10、心肾综合征
心肾综合症的临床判断_桂鸣
CRS Type V (继发性心肾综合症) 全身性疾病 (例如，糖尿病，败血症)导致心脏和肾脏功能不全
心肾综合症病理生理——心肾交互作用
发病率和死亡率升高
病理性重塑 充血性心衰 神经体液激活 利尿剂抵抗
• Additionally, BNP may be elevated secondary to decreased renal filtration or reduced clearance by neutral endopeptidases within the kidney.
• Therefore, BNP can be elevated in patients with renal dysfunction, even in the absence of clinical heart failure.
涉及两种病理生理学，包括心衰(HF)对肾功能的负面影 响，逐渐地，也有肾衰(RF)对心衰的负面影响。
心肾综合症的新定义
Ronco C. et al, Int Care Med 2008
心肾综合症 (CRS) 一般定义: 一种心脏和肾脏的病理生理学的紊乱，由一个器官的急性或慢性功能不 全导致的另一个器官的急性或慢性功能不全
小结
• 心肾综合征是一种复杂的临床综合征，多发生于危 重症
• 了解心肾综合征的分类，它的病理生理以及临床特 点，对我们正确、合理地应用生物学标志物，非常 有帮助
• 合理的选择生物学标志物，动态观察它的变化对于 诊断与鉴别诊断十分重要
• 不要忽视病史、临床表现和其他检查，如心电图、 心脏超声、胸片等，因为影响生物学标志物的因素 很多，一定要综合分析，才能做出合理的判断
心肾代谢综合征危险因素、疾病分期、疾病筛查、应对措施及健康教育
心肾代谢综合征危险因素、疾病分期、疾病筛查、应对措施及健康教育CKM综合征CKM综合征被定义为一种全身性疾病，其特征是代谢危险因素、CKD和心血管系统之间的病理生理相互作用，导致多器官功能障碍和较高的心血管不良事件发生率。
CKM综合征人群既可能包括因存在代谢危险因素和/或CKD而有心血管疾病（CVD）风险的个体，也包括可能与代谢性危险因素或CKD相关或使其复杂化的已患有CVD的个体。
CKM综合征分期0期：无CKM危险因素。
体重指数（BMI）和腰围正常，血糖、血压、血脂正常，无CKD或亚临床/临床CVD证据；1期：存在过度或已引起功能异常的肥胖。
个体存在超重/肥胖、腹型肥胖或功能异常的脂肪组织，但未合并其他代谢危险因素或CKD。
BMI≥25kg/m2（亚洲人群≥23kg/m2）。
女性腰围≥88cm，男性≥102cm （亚洲人群女/男≥80/90cm）。
空腹血糖≥100-124 mg/dl或HbA1c 在5.7%-6.4%；➤ 2期：存在代谢危险因素与CKD。
个体合并代谢危险因素（高甘油三酯血症、高血压、糖尿病、代谢综合征）和/或中至高危CKD。
3期：CKM合并亚临床CVD。
个体罹患心肾代谢性疾病且合并亚临床心血管病，或处于同等危险程度（经预测为高危心血管病或极高危慢性肾脏病）。
4期：CKM合并临床CVD。
存在过度/功能失调肥胖、其他CKM危险因素或CKD的个体合并临床CVD。
其中4a期无肾衰，4b期合并肾衰。
其他危险因素也增加CKM分期进展可能性，并与CVD和肾衰竭风险增加相关：慢性炎症性疾病，如牛皮癣、类风湿性关节炎、狼疮、艾滋病毒/艾滋病；高危人群，如南亚人、社会经济地位较低；不良健康社会决定因素（SDOH）负担高；精神障碍，如抑郁或焦虑；睡眠障碍，如存在阻塞性睡眠呼吸暂停；性别特异性风险增强因素：过早绝经（年龄<40岁）、不良妊娠结局史、多囊卵巢综合征、勃起功能障碍；高敏C反应蛋白水平升高（≥2.0mg/L）；有肾衰竭家族史；糖尿病家族史。
心肾综合征临床防治进展
美 国心脏病 学会 （ Ｈ Ａ Ａ）近 期指 出：蛋 白尿和 肾小球 滤 过 率下 降都是心血 管疾病进 展 的独立危 险 因素 。临床 资料
显示 ，伴有 肾功 能不全 的 Ｃ Ｆ患者病死 率是 无明显 肾功 ’ Ｈ 能障碍 的 １８ ３０ ． １— ．４倍。因此，治疗 Ｃ ＨＦ患者在 纠正心衰 的 同时要积极监测 和保护 肾功能。 ３ 肾脏功能的监测 ３ １ 肌酐 、尿素氮 ． Ｃ 、Ｂ Ｎ水平 一直 是临床应用最广 泛的 ｒ Ｕ 肾功能评价标准 ，但其敏感性差，首先 ，肌酐受到年龄 、种族 和性别 的影响，相 同肌酐水平 的年轻男性和老年女性 ，其肾功 能水平是完全不同的。其 次，由于 肾脏具有 强大 的代 偿功能， 只有 当肾功能减退 ５ ％ 以上 时，血肌 酐才会 出现 上升。易误 ０ 导心衰病情的评价和 治疗用药的选择。结合个体 的年龄、体 重
心 肾综合征是指 心力 衰竭 （ Ｈ ） 患者 出现 的进 行 性 肾 ＣＦ 功 能损害 ，并导致 肾功 能不全，是一种 同时伴有心 肾功 能异常 的渐进 的、严重的病理 生理状态，加速单个器 官的衰竭。通常 认为是 Ｃ Ｆ发展到终 末期的一种表 现…。现对 其临床 防治综 Ｈ
