抗结核药所致药物性肝损伤诊断与处理
药物性肝损伤诊断标准有哪些
药物性肝损伤诊断标准有哪些药物性肝损伤是指由于药物的作用导致肝脏组织结构和功能异常，临床表现为肝功能异常和（或）肝脏病理改变。
药物性肝损伤的诊断对于临床治疗和用药安全具有重要意义。
下面将介绍药物性肝损伤的诊断标准。
一、临床表现。
药物性肝损伤的临床表现多样，常见的症状包括乏力、食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、黄疸等。
在临床实践中，医生应该密切关注患者的症状，特别是用药后是否出现了上述症状，以及用药后肝功能是否异常。
二、实验室检查。
1. 肝功能检查。
包括血清谷丙转氨酶（ALT）、血清谷草转氨酶（AST）、总胆红素、直接胆红素等指标。
药物性肝损伤时，ALT和AST常常升高，而总胆红素和直接胆红素也可能升高。
2. 肝脏影像学检查。
肝脏超声、CT、MRI等影像学检查有助于了解肝脏的形态和结构，对于判断药物性肝损伤具有一定的帮助。
3. 免疫学检查。
包括抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体等免疫学指标。
这些指标有助于排除自身免疫性肝病的可能性。
三、病理学检查。
肝脏穿刺活检是确诊药物性肝损伤的金标准。
通过镜下观察肝脏组织形态学的改变，可以确定药物性肝损伤的诊断。
四、排除其他肝病。
在诊断药物性肝损伤时，需要排除其他原因导致的肝脏损伤，如病毒性肝炎、酒精性肝病、脂肪肝等。
五、用药史。
患者的用药史对于诊断药物性肝损伤非常重要。
医生需要了解患者的用药情况，包括处方药、非处方药、中草药、保健品等，以及用药的时间、剂量等。
综上所述，药物性肝损伤的诊断标准主要包括临床表现、实验室检查、病理学检查、排除其他肝病和用药史。
在临床实践中，医生需要结合患者的临床表现、实验室检查结果、病理学检查以及用药史等综合信息，进行综合分析，以明确诊断。
同时，医生还需要注意排除其他原因导致的肝脏损伤，确保诊断的准确性。
希望本文的介绍能够对临床医生在诊断药物性肝损伤时有所帮助。
抗结核药所致药物性肝损害
·专题笔谈·抗结核药所致药物性肝损害李锋卢水华【摘要】不同国家、地区报道的抗结核药物性肝损伤（DILI）发生率不同，不同抗结核药物引起DILI的概率也不相同。
在我国吡嗪酰胺与利福平是最常见的导致DILI的药物。
DILI的相关危险因素包括：性别和年龄、生活方式、遗传因素、并发症等。
抗结核药物发生DILI的主要机制包括中毒性肝损害和变态反应性肝损害。
发生DILI后需密切观察，可给予停药，充分的休息，积极保肝治疗，大部分患者可逐渐恢复。
应当根据患者的具体情况酌情选择抗结核方案。
预防性保肝治疗目前正在研究中。
抗结核过程中应当关注导致患者的肝功能指标，避免导致肝损伤的其他因素，更全面地保护肝脏。
【关键词】结核；药物性肝损伤Drug-induced liver injury caused by anti-tuberculosis drugs Li Feng, Lu Shuihua. Department ofTuberculosis and Respiratory, Shanghai Public Health Clinical Center, Shanghai 201508, ChinaCorresponding author: Lu Shuihua, Email: tubercle@【Abstract】 Incidence of antituberculosis drug-induced liver injury (DILI) is different according toreports of various