广州中医药大学第二临床医学院 教 案 首 页 课程名称 临床医

广州中医药大学第二临床医学院
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课程名称临床医技课使用教材临床医技学
讲授内容肝胆脾胰系统超声检查第三篇第三章（页码129－137）
教学时数1学时授课时间2006年10月11日4节
授课人沈建红授课形式课堂讲授
教学方法讲授法班种年级2003级中医专业
一、教学目的
通过本课程的讲授，使学生掌握超声检查在肝胆脾胰系统疾病中的临床价值,熟悉肝硬化、原发性肝癌、转移性肝肿瘤、肝血管瘤、肝囊肿、胆囊结石主要超声声像特点。

二、教学分级要求
掌握：超声检查在肝胆脾胰系统疾病中的临床价值。

熟悉：脂肪肝、肝硬化、原发性肝癌、转移性肝肿瘤、肝血管瘤、肝囊肿、胆囊结石、脾脏肿大主要超声声像特点。

了解：脾破裂、胆囊癌、胰腺癌主要超声声像特点。

三、教学重点和难点
重点：肝硬化、原发性肝癌、转移性肝肿瘤、肝血管瘤、肝囊肿、胆囊结石主要超声声像特点。

难点：原发性肝癌、转移性肝肿瘤、肝血管瘤超声声像特点及鉴别诊断要点。

教案续页
一、教学内容与讲授时间安排（共45分钟）
（一）肝脏（25分钟）
1.正常肝脏声像（2分钟）
2.肝脏弥漫性病变（3分钟）
3.肝内囊性占位性病变（5分钟）
4.肝血管瘤（5分钟）
5.原发性肝癌（8分钟）
6.转移性肝肿瘤（2分钟）
（二）脾脏（5分钟）
1.脾脏肿大（3分钟）
2.脾血管瘤（自学）
3.脾破裂（2分钟）
（三）胆道系统（5分钟）
1.胆道系统解剖（1分钟）
2.慢性胆囊炎（自学）
3.胆囊结石（4分钟）
4.胆囊癌（自学）
（四）胰腺（5分钟）
1.胰腺超声解剖（1分钟）
2.胰腺炎（自学）
3.胰腺癌（4分钟）
（五）小结及复习（5分钟）
二、具体的教学方案
（一）肝脏（25分钟）
1.正常肝脏声像（2分钟）
通过讲授及图片，使学生回忆肝脏的解剖特点，熟悉肝脏的超声解剖。

了解超声检查可显示肝脏的大小、形态、位置、肝内实质及管道结构、肝脏
周邻，确定肝内病变的大小范围、位置、实质性或囊性病灶，部分还可鉴别良、恶性。

2.肝脏弥漫性病变（3分钟）
（1）肝硬化（hepatic cirrhosis）
通过讲授及图片，使学生是由一种或多种原因引起的慢性进行性肝病。

了解肝硬化的病理表现、患者临床表现。

熟悉肝硬化声像图特征。

（2）脂肪肝
通过讲授及图片，熟悉弥漫性脂肪肝表现以及非均匀性脂肪肝因脂肪浸润程度不同而表现不同。

3.肝内囊性占位性病变（5分钟）
通过讲授及图片，使学生熟悉囊肿的声像图特征：
（1）肝囊肿(hepatic cyst)
于青、中年中发现者多为先天性病变，如病人在中年时未找到囊肿，而在老年期开始出现者为老年性退行性变表现之一。

（2）多囊肝
为先天性病变，常伴有多囊肾，多囊脾，并有家族史。

肝内囊肿数目甚多，大小不等，形态不一，散布整个肝脏，使肝呈不规则增大，形态失常，轮廓不光滑。

4.肝血管瘤（hepatichemangioma）（5分钟）
通过讲授及图片，使学生掌握声像图特征：
①较小肿瘤多为圆形，较大时呈椭圆或不规则形；
②肿瘤轮廓边缘清晰，呈“浮雕状”改变；
③强回声多见，占85％，内部筛网状，亦可表现为低回声或混合回声；
④肋弓下或剑突下可探及的较大血管瘤经探头加压后，瘤体前后径变小，回声稍增强，放松探头则恢复原状；
⑤血管瘤内血流速度较低，彩色多普勒的血流信号显示率低于30%。

5.原发性肝癌（hepatic cellular carcinoma,HCC）（8分钟）
通过讲授及图片，使学生熟悉本病为我国常见的癌症之一，以肝细胞癌多见，
常与乙肝、丙肝所致的肝硬化有关。

早期多无症状，如出现明显症状病情已到晚期。

随着现代超声技术的发展，直径0.5－1cm的肝癌检出率有了很大的提高。

掌握声像图表现：
肝脏形态：早期病变较小，肝脏形态可无明显改变，较大肿瘤使肝脏局限性肿大，多发较大肿瘤使肝脏增大形态失常。

病变区回声特征：肝内见实质性肿块，可呈巨块型、结节型、弥漫型，一般境界清楚，但边缘多不规则，部分呈浸润性生长，境界不清；
肿块内部回声可呈低回声、等回声、高回声和混合性回声，内部回声分布多不均匀。

