罗帕酮等
Ⅱ类药——β肾上腺素受体阻断药 普萘洛尔
Ⅲ类药——选择性延长复极过程的药 胺碘酮
Ⅳ类药——钙拮抗药 维拉帕米
-早后除极（early afterdepolarization EAD): 发生在2或3相，APD过度延长易于发生。 –滞后除极 (delayed afterdepolarization DAD): – 细胞内钙超载时发生在动作电位完全或接近完 全复极时的一种短暂振荡性除极。
胞内Ca2+过多诱发短暂Na+内流引起。
-90mV
快反应细胞自律细胞离子通道的门控特性
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慢反应细胞自律细胞离子通道的门控特性
ICa(T)
0期去极化
-40mv -50mv
-70mv
Ca2+内流
INa/Ca, If
ICa(L)
L型Ca2+通道开放 自动去极化达-40mv
加速4期后半部分自动去极化
T型Ca2+通道开放
Ca2+内流 10
4. 基因缺陷 5. 心律失常的离子靶点假说 各离子通道的功能或表达异常，通道间平衡被打破，将出 现心律失常
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1. 折返激动(reentry)
指一次冲动下传后，又可顺着另一环路折回，再 次兴奋原已兴奋过的心肌（反复运行）。
解剖性折返： 功能性折返: 急性心肌细胞梗死后细胞偶联改变（cell-cell coupling)
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第三节 抗心律失常药的基本作用
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一、抗心律失常药的基本电生理作用
１.降低自律性 ２.减少后除极 3. 消除折返
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１.降低自律性：
减慢４相自动除极速度 增加/下移最大舒张电位
B
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上遵移义阈医电学位院药理学教研室 延长动作电位时程
延长ＥＲＰ
遵义医学院药理学教研室 折返形成
终止折返激动
减慢传导，消除折返
加快传导，消除折返
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延长ＥＲＰ而减少折返 延长ＥＲＰ，终止及防止折返的发生，影响ＥＲＰ 的三种情况如下：
• 延长APD、ERP，而以延长ERP更为显著——绝对延长ERP； • 缩短APD、ERP，而以缩短APD更为显著——相对延长ERP； • 使相临细胞不均一的ERP趋向均一化。
显著抑制异位起搏活动和除极化组织的传导性、兴奋性
（1）降低自律性：抑制4相Ｎa＋内流 （2）减慢传导速度：抑制0相Ｎa＋内流 （3）延长不应期：抑制３相Ｋ＋外流→ＥＲＰ和ＡＤＰ 均延长（ＥＲＰ更明显） 2、抑制心肌收缩力（弱） 3、其他：抗胆碱；阻断血管α受体作用
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【体内过程】 吸收：口服吸收迅速而完全，生物利用度约70-80％。 分布：心肌中药物浓度约为血药浓度的10倍，
心房肌APD短，故对心房肌的影响小。 41