医院医保管理制度全套.doc
医院医保管理制度全套模板
一、总则第一条为了加强医院医保管理工作，规范医保服务流程，确保医保基金的安全、合理使用，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国社会保险法》、《城镇职工基本医疗保险条例》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
第二条本制度适用于我院所有职工、参保人员及其医保管理工作。
二、组织机构及职责第三条医院成立医保工作领导小组，负责统筹协调医保管理工作，领导小组成员由院长、分管领导、医保科负责人、财务科负责人等组成。
第四条医保工作领导小组职责：1. 制定医保管理制度，监督、检查制度执行情况；2. 组织开展医保政策宣传、培训工作；3. 处理医保纠纷，协调医保管理部门与医院之间的关系；4. 定期对医保工作进行总结、评估。
第五条医保科负责具体实施医保管理工作，其主要职责如下：1. 负责医保政策的宣传、培训工作；2. 负责参保人员的医保登记、变更、注销等工作；3. 负责医保基金的审核、结算工作；4. 负责医保病历、处方、费用的审核、统计工作；5. 负责医保数据的统计、分析、上报工作；6. 负责医保工作的监督、检查、整改工作。
三、医保服务流程第六条参保人员就医时，需携带医保卡、身份证等有效证件。
第七条医院设立医保挂号、结算专用窗口，方便参保人员办理医保相关手续。
第八条医院严格执行首诊负责制和因病施治原则，合理检查、合理治疗、合理用药。
第九条医院根据医保政策规定，对参保人员的医疗费用进行审核、结算。
第十条医院及时将参保人员的医保费用结算情况反馈给参保人员。
四、医保基金管理第十一条医院严格执行医保基金管理制度，确保医保基金的安全、合理使用。
第十二条医院对医保基金的收支情况进行实时监控，定期进行审计。
第十三条医院设立医保基金专户，确保医保基金专款专用。
第十四条医院对医保基金的使用情况进行公开，接受社会监督。
五、监督与考核第十五条医院定期对医保工作进行监督、检查，发现问题及时整改。
第十六条医院对医保工作实行绩效考核，考核结果与医保科负责人的薪酬、晋升等挂钩。
医院医保管理制度全套标准版.doc
医院医保管理制度全套标准版.doc医院医保管理制度全套标准版第一章总则第一条为规范医院医保管理，保障泛博患者合法权益，促进医疗服务的质量和效益，制订本制度。
第二条本制度合用于本院所有医保管理工作，包括基本医疗保险、大病保险、新型农村合作医疗、城镇居民基本医保等。
第三条医院遵守国家和地方有关医保管理法律、法规，强化例行监测，及时纠正违法行为。
第四条本制度的实施要高度重视防范和化解医保风险，严格履行审核程序，严禁不正当方法骗取医保基金。
第二章医疗服务价格管理第五条价格制定应当坚持政府定价、市场定价、社会商议定价等相结合的原则，根据医疗服务职能定价和成本定价。
第六条医院应当严格按照政策规定执行诊疗项目和医疗服务价格，保障泛博患者权益，不得违法乱收费，不得以任何形式提高诊疗价格。
第七条医院应当根据医疗服务的实际情况，合理控制医疗费用，降低医疗费用负担，减少患者负担。
第三章医保资金管理第八条医院应当严格按照政策规定使用医保基金，不得挪用、侵占医保基金，不得超范围报销医保费用。
第九条医院财务部门应当建立严格的财务管理制度，配合省级医保部门检查抽查，及时发现问题，及时纠正。
第十条医院应当按照规定设立医保专项账户，对医保基金的收支进行严格管理，确保医保基金的安全性、流动性和有效性。
第四章医保诊疗管理第十一条医院应当严格执行医保规定，不得将医疗服务费用违规纳入医保项目。
第十二条医院应当严格履行审核程序，确保费用的实际合理性，防止虚假诊断和假冒药物等不必要的费用支出。
第十三条医院应当加强医师规范化培训，促进其良好的职业道德和学术素质，严禁不必要、过度诊疗行为。
第五章医保信息管理第十四条医院应当实施电子化医保管理，保障医疗保险信息安全，加强医疗保险管理效率。
第十五条医院应当建立医保信息管理制度和操作规程，定期对数据进行备份和恢复，确保数据的完整性和可靠性。
第六章法律责任第十六条医院违反医保管理规定的，应当依照像关法律法规按照不同情况采取相应的惩戒措施。
医院医保的管理制度
医院医保的管理制度第一章总则第一条为了加强医院医疗保险（以下简称医保）管理工作，确保医保资金的安全、合理使用，提高医疗服务质量，根据国家有关法律法规和政策规定，结合我院实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于我院在医疗保险基金（以下简称医保基金）管理过程中的各项规定，包括医保基金的申报、审核、结算、监督等方面。
第三条医院医保管理遵循合法、合规、公开、公正、合理、高效的原则，确保医保基金的安全和合理使用。
第四条医院设立医保管理部门，负责组织、协调、指导和监督医保管理工作。