巨块型肝癌病变后方可见超声衰减。

当肿瘤组织内部发生坏死、液化或出血时，在其相应部位呈现不规则的低或无回声区。

熟悉HCC的周围组织继发征象：原发病灶周围散在的结节状回声，常是肝实质内癌转移的一种征象；肿瘤周边的血管受压移位、变窄，胆管受压闭塞或窄后扩张；晚期病例在门静脉或肝静脉、下腔静脉内发生血栓时，可见实性团块阻塞管腔；肝门及腹膜后淋巴结肿大多见于肿瘤晚期及弥漫型肝癌；腹膜转移是在腹膜上出现低回声结节；出现腹水时，腹腔内可见无回声区。

常合并肝硬化的声像图表现。

熟悉HCC的彩色多普勒改变：癌瘤周边和内部可见丰富的彩色血流，频谱显示呈高速的动脉血流；发生癌栓的血管局部血流异常。

6.转移性肝肿瘤（2分钟）
通过讲授及图片，使学生了解全身各组织器官的恶性肿瘤，均可转移到肝脏。

转移途径有门静脉、肝动脉血行转移和淋巴结转移，邻近脏器如胆、胃等癌肿也可直接浸润播散至肝脏。

熟悉声像图特征：
①肝脏增大，形态失常；
②肝内出现多个或密布全肝的转移性病灶，呈低回声、高回声、混合回声，可表现特征性的牛眼征、靶环征等；
③彩色多普勒表现：转移性肝肿瘤多属少血供型。

二、脾脏（5分钟）
1.脾脏肿大（3分钟）
通过讲授及图片，使学生熟悉脾脏肿大：超声测量值超过正常范围时，考虑为脾脏肿大。

2.脾血管瘤
3.脾破裂（2分钟）
三、胆道系统（共5分钟）
1.胆道系统解剖（1分钟）
通过讲授及图片，使学生了解胆道系统解剖。

2.慢性胆囊炎
通过自学，使学生了解慢性胆囊炎声像图特征:病情轻者，仅有胆囊壁增厚或胆囊结石；严重病例可出现胆囊壁显著增厚，回声带增宽，胆囊腔缩小，粘膜表面粗糙；萎缩性慢性胆囊炎的胆囊缩小，囊腔变窄，其内可充满结石；胆囊收缩功能差。

3.胆囊结石（4分钟）
通过讲授及图片，使学生掌握典型的胆囊结石声像图特征为：
①胆囊腔内出现形态稳定的强回声；
②强回声后方伴有声影；
③强回声光团可随体位改变而移动。

4.胆囊癌
通过自学，使学生了解声像图分型及特征：
①小结节型：病灶呈小结节状，自囊壁突向腔内，基底较宽，表面不平整，好发于胆囊颈部；
②覃伞型：为基底宽而边缘不整齐的覃伞状肿块突入胆囊腔，呈弱回声或中等回声，病变处不规则壁增厚；
③厚壁型：胆囊壁呈局限型或弥漫型不规则增厚，壁粗糙，囊腔狭窄僵硬变形；
④实块型：胆囊增大，囊腔消失，为实性肿块取代，边缘不规则，轮廓欠清晰，内回声强弱不等，因癌肿浸润肝脏使得肝与胆囊分界不清。

彩色多普勒显示
癌肿内可见彩色血流信号。

四、胰腺（5分钟）
1.胰腺超声解剖（1分钟）
通过讲授及图片，使学生熟悉胰腺的超声解剖，胰腺的形态特点，胰腺实质回声及胰腺的测量。

2.胰腺炎
（1）急性胰腺炎
通过自学，使学生了解本病的主要临床表现。

了解急性胰腺炎声像图主要表现。

（2）慢性胰腺炎
通过自学，使学生了解慢性胰腺炎声像图特点及并发症。

3.胰腺癌（4分钟）
通过讲授及图片，使学生了解胰腺癌可发生于胰腺的任何部位，但多见于胰头，约占3/4，胰腺的体尾部约占1/4。

了解胰腺癌的声像图特征为：包括直接征象及间接征象。

五、小结及复习（5分钟）
通过回顾与总结，使学生掌握肝硬化、原发性肝癌、转移性肝肿瘤、肝血管瘤、肝囊肿、胆囊结石主要超声在临床诊断中的作用。

熟悉脂肪肝、肝硬化、原发性肝癌、转移性肝肿瘤、肝血管瘤、肝囊肿、胆囊结石、脾脏肿大主要超声声像特点。

介绍参考书：
1、《超声诊断学》第二版·王纯正、徐智章主编·高等医学院校教材（供医学影像学专业用）
2、《中西医结合诊断学》·陈群主编·面向21世纪高等医学院校教材（供五年、七年制学生及研究生使用）
3、《超声医学》第四版·周永昌、郭万学主编·科学技术文献出版社
4、《中国超声医学杂志》
5、《中华超声影像学杂志》。