清创缝合术手术同意书
二期清创缝合同意书
二期清创缝合同意书a. 本合同编号：_______________________b. 甲方：_______________________c. 乙方：_______________________d. 本合同旨在明确甲方与乙方在清创缝合手术过程中的权利、义务及责任，确保手术顺利进行。
第二条清创缝合手术相关事宜a. 乙方同意为甲方提供清创缝合手术服务，甲方同意接受乙方提供的服务。
b. 乙方应确保手术过程安全、规范，并严格按照医疗操作规程进行。
c. 乙方应提前与甲方沟通手术方案，包括手术时间、手术方式、手术费用等。
第三条手术费用及支付方式a. 手术费用：_______________________b. 甲方应在手术前支付手术费用，乙方收到款项后，将安排手术时间。
c. 如因乙方原因导致手术延期，乙方应退还甲方已支付的手术费用。
第四条术后护理及注意事项a. 乙方应在手术结束后，为甲方提供术后护理服务，包括伤口换药、观察病情等。
b. 甲方应按照乙方的要求，配合术后护理工作，确保伤口愈合。
c. 术后，甲方如有不适，应及时与乙方联系，乙方将提供必要的帮助。
第五条违约责任a. 如甲方未按时支付手术费用，乙方有权拒绝为甲方提供手术服务。
b. 如乙方未按时完成手术，甲方有权要求乙方退还已支付的手术费用。
c. 如因乙方原因导致手术失败或出现并发症，乙方应承担相应的法律责任。
第六条保密条款a. 双方对本合同内容以及手术过程中的相关信息负有保密义务。
b. 未经对方同意，任何一方不得向第三方泄露本合同内容或相关信息。
c. 保密期限自本合同签订之日起至合同终止之日止。
第七条争议解决a. 双方在履行本合同过程中发生争议，应友好协商解决。
b. 如协商不成，任何一方均可向_______________________提起诉讼。
第八条合同生效及终止a. 本合同自双方签字之日起生效。
b. 本合同有效期为_______________________，合同期满后，如双方无异议，可续签合同。
清创缝合手术同意书模板
如果患者为未成年人、或丧失意识或思维障碍，由监护人或亲属代签手术同意书。如直系亲属需要对患者本人隐瞒病情，由家属提出申请签署手术同意书，并承担有关的法律责任。
家属/监护人签名：身份证号码：
与患者关系：日期：
主管医生签名：日期：
武冈市人民医院
手术知情同意书
科室：门诊床位：姓名：年龄：岁住院号：
术前诊断：右多处软组织玻璃割裂伤
麻醉方法：局麻拟行手术名来自：清创缝合术手术中、术后可能发生的情况及注意事项：
1、麻醉意外
2、损伤周围血管神经、术中大出血
3、术中据探查所见情况调整手术方案
4、术中需行伤口扩创，探查伤口，做相应处理
5、术后伤口感染，皮肤软组织坏死
6、术后疤痕挛缩，肌腱粘连，致患指功能障碍，活动受限
7、伤口皮肤缺损缝合不拢，必要时植皮
8、术中术后难以预料的心脑血管、肺病变
9、其它难以预料的意外发生
如果发生上述意外情况和并发症，医生将按有关诊治常规积极救治病人，但不能保证病人在术中和术后不发生上述意外情况和并发症。患方经医生告知，已经充分了解上述情况，同意手术并承担手术风险。
门诊清创知情同意书
南开卫生院
门（急）诊清创缝合术知情同意书
姓名：年龄：性别：科室：病房：床号：
术前诊断：
患者因，需行手术治疗。
由于病情关系，个体差异及现在医学科学技术条件等原因手术可能会出现下列并发症及不良后果：
1、可能发生麻醉意外危及生命；
2、因创伤及疼痛等因素刺激，术中可能诱发心血管隐形疾病突然发生意外；
3、由于组织损伤严重，指（趾）端已失去活性，无法保存需截指（趾）、以及
术后可能会发生坏死、伤口不愈；
4、任何伤口术后都有感染可能，污染严重者，感染已不可避免。
若为特殊性
感染，则会导致截肢甚至生命危险；
5、所有伤口愈合后均留有疤痕，瘢痕体质者更为严重；
6、由于异物深而散在、手术探查困难，不易发现异物存留；
7、若有肌腱、神经损伤，以及累及关节面的损伤，术后有可能出现功能障碍；
8、其它可能发生的所无法预料或不能防范的并发症。
一旦发生上面所述情况，可能会加重病情甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以全力抢救，但仍可能会产生不良后果。
以上情况已交代清楚，若患者及家属（或受患者委托人）同意医生施行上述手术治疗，请书面表明意愿并签字：
是否同意手术：
谈话医生：
患者或近亲属签字：
与患者的关系：
谈话日期：年月日。
口腔急诊外伤清创缝合同意书
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2. 乙方将根据甲方的具体病情，制定合适的治疗方案，并告知甲方治疗的具体内容、可能的风险及预期效果。
二、费用及支付1. 甲方同意支付乙方提供的医疗服务费用，包括但不限于手术费、材料费、药品费等。
2. 乙方应在手术前向甲方详细说明各项费用的构成，并取得甲方的书面同意。
3. 甲方应按照乙方的规定及时支付相关费用。
三、风险告知1. 乙方已向甲方充分告知口腔急诊外伤清创缝合手术可能存在的风险，包括但不限于感染、出血、疼痛、疤痕形成等。
2. 甲方已充分理解并接受上述风险，愿意承担因手术可能产生的后果。