医保管理部门应当配备专门的工作人员，负责医保基金的申报、审核、结算等工作。
第二章医保基金的申报与审核第五条医院应当根据医保政策规定，合理制定医保基金申报计划，确保医保基金的安全、合理使用。
第六条医院应当向医保管理部门提交医保基金申报材料，包括医疗费用明细、诊疗项目、药品目录等。
医保管理部门应当在收到申报材料后的5个工作日内完成审核工作。
第七条医保管理部门应当对医院提交的医保基金申报材料进行审核，确保申报材料的准确、完整。
审核通过后，医保管理部门应当将审核结果反馈给医院。
第八条医院应当根据医保管理部门的审核结果，及时调整医疗服务价格，确保医保基金的安全、合理使用。
第三章医保基金的结算第九条医院应当根据医保政策规定，与医保管理部门进行医保基金的结算。
结算工作应当在每月5日前完成。
第十条医院应当向医保管理部门提交医保基金结算申请，包括医疗费用明细、诊疗项目、药品目录等。
医保管理部门应当在收到结算申请后的5个工作日内完成结算工作。
第十一条医保管理部门应当对医院提交的医保基金结算申请进行审核，确保结算申请的准确、完整。
审核通过后，医保管理部门应当将结算资金支付给医院。
第四章医保基金的监督与检查第十二条医院应当建立健全医保基金监督制度，对医保基金的使用情况进行定期检查，确保医保基金的安全、合理使用。
第十三条医院应当定期对医保基金使用情况进行统计分析，向医保管理部门报告。
医院关于医保管理制度
一、前言为保障参保人员的合法权益，规范医院医保管理工作，提高医保资金使用效益，根据国家及地方医保政策，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于我院全体医护人员、参保人员及医保管理人员。
三、组织机构1. 成立医院医保工作领导小组，负责统筹协调医院医保工作。
2. 设立医保办公室，负责具体执行医保政策，监督医保基金使用，处理医保纠纷等。
四、医保管理制度1. 参保人员管理（1）参保人员需持医保卡、身份证等有效证件到我院就诊。
（2）参保人员就诊时，需遵守我院各项规章制度，如实告知病情。
（3）参保人员出院时，需按照医保政策规定，及时办理医保结算手续。
2. 医院医保管理（1）医院医保办公室负责制定医保管理制度，并监督实施。
（2）医院医保办公室负责审核参保人员的医保报销申请，确保医保资金合理使用。
（3）医院医保办公室定期对医保工作进行自查，发现问题及时整改。
3. 医疗服务管理（1）医护人员应严格执行医保政策，合理检查、治疗和用药。
（2）医护人员应遵循因病施治、合理用药的原则，不得过度治疗。
（3）医护人员应积极宣传医保政策，提高参保人员的医保意识。
4. 医保基金管理（1）医保基金的使用必须严格按照国家及地方医保政策执行。
（2）医保基金的使用应公开透明，接受医保监管部门和社会监督。
（3）医保基金的使用不得挪用、截留、侵占。
五、奖惩措施1. 对严格执行医保政策、规范使用医保基金的医护人员，给予表彰和奖励。
2. 对违反医保政策、滥用医保基金、损害参保人员合法权益的医护人员，依法依规追究责任。
六、附则1. 本制度由医院医保工作领导小组负责解释。
2. 本制度自发布之日起施行。
通过以上医保管理制度，我院将进一步加强医保管理工作，提高医疗服务质量，确保医保基金安全，为广大参保人员提供优质、高效的医疗服务。
医院医保管理制度
医院医保管理制度第一章总则第一条为了加强医院医疗保险管理工作，根据《中华人民共和国医疗保险法》、《医疗机构管理条例》等有关法律法规，结合本院实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于本院医疗保险的管理工作，包括医疗保险的费用结算、用药管理、诊疗项目、医疗服务设施等方面。
第三条本院医疗保险管理工作应遵循合法、合规、公开、公平、公正的原则，确保医疗保险基金的安全和参保人员的合法权益。
第四条本院医疗保险管理工作应建立健全内部管理制度，提高医疗服务质量，合理控制医疗费用，减轻参保人员的负担。
第二章医疗保险办公室职责第五条医疗保险办公室是本院医疗保险管理工作的归口部门，负责全院医疗保险的管理工作。
第六条医疗保险办公室职责：（一）熟悉医疗保险相关法律法规和政策，做好医疗保险管理工作。
（二）负责与医疗保险经办机构、医疗机构等相关部门的联系和协调，及时向院领导报告医疗保险管理信息。
（三）负责医疗保险费用报销、结算等工作，确保医疗保险基金的安全。
（四）对医疗临床科室执行医疗保险管理要求的情况进行不定期检查，协助医疗临床科室做好医疗保险服务。
（五）参加医疗保险管理工作学习，及时掌握医疗保险政策和管理要求。
（六）负责医疗保险管理办公室的月报表工作。
第三章就诊管理制度第七条本院应公布医疗保险就医程序，方便参保人员就医购药。
第八条本院设立医疗保险挂号、结算专用窗口，确保医疗保险服务快捷、方便。
