储存式自体输血申请书
输血库申请书模板
输血库申请书模板尊敬的输血库管理部门：您好！我谨代表本医疗机构，向您提交一份输血申请，请您予以审批。
为确保患者生命安全，提高医疗服务质量，我们严格按照输血程序和规定进行申请。
现将有关情况说明如下：一、患者基本情况1. 姓名：XXX2. 性别：XXX3. 年龄：XXX4. 身份证号码：XXX5. 就诊科室：XXX6. 住院号：XXX7. 病情简介：XXX（请描述患者的病情、诊断及治疗情况）二、输血指征1. 输血原因：根据患者的病情和治疗需要，现需进行输血治疗。
具体原因如下：a）严重贫血；b）失血性休克；c）凝血功能障碍；d）其他特殊情况（请具体说明）。
2. 输血类型：根据患者血型和输血指征，本次输血所需血液成分如下：a）红细胞；b）血浆；c）血小板；d）其他特殊成分（请具体说明）。
三、输血前检查1. 血型鉴定：已对患者进行血型鉴定，确保输血安全。
2. 交叉配血：已对患者进行交叉配血试验，确保无不良反应。
3. 传染病筛查：已对患者进行相关传染病筛查，确保输血安全。
四、输血风险评估1. 患者过敏史：经询问患者及查阅病历，患者无明显输血过敏史。
2. 患者疾病史：经询问患者及查阅病历，患者无明显输血禁忌症。
3. 输血并发症风险：根据患者病情和输血成分，已评估输血并发症风险，并做好相应预防措施。
五、输血后监控1. 输血过程中，密切观察患者病情变化，确保输血安全。
2. 输血后，对患者进行不良反应监测，发现问题及时处理。
3. 对患者进行输血后跟踪观察，评估输血效果。
六、其他说明1. 本次输血申请已取得患者或法定代理人同意。
2. 输血费用已向患者或保险公司申请，确保合规报销。
3. 本次输血申请符合我国输血法律法规和相关政策要求。
请您审阅本输血申请，并予以批准。
我们将严格按照输血程序和规定，为患者提供安全、有效的输血治疗。
如有需要，请您及时与我们联系，我们将竭诚为您提供协助。
谢谢。
临床输血申请单
13.PLT:109/L, 14.凝血四项：PT:秒，APTT:秒，TT:秒，
Fib: g/l。
□已抽血送检，结果未回，抽血时间：年月日时分。
用血时间：
□特急用血，不配先发□紧急用血□平诊现配现用
□备用及预计用血时间：年月日时分
申请医师签字：；申请日期：年月日时分
３.新鲜冰冻血浆：ml；４.冰冻血浆：ml；
５.冷沉淀：U；6.血小板：治疗量；
７.全血：ml； ８.其他：U。
输血前检查：
1.ALT：U/L，2.Anti-HIV1/2:性；3.梅毒抗体：性
4.Anti-HCV:性，5.HBsAg:性，6.HBsAb:性，
7.HBeAg:性，8.HBeAb:性，9.HBc年月日时分
科主任审核签字：；审核日期：年月日时分
医务科审批签字：；审核日期：年月日时分
标本采集人签字：标本采集时间：年月日时分
县中医医院临床输血申请单
受血者姓名性别年龄科室床号住院
号血型型Rh(D)
既往输血史：（有／ 无）；输血反应史：（有 ／ 无）签
署输血同意书：（有 ／ 无）
既往孕产史：孕次 产次
临床诊断：输血目的：
拟实施的输血方案：□同种异体输血 □储存式自身输血 □稀释式自身输血
□回收式自身输血
申请血液成分及量：
１.悬浮红细胞：U； ２.洗涤红细胞：U；
自体输血申请单
襄阳市襄州区人民医院临床自体输血申请单预订采血日期：年月日预订采血量：----------------------预订用血日期：年月日预订用血量：----------------------按规定是否需报医务主管部门或授权人批准○无需报批○应报未报○已报批准病人姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：临床诊断：输血史：○有○无患者输血前检查下列项目结果：（申请医生如实填写，不能填写注明相关原因）血型（ABO） Rh(D)Hb g/L HCT: ﹪ PLT ×109 