什么是心肾综合征？
什么是心肾综合征？一、什么是心肾综合征？心肾综合征是指当心脏和肾脏其中某一器官发生急、慢性功能异常从而导致另一器官急、慢性功能异常的综合征。
心脏和肾脏同为人体的重要脏器，心、肾疾病可相互影响，心肾综合征结合心、肾功能障碍的一系列病理生理改变，患者发病率和病死率高，随着社会发展，长寿人口增加以及心和(或)肾功能不全患者存活率的逐年增加，本病发生率亦显著上升。
发病与水负荷过多、利尿剂抵抗、低血压、神经激素激活引起肾小球滤过率下降、正常心排血指数伴血管过度扩张和血流重新分配（肾脏血流减少）、本身存在肾脏病和贫血等有关。
二、常见临床分型临床表现可分为以下5种亚型。
体格检查可有心力衰竭体征，如水肿、腹水、肝大、端坐呼吸等。
1型：即心功能急剧恶化导致的急性肾损伤，该型是最常见的心肾综合征。
表现为急性心力衰竭，伴或不伴急性冠脉综合征的同时发生肾功能恶化。
2型：即慢性心功能不全导致慢性肾病进展期，主要是由于血管病变导致长期的慢性肾灌注减少，表现为慢性肾损伤。
3型：即急性心肾综合征，指原发的急剧的肾功能恶化导致急性心功能不全，如心力衰竭、心律失常、缺血等。
4型：即慢性心肾综合征，指原有慢性肾脏病导致心功能下降，左心室肥厚，舒张功能不全和（或）不良心血管事件风险增加。
5型：为继发性心肾综合征，由于急性或慢性系统性疾病导致心、肾损伤，出现心、肾功能异常，如败血症、血管炎、糖尿病等。
三、结语心、肾作为人体内重要的器官，在维持人体生命健康方面具有举足轻重的作用。
两个器官都有丰富的血流，共同发挥内分泌、神经调节来控制血压、氧合、血管张力来保持人体内环境的稳定。
对于心肾综合征的治疗主要集中在改善心功能，做好液体管理，避免水钠潴留等。
但目前心肾综合征的长期治疗仍然是一个挑战，需要医生跟患者共同努力配合，建议患者定期门诊复诊，以便医生及时调整治疗方案，从而改善患者的生活质量和远期生存率。
2024年医疗卫生行业继续教育-心肾综合征的诊治进展课后练习答案
2024年医疗卫生行业继续教育-肾脏病学-心肾综合征的诊治进展课后练习答案目录一、心肾综合征定义及分类 (1)二、心肾综合征病理生理 (3)三、心肾综合征的诊断和管理 (5)四、血液净化在II型心肾综合征中应用 (7)五、心肾综合征非药物治疗 (9)六、心肾综合征药物治疗 (11)七、《中国急性心力衰竭急诊临床实践指南》解读 (13)八、中西医结合治疗慢性心衰新进展 (15)九、SGLT2抑制剂心肾保护作用探讨 (17)十、糖尿病心肾并发症的管控（三） (18)十一、糖尿病心肾并发症的管控（一） (20)十二、糖尿病心肾并发症的管控（二） (22)十三、糖尿病合并心肾疾病的患者管理 (24)十四、糖尿病心肾并发症的指南变迁及综合管控 (26)十五、心肾综合征及血液净化治疗 (29)十六、人工心脏与心室辅助 (31)一、心肾综合征定义及分类1.CRS-5型的病理生理特点为心脏和肾损伤同时存在，病因不包括（）A.败血症B.感染C.药物、毒素D.毒血症E.结缔组织病参考答案：D2.慢性心功能不全导致慢性肾脏病的机制不包括（）A.肾脏灌注不足B.RAAS激活减少C.一氧化氮（NO）与反应性氧自由基（ROS）比例失衡D.炎性反应的影响E.医源性因素参考答案：B3.心肾性贫血可进一步加速心脏和肾功能障碍，下列哪一项不可以导致贫血（）A.血红蛋白减少B.铁减少C.EPO的减少D.胎球蛋白A的减少E.锌的减少参考答案：E4.急性心功能不全的原因不包括（）A.急性心力衰竭B.感染性心内膜炎C.肺栓塞D.心包积液，心肌炎E.乳头肌破裂参考答案：B5.急性肾损伤引起急性心功能不全的机制不包括（）A.肾小球滤过率减少B.容量负荷增加C.RAAS系统的激活D.高钾血症和酸中毒E.静脉压降低参考答案：E二、心肾综合征病理生理1.根据CRS分型，由AKI引起急性心力衰竭属于（）型A.1型B.2型C.3型D.4型E.5型2.CRS-5型的病理生理特点为心脏和肾损伤同时存在，病因不包括（）A.败血症B.感染C.药物、毒素D.毒血症E.结缔组织病参考答案：D3.心肾综合征根据不同的生理病理表现以及疾病脏器损伤方向可以分为五种类型，不包括（）A.急性心肾综合征B.慢性心肾综合征C.急性肾心综合征D.慢性肾心综合征E.原发性心肾综合征参考答案：E4.心肾综合征的病理生理机制不包括（）A.血流动力学障碍B.？交感神经系统过度兴奋C.肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）过度激活D.炎性反应E.迷走神经兴奋机制参考答案：E5.CRS分型表述不正确的是（）A.1型CRS：主要是急性心功能损害，如心源性休克或者急性心力衰竭造成的急性肾脏损害B.2型CRS：由慢性心力衰竭导致出现CKDC.3型CRS：急性肾心综合征，急性肾损伤导致急性心力衰竭D.4型CRS：由于慢性肾脏损害导致心脏疾病E.5型CRS：综合型，原因未明参考答案：E三、心肾综合征的诊断和管理1.