第九条职工办理医疗保险门诊挂号或住院登记和费用结算手续时，应认真核对人、证、卡相符，杜绝冒名就诊或冒名住院现象。
第十条参保人员建立医疗保险门诊和住院病历，就诊记录清晰、准确、完整，并妥善保存备查，病情诊断要与用药相符。
第四章医保用药管理第十一条本院应严格按照《基本医疗保险药品目录》和《医保考核》有关备药率的要求，配备好医疗保险目录内中、西药品，满足参保人员就医需要。
第十二条本院应建立健全医保用药管理制度，加强对医保用药的监督管理，确保医保用药的安全、有效、合理。
医院医保住院管理制度全套
第一章总则第一条为规范医院医保住院管理，确保医保基金安全，提高医疗服务质量，根据国家及地方相关医保政策，结合我院实际情况，特制定本制度。
第二条本制度适用于我院所有医保住院患者及其相关人员。
第三条医保住院管理制度应遵循以下原则：（一）公平、公正、公开原则；（二）合理、合法、合规原则；（三）患者权益保障原则；（四）持续改进原则。
第二章医保住院患者入院管理第四条医保患者入院前，需提供以下材料：（一）身份证、医保卡、户口簿等有效证件；（二）住院登记表、住院费用预缴单等手续；（三）其他相关证明材料。
第五条医保患者入院时，应如实告知病情，并提供真实、完整的信息。
第六条医保患者入院后，医院应按照医保政策规定，为其办理住院手续，并做好以下工作：（一）建立病历，详细记录患者病情、治疗过程等信息；（二）对医保患者进行入院评估，制定合理的治疗方案；（三）按照医保政策规定，为患者提供相应的医疗服务。
第三章医保住院患者诊疗管理第七条医院应严格执行医保诊疗规范，合理检查、合理治疗、合理用药，确保医疗质量。
第八条医保患者诊疗过程中，医生应充分尊重患者意愿，确保患者知情同意。
第九条医保患者诊疗费用，应按照医保政策规定，合理收取。
第十条医保患者出院前，医生应向患者或家属详细说明出院后的注意事项，并指导患者合理用药。
第四章医保住院患者出院管理第十一条医保患者出院前，医院应按照医保政策规定，做好以下工作：（一）核对患者诊疗费用，确保医保报销比例准确；（二）为患者办理出院手续，提供出院证明；（三）指导患者办理医保报销手续。
第十二条医保患者出院后，医院应做好以下工作：（一）跟踪患者康复情况，及时了解患者需求；（二）对医保患者进行回访，了解患者对医疗服务的满意度；（三）对医保患者提出的问题，及时予以解决。
第五章医保住院患者费用结算管理第十三条医保住院患者费用结算，应按照医保政策规定，合理收取。
第十四条医保住院患者费用结算，应确保以下工作：（一）收费透明，公开收费项目及收费标准；（二）收费准确，避免错收、漏收；（三）收费及时，确保患者顺利出院。
医院医保管理制度(完整详细版)
医保管理工作制度职责根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。
一、认真核对病人身份。
参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。
遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。
二、履行告知义务。
对住院病人告知其在规定时间（24小时）内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。
三、严格执行《河南省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。
四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。
每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。
住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。
严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。
五、严格按规定审批。
医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。
否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。
六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。
七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。
医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。
（控制自费药使用）。
住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。
医院医保管理制度全套
