北医三院易栓症组合结果解释
2022易栓症(血栓形成倾向)与妊娠(全文)
2022易栓症（血栓形成倾向）与妊娠（全文）在过去一个世纪，由于早期下床活动成为常规，产后VTE的发生率显著下降。
虽然在预防和治疗方面取得进展，但血栓栓塞仍然是导致母体死亡与发病的重要原因。
肺栓（PE）大约占妊娠相关死亡的10%（美国2011-2015）。
妊娠期VTE绝对发生率很低，约1-2/1000。
然而风险却为非孕期的5倍。
产前产后发病例数相似。
但深静脉血栓（DVT）更常见于产前，PE常见于产后。
产后6周内，估计的血栓栓塞发生率约为22/10万。
在第二个产后6周，发生率下降至3/10万。
2%存在血栓后综合征。
病理生理血液瘀滞、局部血管壁损伤以及高凝状态是静脉栓塞的诱发因素。
妊娠期这些因素造成的风险均升高。
增大的子宫压迫盆腔静脉和下腔静脉更容易使下肢静脉系统瘀滞。
晚孕早期到产后6周，腿部静脉流速下降50%。
这是静脉血栓形成最常见诱因，静脉瘀滞、分娩、子痫前期和败血症均会对血管内皮造成损伤。
另外大多数凝血因子在妊娠期显著升高有利于凝血。
妊娠期许多情况都是VTE的高危因素，其中最重要的是血栓个人史，妊娠期VTE病例约15-25%为复发事件（ACOG 2020）。
另一个重要的个人危险因素是遗传性易栓症。
据估计约有20-50%的妊娠期及产褥期静脉血栓形成患者具有可识别的潜在促凝遗传问题（ACOG 2020）。
据推测，在多胎妊娠、贫血、妊娠剧吐、出血、剖宫产、肥胖、子痫前期和产后感染中血栓栓塞风险升高两倍。
死胎或围产期子宫切除患者血栓栓塞风险明显升高，炎症性肠病风险升高2-3倍。
易栓症（血栓形成倾向）一些重要的调节蛋白作为凝血级联的抑制因子，如图所示。
这些抑制因子遗传性或获得性缺陷统称为易栓症。
导致高凝状态和复发性VTE。
遗传性易栓症遗传性易栓症患者通常有血栓家族史。
这些因子的突变占45岁内VTE 患者的一半，特别是缺乏明确危险因素患者。
最大风险人群是因PE 突然死亡的家族史和家族成员因为复发血栓需要长期抗凝。
易栓症诊断中国专家共识解读
②有明确VTE家族史；
接受雌激素替代治疗的VTE；
③复发性VTE；
⑦复发性不良妊娠（流产、
④少见部位（如下腔静脉、
胎儿发育停滞、死胎等）；
肠系膜静脉、脑、肝、 ⑧口服华法林抗凝治疗中发生
肾静脉等）的VTE；
双香豆素性皮肤坏死；
⑤特发性VTE(无诱因VTE)； ⑨新生儿暴发性紫癜。
2012 中华医学会血液学分会血栓与止血学组专家共识
2012 中华医学会血液学分会血栓与止血学组专家共识
FV Leiden突变
Why?