评估心室容积和功能的金标准是（）A.心脏彩超B.心脏MR成像C.PET-CTD.心脏ECT检查E.Holter检查参考答案：B2.以下诊断心肾综合征的生物学标志物不正确的是（）A.肮抑素ＣB.肾损伤分子－１C.脑利钠肽D.中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白E.乳酸脱氢酶参考答案：E3.心肾综合征的分型一共（）A.1型B.2型C.3型D.4型E.5型参考答案：E4.心肾综合症影像学检查不包括（）A.核医学单光子发射计算机断层显像（SPECT）B.肾脏超声C.肾脏BOLD功能磁共振成像D.肾脏磁共振DWI成像E.肾上腺CT检查参考答案：E5.胸部X线评估血容量的缺点不包括（）A.不能追求确定脱水量B.滞后性C.易多种因素影响D.不能评估心脏大小E.和肺部感染难以区分参考答案：D四、血液净化在II型心肾综合征中应用1.II型心肾综合征的独立危险因素不包括（）A.年龄B.高血压C.糖尿病D.急性冠脉综合征E.脓毒血症参考答案：E2.血液净化的方式不包括（）A.血液透析B.血液灌流C.腹膜透析D.肾移植E.血浆置换参考答案：D3.下列那种型心肾综合征为继发性心肾综合征（）A.I型B.II型C.III型D.IV型E.V型参考答案：E4.下列哪项不是CRRT的模式（）A.SCUFB.血液灌流C.CVVHDFD.CVVHE.CVVHD参考答案：B5.下列哪项不是急性肾衰竭行血液净化的适应症（）A.无尿6小时以上B.血钾≥6.5mmol/LC.肌酐≥442umol/LD.严重肺水肿E.意识障碍参考答案：A五、心肾综合征非药物治疗1.RRT肾脏替代疗法不包括（）A.CVVHB.CVVHDC.CVVHDFD.SCUFE.CHD参考答案：E2.心肌收缩调节器（Cardiaccontractilitymodulation，CCM）是治疗心力衰竭的一种新型植入性电子装置，通常有（）根电极A.1B.2C.3D.4E.无电极参考答案：C3.右心室的Impella英文缩写为（）A.ImpellaRPB.ImpellaRBC.ImpellaRAD.ImpellaRVCE.ImpellaPR参考答案：A4.心力衰竭机械辅助装置不包括（）A.ECMOB.IABPC.临时起搏器D.IMPELLAE.CPS参考答案：C5.心力衰竭的手术治疗不包括（）A.ICDMC.CRRTD.CABGE.CRT参考答案：C六、心肾综合征药物治疗1.生物标志物可以提示早期心肾功能损伤，以下哪项生物标志物是肾小管损伤指标（）A.sST2B.半乳糖凝集素-3C.血NGALD.Cys-CE.SCr参考答案：C2.CRS分型表述不正确的是（）A.1型CRS：主要是急性心功能损害，如心源性休克或者急性心力衰竭造成的急性肾脏损害B.2型CRS：由慢性心力衰竭导致出现CKDC.3型CRS：急性肾心综合征，急性肾损伤导致急性心力衰竭D.4型CRS：由于慢性肾脏损害导致心脏疾病E.5型CRS：综合型，原因未明参考答案：E3.对AKI或CRS危重患者启动紧急RRT的决定是基于标准的“AEIOU”适应症不包括（）A.酸中毒B.电解质紊乱C.中毒D.心律失常E.容量超负荷参考答案：D4.β-受体阻滞剂不包括（）A.美托洛尔B.比索洛尔C.卡维地洛D.阿罗洛尔E.伊伐布雷定参考答案：E5.一些新型降糖药物除有明确的降糖作用外，还具有心血管和肾脏获益，这类药物有（）A.钠-葡萄糖共转运体-2抑制剂B.磺脲类C.双胍类D.非磺脲类胰岛素促泌剂E.α糖苷酶抑制剂参考答案：A七、《中国急性心力衰竭急诊临床实践指南》解读1.急性心力衰竭的病人监测分两种，下列哪项属于有创监测（）A.动脉内血压监测B.收缩压C.舒张压D.心排出量参考答案：A2.正性肌力药物使用的注意事项的描述错误的是（）A.血压降低伴低心输出量或低灌注时应尽早使用，而当器官灌注恢复和/或淤血减轻时则应尽快停用B.药物的剂量和静脉滴注速度应根据患者的临床反应作调整，强调个体化治疗C.因低血容量或其他可纠正因素导致的低血压患者，需先去除这些因素再权衡使用D.用药期间应持续心电、血压监测血压正常、无器官和组织灌注不足的急性心衰患者可以使用参考答案：D3.血管扩张剂中，适用于ACS伴心衰的患者的是（）A.硝普钠B.重组人利钠肽C.硝酸甘油与硝酸异山梨酯D.乌拉地尔参考答案：C4.下列不属于AHF主要临床表现的是（）A.呼吸困难B.液体潴留（外周水肿）C.产生幻觉D.乏力（活动耐量受限）E.严重时发生心源性休克参考答案：C5.NT-proBNP在诊断急衰时应根据年龄确定不同的起点值，下列正确的是（）A.50岁以下NT-proBNP＞350ng/LB.50岁以上NT-proBNP＞1000ng/LC.50岁以上NT-proBNP＞900ng/LD.75岁以上NT-proBNP＞1500ng/L参考答案：C八、中西医结合治疗慢性心衰新进展1.