医学资料新中医护理文书书写规范
中医整体护理病历书写规规范
中医整体护理病历书写规范中医整体护理病历的特点和要求中医整体护理病历是在现代护理观及辨证观的指导下，采用中西医结合的护理方法，对患者实行辨证施护全过程的完整记录。
护理病历以蓝钢笔书写，字迹清楚，页面整洁，各项填写齐全，不任意用符号代替文字，符合护理文件书写的一般规则。
一、入院评估表（一）眉栏：1．职业：如“医师"，不能写“医务”；工人应写“煤炭工人”、“纺织工人”等。
2·婚否：按患者实际情况填写，如“未”，“离异"等。
3．发病节气:在节气发病或节气前后3天发病者可填某节气，如“冬至”，“立春”等，也可填发病季节，如“春季"、“夏季”等。
4．入院诊断：中西医诊断可选填各主要诊断1~2个.（二)主诉及简要病情：l．主诉:为首行，简明扼要地用一两句话叙述患者最主要的痛苦及持续时间。
如:①上腹部疼痛1月余,加重3天。
②发热，咳嗽，头身痛1天。
③右下腹疼痛伴呕吐发热十二小时等。
2．简要病情：另起一行。
①本次发病的原因（诱因):如感受风寒,饮食不节。
②主要症状：如精神萎靡，面色少华，腹痛,腰痛，纳呆等.(三）既往史。
包括诊断十时间十是否治愈.（四)过敏史:包括药物和食物，如对青霉素过敏.（五）四诊检查：在望、闻、问、切的理论指导下，全面评估患者整体情况，重点要了解与主证有关的情况，以利辨证分析和提出护理诊断。
各项内容，可选择打勾，若无合适的选择，请在其它栏内描述清楚。
体温、脉搏、呼吸、血压、体重应填写人院时数据，因病重体重不能测量者，可填“卧床”或“免测”。
（六)辨证：通过简要病史、四诊观察及检查，确定其病因、病位、病性（可在所列项目内选择打勾）。
二、住院评估表为了掌握患者在住院期间的病情，必须及时正确地进行评估。
以利提出新的护理问题，及时采取相应的护理措施。
具体要求如下：（一）记录时间：对于危重患者，ICU、CCU的患者必须每班进行评估,但有特护记录单的请注明，不需重复记录此表.新患者及术后患者连续评估记录3天。
护理文书书写规范
护理文书书写规范
护理文书的书写规范包括以下几个方面：
1. 书写清晰：使用标准的汉字书写，字迹要清晰，不模糊、不乱写。
2. 使用规范的术语：使用相关护理术语，不使用口语或俚语，确保专业性和准确性。
3. 排版整齐：文书须按照规定的格式来书写，要求字体统
一、居中、有规范的段落、标题等，保证整体视觉效果。
4. 使用正式语言：使用正式的语言，避免使用缩写、简化语言或非正式用语。
5. 简明扼要：用简洁的语言准确表达需要传达的信息，避免冗长废话。
6. 时间记录准确：时间的记录要准确无误，包括事情发生的时间、护理操作的时间、护理观察的时间等。
7. 签名标注：书写人员要在相应的文书上签名，标注自己的姓名、职务和日期，以便查证和追溯。
8. 机要性要求：有些护理文书需要按照机要性要求进行书写和保管，要注意保密性和私密性。
以上是一些常见的护理文书书写规范，根据具体的文书类型和医疗机构的要求，还可能会有其他的规范要求。
在书写护理文书时，护士应严格按照规范操作，以确保文书的准确性、可读性和专业性。
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中医护理文书书写规范
中医护理文书书写规范中医护理文书书写规范中医护理文书是中医护理工作中不可或缺的一项工作内容，书写规范与准确是确保中医护理质量的基础。
下面我将介绍中医护理文书的书写规范。
一、纸张格式中医护理文书一般采用A4纸，字体一般选用宋体，字号一般选用小四号（12号），保持文书整齐清晰。
二、标题格式每个文书应有明确的标题，标题应居中书写，字体一般使用三号或四号加粗字体，根据具体情况可以使用小五号字体。
标题要简明扼要，易于理解。
三、页眉页脚中医护理文书的页眉一般为医疗机构名称或标志，页码一般位于页脚右侧，并以阿拉伯数字表示，页眉页脚可以用宋体小四号字。
四、文书编号中医护理文书一般需要编号，编号方式可以根据医疗机构的规定进行设定。
编号一般渐进式，并在文书的右上角标明。
五、文书抬头文书抬头一般由医疗机构名称、文书名称、医疗机构地址、电话等要素组成，可以根据不同的文书内容灵活调整。
六、填写要求1.横线填写：文书中的关键信息填写时一般采用横线填写，字迹要清晰，书写要规范。
填写时应遵循从左到右、从上到下的顺序。
2.单位换行：对于长名称的医疗诊疗项目，可以适当进行单位换行，以便整齐。
3.规范写法：数字一般使用阿拉伯数字书写，避免使用汉字书写数字，比如0、1、2…… 简便表达时可以使用简写。
4.备注填写：备注要简明扼要，不得出现模糊、难以辨认的字句，避免出现不规范、敷衍的填写。
七、签名盖章每份中医护理文书都需要有医务人员的签名和医疗机构的公章。
医务人员的签名可以是真实姓名或者医务人员的工号。
签名要用钢笔或者签字笔填写，字迹要清晰可辨。
八、保密措施中医护理文书涉及患者的个人隐私，需要按照医疗机构规定的保密措施进行管理。
在填写文书时要尽量避免患者的个人信息被泄漏，确保患者的隐私安全。
九、修订与废止中医护理文书如需进行修订或废止，应在文书上注明修订或废止的日期及原因。
对于废止的文书，应予以注销，并书写新的文书，废止文书不得继续使用。
中医护理文书书写规范及要求.精讲
（8）空格栏 可填写需要增加的观察内容和项目，如记录管路情况等。使用HIS系统等医院， 可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。
