脑脊液漏及其修补治疗(lecture)

பைடு நூலகம்
脑脊液漏发生的解剖学基础
CSF由脑室脉络丛产生
在脑和脊髓蛛网 膜下腔循环流动
经过蛛网膜颗粒吸收进入血循环
CSF分泌速率为0.3ml/min, 日分泌量400-500ml, 在脑室和脑脊髓蛛网膜下腔的存留量占1/3，其余 均被蛛网膜颗粒吸收。每6-8小时CSF更换一次。
脑脊液漏发生的原因
▪ 脑脊液漏的发生是由于各种原因导致的蛛网 膜下腔与外界相通，造成脑脊液流失。
▪ 需排除情况：脑膜炎期，SAH，其他少见情况 ▪ 化学试纸测试不是诊断性的
A，氧化血糖过于敏感 B，即使没有含糖时，鼻咽分泌物可为假阳性
糖阴性可以有效排除CSF漏，而糖阳性却不能诊断
定位
▪ 蓄水池征：病人可根据意愿把头置于一定的 位置从而产生脑脊液漏。
▪ 这是脑脊液积于蝶窦的特异性表现，可以区 别于筛窦和蝶窦漏。
术后脑脊液漏好发类型
▪ 2.肿瘤切除术后 2.4 听神经瘤切除术后
硬膜下残余腔隙加大； 硬膜未缝； 切口上段皮下薄
2.5 其它肿瘤切除术后----恶性及复发肿瘤切 除术后，硬膜敞开
2.6 脊髓肿瘤切除术后----脊膜瘤切除后；髓内肿瘤 切除后敞开硬膜减压
术后脑脊液漏好发类型
硬膜敞开；
▪ 3.颅内血肿或脓肿清除术后— 引流管放置；
影像技术 （平片，CT，MRI，多普勒成像等）
▪ 发现颅内积气、颅底骨折或缺损 ▪ 展示脑脊液通过缺损或漏流出 ▪ 通过染色、对比剂和放射性示踪剂注射
目前只有靛卡红和氢化荧光素常规使用 I-131（RISA），InPTA为同位素示踪剂
诊断
▪ 根据术后局部漏液，低颅压头痛头晕， 继发颅内感染的临床表现结合影像学 可做出诊断。
▪ 开颅术后脑脊液漏——脑脊液通过切口漏液或 经过颅底筛窦、蝶窦、乳突气房与中耳形成鼻 漏或耳漏，使颅腔内外直接或间接沟通。
脑脊液漏的发生率
▪ 颅脑手术后脑脊液漏发生率1-20%。
垂体微腺瘤经蝶手术----1.4-6.4% 大型听神经瘤手术-----0.78-15%(包括水瘤，瘘管） 巨大岩斜区肿瘤手术----20% 颈髓内巨大肿瘤手术----3.3%
脑脊液漏 及其修补、治疗
北京协和医院神经外科 马文斌
如何妥善处理脑脊液漏-----
神外医生关心的问题之一
▪ 脑脊液漏是一种严重的、不易处理的、而且有 潜在致命危险的疾病---- Schmiked & Sweet Operative Neurosurgical Techniques
▪ 脑脊液漏其根本原因是硬脑膜缺损 ▪ 脑脊液漏可造成低颅压综合征和反复感染。
脑脊液漏的术中预防对策
▪ 1，预防原则 轻柔操作，减少硬脑膜的缺损，有CSF漏，尽量
修补或减张密切缝合，加固缝合硬脑膜外各层组织； 对于鼻旁窦开放手术，手术开始就要考虑为修
补创造条件，预留足够软组组用于修补，肿瘤切除 后，要充分利用软组织或替代材料进行切实可靠地 修补。
对于择期开颅手术的脑脊液伤口漏是由于关颅 时各层组织缝合不严密所致，要绝对避免。
脑脊液漏的术中预防措施
经蝶入路手术
1，显微镜下发现蛛网膜及其上方 灰蓝色的鞍上池时小心操作,并适当进 行鞍底重建