西药常规治疗基础上加用芪参益气滴丸，可（）HFpEF患者的E/A 的比值、（）E/e’的比值A.提高，提高B.提高，降低C.降低，提高D.降低，降低参考答案：B2.芪参益气滴丸治疗冠心病心力衰竭的临床评价研究中，不良事件发生率比较高的是（）A.感冒B.头晕、恶心C.便血D.高血钾参考答案：A3.2019的一项前瞻性研究结果显示，我国心衰最主要的病因为（）A.扩心病B.冠心病和高血压C.瓣膜性心脏病D.心房颤动参考答案：B4.芪参益气滴丸治疗冠心病心力衰竭的临床评价研究的结果正确的是（）A.西药常规治疗基础上加用芪参益气滴丸，可进一步提高心衰患者6MWTB.西药常规治疗基础上加用芪参益气滴丸，可进一步提高慢性心衰患者的心脏功能（NYHA评分）C.西药常规治疗基础上加用芪参益气滴丸，可进一步提高慢性心衰患者的心脏功能（MLHFQ评分）D.与对照组相比，芪参益气滴丸组的复合终点事件的发生趋势更低E.以上都正确参考答案：E5.心力衰竭（心衰）是多种心血管疾病的严重和终末阶段，也是21世纪最重要的心血管疾病之一，下面描述错误的是（）A.心衰在全球总体患病率为1%-2%B.我国35岁以上居民心衰患病率达5%C.近年来，我国心衰总体住院死亡率呈下降趋势，但同期老年患者病死率较成年患者明显升高D.随着我国人口老龄化加剧，未来老年人心衰患病率将继续攀升参考答案：B九、SGLT2抑制剂心肾保护作用探讨1.达格列净片适用于下列哪类病人（）A.血管性水肿B.终末期肾病C.尿路感染D.糖尿病E.过敏反应参考答案：D2.安达唐的主要活性成分是（）A.卡格列净B.恩格列净C.达格列净D.西格列汀E.坎格列净参考答案：C3.SGLT2抑制剂对肾脏保护机制错误的是（）A.调节管球反馈，改善肾小球高滤过B.活化自噬，纠正缺氧C.改善炎症反应，延缓肾脏纤维化D.纠正心肾能量代谢，改善多重代谢因素E.调节管球反馈，改善肾小管高滤过参考答案：E4.葡萄糖在肾脏内主要的吸收部位（）A.集合管B.远曲小管C.近曲小管D.髓袢E.肾小球参考答案：C5.2型糖尿病患者死亡主要原因（）A.心血管疾病B.慢性肾脏病C.癌症D.低血糖E.感染参考答案：A十、糖尿病心肾并发症的管控（三）1.CREDENCE研究结果显示，卡格列净显著降低白蛋白尿（UACR）达（）A.31%B.38%C.40%D.47%E.53%参考答案：A2.对于T2DM合并ASCVD患者，可优先考虑联合具有明确心血管获益证据的降糖药物，如（）A.利拉鲁肽B.甘精胰岛素C.沙格列汀D.格列齐特E.瑞格列奈参考答案：A3.（）事件成为评估降糖药物心血管安全性的导火索A.罗格列酮B.3P-MACEC.二甲双胍D.沙格列汀E.瑞格列奈参考答案：A4.CREDENCE研究结果显示，卡格列净显著降低终末期肾病（ESKD）发生风险达（）A.53%B.45%C.36%D.32%E.25%参考答案：D5.DECLARE研究的关键结果是（）A.恩格列净明显降低心血管事件风险，增加截肢风险B.使用达格列净组，已患心血管病人群的CV死亡或HHF复合终点显著下降17%，降低CV死亡或HHF复合终点C.卡格列净不增加心血管风险D.卡格列净增加心血管风险E.恩格列净可明显降低心血管综合结局和全因死亡率参考答案：B十一、糖尿病心肾并发症的管控（一）1.大多数糖尿病患者的HbA1c控制目标是（）A.＜8.5%B.＜7.5%C.＜7.0%D.＜8.0%E.＜7.3%参考答案：C2.2019ADA指南推荐，急性冠脉综合征患者，双联抗血小板治疗（低剂量阿司匹林和P2Y12抑制剂）（）是合理的A.6个月B.12个月C.10个月D.15个月E.18个月参考答案：B3.T2DM合并ASCVD患者应采取综合管理策略，首先要进行（）A.降压治疗B.生活方式干预C.调脂治疗D.抗血小板治疗E.减重参考答案：B4.2019ADA指南推荐，心血管事件风险较低的糖尿病和高血压患者（10年心血管风险<15%），血压控制目标为<（）mmHgA.130/90B.140/90C.130/80D.130/85E.140/85参考答案：B5.以下哪项不是糖尿病的慢性并发症（）A.微血管病变B.大血管病变C.糖尿病酮症酸中毒D.神经系统并发症E.糖尿病足参考答案：C十二、糖尿病心肾并发症的管控（二）1.以下哪类降糖药物可通过增加尿钠排出和渗透性利尿作用，减轻容量负荷（）A.DPP-4抑制剂B.SGLT2iC.噻唑烷二酮类D.GLP-1受体激动剂E.胰岛素参考答案：B2.eGFR在15-29ml/min/1.73m2，为慢性肾脏病的第（）期A.2B.3C.4D.5E.6参考答案：C3.对伴高血压且UACR>300mg/g或者eGFR<60ml/min/1.73m2的糖尿病患者，首选（）类药物治疗A.ACEI或ARBB.噻嗪类利尿剂C.保钾类利尿剂D.β受体阻滞剂E.钙通道阻滞剂参考答案：A4.以下哪种降糖药物可通过多种分子通路抑制氧化应激，保护内皮细胞（）A.胰岛素B.