ALT U/L PT: APTT: TT:Hbsag 性Anti—HCV Anti—HIV TP(梅毒)申请医生签名：（主治以上）医生审核签名：采血执行人签名：采集时间年月日时分采集血袋编号：＿＿＿＿＿＿＿＿采集血量：＿＿＿＿＿＿＿＿采集血袋编号：＿＿＿＿＿＿＿＿采集血量：＿＿＿＿＿＿＿＿采集血袋编号：＿＿＿＿＿＿＿＿采集血量：＿＿＿＿＿＿＿＿采集血袋编号：＿＿＿＿＿＿＿＿采集血量：＿＿＿＿＿＿＿＿备注：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿襄阳市襄州区人民医院自体输血回执单取血时间：年月时分血袋编号：姓名: 性别：年龄：科室：床号: 住院号备注:＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿发血者签名：取血者签名：年月日襄阳市襄州区人民医院自体输血回执单取血时间：年月时分血袋编号：姓名: 性别：年龄：科室：床号: 住院号备注:＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿发血者签名：取血者签名：年月日。
医院输血申请书范文
医院输血申请书范文尊敬的医院血液科领导：我院xx科xx病区，急需输血救治病情危重的患者，特向贵科申请供血，希望能够得到您的支持和配合。
现将病情简述如下：患者姓名：XXX年龄：XX岁性别：XX入院日期：XXXX年XX月XX日病情描述：患者因XXX疾病住院治疗，经过多次诊断和治疗，病情持续恶化，出现明显贫血、乏力、头晕等症状。
经过血常规检查，患者血红蛋白浓度仅为X g/dL，严重低于正常范围。
经医疗团队讨论决定，为了挽救患者生命，输血已成为必不可少的措施。
根据患者的病情和临床需要，我院特申请输血，具体申请事项如下：1. 输血种类：全血/红细胞悬浮液（请删除不适用的选项）根据患者具体情况，请酌情选择输血种类。
2. 输血数量：X袋根据患者的血红蛋白浓度、体重等因素，请酌情确定输血数量。
3. 输血血型：XXXX（患者血型）请根据患者血型需求进行选择。
4. 输血时间：XXXX年XX月XX日XX时XX分请根据患者临床需要和输血科排班情况，提供一个合适的输血时间。
5. 输血目的：挽救患者生命，缓解贫血症状请简要描述输血的目的，以便输血科明确需求。
6. 输血前准备：（1）血型鉴定：已完成血液型鉴定，患者血型为XXXX；（2）交叉配血：我院已完成患者的交叉配血，并排除了不相容因素。
7. 输血适应症：严重贫血，经判断血红蛋白浓度低于正常范围，需要积极治疗。
请在此简要描述输血的适应症，以便输血科明确患者需要进行输血的合理性。
特此申请，望能得到贵科的支持和配合，准备输血所需血液制品，以便我们尽早为患者进行输血治疗。
感谢您的关注与支持！祝工作顺利！此致敬礼XX医院XX科日期：XXXX年XX月XX日。
贮血式自身输血治疗同意书
贮血式自身输血治疗同意书
姓名：性别：（男/女）年龄：病案号：科别
输血目的：输血史：有/无孕产
输血成分：临床诊断：
输血前检查：ALT U/L： HBsAg： Anti-HBs ： HBeAg ：
Anti-HBe： Anti-HBc ： Anti-HCV ： Anti-HIV1/2 ：
自身输血可以避免血源传播性疾病和免疫抑制，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源。
自身输血有三种方法：贮血式自身输血、急性等容血液稀释（ANH）及回收式自身输血。
贮存式自身输血：术前一定时间采集患者自身的血液进行保存，在手术期间输用。
1.只要患者身体一般情况好，血红蛋白＞110g/L或红细胞压积＞0.33，行择期手术，都适合贮存式自身输血。
2.按相应的血液储存条件，手术前3天完成采集血液。
3.每次采血不超过400ml（或自身血溶量的10%），两次采血间隔不少于3天。