areas, and different anti-TB drugs have different chances to cause liver injury.Pyrazinamide and rifampicin are the most common drugs resulted in DILI in our country. The related riskfactors of DILI includes gender, age, lifestyle, genetic factors and complications. The main mechanism ofanti-TB DILI includes liver toxicity and allergic liver damage. The patients with DILI require closelyobservation and have enough rest. The anti-TB regiment should stop if necessary, and protective therapyshould be given. Most patients with DILI could recover gradually after proper medication. After liverfunctional improvement, the anti-TB regiment should be chosen carefully according to the patient's casehistory. Prophylactic treatment for hepatic injury is currently not conclusive. Therefore, the patients’ liverfunction should be paid attention to during the overall anti-TB process, and the factors that could causehepatic damage other than anti-TB drugs should be avoided comprehensively.【Key words】 Tuberculosis; Drug-induced liver injury药物性肝损伤（DILI）是指在治疗过程中由于药物的毒性损害或对药物的过敏反应所导致的肝脏疾病，也称为药物性肝炎。
抗结核药物肝损伤的预防与治疗讲解
对于ALT升高伴有总胆红素升高或黄疸等 症状的患者，待ALT降至＜3倍ULN及总胆 红素＜2倍ULN时，可加用链霉素或阿米卡 星、乙胺丁醇和氟喹诺酮类药物，若肝功 能进一步恢复则加用异烟肼，待肝功能恢 复正常后，视其结核病严重程度及基础肝 脏情况等考虑是否加用利福喷丁或吡嗪酰 胺。
对于肝损伤合并过敏反应（同时有发热、 皮疹）的患者，待机体过敏反应全部消退 后再逐个试用抗结核药物。
CYP3A4等药物代谢酶基因活性 提示通过测定基因型而制定合理抗结核药
物剂量成为可能
常用抗结核药物所致DILI机制
异烟肼
非过敏性肝损伤 活性代谢产物（乙酰肼，二乙酰衍生物） 临床表现：胆红素增高，ALT升高
异烟肼所致DILI的表型
耐受：未出现肝损伤的生化依据 适应：出现肝损伤的生化依据，停药后恢
抗结核药物所致DILI的临床分型
急性、慢性 多为急性 急性DILI的类型
肝细胞损伤型 最多见，肝衰竭概率最高 血清ALT≥2倍ULN，且ALP正常或
ALT/ALP升高倍数比≥5。 如合并胆红素增高，预后不佳。
胆汁淤积型 预后相对较好，很少发生肝硬 化