医院医保管理制度全套第一章总则第一条为了规范医院医保管理，合理使用医保资源，提高医疗服务质量，保障患者合法权益，制定本制度。
第二条医院医保管理制度适用于医院医保管理工作，包括医保基金使用、费用报销、收费管理等内容。
第三条医院医保管理应遵循“公开、公平、公正”的原则，严格执行法律法规，依法合规开展医保管理工作。
第四条医院应当严格遵守医保政策规定，认真履行医保管理职责，提高医疗服务效率和质量。
第五条医院医保管理应贯彻节约型医疗的理念，推行合理用药、合理检查和治疗，优化医疗资源配置。
第六条医院应当建立健全医院医保管理制度，明确医保管理的组织架构和责任分工。
第七条医院应当加强医保管理人员的培训和业务水平提升，保证医保管理工作的专业化和规范化。
第八条医院应当建立医保管理信息系统，健全相关数据管理和报表生成机制，提高医保管理工作效率。
第九条医院应当加强宣传工作，提高患者对医保政策的了解和认识，引导患者合理利用医疗资源。
第二章医保基金管理第十条医院医保基金管理应当严格遵守国家和地方的医保基金管理规定，合理使用和保障医保基金的安全。
第十一条医院应当合理制定医保基金使用计划，确保医保基金使用的合理性和透明度。
第十二条医院应当建立医保基金使用的决策机制和审批程序，严格控制医保基金的使用权限和范围。
第十三条医院应当建立医保基金支付的审核制度，确保医保费用的真实性和合法性。
第十四条医院应当加强医保基金的监督和风险防范，严格防止医保基金的挪用和浪费。
第十五条医院应当定期公开医保基金的使用情况和财务信息，接受监督和检查。
第三章费用报销管理第十六条医院应当建立完善的费用报销制度，规范医保费用报销的流程和程序。
第十七条医院应当建立费用报销的审核和审批机制，严格控制医保费用的报销范围和标准。
第十八条医院应当加强医保费用的监督和风险防范，严格防止医保费用的虚假报销和欺诈行为。
第十九条医院应当加强医保费用的管理和统计工作，及时分析和监测医保费用的情况。
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总则根据昭通市人力资源和社会保障局文件：昭人社通[2017]110号、昭人社通[2017]11号文件及《2017年昭通市医疗保险定点医疗机构服务协议书》要求，结合我院实际，特制定本制度。
本制度通过院务会、股东大会研究一致通过，并在全院职工大会上宣读学习，现下发全院各科室，由各科室主任组织本科室人员再次进行学习，并自二○一七年七月一日起遵照执行。
医保管理制度根据昭通市人力资源和社会保障局文件：昭人社通[2017]110号及昭人社通[2017]11号文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险工作的有关规定。
一、认真核对病人身份。
参保人员就诊时，应核对医疗保险卡或医疗证（住院患者应核对户口簿或身份证）。
遇就诊患者与参保身份不符合时，首诊医生应告知患者不能以医保卡、证上的身份进行开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、非病理流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇的，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡、证直接办理门诊或住院减免，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。
违者除自行承担所减免金额外，另处所减免金额5倍扣款。
二、履行告知义务。
对住院病人告知其在规定时间（24小时）内提供医疗卡、证（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给所在病区。
三、严格执行《云南省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并与患者签订《自费项目知情同意书》，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人自行承担患者自费费用。
四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。
每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。
住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。
严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。
五、严格按规定审批。
医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院业务院长审批同意方可进医保使用。
否则，所产生的相关费用由当事者承担。