噻唑烷二酮类C.GLP-1受体激动剂D.DPP-4抑制剂E.SGLT2i参考答案：C5.2019ADA指南推荐，病程≥5年的1型糖尿病患者、所有2型糖尿病患者及所有伴有高血压的患者，至少每（）定量评估尿白蛋白A.半年B.1年C.3个月D.2年E.3年参考答案：B十三、糖尿病合并心肾疾病的患者管理1.在合并糖尿病的CKD患者的管理要点中，接受透析治疗者的蛋白质摄入量应保持在（）A.0.8g/kd/dB.1.0-1.2g/kd/dC.1.0g/kd/dD.1.2g/kd/dE.0.8-1.2g/kd/d参考答案：B2.T2DM合并心力衰竭（HF）患者的HbA1c目标范围控制在（）A.5.0-6.0%B.6.0-7.0%C.7.0-8.0%D.7.0-7.5%E.6.5-7.5%参考答案：C3.对于T2DM合并ASCVD、HF或CKD的患者，应做到早期血糖控制达标并长期维持，同时全面管理好其他心血管危险因素，具体措施包括（）A.生活方式干预B.降压C.调脂D.抗血小板治疗E.以上都是参考答案：E4.T2DM患者每年至少检测1次（），以早期发现CKDA.尿常规B.尿白蛋白/肌酐比值C.血清肌酐D.以上都是参考答案：D5.四项指标可简单预测糖尿病前期的心衰风险，下面哪项指标是错误的（）A.高敏心脏肌钙蛋白B.心电图检查发现的右心室肥大C.高敏C反应蛋白D.N末端B型利尿钠肽原参考答案：B十四、糖尿病心肾并发症的指南变迁及综合管控1.2019ADA指南关于抗血小板药物的推荐，不正确的是（）A.确诊ASCVD的糖尿病患者用阿司匹林（剂量75-162mg/d）作为一级预防治疗B.确诊ASCVD但对阿司匹林过敏的糖尿病患者，应该使用氯吡格雷C.急性冠脉综合征患者，双联抗血小板治疗（低剂量阿司匹林和P2Y12抑制剂）一年是合理的D.心血管风险增加的1型或2型糖尿病患者，在与患者沟通获益与出血风险之后，可以考虑阿司匹林一级预防E.以上都正确参考答案：A2.2019ADA指南关于高血压/血压控制的A类推荐是（）A.糖尿病患者每次就诊时均应测量血压B.所有高血压糖尿病患者都应该在家监测自己的血压C.心血管事件风险较低的糖尿病和高血压患者（10年心血管风险＜15%），血压控制目标为＜140/90mmHgD.心血管高危患者（确诊动脉粥样硬化性心血管疾病或10年心血管风险＞15%）的糖尿病和高血压患者，如果可以安全达标，＜130/80mmHg的血压目标可能是合适的E.糖尿病合并慢性高血压的妊娠女性的血压控制目标建议为120-160/80-105mmHg参考答案：C3.糖尿病心血管极高危患者LDL-C的目标值为小于（）A.1.8mmol/LB.2.0mmol/LC.2.1mmol/LD.2.5mmol/LE.2.6mmol/L参考答案：A4.大多数T2DM合并ASCVD患者的HbA1c控制目标为（）A.＜8.5%B.＜8.0%C.＜7.5%D.＜7.0%E.＜6.5%参考答案：D5.如果应用ACEI、ARB类或利尿剂，每年至少监测一次（）A.血肌酐B.eGFRC.血钾D.血肌酐/ eGFR和血钾E.血脂参考答案：D十五、心肾综合征及血液净化治疗1.下列关于利尿剂抵抗的机制说法错误的是（）A.肠道水肿影响口服利尿剂的吸收B.肾血流下降，利尿剂的滤过减少C.低白蛋白血症增加袢利尿剂（布美他尼除外）在远端肾小管分泌至管腔发挥作用D.当利尿剂的浓度降低到阈值以下，尤其当细胞外液减少，流经远端肾小管的钠又被重吸收E.激活RAAS或有肾功能不全，血尿素氮水平增高，肾小管竞争性抑制利尿剂的作用参考答案：C2.下列关于利尿剂治疗1型CRS的说法错误的是（）A.袢利尿剂能消除1型CRS患者的水肿和充血状态，但最佳剂量和给药方式（持续静脉输注与间歇给药）仍在探讨B.许多研究证实袢利尿剂持续静脉输注比弹丸式给药效果显著和安全，但也有相反报道C.目前提倡袢利尿剂与作用远端肾单位的口服利尿剂联合应用D.氢氯噻嗪、美托拉宗、螺内酯及阿米洛利，这些药物的半衰期较短，每日3-5次即可E.在肾功能明显受损时，氢氯噻嗪、美托拉宗、螺内酯及阿米洛利这类药要慎用参考答案：D3.下列关于1型CRS的治疗目标说法错误的是（）A.降低心输出量和有效循环量B.防止低血压C.防止血管内充盈不良D.减轻容量超负荷E.保持良好的肾灌注参考答案：A4.下列关于利尿剂抵抗的处理，说法错误的是（）A.严格限钠，避免使用非甾体抗炎药B.改用易吸收的袢利尿剂，如布美他尼和托拉噻米C.静脉注射转变为口服药物D.静脉注射高渗生理盐水后使用利尿剂E.考虑醛固酮受体拮抗剂参考答案：C5.心肾综合征共分为（）个亚型A.3B.4C.5D.6E.7参考答案：C十六、人工心脏与心室辅助1.下列选项中那一个不是第一代左室辅助装置的缺点（）A.装置外置或置入腹腔B.搏动血流C.溶血、血栓问题多D.噪音大E.耐久性差参考答案：B2.不属于LVAD远期效果的主要并发症是（）A.出血B.感染C.肾功能衰竭D.卒中E.再次更换装置参考答案：C3.不属于心室逆重估中的有利条件的是（）A.年轻患者B.非缺血性心肌病C.心衰持续时间较短D.较重的心肌肥厚E.较少心肌纤维化参考答案：D4.LVAD的治疗目的正确的是（）A.移植过渡B.治愈心脏衰竭C.支持脑供血D.减少医疗费用E.恶性心律失常的辅助治疗参考答案：A5.第三代左室辅助装置的特点（）A.体积更小，易植入B.血流通道更窄C.转子驱动，机械轴承D.血液破坏多E.容易溶血参考答案：A。