4.在采血前后可给患者铁剂、维生素C及叶酸（有条件的可应用重组人红细胞生成素）等治疗。
5.血红蛋白＜100g/L的患者及有细菌性感染的患者不能采集自身血。
6.对冠心病、严重主动脉瓣狭窄等心脑血管疾病及重症患者慎用。
在您及家属或监护人了解上述可能发生的情况后，如同意输血治疗，请在下面签字。
受血者（家属/监护人）签字：，年月日
医师签字：，年月日
备注：。
输血申请书模板
【输血申请书】尊敬的医院输血科/血库：患者基本信息：姓名：_____________性别：_____________年龄：_____________科室：_____________床号：_____________住院号：_____________病情概述：患者因_____________（具体病情，如“急性失血性贫血”、“慢性肾功能不全导致的严重贫血”、“外科手术中大量失血”等）在我科接受治疗。
目前，患者生命体征_____________（如“平稳”、“不稳定，血压XX/XX mmHg，心率XX次/分”），血红蛋白浓度_____________g/L（或其他相关血液指标），已明显低于正常范围，存在明显的输血指征。
根据患者病情及治疗需要，为确保患者生命安全及促进康复，特申请进行输血治疗。
输血目的：1.纠正贫血，提高血红蛋白水平，改善组织供氧。
2.补充血容量，稳定循环系统功能。
3.（如有特定目的，如凝血功能障碍时补充血小板等，请详细说明）申请血型及血液成分：1.申请血型：_____________（如“A型Rh阳性”、“O型Rh阴性”等）2.申请血液成分：_____________（如“悬浮红细胞”、“新鲜冰冻血浆”、“血小板”等）3.预计输血量/单位：_____________（根据医嘱填写具体数量或单位）输血前检查及准备情况：1.患者已完成输血前九项（或相关）检查，结果提示：_____________（简述关键检查结果，如“乙肝、丙肝、梅毒、HIV抗体均为阴性”等）。
2.已与患者及其家属充分沟通输血治疗的必要性、风险及可能的不良反应，患者/家属已签署《输血治疗知情同意书》。
3.患者目前无发热、感染等输血禁忌症，生命体征相对平稳，适合进行输血治疗。
申请医师信息：医师姓名：_____________职称：_____________科室：_____________联系电话：_____________申请日期：_____________年_____月_____日注：本申请书一式两份，一份留输血科/血库存档，一份随病历保存。
医院输血申请书范文
医院输血申请书范文尊敬的主治医师：我是患者XX的家属，针对患者当前病情，我们有一个重要的需求，即为患者进行输血治疗。
现特向您提交以下医院输血申请书，希望能够得到您的批准和指导。
详细内容如下：一、患者基本信息姓名：XX性别：XX年龄：XX住院号：XX病区：XX二、病情概述患者XX因（详细描述疾病名称或主要症状，以及已经进行的治疗措施和效果）。
经过全面的评估和治疗，我们认为输血治疗是必不可少的。
三、输血适应证经过与专家的讨论和研究，我们认为患者符合以下输血适应证：1. 血红蛋白水平低于正常范围，已出现明显贫血症状；2. 严重失血，且造成休克或低血压状态；3. 重度贫血或溶血性贫血；4. 手术前后或创伤后合并贫血，且已经充分用药和其他治疗手段无效。
四、输血方案经过综合考虑和专家意见，我们拟定了以下输血方案：1. 输血类型：全血/红细胞悬液/血小板悬液（根据实际需求进行选择）；2. 输血量：根据患者体重、血红蛋白水平和临床病情评估进行合理确定；3. 输血速度：根据患者耐受情况和输血目的进行适当的输血速度控制。
五、输血安全措施为确保输血过程的安全性，我们将采取以下措施：1. 合理选择输血血型，遵循血型配对规则；2. 对输血血液制品进行严格检测，确保质量安全；3. 严格执行输血前的身体检查、用药史和过敏史调查；4. 监测患者的生命体征和输血反应情况，随时调整输血速度和治疗方案。