血清ALP≥2倍ULN,血清ALT正常，或血清 ALT/ALP升高倍数比值≤2。
仅ALT＜3倍ULN，无明显症状，无黄疸， 可在密切观察下保肝治疗，并酌情停用肝 损伤发生频率高的抗结核药物。
ALT≥3倍ULN，或总胆红素≥2倍ULN，应 停用肝损伤发生频率高的结核药物，保肝 治疗，密切观察。
ALT≥5倍ULN，或ALT≥3倍ULN伴有黄疸、 恶心、呕吐、乏力等症状，或总胆红素≥3 倍ULN,应立即停用所有抗结核药物，积极 保肝治疗，严重肝损伤患者应住院采取综 合治疗措施，有肝功能衰竭表现时应积极 采取抢救措施。
抗结核药物引发的肝损害(全文)
抗结核药物引发的肝损害(全文) 抗结核药物的不良反应常常使治疗中断或方案更改，导致疗效降低和耐药等，直接影响结核病控制效果。
抗结核药物的不良反应涉及肝、肾、皮肤、胃肠道、血液及神经系统等，其中药物性肝损害最为常见，严重者可致肝坏死，甚至危及生命，是历来临床上学习的焦点。
抗结核药物性肝损害的临床特征短程督导化疗是目前结核病控制的主要策略。
但其中3个关键药物――异烟肼、利福平和吡嗪酰胺均有潜在肝脏毒性，可以导致药物性肝损害。
肝损害的病理学特征动物和临床研究发明，异烟肼毒性代谢产物主要通过共价键结合干细胞大分子物质引起干细胞坏死和脂肪变性导致药物性肝损害。
肼作为异烟肼毒性代谢物之一，可以引起干细胞脂肪变性、空泡形成和谷胱甘肽的消耗，多位于门静脉周围和小叶中心区。
利福平可引起一过性高胆红素血症，这并非利福平的毒性作用，而是干扰了胆红素排泄，进而引起肝小叶中心坏死和胆汁瘀积相混合的肝炎，表现为局限或弥漫性干细胞坏死和程度不等的胆汁瘀积并存。
在利福平联用吡嗪酰胺的肝损害死亡患者肝脏中可以发现桥接坏死、淋巴细胞浸润、局灶型胆汁瘀积、过度肝纤维化和小结节性肝硬化。
临床表现药物性肝损害可发生在抗结核化疗的任何时期，常常在最初2个月内。
主要表现为乏力、钠差、恶心、呕吐、上腹不适，重者伴黄疸，甚至肝昏迷。
临床表现、生化和组织学改变缺乏特异性，很难与病毒性肝炎鉴别。
终止化疗后肝损害症状会缓解，否则很可能导致死亡。
抗结核药物性肝损害的机制异烟肼异烟肼引起的肝损害不属于超敏反应，但与患者的体质有关，是不可预测的。
在易发生药物性肝损害的个体表现为剂量依赖性，但对于其他患者，任何剂量的异烟肼均不会引起药物性肝损害。
异烟肼的活性代谢产物是大多数特异质患者发生药物性肝损害的主要原因，而非异烟肼本身。
异烟肼通过肝脏的N-乙酰基转移酶2(NAT2)的乙酰化作用生成的乙酰异烟肼，后者水解为异烟酸和乙酰肼。
一部分乙酰肼乙酰化成无毒的二乙酰肼，另一部分水解为肼。
药物性肝损害诊断标准
药物性肝损害诊断标准药物性肝损害是指由药物引起的肝细胞损害，是临床上常见的肝脏疾病之一。
药物性肝损害的诊断对于及时采取有效的治疗和预防进一步损害至关重要。
因此，准确的诊断标准对于临床医生来说至关重要。
一、临床表现。
药物性肝损害的临床表现多种多样，包括乏力、食欲下降、黄疸、腹痛、恶心、呕吐等症状。
有些患者可能出现肝功能异常，如ALT、AST、GGT、碱性磷酸酶等指标升高。
因此，对于长期服用药物并出现上述症状的患者，应高度怀疑药物性肝损害的可能性。
二、实验室检查。
实验室检查是诊断药物性肝损害的重要手段。
在患者出现上述症状时，应及时进行肝功能检查，包括ALT、AST、GGT、碱性磷酸酶等指标的检测。
此外，还可以进行血清胆红素、凝血功能、血清蛋白电泳等检查，以帮助判断肝功能的异常程度。
三、影像学检查。
对于疑似药物性肝损害的患者，可以进行影像学检查以帮助诊断。
常用的检查方法包括B超、CT、MRI等，通过这些检查可以观察肝脏的形态结构和大小，排除其他肝脏疾病，如肝脓肿、胆囊结石等。
四、病理学检查。