心肾综合征PPT课件
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血流动力学介导的损伤
心排血量降低
外源性因素 造影剂
ACEI 利尿剂
灌注降低
静脉压 升高
中毒 血管收缩
急性心脏病或干预
急性失代偿 缺血性损伤 冠状动脉造影 心脏手术
体液 信号 半胱氨酸 天冬氨酸 (caspase) 活化 凋亡
自主神经 活化
体液介导损害 RAAS活化 Na+H2O潴留 血管收缩
BNP
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心肾综合征的定义
* 2005年初，荷兰学者Bongartz等针对心力衰竭合并慢性肾 功能不全发病率显著增加，两种疾病共存时预后显著恶化 的临床及病理生理学改变的特点，首次提出了“严重心肾 综合征”(severe cardiorenal syndrome, SCRS)的概念，也 称心肾综合征(Cardiorenal Syndrome, CRS)。最初对于 CRS的定义仅包括由于严重慢性心力衰竭（chronic heart failure, CHF）导致的慢性肾功能不全。但由于CRS包括不 同的临床急慢性心脏或肾脏功能衰竭，无论心脏还是肾脏 作为原发性受损器官均可通过不同的机制影响另一器官的 功能，2008年欧洲多国学者对CRS的定义作了进一步细化 ，共分为5个亚型，便于临床医师掌握。
心肾综合征
发病机制
• 肾素-血管紧张素：心衰时心输出量下 降，器官灌注不足，肾素-血管紧张素 系统活化，水钠潴留加重，加速心衰的 进展和恶化，并且血管收缩引起肾血管 灌注压降低和血流减少，也是肾衰竭的 特征之一，是对心肾共损、互损的最大 危害机制。
发病机制
• 炎症：伴随着氧化应激反应的增强，炎症已 经成为了CRS的一个基本特征。 慢性肾功能不全时，循环血中的炎性 细胞因子，如CRP、白介素-1、白介素-6和TN F-α 可预测动脉粥样硬化。 心衰患者血浆和心肌细胞中的炎症因 子水平增加，并与疾病的进展密切相关。 CRS是存在的慢性炎症反应能够促进RO S合成，通过激活白细胞释放氧化成分，刺激 肾素-血管紧张素-醛固酮系统等加速心衰损 害。
Jask, J Card Failure 2003; 9: 227
心衰合并肾衰——风险评估
• 临床上心脏与肾脏损 伤常常共存； • 20~30%的冠心病患者 合并有慢性肾脏疾病 （CKD)； • 约50%的CKD患者会发 生心血管疾病
Clin Med,2002,2:195-200
美国肾脏病协会肾脏病 生存质量指南：
心肾综合症Cardiorenal Syndrome CRS
心肾综合征(CRS )的定义：
指心肾功能在病理生理上的紊乱，互为因果， 形成恶性循环，最终加重心脏和肾脏功能的共 同损害和衰竭
J Am Coll cardiol 2008;52;1527-1539
心衰合并肾衰——心肾综合症
心肾综合征的分型(Ronco)：
发病机制
• 一氧化氮／活性氧(NO／ROS)失衡 • NO通过扩张血管、利钠、管球反馈脱敏作用 在肾脏对细胞外体液容量的调节与血压变化 中发挥重要作用。ROS是NO的有效灭活剂。研 究表明，慢性心衰(CHF)时氧化应激反应增强 ，体内ROS蓄积，使NO生物利用度降低，引起 血管内皮功能损伤及NO其他生理学效应丧失 。心衰患者肾灌注压下降，NO介导的血管内 皮舒张功能降低与内源性NO合成酶高浓度密 切相关，这与慢性肾功能不全发病机制极为 相似。
心肾综合征研究进展专家讲座
心肾综合征研究进展专家讲座
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心肾之间关系
炎症反应 免疫功效下降 容量负荷增加
酸中毒 贫血
电解质紊乱
心肾综合征研究进展专家讲座
利尿治疗 神经体液激活 低血压/休克 机械通气 造影剂
肾脏灌注下降
第5页
Ⅰ型心肾综合征
球 滤 过 率
充血性心衰患者对利尿剂反应减弱, 称为利尿剂“刹车”效应,
随之出现水钠储留
大剂量利尿剂、对比剂、ACEI应用常是AKI发生诱因
心肾综合征研究进展专家讲座
Crit Care Med,,36:S75-88
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CHARM Study
症状性 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱHF 以 eGFR 划分 CVEs
对象: 症状性 CHF 2680例
心肾综合征研究进展专家讲座