APC-R阳性
FV Leiden
VTE患者
对照人群 VTE患者 对照人群
中国汉族 大陆
5/31 (Chu, 1996) (16%)
5/106 0/31 (4.7%)
0/141
(Bai, 2000) 4/87 (4.6%)
易栓症 是指存在抗凝蛋白、凝血因子、纤溶蛋 白等遗传性或获得性缺陷，或者存在获得性危险 因素而具有高血栓栓塞倾向。
2012 中华医学会血液学分会血栓与止血学组专家共识
易栓症的分类
遗传性易栓症(Inherited thrombophilia) 获得性易栓症(Acquired thrombophilia)
易栓症命名的沿革
高凝倾向（hypercoagulable tendency） 高凝状态（hypercoagulable states）
容易使人们的认识局限于凝血活性增高，而且未 能体现高血栓形成风险。
易栓症（thromophilia） 已成为目前最常用的术语
易栓症的定义
并非一个独立的疾病 并不一定指疾病，可以是生理或病理状态
中国哈萨克族 (Xing, 2001)
易栓症诊断与防治中国指南（2021年版）
易栓症诊断与防治中国指南（2021年版）展开全文易栓症（thrombophilia）是指因各种遗传性或获得性因素导致容易发生血栓形成和血栓栓塞的病理状态。
易栓症的主要临床表现为静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism, VTE）：如深静脉血栓形成、肺栓塞、颅内静脉血栓形成、门静脉血栓形成、肠系膜静脉血栓形成等；某些类型的易栓症可表现为年轻早发的急性冠脉综合征、缺血性卒中等动脉血栓事件。
易栓症导致的血栓事件反复发作显著增加了患者的致残率和致死率，严重危害人类健康。
为规范我国易栓症的诊治，经中华医学会血液学分会血栓与止血学组专家讨论，结合GRADE（Grade of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation）分级系统——即证据等级和推荐程度的评估而制订本指南。
一、易栓症的发病机制与病因分类（一）发病机制Virchow提出血栓形成三要素：血管壁因素（内皮细胞损伤）、血流淤滞、血液成分异常（血小板、凝血因子、抗凝蛋白、纤维蛋白溶解系统、炎症因子等）。
因此，能够直接或间接影响上述三个基本环节的各种病理生理变化都可导致易栓症的发生，通常主要因凝血-抗凝血、纤溶-抗纤溶失衡引起的血液高凝状态所致。
（二）病因分类易栓症可分为遗传性和获得性。
通过对家系和孪生子的配对研究表明，个体对VTE易感性的差异约60%归结于遗传因素。
遗传性易栓症常见于生理性抗凝蛋白——如抗凝血酶（antithrombin, AT）、蛋白C（protein C, PC）、蛋白S（protein S, PS）等基因突变导致蛋白抗凝血功能缺失，或促凝蛋白——如凝血因子V Leiden突变、凝血酶原G20210A基因突变等导致蛋白促凝功能增强，最终引起血栓栓塞。
获得性易栓症主要发生于各种获得性疾病或具有获得性危险因素的患者，因促凝蛋白水平升高、抗凝蛋白水平下降、改变了炎症/自身免疫机制等使血栓栓塞倾向增加。
夺命血栓之前世今生（一）——易栓症及其实验室检查
夺命血栓之前世今生（一）——易栓症及其实验室检查易栓症（Thrombophilia）一词于1865年由Egeberg在报道一个家族性抗凝血酶（AT）缺陷时首先提出的，易栓症不是单一的疾病，而是一类由于止血机制异常容易发生血栓栓塞的病理状态。
易栓症的诊断和治疗涉及临床多学科，发病机制复杂，值得引起临床医生的高度重视。
易栓症是指存在抗凝蛋白、凝血因子、纤溶蛋白等遗传性或获得性缺陷，或存在获得性危险因素而具有高血栓栓塞倾向。