三、 医嘱单记录要求
1. 护士过长期医嘱应在医嘱单上签全名，执行临时医嘱后及时签上全名及时间。 2．医嘱有药物过敏试验者，应将药物过敏试验的结果填写在医嘱单上，执行者 在医嘱单上签名。 3.抢救结束后医生补记的口头医嘱执行护士应及时签全名和执行时间。
【填写说明】
1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、 入院日期，均使用正楷字体书写。 2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。 （1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07 －29）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填 写日期。 （2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
五、手术清点记录单填写要求
1．手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案 号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核 对、手术器械护士和巡回护士签名等。 2. 手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签全 名。 3. 表格内的清点数必须用数字说明，不得用“√”表示。表格内的清点数目必 须清晰，数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得采用刮、粘、涂等方法 涂改。 4. 空格处可以填写其他手术物品。
【填写说明】
（一）楣栏：包括患者科室、床号、姓名、年龄、性别、住院病历号、入院日期、 诊断。 （二）项目内容： 1.出、入量，单位为毫升（ml）。入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口 服的各种食物（折算成含水量ml）和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。 出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。按医嘱 要求及时、准确、详细记录，注明出、入量的具体时间，每班小结一次，记录在 病情观察栏内。出量下的空格栏可填写需要增加的观察项目和内容。
中医护理文件书写规范
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如何落实分级护理？
• 护理质量 • 患者满意度 • 文字记录
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文字记录
• 分级护理执行记录单 • 出入量记录 • 生命体征监测记录 • 血糖监测记录
……
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护理文件是医疗文件的重要组成部分， 是护士记录患者住院期间生命体征、病情观 察及各项护理活动等的客观资料，具有法律 效力，应严肃对待，妥善保管。中医护理文 件主要包括：
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三级护理
●病情依据 1、生活完全自理且病情稳定的患者；
2、生活完全自理且处于康复期的患者。
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三级护理
●护理要求
1、每3h巡视患者，观察患者病情变化。 2、根据患者病情，测量生命体征。 3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施 。
4、指导患者采取措施预防跌倒/摔伤。 5、提供护理相关的健康指导和功能锻炼 。
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一、护理文件书写基本要求
（二）因抢救急危重症，未能及时记录的，当班 护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救 完成时间和补记时间。
（三）护理文件应当版面整洁，书写清晰，字迹 工整，语句通顺，标点正确。
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一、护理文件书写基本要求
（四）各项栏目应逐项填写完整，并由相应护 士注明日期并签全名。签名要清晰、可辨，盖章 无效。未注册护士、实习学生不能单独签名。
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（七）呼吸线以下各栏包括住院周数均用蓝黑 墨水笔填写，用阿拉伯数字计数，可免记计量单位。
护理文书书写规范与示例
(7)患者转科时，书写转科小结，由转出科室护士书写。内容包括：入院诊断、简要治疗经过、护理措施、效果评价、目前病情及转科时间。接收科室书写接收记录，内容包括：转入诊断、生命体征及评估、转入后护理常规的执行情况.
