市政工程签证单样表
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;.. 市政工程签证单
工程名称：
建设单位：**公用局施工单位*******项目部
工程负责人签字：施工单位盖章：
站室负责人签字：
分管领导审核：施工员签字：
年月日年月日
说明：1、签证时，若签为实体工程量，则不再计人工、机械及材料等费用。2、凡涉及工程数量的，一律以大写注明。3、此签证单应在工程完工七日内由施工方及时与建设方签订。4、此签证单一式三份，建设单位、施工单位县财政局各一份。
工程量签证单(模板).doc
编号：日期：工程名称南关区实验学校中学教学楼建设单位长春市南关区教育局 签证项目窗加高监理单位吉林省新都工程建设监理有限责任公司 签证部位内墙走廊窗施工单位吉林省宇信建筑工程有限公司 签证内容： 根据建设单位及设计院下发的设计变更通知单要求，中学教楼走廊两侧的高窗原设计高度900mm，现将窗高改为1200mm，需要搭设脚手架、凿除已施工的60 厚钢筋 混凝土窗台，再凿除已施工的两皮砌块400mm，外运垃圾，重新补砌100mm 厚小砖， 重新做60mm 厚钢筋混凝土窗台。 工程量如下： 1、凿除钢筋混凝土窗台： 宽0.2m*厚0.06m*长1.8m*87 个＝1.88m3 2、凿除砌块： 宽0.2m*厚0.4m* 长 1.8m*87 个＝12.53m3 3、新砌砌块： 宽0.2m*厚0.1m* 长 1.8m*87 个＝3.13m3 4、新做钢筋混凝土窗台：钢筋0.162kg，模板1.88m3，混凝土1.88m3 5、拆除、砌筑、支模、绑筋、浇筑混凝土用脚手架： 长1.8m*高( 3.9m-0.75m-0.9m)*87 个*5=1761.75m2 建设单位监理单位施工单位 签 证 意 见负责人：负责人：负责人： 年月日年月日年月日
编号：日期：工程名称南关区实验学校小学教学楼建设单位长春市南关区教育局 签证项目窗加高监理单位吉林省新都工程建设监理有限责任公司 签证部位内墙走廊窗施工单位吉林省宇信建筑工程有限公司 签证内容： 根据建设单位及设计院下发的设计变更通知单要求，小学教楼走廊两侧的高窗原设计高度900mm，现将窗高改为1200mm，需要搭设脚手架、凿除已施工的60 厚钢筋 混凝土窗台，再凿除已施工的两行砌块400mm，重新补砌100mm 厚小砖，重新做60mm 厚钢筋混凝土窗台。 工程量如下： 1、凿除钢筋混凝土窗台： 宽0.2m*厚0.06m*长3.3m*40 个＝1.58m3 2、凿除砌块： 宽0.2m*厚0.4m* 长 3.3m*40 个＝10.56m3 3、新砌砌块： 宽0.2m*厚0.1m* 长 3.3m*40 个＝2.64m3 4、新做钢筋混凝土窗台：钢筋0.134kg，模板1.58m3，混凝土1.58m3 5、拆除、砌筑、支模、绑筋、浇筑混凝土用脚手架： 长3.3m*高( 3.9m-0.75m-0.9m)*40 个*5=1485m2 建设单位监理单位施工单位 签 证 意 见 负责人：负责人：负责人： 年月日年月日年月日
市政工程现场签证单.doc
·申请表 工程名称淮南~南京~上海工程苏州变电站工程 事由： 1、依据业主要求我司对场地内西南角清理出石块装车外弃 2、根据业主要求我司对场地内高压塔基进行破碎外运 请业主予以确认！ 施工单位负责人（章）： 日期：年月日建设单位意见：