六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊登记及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。
违者，每例处罚100.00元。
七、合理用药、合理检查、合理治疗，维护参保病人利益。
医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。
（控制自费药使用）。
住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录；全院药占比（中药饮片除外）控制在50%以内（含50%），检查占比控制在20%以内（含20%），物理治疗占比控制在5%以内（含5%）；每超过1%处罚1000.00元（三项指标累计相加，由门诊和住院医生共同分滩）。
八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。
严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生承担，另处所发生金额2倍扣款；住院患者平均住院天数不得少余4天（以每位主管医生当月出院总人数平均计算），每少0.5天处罚500.00元。
九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。
各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、肠内营养管）或出院一次汇总计费、累计计费（如氧气费等），各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。
由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。
十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，提高医务人员对医保政策的知晓率，医院医保办定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习并记录存入医保专册档案，对查处情况每月汇总并记录存入专册档案，每少一次处200.00元扣款。
十一、医保办对医保管理中心所提供的终端软件，要妥善维护，确保畅通；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡、证就医服务；违者，每次处罚200.00元。
十二、数据维护。
医保办要结合医保管理中心要求，定期或不定期维护医院系统数据，确保收费项目准确无误，信息真实、完整、准确、及时，禁止将自费诊疗项目纳入减免报销范畴，禁止非系统管理员触碰医院系统数据库；违者每次处罚200.00元。
十三、配合管理。
医保办要积极配合经办机构的稽查，及时提供真实的医疗档案及有关资料，对患者投诉及时处理，对上级要求整改问题及时按要求完成，提供书面整改材料并存入医保专册；违者每次处罚200.00元。
十四、严格执行《2017年昭通市医疗保险定点医疗机构服务协议书》要求，对违反要求者，每次处200.00元扣款。
十五、门诊管理。
控制全院门诊月平均处方值不得超过45.00元（按处方医生个人处方每月平均计算，超过45.00元者，处超过总金额5倍扣款）、门诊每日处方重复率不得超过20%（按处方医生个人处方总数计算，每超1%处200.00元扣款）、门诊每日每人最高处方数不得超过2张（每超一张处200.00元扣款）、门诊每日每人最高处方值不超过100.00元（超过100.00元者，处该张处方全部全额扣款）；严格把控全院门诊收住院患者住院指征，无住院指征收治住院者，每例处200.00元扣款。
十六、住院费用控制。
住院患者日均费用控制在320.00元以内，住院患者次均费用控制在2250.00元以内，超过部分全部由住院医生按比例分担，按季度计算。
医保办工作制度1、认真贯彻执行国家、劳动保障部门颁布的城镇职工医疗保险各项配套政策和管理办法。
2、不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。
3、在分管院长领导下，认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定，严格按照协议要求开展医保管理工作。
4、严格按照《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。
5、坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。
6、准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。