在临床上，有些患者可能需要进行肝脏活检，以明确诊断。
通过病理学检查可以观察肝细胞的形态结构，判断肝脏的病变程度，帮助确定是否为药物性肝损害。
综上所述，药物性肝损害的诊断需要综合临床表现、实验室检查、影像学检查和病理学检查等多种手段，以确定诊断。
在诊断过程中，还需要排除其他可能引起肝损害的因素，如病毒性肝炎、酒精性肝病等。
只有准确诊断药物性肝损害，才能及时采取有效的治疗措施，预防病情进一步恶化。
因此，对于临床医生来说，熟悉药物性肝损害的诊断标准，对于提高诊断的准确性和及时性至关重要。
抗结核药物性肝损伤的临床观察及保肝治疗——附48例观察
通过 本组 资料 分析 ， 们观 察到应 用银 杏达 莫注射 液治疗 急性 我 脑 梗死 ， 能促进 瘫痪 肢 体的功 能恢 复 ，降低致 残率 ， 高生 活质量 。 提
治疗 组 有效 率为 ９ ． ％，而对照 组仅 ７ ％ ， ２５ ０ 治疗组 明显 优于 对照组
（ 尸＜０． １ ，且 无 毒 副作 用 ，安全 性 好 ，值 得 临床 推 广应 用 。 ０ ）
化结 果 ４ 例 肝损 害病例 均加 用了保 肝治疗 ，如硫普 罗 ． ８ 宁 和肌 苷片 ，部分 病例 停用 了 ＨＲ 或 ＨＲ Ｚ。所 有病例 均在 １ ０日至 ２个 月 内恢 复 正常 ，平 均 ３ 日。 ２
银杏 达莫注射 液是银杏 叶提取 物与双 嘧达莫 复方制剂 ， 具有 扩张脑血
管， 改善微 循环 ， 增强 红细胞 变形 能力 ， 拮抗 Ｐ Ｆ， Ａ 抑制 血小 板聚集
的作用 。 从治疗 组治疗前 后血液流 变学检 测指标 变化观察 到银杏 达莫
能显 著降低 全血黏 度 ，血浆黏 度 ， 疗前 后 比较 Ｐ ０ ０ ； 治 ＜ ． １ 纤维 蛋 白 原治 疗前 后 比较 Ｐ ． ５ ＜０ ０ 。但 对 出凝血 时 间 ，红细胞 压积 ，肝 。功 肾
４ 王桂 红 ，王拥军 ． ． 急性 脑梗 死的欧 洲治疗 指 南『 ． Ｊ 国外 医学脑 １ 血管疾 病分 册 ，２ ０ ，９２ １ １ ０ ． ０ １ （ ０ ～１ ３
５． Ｓｍ ｉ ｈ ＰＦ ， Ｍ ａｃｌ ｔ ｅｎｎａｎ Ｋ ， Ｄ ａｒｌｎｇｔ ＣＬ ． ｈｅ ｉ ｏｎ Ｔ
维普资讯
中 国 医 药指 南 ２ ０ ０ ７年 １ 月 第 ５卷 第 １ ０ ０期
脉粥样 硬化 ，血液 黏稠 度高 形成血 栓使 血管 闭塞所 至 。梗 死后 发生 细胞 内钙超 载、 兴奋性 氨基 酸大量 增 加、 激活 自由基 连锁 反应 、 血栓 素Ａ （ ＴＸＡ） 量增 加 ，使 血管 痉挛 引 起脑 组织 缺血 、水肿 、坏 死 含
抗结核药致药物性肝损伤62例
福平， ： ｓ 链霉素． ： Ｅ 乙胺丁醇， ： Ｐ 对氨基水杨酸） 。对于临床
抗结核药治疗疗效差的患者加氟喹诺酮类药物， 如左氧氟沙 星 ０２ 每日２ Ｅ服。 ． ｇ 次，ｌ １２ 诊断标准 ． 按用药后发生的血清生化异常情况和临床表现， 将损伤 分为以下三种， 轻度肝损伤： Ｌ （ Ａ Ｔ 谷丙转氨酶） 或） Ｉ 和（ Ａ Ｐ
其中血行播散型肺结核 ２ ６例， 继发型肺结核 ３ ２例， 结核型 胸膜炎 ３ 例， １ 合并肺外结核 ３ ４例； 初治 ４ 例， １ 复治 ２ １例； 涂阴 ５ ９例， 涂阳３例。抗结核药组合方式为： Ｒ Ｚ２ Ｈ Ｓ ９例， Ｈ Ｚ ２ Ｈ Ｚ Ｐ１ 例， Ｒ Ｅ 例。 Ｈ： Ｒ Ｅ １ 例， Ｒ Ｅ ４ Ｈ Ｚ Ｓ７ （ 异烟肼， 利 Ｒ：
肝病。 中度肝损伤 ： Ｌ 升高至正常值上限（ ３ ， ＡＴ ＵＩ Ｎ） 倍
５ ￣ ｏ／ ＜ＢＩ ８ ／ ｏ Ｉ 有 明显 的乏 力和 消 化道 症 １／ ｌ ｉ＜ ５￣ ｌ ｍ Ｉ ｍ ／， 状， 如腹 胀 、 纳差 、 心等 ， 明显的 肝性 脑病 、 肾综 合征 恶 无 肝