四、保密条款1. 双方同意对在医疗服务过程中所获悉的对方个人信息及病情保密，不得向第三方泄露。
2. 本条款不适用于法律要求披露的情况。
五、争议解决1. 本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。
2. 双方在履行本协议过程中发生的任何争议，应通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向乙方所在地的人民法院提起诉讼。
六、其他条款1. 本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份。
2. 本协议未尽事宜，双方可另行协商补充。
清创缝合术知情同意书
3、我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊的并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
3）术中探查可能是神经、血管及邻近器官损伤加重，而导致相应症状及体征，如神经损伤致肢体功能障碍及相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克甚至危及生命，肢体缺血性挛缩；
4）围手术期心、肺、脑血管意外出现；
a)脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；
b)心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡；
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述：
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
清创缝合术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
科室
床位
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有_______________________________________________，需要在__麻醉下进行______________________________________________手术。
各种原因引起的出血性伤口均应早期尽快行清创缝合手术，以减少出血、降低感染风险、促进伤口愈合。清创缝合术前由于并不能准确判断伤情，只有通过术中探查才能明确手术方案及进一步治疗措施。
卫生院清创缝合手术同意书(实例范本)
镇卫生院清创缝合
手术同意书
科室病房床号门诊号
患者姓名性别年龄住院号
家庭住址联系人联系电话
术前诊断伤口污染程度:高□中□低□拟定手术名称(1)清创缝合术□(2)截指(趾)术□
拟定手术时间年月日星期午时
拟参加手术人员:
患者:
您好!您目前的病情需要通过上述方式进行治疗,由于医学发展的局限性,尽管采取积极措施,手术仍不能完全避免并发症及其他意外情况的发生，因此请您慎重考虑。
1、麻醉意外：呼吸心跳骤停；□
2、手术意外：需要延长扩大伤口，损伤血管神经；□
3、术中诱发心脑血管疾病；□
4、术后创口感染，皮肤坏死，延期愈合，形成窦道；□
5、其他以外情况。
□
出现上述并发症及意外情况我们将给于积极抢救治疗，如与不理解之处，请询问您的主管医师。
如果您已经理解上述并发症及以外情况，并决定上述手术方式治疗，请您签字以示同意。
病人(或家属)签字：与患者关系：
主管医师签字：科主任签字：
年月日。
清创缝合术知情同意书
患者姓名疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有________________________，需要在__麻醉下进行_______________________手术。
各种原因引起的出血性伤口均应早期尽快行清创缝合手术，以减少出血、降低感染风险、促进伤口愈合。
清创缝合术前由于并不能准确判断伤情，只有通过术中探查才能明确手术方案及进一步治疗措施。
手术潜在风险和对策：医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、我理解此手术存在以下风险和局限性：1）麻醉意外，严重者可出现休克、甚至危及生命；2）根据术中探查情况决定术式，如肌腱、血管及神经修复吻合等，甚至严重者需要转手术室进一步处理；3）术中探查可能是神经、血管及邻近器官损伤加重，而导致相应症状及体征，如神经损伤致肢体功能障碍及相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克甚至危及生命，肢体缺血性挛缩；4）围手术期心、肺、脑血管意外出现；a)脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；b)心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡；c)肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡；5)术中如果损伤过于严重，修复难度过高或无修复可能，则视情况决定是否残端修整甚至截肢，如或者损伤不便于一期修复时，则可能行二期修复；6）伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。