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急性心衰治疗流程
图1 急性心衰治疗流程
心肾综合征研究进展专家讲座
第25页
CRS1型治疗-寻找微弱平衡
心脏疾病 血流动力学紊乱
RAAS系统激活 SNP紊乱 炎症 氧化应激
内皮功能紊乱 免疫机制等
肾脏疾病 代谢毒物 内分泌紊乱
治疗矛盾：治疗心衰需降低后负荷和利尿，造成 肾脏灌注不足，肾功效恶化；保护肾功效需维持 一定容量灌注，加重体循环和肺循环淤血，心功 效恶化---寻找微弱平衡！
AMI患者病死率随Ccr下降而增高
N Engl J Med.;351(13):1296-1305
心肾综合征研究进展专家讲座
Ann Intern Med.;137(7):563-570.9
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心肾综合征发生率
心肾综合征PPT精品课程课件讲义
CHARM Study
症状性 CHF 以 eGFR 划分的 CVEs 对象：症状性 CHF 2680例 终点：心血管死亡 与因心衰恶化急诊 住院 eGFR 分层 ml/min/1.73 m2 : <45.0, --45.0-59.9, --60.0-74.9, --75.0--89.0, >90
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心肾综合征
主讲：XX XX
凡大医治病，必当安神
定志，无欲无求，先发大慈恻 隐之心，誓愿普救含灵之苦。
- - 孙思邈
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开始上课！
CRS
心肾综合征流行病学 心肾综合征定义和分型 心肾综合征病理生理机制 心肾综合征治疗
心肾之间的关系
炎症反应 免疫功能下降 容量负荷增加 酸中毒 贫血 电解质紊乱 利尿治疗 神经体液激活 低血压/休克 机械通气 造影剂 肾脏灌注下降
• 慢性肾脏病（如慢性肾小球肾炎等）引起的心功能减退，心室肥厚， 心室舒张功能不全和（或）心血管不良事件危险增加。
• 系统性疾病（如糖尿病，SLE,淀粉样变病及败血症等）引起的心脏及 肾脏功能损害。
European Heart Journa.2010;31,703–711
CRS
心肾综合征流行病学 心肾综合征定义和分型
Int J Nephrol.2010, 52:1527-1539
Acute renocardiac syndrome (type 3)
Int J Nephrol.2010, 52:1527-1539
AKI
• 2005年将AKI：肾功能（肾小球滤过功能）突然 （48小时以内）下降，表现为血肌酐绝对值增加 ≥0.3mg/dl（≥26.5μmol/l），或者增加≥50% （达到基线值的1.5倍），或者尿量 <0.5ml/(kg.h)持续超过6小时（排出梗阻性肾病 或脱水状态）。
心肾综合征最新研究进展
・综述・心肾综合征最新研究进展杨水祥 魏晓菲 心肾综合征（ＣＲＳ）可能涉及一系列的神经内分泌紊乱及肾稳态调节机制不良。
心肾交互影响，慢性心力衰竭往往被肾功能不全复杂化；急性失代偿性心力衰竭往往因肾功能恶化或利尿剂抵抗预后更差。
Ｂ型尿钠肽、床旁超滤、持续速尿输注和加压素拮抗剂等的综合治疗可能效果更好。
ＣＲＳ的发病和治疗需要我们更多的关注。
慢性心力衰竭往往并发肾功能不全，入院治疗的患者常由于肾功能日益恶化和利尿剂抵抗，易发生急性失代偿性心力衰竭（ＡＤＨＦ）。
这就是ＣＲＳ患者预后较差的原因。
本文综述了心力衰竭合并肾功能障碍的病理生理学和各种治疗方案的临床研究最新进展。
一、定义ＣＲＳ目前还没有统一的定义，一些定义干脆认为是心脏合并肾脏功能障碍。
Ｈｅｙｗｏｏｄ［１］定义为心力衰竭治疗期间（收缩压或收缩功能可正常）出现的中等或严重的肾功能不全的临床综合征。
最近，Ｒｏｎｃｏ等［２］关于ＣＲＳ的定义，界定了急性、慢性ＣＲＳ和主要功能失调器官不同的概念，其中：１型ＣＲＳ被定义为急性心功能不全（如ＡＤＨＦ）导致的急性肾脏损伤；２型ＣＲＳ指慢性心力衰竭导致的肾功能不全的过程；３型ＣＲＳ指急性缺血性肾功能障碍，如缺血性肾损伤或肾小球疾病导致的急性心脏功能受损如心力衰竭或心律失常；４型ＣＲＳ指慢性肾功能不全造成的冠状动脉疾病和心力衰竭等心脏损害情况；５型ＣＲＳ被定义为在心肾功能不全中出现的全身系统事件的情况，如脓毒症等。
下面我们重点探讨１型和２型的情况。
二、流行病学合并肾功能不全或肾脏疾病已成为慢性心力衰竭或ＡＤＨＦ预后不良的一个独立预测指标。
左心室功能障碍预防和治疗回顾分析研究（ＳＯＬＶＤ）提示，中度肾功能不全（肌酐清除率以＜６０ｍｌ／ｍｉｎ）与心力衰竭住院的全因死亡率和复合终点死亡独立相关，对心力衰竭的严重程度和合并的多元因素调整之后仍然明显相关［３］。