易栓症的血栓栓塞类型主要为静脉血栓栓塞症（VTE）。
【1】我们熟知的骨科大手术后静脉血栓栓塞症发病率就比较高，包括深静脉血栓及肺栓塞。
作为骨科的大手术髋关节置换术术后发生深静脉血栓的概率据文献报道可达到18%-36%【2】。
另外VTE也是肿瘤的并发症及死因之一，发生率在4%-20%【3】。
易栓症一般分为遗传性和获得性两类：遗传性易栓症1．抗凝蛋白缺陷：抗凝血酶缺陷症、蛋白C缺陷症、蛋白S缺陷症等。
2．凝血因子缺陷：活化蛋白C抵抗症(因子V Leiden突变等)、凝血酶原G20210A突变、异常纤维蛋白原血症等。
3．纤溶蛋白缺陷：异常纤溶酶原血症、组织型纤溶酶原激活物(t-PA)缺陷症、纤溶酶原活化抑制物-1(PAI一1)增多等。
4．代谢缺陷：高同型半胱氨酸血症(MTHFR突变)等。
5．凝血因子水平升高：因子Ⅷ 、Ⅸ或Ⅺ活性水平升高等。
(二)获得性易栓症1．获得性易栓疾病：抗磷脂综合征、肿瘤性疾病、骨髓增殖性肿瘤、阵发性睡眠性血红蛋白尿症、肾病综合征、急性内科疾病(充血性心力衰竭、严重呼吸疾病等)、炎性肠病等。
2．获得性易栓因素：手术或创伤、长期制动、高龄、妊娠及产褥期、口服避孕药及激素替代治疗、肿瘤治疗、获得性抗凝蛋白缺陷等。
遗传性易栓症筛查人群：①发病年龄较轻(<50岁)；②有明确VTE家族史；③ 复发性VTE；④少见部位(如下腔静脉、肠系膜静脉、脑、肝、肾静脉等)的VTE；⑤特发性VTE(无诱因VTE)；⑥女性口服避孕药或绝经后接受雌激素替代治疗的VTE；⑦复发性不良妊娠(流产、胎儿发育停滞、死胎等)；⑧ 口服华法林抗凝治疗中发生双香豆素性皮肤坏死；⑨ 新生儿暴发性紫癜。
易栓症
遗传性的：FV Leiden 突变+某一抑制物缺陷
遗传性和获得性因素：如LA
风险分级
中低度风险
杂合子FV Leiden突变，凝血酶原基因突变，高 FⅧ水平
高风险
杂合子AT, PC, PS缺陷，纯合子FV Leiden突变
极度风险
纯合子AT,PC,PS缺陷，高胱氨酸血症
对于从未发生过血栓的患者 --预防重于治疗
一、避免可能的诱发因素：长期制动、 外伤、感染、口服避孕药、雌激素等。
二、诱因无法避免时，处于血栓形成危 险，如需接受手术、妊娠，分娩等： 行预防性抗凝治疗。
对于血栓发作的患者 --治疗 治疗三阶段
一、急性期即时治疗：控制血栓进展， 纠正血液动力学异常 二、急性期近期治疗：预防肺栓塞 三、长期治疗：防止血栓复发
发病年龄
诱发因素
遗传性蛋白C缺乏
病因 发病机制 遗传方式 发病率 占静脉血栓的百分率 常见血栓类型 常见部位
发病年龄 诱发因素 特殊临床表现
PC基因缺陷 PC缺乏或功能缺陷 常染色体显性 1/200~500 (0.1%~0.3%) 约2~8% 静脉血栓为主，动脉血栓少见 (不足20%) 主要累及下肢静脉，常发生肺栓塞， 较少累及内脏静脉。 大多在15岁以后，40岁前发病占50% 2/3为自发，1/3妊娠、创伤、制动、感 新生儿暴发性紫癜、双香豆素皮肤坏死
先天性易栓症
特点：
• 临床表现：静脉血栓栓塞
自发的或不明原因发作 通常为下肢深静脉血栓，肺栓塞
• 首次发病通常在年轻时 • 具有发生血栓的家族史 • 反复发病（活化蛋白C抵抗的病人此类特点 不明显）
获得性易栓症
易栓症的检验
微血管血栓，DIC及出血性皮肤坏死。
• 2、实验室检查：PC:C； (发色底物法或血凝法),PC：Ag (火箭电泳法或ELISA) 。
• 3、诊断：血栓史，阳性家族史，
• PC：C降低/或PC：Ag降低，
• 4、鉴别诊断：获得性PC缺乏（肝脏病，DIC，严重感染，双香豆素，新生儿)。
• 5、分型：
•
Japan (Suehisa, 2019