7）术中止血带或尿管并发症，皮肤、血管、神经等损伤，尿管脱落、尿道、膀胱损伤等出现；8）术后肌腱粘连，各种原因引起的肌腱再次断裂，需再次手术松解或缝合；9）术后血管痉挛、栓塞等，引起供血区坏死，可能需皮瓣移植、截指（趾）等；10）术后神经功能恢复缓慢甚至不恢复，导致支配区运动及感觉障碍，痛性神经瘤等；11）术后可能需完善必要的影像学检查，以明确是否合并骨折及异物残留等，可能需要进一步骨折固定异物清除等处理，但不能完全排除影像学阴性的异物残留；12）术后可能需石膏等外固定；清创缝合术知情同意书性别年龄科室床位病历号13）术后肢体可能残留不同程度畸形，功能恢复不满意，相邻关节僵硬，僵直，长时间肢体反复肿胀，顽固性疼痛，麻木，影响工作与生活，可能需进一步手术可能；14）术后因长期卧床或肢体制动可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染、下肢静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚至死亡；15）其它难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重；16）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项。
二期清创缝合同意书
二期清创缝合同意书合同编号：_______________________甲方：_______________________乙方：_______________________地址：_______________________联系人：_______________________联系电话：_______________________签订日期：_______________________签订地址：_______________________根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规，甲乙双方本着公平、公正、诚信的原则，经过友好协商，就二期清创缝项目的实施达成如下协议：第一条项目概述1.1 项目名称：二期清创缝项目1.2 项目地点：_______________________1.3 项目内容：本合同所涉项目包括对指定区域进行清创缝作业，具体内容包括清理场地、清除垃圾、破坏物料的处理以及缝合工作，确保工作完工后达到相关标准，且无安全隐患。
第二条合同双方的责任与义务2.1 甲方责任：a. 甲方负责提供施工场地及所需的设备、材料，并按时交付给乙方使用。
b. 甲方应根据合同约定，提供相关的技术支持和施工方案，确保项目实施的顺利进行。
c. 甲方应对乙方施工过程中可能出现的安全隐患提供有效的保障措施，并确保乙方施工人员的安全。
2.2 乙方责任：a. 乙方应按照甲方的要求和时间表，保质保量地完成清创缝项目，并确保项目的工程质量符合国家和行业相关标准。
b. 乙方应在项目实施过程中，遵守甲方的现场管理规定，确保施工现场整洁，施工过程不对周围环境造成污染。
c. 乙方应根据项目实际情况，及时报告施工进展及存在的问题，并提出合理的解决方案。
2.3 双方共同责任：a. 双方应建立有效的沟通机制，确保项目的顺利进行，并及时解决施工过程中遇到的各类问题。
b. 双方应严格按照合同的约定履行各自的义务，避免因未履行义务导致的项目延误或其他不必要的损失。
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清创缝合术手术同意书
对清创缝合手术同意书有需求的
清创缝合手术知情同意书
姓名：性别：□男□女年龄：岁身份证号码：
术前诊断：
患者因疾病，需行手术化疗。
由于病情关系、个体差异及现有医学知识无法预知、严
防和防止的不幸，有些就是能预知但却无法完全避免和严防的并发症，手术可能将发生以
下并发症及不良后果：
1、可能发生麻醉意外危及生命；
2、因脑损伤及疼痛等因素提振，之术中可能将引致心脑血管隐形疾病忽然发生意外；
3、由于组织损伤严重，指（趾）端已失去活力，无法保存需截指（趾）、以及术后
可能发生皮肤坏死、伤口不愈；
4、任何伤口术后都存有病毒感染可能将，污染严重者，病毒感染已不可避免。
若为
特殊性病毒感染，则可以引致截肢甚至损害生命；
5、所有伤口愈合后均留有疤痕、瘢痕体质者更为严重；
6、由于异物深而散在，手术探查困难，难于辨认出异物留存，无法全然取尽；
7、若有肌腱、神经损伤，以及累及关节面的骨髓损伤，术后可能出现功能障碍，需
再次手术；
8、其他可能将出现的无法预料或者无法严防的并发症等；
9、术中、术后出血、血肿，伤口并发症：感染、出血、裂开、增生瘢痕、脂肪液化；
10、受损周围非政府、神经等；
11、其他不可预知的风险。
一旦出现右图情况，可能将减轻病情或损害生命，医务人员将按医疗原则不予全力救治，但仍可能将产生不良后果。
以上情况已交代清楚，患者及家属（或受患者委托人）愿意承担各项风险，理解谈话，同意手术请签字。
患者或患者家属：
与患者的关系：知会医生：
年月日时分。