护理文书书写基本原则与要求
一、遵循卫生部、国家中医药管理局下发的《病历书写基本规范(试行)》和《医疗机构病历管理规定》的要求，护理文书记录应当客观、真实、准确、及时、完整。
二、护理人员对住院患者实行分级护理，按护理级别执行各项护理措施并记录。
三、各类护理文书眉栏共同项目包括：患者姓名、科别、诊断、床号和住院号。
1.护士交班及危重护理记录实行交接者双签名。
2.时间:记录时间要具体到小时、分钟。
3.记录日期：首页第一行填写年-月-日，以后各页均填写月-日，遇有新的年度，
填写年-月-日。
4.日间、夜间均用蓝黑墨水笔记录。
(二)普通患者护理记录
普通患者护理记录合用于医嘱为“特殊护理”、“一级护理”中的病危、危重以外的患者。
护理文书书写规范与示例
护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。病历归档中的护理文书包括：体温单、医嘱执行记录、普通患者护理记录、危重患者护理记录、手术护理记录单、ICU护理记录单及其他各类专科护理记录等。根据国务院《医疗事故处理条例》第十条规定，护理相关记录属于医疗机构应患者要求可以复印或者复制的病历资料，护理人员必须严肃护理文书书写，严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐瞒、销毁护理文书等资料。
等。为准确记录口服入液量，应使用可计量的容器测量。固体食物必须记录其数量，在折算含水量予以记录。
中医护理文书书写规范
7、在体温单40－42℃之间的相应时 间栏内，用蓝黑墨水或碳素墨水纵 行顶格填写“入院、分娩、转入、新生、 手术、出院、死亡”，每字一格，破折号占两格， 时间应当具体到分钟，手术不写具体时间。下不 超过40℃横线。转科患者由转入科室填写，并在 楣栏用箭头注明转入科室和床号。 8、呼吸填写方式：如每日记录呼吸2次以上，应 当在相应的栏目内应先上后下交错记录。如果每 天只测一次呼吸，应平底线填写。机械辅助呼吸 在体温单相应栏内用R外划圆圈表示。
7、四诊检查：在望、闻、问、切的理论
指导下，全面评估患者整体情况，重点要 了解与主症有关的情况，以利辨证分析和提出护理诊 断。各项内容可选择打钩，若不选择，在其他栏内描 述清楚。
8、辨证：通过主诉、四诊观察及检查，确定其病因、病 位、病性（可在所列项目内选择打钩）。
9、健康教育认知评估：宗教信仰中选择“其他”者填写 具体的内容。
9、大便次数应当每24小时记录1次前一天 的大便次数，如未解大便记录符号为 “0”，大便失禁记录符号为“※”，灌肠 符号为“E”，1/E表示灌肠后大便1次， 0/E表示灌肠后无大便排出。11/E表示自 行排便1次，灌肠后又排便1次。清洁灌 肠后大便多次记录符号为“※/E”。使用 开塞露不用“E”表示。人工肛门用五角星 表示。
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护理文件应当版面整洁,总的要求是文字工整、 字迹清晰（正楷）、表述准确、语句通顺、标点 正确。各项栏目应逐项填写齐全，内容完整。并 由相应护士注明日期并签全名。签名要清晰、可 辨，盖章无效。
基本要求
二、基本要求
4 基 本 要 求
未注册护士、实习学生不能单独签名，书写的护理 记录应经过本医疗机构合法执业的护士审阅、修改 并签名，签名格式为：注册护士/未注册护士（实习 学生）。进修护士应当由接受的医疗机构根据其胜
1.9 中医护理文书书写规范
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4.手术后天数，第一次手术后1天后又做第 二次手术应写1（2）。
5. 在体温单40～42℃之间的相应格内用红 色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、 出院、死亡等项目，纵式画一竖线（占两 小格）再写时间，按24小时制，精确到分 钟。如“8时30分”。 6.体温单中入院第一天填写体重。
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（六）出入量的记录
1.总出量：包括24小时的尿量、痰量、 引流量、呕吐量等。 （1）记录频次：应当将前一个24小时 总出量记录在相应日期（后一个24小时 的起始栏）栏内，每隔24小时填写1次。 “*”为小便失禁，集尿方法不限。 （2）单位毫升（ml）
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2.总入量：包括24小时口服的各种
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㈠眉栏
5.手术后日数：自手术次日开始计数，连续填 写14天，如在14天内又做手术，则第二次手 术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填 写。例：第一次手术1天又做第二次手术即写1 （2），1/2，2/3，3/4……14/15，连续写至 末次手术的第14天。体温单已填写“手术”， 却因故暂停手术者，可在“手术”下划一竖线 （占两格）下面用红笔填“停”即可。
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⑮清点时，如发现器械、敷料的数
量与术前不符，护士应当及时要求 手术医师共同查找，如手术医师拒 绝，护士应在手术清点记录单“备 注”栏内记录清楚，并由医师签名。
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第二节 手术清点记录单书写要求 及格式
5.器械护士、巡回护士在清点记录单上
签全名，签名要清晰可辨。 6.术毕，巡回护士将手术清点记录单放 于患者病历中，一同送回病房。 7.所有填写项目不能为空格，故手术中 清点单上没有用到的器械在空格中打 对角斜线。
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