2 113
(1.8%)
9 (8.0%)
20 (17.7%)
31 (27.4%)
Europe (den Heijer, 2019)
10 269
(3.7%)
15 (5.6%)
7 (2.6%)
32 (11.9%)
DVT患者中高同型半胱氨酸血症
China (Qiu, 2019)*
•
IIb型：TPS, FPS均正常，PS：C降低。
4．鉴别诊断：获得性PS缺乏(口服避孕药，雌激素，抗凝药)，严重肝脏病，
DIC，HIV，妊娠，新生儿。
• 5．治疗：PC浓缩物；妊娠，分娩前后用肝素或低分子肝素预防血栓的发生。
•
口服抗凝剂可诱发皮肤出血性坏死。
4.活化蛋白C抵抗症
活化蛋白C抵抗症(APC-R)为常染色体显 性遗传，分纯合子和杂合子型，部分还可并 存于蛋白C缺陷症者。临床表现以深静脉血 栓形成为主，首次发病在18~53岁，在妊娠 合并血栓形成的患者中，APC抵抗症有较高 的发生率，可达60%。存在APC抵抗的患者。 如其他基因或危险因子存在，可不发生血栓 形成，患者APC抵抗试验结果阳性。
(一)几种主要易栓症
1.抗凝血酶（AT）缺陷症
• 1．临床表现：多下肢深、浅表静脉，髂，肠系膜静脉血栓 ，约半数肺梗塞
易栓症的诊断及中医治疗
结语
• 易栓症治疗重在预防血栓的发生。 • 易栓症的实验室结果往往较难分析，可能
造成漏诊或误诊。实际上，只要做出临床 诊断即使无客观证据也可给与抗凝治疗， 治疗及预防血栓。
—重庆医科大学 张建华
• 了解获得性易栓症的易栓因素，随时进行 中医症候的观察，包括症状、体征，尤其 是舌、脉的变化，适当应用活血化瘀法， 期待能预防血栓的发生。
• 方解：桔梗开宣肺气，载药上行，枳壳开胸行气， 使气行血行，两药一升一降，使气行血活，诸症 自愈。
• 现代应用：胸中血瘀证临床可见突发喘促、张口 抬肩、胸闷胸痛，故可用于肺栓塞及急性心肌梗 塞的预防及治疗。
2、失笑勇安汤
• 组成：蒲黄、五灵脂、忍冬藤、玄参、当归、甘 草。
• 功能：清热解毒、行瘀止痛 • 主治：热毒炽盛之脱疽。症见肢体暗红微肿灼热，
• 体征：舌色紫暗或有瘀点，脉涩，面色黧黑， 肌肤甲错，表浅静脉怒张或有瘀斑。
三、临床治疗
活血化瘀十八法：
• 活血清热法、活血解毒法、活血益气法、 活血补血法、活血养阴法、活血助阳法、 活血理气法、活血攻下法、活血凉血法、 活血止血法、活血开窍法、活血利水法、 活血化痰法、活血通络法、活血祛风法、 活血软坚法、活血攻坚法、活血祛寒法。
益母草—行血通脉 • 活血疗伤：血竭—行血止痛 • 破血散结：三棱、莪术、水蛭—破血、消
瘀、软坚。
临症体会
1 破血消癥药如水蛭、穿山甲、三菱、 莪术、全虫等为血栓栓塞证常用之 品，用量大，见效快。须辨证准确， 以使药力迅速达到有效剂量，解除 病痛。
• 常用于预防脑梗塞。
2.引经药：选择易入脉络之品和引 经药：如鸡血藤、木瓜、全虫、 细辛等。脉络以通为用，主入脉 络之品，可为先锋之帅，逢山开 道，又引诸药入脉络。
易栓症临床试验诊断与评价
正常生理止血促凝和抗凝机制是一个复杂的生理生化和病理过程，
主要包括三部分： 1、血管收缩和血小板反应 2、凝血和抗凝血系统 3、纤溶蛋白溶解系统
促凝血活性增加，抗凝血 活性减低-血栓倾向
促凝血活性减低，抗凝血 活性增加-出血倾向
易栓症
易栓症是指存在抗凝蛋白、 凝血因子、纤溶蛋白等遗传性或获得性缺陷，或者存 在获得性危险因素而具有高血栓栓塞倾向。
8、口服华法林抗凝治疗中发生双香豆素性皮肤坏死 9、新生儿爆发性紫癜
遗传性易栓症常用检测项目