要给予疾病健康教育和心理治疗， 缓解患者的心理压力和对
疾病的正确认识， 使患者对治疗有信心和耐心。 药物治疗： 应 保证足够的热量， 维持水、 电解质和酸碱平衡， 保证内环境稳 定。 静脉滴注还原型谷胱甘肽（ 甘利欣）．５ ， 日１ 硫 Ｏ１ ｇ每 次； 普罗宁 ３０ ｇ 每日１ 静脉滴注； ０ｍ ， 次， 门冬氨酸钾镁 ３ Ｌ Ｏ ， ｍ 每日１ ， 次 静脉滴 注。 促肝细胞生长素６ ～１ ｍ ， 日 Ｏ ｇ 每 ０ ２ １ 静脉滴注。治疗期间每周复查 １ 次肝功能， 次， ～２ 随时调
１ 资料与方法 １１ 一般资料 ．
抗结核药物所致肝损害的临床分析
性、 坏死和肝 内淤胆 ， ８ ％的患者于用药后 １ ７周 出现肝 且 ０ ～ 脏损 害的症状 ， 长期 肝损 害可 引发 慢性肝 炎 、 慢性 肝 内胆 汁
淤积 、 硬 化 、 化 性 胆 管 炎 、 肪 肝 、 素 蓄 积 症 、 内血 管 肝 硬 脂 肝 肝 病变 、 肿瘤 、 发性门脉高压症等 。 肝 特 近 年来 ， 结 核 药 所 致 肝 损 伤 已 位 居 药 源 性 肝 损 伤 的 首 抗 位 ， 起 医 疗 工 作 者 的广 泛 重 视 。本 文 通 过 回顾 我 科 ２ ０ 引 ０５
中 图分 类 号 ： ９ ９ ４ 文 献 标 识 码 ： 文 章 编 号 ：６ ２— ７ ８ ２ １ ０ ０ ７ Ｏ Ｒ ６． Ａ １ ７ ７ ３ （ ０ ２） ３— １ ９一 ２
药物性肝损害是抗 结 核药物 治疗 过程 中最 常见 的副反 应， 可造成抗结 核治疗 的中断 ， 影响 病人 康复 。抗结 核药 物 联合应用 是 目前结 核 病化 疗 的基 本 原则 ， 联 用尤 其 异烟 但 肼、 利福平 、 嗪酰 胺联 用 极易 引起 肝 脏损 害 ， 生 率约 为 吡 发
疗， 在原方案 的基础上加用甘利 欣 ０ １ ， ．５ｇ 护肝片 ４片 ， 日 每
３次保 肝 治疗 。
痰涂片镜检诊 断 ， 给予 标 准的短 程化疗 ， 间断 的给予利 福 不 平 ０ ４ ｄ 异烟肼 ０ ３ｇ・ ～、 ．５ｇ・ ～、 ． ｄ 吡嗪酰胺 １５ｇ・ 一、 ． ｄ 乙 胺丁醇 ０ ７ ｄ 。 ．５ｇ・ 。等进行治疗 。
齐 鲁 药 事 ・Ｑｌ Ｐ ａ ａ ｕｃ ｆｉ ０ ２ Ｖ １ １ Ｎｏ３ ｉ ｈｒ ｃ ｔａＡｆｒ２ １ ｏ ３ ， ． ｕ ｍ ｅ ｉｌ ａｓ ．
・
１ ７９ ・
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熟悉肝损伤的临床 表现
这些基础疾病可能增加抗结 核药所致DILI的概率或加重 肝损伤
七、抗结核药所致DILI的诊断
5
4
3
2
1
辅助检查指标
① ② ③ ④ ⑤
肝脏生化指标检查 影像学检查 病毒学检查 自身抗体 其他实验室检查
七、抗结核药所致DILI的诊断
543源自21① 肝脏生化指标检查
ALT升高较AST升高对诊断肝损伤更具 特异性，因此是诊断DILI的主要指标 ALP和TBIL是诊断胆汁淤积的指标，也 是肝功能损害的次要指标 γ -GGT在急性DILI时轻度增高，如其长 期增高不降则有慢性化的可能 白蛋白持续下降和凝血酶原时间延长， 表明肝脏储备功能减退，这是肝功能严重 损伤的表现，说明预后欠佳
老年人
普遍认为，高龄是抗结核药所致DILI的 重要危险因素之一，可能与营养不良、 药物代谢功能减退有关 大量饮酒无疑会导致或加重DILI，饮酒 量越大，发生DILI的风险越高，其发生 频率可增高2~4倍
营养不良
三、抗结核药所致DILI的相关危险因素
老年人