项目负责人签章：年月日 工程现场签证单编号- 施工图号承包单位中亿丰建设集团股份有限公司淮南~南京~上海工程苏州变工程 名称 费用项目电站工程 一、依据业主要求我司对场地内西南角清理出石块、桩头装车外弃 我司采用 1 台破碎机（PC-200）破碎、两台1m3反铲挖掘机（PC-200）装车对清理出石块、桩头装车外弃。 发生工程量如下：（后附照片） 1 、破碎机进退场1次。对桩头进行破碎，破碎机 1 个台班。 2 、挖机装8t 汽车外运石块、桩头：挖机 2 个台班，4辆8t 汽车共计8个台班，运距 1KM。 二、根据业主要求我司对场地内500 千伏高压塔基进行破碎外运 签 我司采用 1 台破碎机（PC-200）破碎、两台1m3反铲挖掘机（PC-200）装车对破碎砼证装车外运。 内 发生工程量如下：（后附照片） 容 1 、破碎机破碎立柱和承台砼：8* （1.2m*1.2m*1.8m+4m*4m*0.4m ）=71.936m3 （8t 汽车外运运距1KM） 2 、基坑开挖：8* （7m*7m+11.4m*11.4m）*2.2m/2=1574.848m 3 3 、6%灰土基坑基坑分层（≤25 ㎝）回填：1574.848m3 4 、俩个工人用潜水泵抽基坑内渗出积水，共计两个台班。 以上内容请予核实确认！
施工单位（章）监理单位（章）建设单位（章） 现场监理： 项目经理：总监理工程师：项目负责人： 年月日年月日年月日
现场签证单统一表格-20180506
附件一： 现场签证单 施工单位：XXXXXXXXX公司编号：2018-日期-当天编号 工程名称XXXXXXXXX工程工程类别XXXXX合同编号XXXXX 签证内容：（由施工单位填写） 一、签证理由： 由于酒店内雨水管道连接市政雨水管网，需通过道路边绿化带内园路，造成已建好园路部分破坏，并移植10cm树木2株，破坏草皮4平方，移植灌木4平方。 二、工程量： 1.破坏园路基层混凝土：5.5m*2m*0.1m=1.01立方。中国黑（1cm厚）：5.5m*0.2m*2= 2.02立方。 2.移植树木：2株（10cm）。 3.移植灌木：4平方。 3.破坏草皮：4平方。 附件：①现场签证原始记录（附图，照片） ②现场工程量确认单 三、工程起止时间： 项目经理： 施工单位(签章)：年月日 监理单位审核意见： 监理工程师： 签章： 年月日 建设单位审核意见： 专业工程师： 建设单位负责人： 签章： 年月日注：本签证单一式六份，建设单位、监理单位、施工单位各二份。
附件二： 现场签证原始记录 建设单位：XXXXXXXXX公司 施工单位：XXXXXXX公司签证单编号：2018-日期-当天编号 由于酒店内雨水管道连接市政雨水管网，需通过道路边绿化带内园路，造成已建好园路部分破坏。破坏园路基层混凝土： 5.5m*2m*0.1m=1.01立方；中国黑（1cm厚）：5.5m*0.2m*2=2.02立方； 移植10cm树木2株；破坏草皮4平方；移植灌木4平方。 施工单位负责人签名： 日期：监理工程师签名： 日期： 甲方代表签名： 日期：
现场工程量确认单 第X页共X页工程名称润和酒店外道路绿化编号 时间分部分项工程名称 内容： 由于酒店内雨水管道连接市政雨水管网，需通过道路边绿化带内园路，造成已建好园路部分破坏。破坏园路基层混凝土：5.5m*2m*0.1m=1.01立方；中国黑（1cm厚）：5.5m*0.2m*2=2.02立方；移植10cm树木2株；破坏草皮4平方；移植灌木4平方。 请业主、监理审核确认。 经办人： 项目经理： 日期： 监理审核： 现场监理： 总监理工程师： 日期： 建设单位审核： 专业工程师： 项目负责人： 日期：