医保办工作职责1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作的规章制度。
2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质。
积极主动的支持、配合和协调医保部门的各项工作，并结合实际运行情况提出意见和建议。
3、负责全院医保管理工作。
协调好医保管理中心，参保职工、医院等多方面的关系，为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。
4、根据有关医保文件精神，严格掌握医保病种范围和用药范围，确保参保人员享受基本的医疗保证和优质的医疗服务。
5、规范医疗行为，确保医疗安全，保证工作序的运行。
6、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护，保证计算机硬件、软件和系统的正常运行。
基本医疗保险管理规定1、做到就诊患者身份证件与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。
2、办理门诊收费时，如发现所持证件与身份不符，应扣留卡、证，并及时通知医保办。
3、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者和因工负伤、生育、交通事故等患者使用医保卡、证就诊应及时通知医保办。
4、严格执行医保管理中心制定的医保特定病种门诊的管理规定，依据诊断标准客观做出诊断，不得随意降低标准或弄虚作假。
正确使用特定病种门诊病历处方，认真做好记录。
5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗、，应征得参保人员或其家属同意，未经参保人员同意和签定知情同意书的，由此造成的损失和纠纷由医护方当事人负责。
6 、医保目录内的同类药品由若干选择时，在质量标准相同的情况下，应选择疗效好、价格较低的品种。
7 、严格执行医疗质量终结检查制度。
8 、认真做好医保目录通用名的维护工作。
新购药品应及时调整医保类型并上传至医保管理中心。
9 、按时与银行日终对账，向医保中心上传结算数据，及时结回统筹基金应支付的住院费用，做到申报及时、数据准确。
10、做好医保网络系统运行正常，数据安全。
基本医疗保险就医管理规定1、对前来就医的患者，接诊医生要询问是不是参保病人，如果是参保病人要核对持卡、证人和就医者是不是为同一人，严格拒绝持他人的医疗卡、证就医，并对来人进行耐心的解释。
2、要主动向病人介绍参保用药和自费药品范围，尽可能最大限度的使用老药、常用药和甲类药。
3、坚持使用参保用药和非参保用药分处方开方的原则，坚决杜绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。
4、对处方用药有怀疑的病人，请他在医疗保险用药范围的明细表中进行查询，让病人做到明明白白看病，明明白白治疗，明明白白用药，明明白白消费。
5、对门诊持《职工医疗保险特定病种门诊病历处方本》的病人，严格按审批得病种对症用药，认真掌握药品的适应症、用药范围和用药原则，坚持执行低水平、广覆盖、保障基本医疗需求的原则。
6、对进行和使用非医保范围的医疗服务，要征的医保病人的统一，以避免医保病人个人承担的费用增加。
计算机系统管理员职责1、熟悉并管理全院医保网络系统和通迅线路的分布，熟练掌握全院医保计算机设备的运行状态。
能排除一般故障。
对重大系统故障要及时联系有关部门尽快解决，并如实记录。
2、负责医保系统软件的日常维护，定期对主机系统资源和数据库资源的维护和管理，并对病毒做好预防措施。
3、认真学习医保各项规定，熟练使用应用程序，经常对目录库进行必要的检查及维护。
4、对新增及有疑问的药品和诊疗项目，及时作上传处理，由医保管理中心统一进行控制。
5、定期向医保管理中心上传药品和诊疗项目库，以便进行核对。
6、负责对医保工作人员进行指导和安全培训，确保系统安全运行。
门诊刷卡工作人员职责（医保管理部分）1、认真核实医保病人的IC卡，正确输入病人基本信息。
2、严禁私自涂改医保比例、药品目录、医疗项目、费用金额等，对医保病人的医疗费用应在认真仔细审核的基础上严格按照医保规定进行录入及结算。
3、负责核查医保病人的真实性。
4、工作期间不允许其他非操作人员进行违规操作。
保证系统正常运行，规范、正确的进行计算机操作。
5、当日工作完成后，应及时汇总医保与非医保收费金额，并将收费及时交出纳。
病历管理制度一、病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。
病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。
病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。