乙型和丙型病毒性肝炎是我国最常见 的慢性肝病，这类患者也是结核病易感 人群。 中国人乙型肝炎病毒（HBV）感染率 较高，HBV感染相关严重肝病的发病率 也较高，这也可能是发生DILI最重要的 危险因素。 结核病合并丙型肝炎是导致DILI的独立 危险因素，这类患者DILI发生率是不合 并丙型肝炎患者的5倍
ALT≥5倍ULN，或ALT≥3倍ULN伴有黄疸、恶心、呕吐、 乏力等症状，或总胆红素≥3倍ULN 应立即停用所有抗结核药物，积极保肝治疗 严重肝损伤患者应住院采取综合治疗措施 有肝功能衰竭表现时应积极采取抢救措施。
八、抗结核药所致DILI的处理
抗结核药所致DILI
八、抗结核药所致DILI的处理
急性亚急性 肝功能衰竭
加重
六、抗结核药所致DILI的临床表现
胆红素
3
ALT / ULN
明显增高
2
有 无
轻度
肝适应性反应
无症状
急性肝炎或 肝细胞损伤
急性胆汁 淤积表现
超敏反应性 肝损伤
急性亚急性 肝功能衰竭
加重
六、抗结核药所致DILI的临床表现
胆红素
3
ALT / ULN
明显增高
2
有 无
轻度
肝适应性反应
辅助检查指标
七、抗结核药所致DILI的诊断
5
4
3
2
1
② 影像学检查
包括超声检查和放射学检查，以除外肝 脏肿瘤、肝硬化、脂肪肝和胆道结石等疾 病
辅助检查指标
③ 病毒学检查
包括各型病毒性肝炎血清标志物，或病 毒基因检测等
七、抗结核药所致DILI的诊断
5
4
3
2
1
④ 自身抗体
包括各型病毒性肝炎血清标志物，或病 毒基因检测等
产生代谢性特异质反应的原因可以为先天性，也可以为获得性
先天性免疫
捕捉消灭细菌、 病毒、癌细胞
获得性免疫
病菌入侵后，产 生对应抗体
自然杀手细胞 巨噬细胞
T细胞 B细胞
五、抗结核药所致DILI的临床分型
DILI可分为急性和慢性，其中抗结核药所致DILI中绝大多数为急性。根据用 药后血清酶升高的特点，可将急性DILI分为3种类型
五、抗结核药所致DILI的临床分型
02
五、抗结核药所致DILI的临床分型
五、抗结核药所致DILI的临床分型
02
六、抗结核药所致DILI的临床表现
抗结核药所致DILI的临床表现各异且无特异性，可以为无症状性肝酶增高， 也可以有肝炎样表现甚至肝衰竭 多发生在用药后1周至3个月内，分别在1~2周和2个月左右出现高峰期，其 表现形式有以下几种
胆红素
3
ALT / ULN
明显增高
2
有 无
轻度
肝适应性反应
无症状
急性肝炎或 肝细胞损伤
急性胆汁 淤积表现
超敏反应性 肝损伤
急性亚急性 肝功能衰竭
加重
七、抗结核药所致DILI的诊断
诊断依据
诊断标准
鉴别诊断
七、抗结核药所致DILI的诊断
5
4
3
2
1
了解相关危险因素
了解 所使用的抗结核药物 既往用药肝损伤史 药物过敏史 过敏性疾病史 及其他相关危险因素
七、抗结核药所致DILI的诊断
诊断依据
诊断标准
鉴别诊断
七、抗结核药所致DILI的诊断
八、抗结核药所致DILI的处理
04 防止耐药结核病的发生 03
有助于提高抗结核治疗的 完成率和治愈率
02保证患者抗结核治疗的顺利完成
01 及时调整抗结核方案
本共识仅介绍原则性问题的处理，提供5点参考
八、抗结核药所致DILI的处理
临床表现
生化学指标
ALT>2倍正常值上限（ULN） 或结合胆红素>2倍ULN；或天 冬氨酸转氨酶（AST）、碱性 磷酸酶（ALP）和总胆红素同 时升高，且至少1项>2倍ULN
可以表现为无症状丙氨酸转氨酶 （ALT）升高，也可呈急性肝炎表 现，甚至发生暴发性肝细胞坏死， 少数患者可表现为慢性肝炎
二、抗结核药所致DILI的发生率
各国报告的抗结核药所致DILI发生率不同，这种差别可能与以下四个因素有 关
研究者对DILI的诊断标准、病毒性肝炎的流行 预防性保肝治疗和研究对象不同等因素有关
二、抗结核药所致DILI的发生率