血常规 凝血酶 原时间 PT 血小板计数、 MPV、PDW 主要反映外源 性凝血是否正 常 诊断血小板异常 临床意义：凝血酶原时间延长见于： a)先天性凝血因子缺乏，如凝血酶原（因子Ⅱ）、因子Ⅴ、因子Ⅶ、因子Ⅹ及纤维蛋白原缺 乏。 b)获得性凝血因子缺乏：如继发性/原发性纤维蛋白溶解功能亢进、严重肝病等； c)使用肝素，血循环中存在凝血酶原、因子Ⅴ、因子VII、因子Ⅹ及纤维蛋白原的抗体，可以 造成凝血酶原时间延长。 凝血酶原时间缩短见于：妇女口服避孕药、血栓栓塞性疾病及高凝状态等。 活化部分凝血活酶时间延长见于： a)血浆因子Ⅷ、因子Ⅸ和因子XI水平减低：如血友病A、血友病B及因子XI缺乏症； b)严重的凝血酶原（因子Ⅱ）、因子Ⅴ、因子Ⅹ和纤维蛋白原缺乏：肝脏疾病、阻塞性黄疽、 新生儿出血症。肠道灭菌综合征、吸收不良综合征、口服抗凝剂及低（无）纤维蛋白血症等； c)纤维蛋白溶解活力增强：如继发性、原发性纤维蛋白溶解功能亢进等； d)血液循环中有抗凝物质：如抗凝因子Ⅷ或因子Ⅸ抗体等； e)系统性红斑狼疮及一些免疫性疾病。 活化部分凝血活酶时间缩短见于： a)于高凝状态：如促凝物质进人血液及凝血因子的活性增高等情况； b)血栓性疾病：如心肌梗死、不稳定型心绞痛、脑血管病变、糖尿病伴血管病变、肺梗死、 深静脉血栓形成； c)妊娠高血压综合征和肾病综合征等。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
北医三院易栓症组合结果解释
易栓症组合：
1) 蛋白C活性测定
2) 蛋白S活性测定
3) 抗凝血酶III活性测定
4) 纤溶酶原活性测定
5) 狼疮抗凝物检测（dRVVT试验）
6) 狼疮抗凝物检测（SCT试验）
样本要求：2.7ml蓝色帽抗凝管2管。
出报告时间：组合中除蛋白S外当天出结果，蛋白S两周后出结果。
结果解释：
1.蛋白C活性测定
蛋白C是一种维生素K依赖的丝氨酸蛋白酶原，通过灭活FVa和FVIIIa来调节凝血酶的产生。
遗传性杂合子蛋白C缺陷是静脉血栓（VTE）形成的中等危险因素；而严重的纯合子蛋白C缺陷与致命的中枢神经系统事件、视网膜血栓形成事件和新生儿紫癜爆发有关。
获得性蛋白C缺陷比遗传性蛋白C缺陷常见，原因可分为以下3类：
a) 合成减少：肝脏疾病、维生素K 缺乏、维生素K拮抗剂（华法令）
b) 消耗增多：急性血栓形成、DIC、急性内科疾病、创伤
c) 血液稀释：出血后晶体液复苏、血浆置换后
2.蛋白S活性测定
蛋白S是不具有酶活性的辅因子，可以加速活化蛋白C（APC）水解FVa和
FVIIIa。
蛋白S主要在肝脏合成，需要维生素K存在才能合成有功能的蛋白S。
大约60%的蛋白S与补体调节蛋白 C4b结合不具有活性；另外游离存在的40%的非结合蛋白S才具有活性。
蛋白S遗传性杂合子缺陷被认为是VTE的轻、中度危险因素；严重的遗传性蛋白S缺陷被报道与新生儿紫癜爆发有关。
与蛋白C一样，获得性蛋白S缺陷比遗传性常见，减低原因可分为三类，与蛋白C相同（见上蛋白C减低的原因）。
此外，蛋白S活性减低还可见于口服避孕药、激素替代治疗和怀孕的中后期（详见后附的孕期凝血系统的变化）。
3．抗凝血酶活性测定
抗凝血酶（AT）灭活Xa、凝血酶（FIIa）和其他丝氨酸蛋白酶。
遗传性杂合缺陷是VTE的主要危险因素，纯合突变未见报道。
获得性抗凝血酶缺陷见于肾病综合征（丢失大于合成），肝衰竭爆发、末期肝脏疾病和DIC。
怀孕相关的AT 变化很小。
普通肝素输注可诱导AT缺陷，而低分子肝素治疗不会。
L-天冬酰胺酶（用于治疗急性淋巴母细胞白血病）可以减少肝脏合成AT。
4．纤溶酶原活性测定
异常纤溶酶原血症与VTE有关。
获得性纤溶酶原缺陷与溶栓治疗、菌血症和DIC有关。
5．狼疮抗凝物检测
狼疮抗凝物（LA）存在可延长各种磷脂依赖的凝固时间。