2，出现CSF漏，可用肌肉浆，脂肪， 明胶海绵等+医用胶修补
3，鞍底水平及蝶窦内进行上述修补 材料填塞加强，蝶窦腹侧壁可用骨片， 中隔软骨重建
脑脊液漏的术中预防措施
幕上，幕下及脊髓病变或外伤手术
明确漏出的液体是脑脊液
脑脊液漏液的鉴别
脑脊液漏
性状 无色或淡血性水样 特点 间断与体位变化有关 流出量 多，数滴甚至更多
关 糖定性 阳性
术野渗出液 泪液
黄色粘稠
无色水样
持续与体位变化无关 间断双侧
少，缓慢流出
少与刺激有
阴性
阴性
漏液的鉴别时注意要点
▪ 糖----CSF等于或超过血清浓度的50%，而鼻分泌物 糖小于10mg/dl
历史回顾
▪ 17世纪由丹麦外科医生Bidloo the Elder提出 ▪ 1884年，Chian展示死亡病人的筛窦通过瘘管
与大脑相通，从而引起人们注意。 ▪ 气脑造影作为诊断手段 ▪ 上世纪30年代，修补成功 ▪ 二次世界大战使脑脊液漏治疗得到重视。
脑脊液漏的发生率
▪ 闭合性颅脑外伤中发生率为2-9%，颅底骨骨 折导致脑脊液漏占5-11%，占闭合颅脑外伤脑 脊液漏50%以上。
软脑膜 ▪ 脑与颅骨之间三层保护屏障的破损：蛛网膜
硬脑膜
脑脊液漏发生的原因
▪ 颅脑损伤----颅底骨折伴有硬脑膜损伤
CSF由损伤的硬脑膜 裂隙流入额窦、筛窦 和蝶窦
脑脊液漏发生的原因
▪ 颅脑手术后脑脊液漏常见的原因：
1，硬脑膜未缝合或缝合不严密； 2，引流不当； 3，切口愈合不佳； 4，手术中侧脑室开放； 5，颅底骨质破坏或副鼻窦封闭不严。
1，能够缝合硬膜则应严密缝合 2，需减压及有脑膜缺损者，应采用替代 材料进行减张缝合
3，引流管走行要考究 4，在原瘢痕组织二次手术时，识别层次， 做好组织锐性分离，勿过多切除瘢痕组 织。
脑脊液漏的治疗措施
一，非修补治疗方法
1，一般方法：
卧位（去枕？高位？） 修补伤口
抗生素预防
脱水
禁止用力（咳嗽，便秘，打喷嚏等
术后脑脊液漏好发类型
▪ 1，外伤术后----清创过程为了充分减压，或硬膜严 重缺损导致硬脑膜不能严密缝合。
▪ 2，肿瘤术后 2.1 颅底手术后—颅底骨切除范围较广，位 置深在，气房较多。 2.2 经蝶鞍区手术后—认为多见于微腺瘤切除时 2.3 额底入路术后 2.3.1 额窦开放 2.3.2 巨大垂体腺瘤侵入蝶窦 2.3.3 经筛孔-筛窦CSF漏
2，腰池引流
120-150ml/d X 7-12d 观察后拔管
3，脑室穿刺引流
是针对后颅窝手术发生CSF切口渗漏或皮 下漏的治疗方法
脑脊液漏的治疗措施
二，修补手术治疗 关于手术时机的争论主要集中在三个问题 1，大部分脑脊液漏可以自发停止且不会复发。 2，手术并不是都能成功，也会有危险。 3，现代抗生素显著降低了等待漏停止时并发感 染的死亡率或感染引起漏的复发率。
皮肤切缘愈合不良。
▪ 4.先天畸形术后—后颅窝颅腔缩小，硬膜敞 开减压，切口上段肌肉薄
临床表现
▪ 切口漏液 ▪ 脑脊液鼻漏或耳漏 ▪ 低颅压综合征----头痛、眩晕、恶心、
耳鸣等，坐位更明显 ▪ 继发感染 ▪ 其他损害—如社会-心理障碍
需要明确的问题
▪ 明确漏出的液体是脑脊液 ▪ 确定漏的位置 ▪ 确定漏的发生机制