在坎地沙坦减少心力衰竭死亡率和发病率的调查评估中也确认了这些结果，肾小球滤过率＜６０ｍｌ／ｍｉｎ是入院治疗慢性心力衰竭的一个强大的全因死亡率的独立预测因子。
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疑难病例讨论记录
时间：2012年10月04日10时00分地点：十六病室医生办公室主持人：罗海燕主任医师
参加人员：罗海燕主任医师、钟利兰副主任医师、欧新锋副主任医师、李庆军副主任医师、徐迈主治医师、刘杰妮医师、曹应坤医师及全体进修、实习医师病例报告人：刘杰妮医师
病例摘要：中年女性，57岁，因反复心悸、气促14年，再发2天入院，既往于1998年因"脑瘤"在湘雅附二医院给予手术治疗，2004年因"风心病"在湘雅附二医院给予二尖瓣置换术，2010年1月因心动过缓在湘雅二医院安装单腔永久心脏起搏器。
体格检查: T:36.5℃，P:80次/分，R:20次/分，BP:130/70mmHg，神清，右侧锁骨上窝及胸骨正中可见明显疤痕组织，面色苍白，口唇稍发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，无啰音，心尖搏动位于胸骨左缘第5肋间锁骨中线外0.5cm处，心界向左扩大，心率95次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，心尖区可闻及金属音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，双下肢不肿。
辅助资料：心电图：房颤伴室内差异传导，心室率95次/分，T波低平，随机血糖：8.9mmol/l。
血常规：WBC 3.15×109/l，L% 41.5,PLT 89×109/l，小便常规：白细胞3+，镜检白细胞121个/ul，大便常规+OB正常，肝肾功能：TP 87.9g/l，TBA 11umol/l，Cr 195umol/l，血脂：TG 11.48mmol/l，CHOL 5.59mmol/l，HDL 0.35mmol/l，血糖：8.5mmol/l，心肌酶：CK 114U/l，LDH 288U/l，凝血功能：PT 14.9sec，APTT 43.0sec，DFbg 1.697g/l，脑钠肽：1062pg/ml Ⅱ级，电解质正常，胸片：心脏起搏器植入术后，心影增大，请结合临床，心脏瓣膜置换术后，腹部B超：未见异常，心脏彩超：风心病二尖瓣换瓣术后改变，心功能减退。
现患者仍感胸闷、气促。
病例讨论：
李庆军副主任医师发言：结合患者病史、体查及相关检查，诊断：“风湿性心脏病二尖瓣狭窄并关闭不全心房颤动心脏扩大心功能Ⅲ级瓣膜置换术后，永久起搏器安装术后，高脂血症，胆囊结石”成立，肾功能受损考虑心衰所致，考虑心肾综合征CKD3期诊断，现患者经积极抗心衰及对症支持治疗后，仍反复胸闷，气促，疗效欠佳。
胸闷、气促考虑心衰所致，现心衰反复发作，需考虑是心衰的诱发因素的作用，患者存在房颤，属于心衰的诱因，因此目前治疗上除了继续抗心衰外，还要继进一步控制心室率。
钟利兰副主任医师发言：结合病史、体查及辅助资料，诊断“风湿性心脏病二尖瓣狭窄并关闭不全心房颤动心脏扩大心功能Ⅲ级瓣膜置换术后，永久起
搏器安装术后，高脂血症，胆囊结石，”成立，现患者反复胸闷、气促，考虑心衰所致，患者心脏大，合并有快速型房颤律，是诱发心衰发作的危险因素。
对于风心病二尖瓣狭窄合并有慢性房颤的患者，如心房颤动<1年，左心房直径
<60mm，无高度或高度房室传导阻滞和SSS，可行电复律或药物转复，本例患者房颤病程>1年，不适合复律，可使用口服β受体阻滞剂，控制静息心室率在70次/分左右，日常活动时的心室率在90次/分左右，如心室率控制不满意，可加用地高辛，如无禁忌症，应长期服用华法令，预防血栓栓塞。
罗海燕主任医师发言：结合患者病史、体查及检查资料：现患者诊断“风湿性心脏病二尖瓣狭窄并关闭不全心房颤动心脏扩大心功能Ⅲ级瓣膜置换术后，永久起搏器安装术后，高脂血症，胆囊结石，心肾综合征：CKD 3期”明确，患者现心衰控制欠佳，需考虑是否存在诱发因素，心衰常见的诱因为：感染，心律失常，血容量增加，治疗不当如，原有心脏病加重或并发其他疾：如风湿性心脏病出现风湿活动等。
患者合并有房颤，心室率控制欠佳，予加大β受体阻滞剂，必要时加用地高辛控制心室率，需注意监测心率、心律，复查电解质，避免洋地黄中毒；作为风湿性心脏病患者，反复心衰发作，应考虑是否有风湿活动，查类风湿因子、风湿免疫全套及血沉等，协助诊治。
另患者肾功能欠佳，考虑心肾综合征，加用金水宝、肾衰宁护肾，必要时请肾内科会诊协助诊治。
总结意见：
诊断：（1）风湿性心脏病二狭并二闭瓣膜置换术后
心脏扩大
房颤
心功能Ⅲ级
，心肾综合征：CKD 3期
（2）永久起搏器安装术后，
（3）高脂血症
（4）胆囊结石
处理：（1）复查血常规、电解质、肾功能，完善类风湿因子、风湿免疫全套、血沉等相关检查。
（2）继续抗心衰、抗凝、利尿、护肾及对症支持治疗，严格控制心衰的诱发因素。
主持人签名：
记录者签名：。