西方国家较低 美国<1%， 英国为4% 巴塞罗那为3.3% 土耳其为0.8%~18%
印度的抗结核药所致DILI 发生率较高（8%~10%）
抗结核药所致DILI是影响抗结核治疗成败的重要因素之一，有效的预防可减 少DILI的发生。 1 抗结核治疗前应详细询问既往用药史，有 无酗酒史和肝病史等，同时应进行较全面 的检查，包括肝脏生化指标、肝炎病毒血 清免疫标志物检查等，必要时进行肝脏、 胆囊影像学检查等
1
八、抗结核药所致DILI的处理
抗结核药所致DILI是影响抗结核治疗成败的重要因素之一，有效的预防可减 少DILI的发生。 2
无症状
急性肝炎或 肝细胞损伤
急性胆汁 淤积表现
超敏反应性 肝损伤
急性亚急性 肝功能衰竭
加重
六、抗结核药所致DILI的临床表现
胆红素
3
ALT / ULN
明显增高
2
有 无
轻度
肝适应性反应
无症状
急性肝炎或 肝细胞损伤
急性胆汁 淤积表现
超敏反应性 肝损伤
急性亚急性 肝功能衰竭
加重
六、抗结核药所致DILI的临床表现
七、抗结核药所致DILI的诊断
5
4
3
2
1
掌握肝脏血清学指 标改变的时序特征
通常DILI出现的高峰期为用药2 周至2个月， 停药后反映肝损伤的生化指标较 快恢复正常； 再次服用该药后上述生化指标又 明显异常，这是评价DILI相关性 的诊断依据， 但应注意的是，再用可疑肝毒性 药物是有害的，应谨慎
七、抗结核药所致DILI的诊断
5
4
3
2
1
熟悉肝损伤的临床 表现
具有肝损伤的临床症状与体 征
如: 合并超敏反应的临床表现则更支持 DILI的诊断
七、抗结核药所致DILI的诊断
5
4
3
2
1
应了解患者既往有无肝脏或 胆道疾病史及嗜酒史
(通过多种检查手段，了解肝炎病毒感染、巨 细胞病毒和EB病毒感染、胆道疾病、酒精性 肝损伤、低血压、休克、心力衰竭、自身免 疫性疾病、遗传或代谢性肝脏疾病、职业或 环境化学物质暴露等)
01
02
03
04
七、抗结核药所致DILI的诊断
01
02
03
04
七、抗结核药所致DILI的诊断
01
02
03
04
七、抗结核药所致DILI的诊断
确诊病例 疑似病例
七、抗结核药所致DILI的诊断
01
02
七、抗结核药所致DILI的诊断
01
02
建议采用1993年修订的国际共识意见的RUCAM进行量化评估
03
04
四、抗结核药所致DILI的发生机制
特异质性DILI主要机制属于超敏反应
由于是超敏反应 药物或代谢产物可 以是自由基，通过 脂质过氧化的过程 直接损害肝脏
与体内蛋白质共价结合 形成全抗原 （药物或代谢产物为半抗 原） 激发抗体依赖的细胞毒性反 应和T细胞超敏反应
四、抗结核药所致DILI的发生机制
二、抗结核药所致DILI的发生率
二、抗结核药所致DILI的发生率
二、抗结核药所致DILI的发生率
二、抗结核药所致DILI的发生率
三、抗结核药所致DILI的相关危险因素
明确危险因素可以预防和早期发现DILI 世界不同地区抗结核药所致DILI的危险因素不同
老年人
营养不良
三、抗结核药所致DILI的相关危险因素
轻者 重者
表现为一过性转氨酶升高 可致肝衰竭
甚至危及生命
部分患者因此不得不中止抗结核治疗 从而影响结核病的治疗效果 临床医生应高度重视这个问题
一、抗结核药所致DILI的定义
抗结核药所致DILI是指在使用抗结核药过程中，由于药物或其代谢产物引起 的肝细胞毒性损伤或肝脏对药物及其代谢产物的变态反应所致病理过程。
抗结核药所致药物性肝损伤诊断与处理 专家建议2013
目录
定义
发生率
相关危险因素
发生机制
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
临床分型
临床表现
诊断
处理