六、签字意见我们在此申请为患者XX进行输血治疗，并保证提供真实有效的相关信息。
同时，我们明白输血治疗存在一定的风险，但我们相信在专业医护人员的指导下，可以最大程度地降低风险并取得治疗效果。
患者家属签字：日期：医院主治医师签字：日期：。
严谨需求的医院输血申请书
严谨需求的医院输血申请书尊敬的医院输血科负责人：您好！我是_____科室的_____医生，现因患者_____（患者姓名）的病情需要，特向您提交这份输血申请书。
患者的基本情况如下：患者_____，性别_____，年龄_____岁，于_____（具体日期）因_____（简要说明病因）入院。
经过一系列的检查和诊断，目前患者的病情较为严重，血红蛋白水平显著降低，生命体征不稳定，急需输血治疗以挽救生命。
在提出输血申请之前，我们已经对患者的病情进行了全面的评估和分析。
患者目前的血红蛋白值为_____g/L，低于正常范围，且患者出现了明显的贫血症状，如头晕、乏力、心悸等。
同时，患者的病情仍在持续恶化，如果不及时输血，可能会导致更严重的并发症，甚至危及生命。
为了确保输血治疗的安全性和有效性，我们已经采取了以下措施：1、对患者进行了详细的病史询问和体格检查，了解患者的既往病史、过敏史以及输血史等情况。
患者此前无输血史，也无明显的过敏反应。
2、进行了相关的实验室检查，包括血型鉴定、交叉配血试验、血常规、凝血功能等。
患者的血型为_____型，交叉配血试验结果显示无异常。
3、与患者及其家属进行了充分的沟通，向他们详细说明了输血治疗的必要性、风险以及可能出现的并发症，并取得了他们的知情同意。
根据患者的病情和检查结果，我们申请为患者输注_____（具体血型和血量）的血液。
我们将严格按照医院的输血操作规程进行操作，并密切观察患者在输血过程中的反应，如有任何异常情况，将及时采取相应的处理措施。
同时，我们也深知输血治疗存在一定的风险，如输血反应、感染疾病等。
但在目前的情况下，输血治疗是挽救患者生命的重要手段，我们愿意承担相应的风险，并将尽最大的努力确保患者的安全。
在此，我郑重地向您提交这份输血申请书，希望您能尽快批准我们的申请，以便我们能够及时为患者进行输血治疗，让患者能够早日康复。
感谢您对我们工作的支持和配合！申请人：＿____申请日期：＿____以下是对本次输血申请的一些补充说明：首先，关于患者的病情进展。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
Hb≥110g/L，Hct≥0.33，血小板计数≥110×109/L且功能正常，未服用或停止服用抗血小板药物2周以上；除手术目标部位的器质性病变外，情况良好；可能需要输血的择期手术患者。
下列特殊患者,可以适当放宽条件：①稀有血型患者;②配血困难的患者;③有严重输血反应史的患者;④未生育女性患者或可能需要进行移植的患者;⑤化疗前肿瘤患者;⑥不愿意输注异体血液的患者。
储存式自体输血治疗申请书
科别
姓名
年龄
性别
ID号
体重kg
血型
Hb g/L
HCTபைடு நூலகம்
PLT G/L
主要诊断：
手术日期：
储存式自体输血优点：
1.杜绝异体输血传播疾病，如肝炎、梅毒、艾滋病、巨细胞病毒感染等超过20种通过血液传播的疾病。
2.避免同种异体血液免疫反应，如同种抗体产生和同种输血后免疫抑制。
3.同种异体输血不良反应。
月日自体全血ml；自体浓缩红细胞单位；自体血小板单位
对血液特殊要求：
输血科复检血型
ABO血型
Rh(D)血型
检验者
其他说明
储存式自体输血禁忌证：
①Hb低于100g/L或Hct低于0.28或骨髓造血功能抑制。
②缺血性心脏病、严重心血管疾病或心功能不全。
③败血症、脓毒血症或服用抗生素后发热未被有效控制的患者。
④服用抑制代偿心血管反应药物，如β-阻滞剂性的患者。
同意采集自体血：
患者(家属、监护人)签字年月日
医师签字年月日
采血计划：