磷脂在凝血瀑布激活中发挥关键作用，而LA本质上抗磷脂抗体，在与磷脂-蛋白复合物结合后，会干扰凝血瀑布激活而导致凝固时间延长。
所以LA试验测定分筛查和确认两步：
a) 磷脂依赖的凝固时间延长(筛查试验)
b) 加入过量磷脂后，磷脂依赖的凝固时间缩短而被纠正（确认试验）
指南[1]建议使用两种磷脂依赖的凝固试验对同一份标本进行检测，以提高LA检测的灵敏度和特异度，因此本组合中使用dRVVT和SCT两种试验，分别进行这两种磷脂依赖的凝固试验的筛查试验和确认试验。
最终结果判定依据标准化
比值：
a) dRVVT标准化比值 >1.2或SCT标准化比值>1.16，均高度提示患者体内存在LA，则必须12周以后进行第二次检测，才可确诊。
b) 如果临床高度怀疑LA存在，而试验结果为阴性，则建议患者一周后复查。
另外需要注意：肝素、VitK拮抗剂（法华林），硫酸羟氯喹片等会干扰LA 检测。
使用VitK拮抗剂治疗的患者需在检测前停药1~2周，或者将INR值降到1.5以下。
在停药期间可用低分子肝素（对试验影响小）替代治疗，但要注意在检测前12小时停止使用低分子肝素。
狼疮抗凝物质的持续存在被认为与不明原因的习惯性流产、死胎、胎儿发育迟滞、动静脉栓塞、各种易栓性疾病以及某些自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征）等有关。
附：孕期凝血系统的变化
正常妊娠过程中，促凝血活性比纤溶活性升高多，这是对抗分娩和分娩后出血的自然保护机制。
正常妊娠过程中纤维蛋白原、VII、VIII、X和VWF升高，其中由于胎盘磷脂的释放，VII的升高可大于200%（注：VII水平增高会使蛋白S活性的测定结果偏低）。
此外，孕期中，高凝状态的其他标志物还包括凝血酶-抗凝血酶（TAT）复合物和凝血酶原片断的升高。
抗凝途径包括组织因子抑制剂（TFPI）、活化蛋白C抵抗（APC）和蛋白Z
依赖的蛋白酶抑制剂（ZPI）。
ZPI抑制Xa，并在蛋白Z存在的条件下增强1000倍。
需要注意的是，孕期抗凝活性降低，特别是蛋白S，游离状态和循环状态的蛋白S都降低。
孕期蛋白S 降低程度可达55%，其降低开始于孕早、中期，孕后期保持稳定。
此外，有40%的孕妇可表现获得性活化蛋白C抵抗（与F V Leiden 突变无关），这可能与VIII水平升高、蛋白S水平降低或者其他未知的原因有关。
参考文献：
1． Pengo V, Tripodi A, Reber G, et al; Subcommittee on Lupus Anticoagulant/Antiphospholipid Antibody of the Scientific and Standardisation Committee of the International Society on Thrombosis and
Haemostasis. Update of the guidelines for lupus anticoagulant detection. Subcommittee on Lupus Anticoagulant/Antiphospholipid Antibody of the Scientific and Standardisation Committee of the International Society on Thrombosis and Haemostasis.
2． Hossain N1, Paidas MJ. Disseminated intravascular coagulation. Semin Perinatol. 2013 Aug;37(4):257-66. doi:
10.1053/j.semperi.2013.04.008.。