神经内科操作规范2014

神经内科操作规范2014

腰椎穿刺术

［适应证］

1、脑和脊髓炎症性病变的诊断。

2、脑和脊髓血管性病变的诊断。

3、区别阻塞性和非阻塞性脊髓病变。

4、气脑造影和脊髓腔碘油造影。

5、早期颅高压的诊断性穿刺。

6、鞘内给药。

7、蛛网膜下腔出血的诊断性穿刺。

［禁忌证］

1、颅内占位性病，尤其是后颅窝占位性病变。

2、脑疝或疑有脑疝者。

3、腰椎穿刺处局部感染或脊柱病变。

［准备工作］

器械准备：腰椎穿刺包、手套、闭式测压或玻璃测压管、治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、胶布、2％普鲁卡因），需作培养者，准备培养基。

［操作方法］

1、病人取侧卧位，其背部和床面垂直，头颈向前屈曲，屈髋抱膝，

使腰椎后凸，椎间隙增宽，以利进针。

2、定穿刺点：通常选用腰椎3～4间隙，并做好标记。

3、自中线向两侧进行常规皮肤消毒。打开穿刺包，戴无菌手套，

（1）出血性：蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、颈动脉动脉瘤、椎动脉动脉瘤、动静脉畸形、硬脑膜动静脉瘘、颈动脉海绵窦瘘、Galen 静脉瘤、海绵状血管瘤、颅内静脉血管畸形。

（2）缺血性：颅内、颈内系统动脉狭窄（大脑前动脉、大脑中动脉、颈动脉、椎动脉、基底动脉狭窄），颅内静脉或静脉窦血栓形成，烟雾病。

2．颅内肿瘤脑膜瘤、血管网织细胞瘤、颈静脉球瘤、脑胶质瘤3．头颈部血管性肿瘤鼻咽纤维血管瘤、颈动脉体瘤。

［禁忌证］

1.病人情况极为虚弱，严重心、肝、肾功能损害。

2．碘过敏或过敏体质。

3．妊娠3个月以内(相对禁忌证)。

4．穿刺部位感染，血管狭窄、闭塞或有粥样斑块(相对禁忌证)。［准备工作］

1．住院建立完整的病历档案，进行全面体检与系统的神经系统检查。2．术前准备包括备皮，术前谈话，交待危险性与可能发生的手术后并发症，常规化验，出凝血时间检查，肝、肾功能等。

3．器材准备

（1）数字减影血管造影机：要求有适时显影、减影、放大、测量与录像功能，最好有三维成像功能。

（2）穿刺针。

（3）引导导丝。

（4）导管鞘。

（5）造影导管：多采用不透X线的聚乙烯制成，末端为锥形，有端孔，呈直形或“J”形、猎人头形，二通开关。

（6）高压注射器及连接管：脑血管造影一般压力为150psi（磅／平方英寸）。

（7）加压输液袋。

（8）造影剂：目前主张用非离子碘溶液，如碘海醇（omnipaque）等。

注射剂量：颈总动脉8ml/s 总量12ml

颈内动脉6ml/s 总量9ml

颈外动脉3ml/s 总量5ml

椎动脉 5ml/s 总量7ml

［操作步骤］

（1）局部麻醉，1%利多卡因5~10ml穿刺部位局部浸润麻醉，不合作者或危重病人神经安定麻醉或气管插管全身麻醉。

（2）是否肝素化应酌情而定，肝素1mg/kg，稀释后静脉注射。（3）是否行控制性低血压，酌情而定。

（4）加压输液袋连接于导管鞘侧壁的三通连接管。

（5）监护脉搏、呼吸、血压，必要时直接监测动脉压(桡动脉、足背动脉)。

（6）操作方法及程序：

A．病人仰卧在造影床上，固定头部并放置测量标记(直径10mm钢球)，固定四肢。

B．会阴部消毒。上至肚脐、下至双股中部。

C．铺无菌单。

D．右(左)股动脉为穿刺点，在腹股沟韧带下2cm，股动脉搏动最明显处，用1%利多卡因5~10ml做局部浸润麻醉，用三

角刀片将穿刺点皮肤切开2mm。

E．术者左手中、示指摸准股动脉穿刺点，右手持穿刺针逆血流方向与皮肤成45°角，采用Seldinger技术穿刺插入导

管鞘，从导管鞘侧壁三通开关连接管回抽见动脉血，确定无

误后，将动脉加压输液管连接在导管鞘侧壁三通连接管，慢

慢滴入生理盐水，并用无菌胶布固定导管鞘。

F．在电视监视下(或导管内插入导丝)，将造影导管送入股动脉→髂外动脉→髂总动脉→腹主动脉→胸主动脉→主动脉

弓，采用“定向旋转”手法，分别将导管插入左右颈内动脉、

颈外动脉、椎动脉进行选择性全脑血管造影，在特殊情况下

还需要做两侧甲状颈干和肋颈干选择性血管造影。

G．完成造影后，左手示、中、环三指摸准穿刺点上下，在右手拔出导管鞘的同时，左手紧紧压迫股动脉穿刺点，持续

15~20min，松开压迫见穿刺点无出血后，用无菌纱布覆盖并

加压包扎。外加沙袋压迫局部。持续6~8h。

［术后并发症］

A.穿刺部位血肿、血管损伤后闭塞、假性动脉瘤、动静脉瘘

（AVF）

B.导管或导丝导致血管内膜损伤、内膜下夹层，甚至导致血管

闭塞。导管或导丝在血管内折断，导管打结、折曲。

C.颅内并发症：脑血栓，脑血管痉挛，空气栓塞(加压输液进

入)，颅内出血。

D.造影剂过敏。

[术后监护室观察]

（1）监护体温、脉搏、呼吸、血压，观察神志、瞳孔、神经系统体征。

（2）观察穿刺点有无出血，脚背、胫后动脉搏动，肢体颜色，有无疼痛。

（3）抗脑血管痉挛、溶栓、抗癫痫。

（4）酌情行控制性低血压。

（5）6h后进食，卧床24h，穿刺侧下肢制动。

立体定向颅内血肿微创穿刺清除术

［适应证］

一：高血压性脑出血

1.脑叶出血≥30ml;

2.基底节区出血≥ 30ml;

3.丘脑出血≥10ml;

4.小脑出血≥10ml;

5.脑室内出血，引起阻塞性脑积水、铸型脑室积血者；

6.颅内血肿出血量虽然未达到手术指征的容量，但出现严重的神经功能障碍者；

［禁忌证］

1.脑干功能衰竭；

2.凝血机制障碍、有严重的出血血倾向，如血友病；

3.明确的颅内动脉瘤及动静脉畸形引起的血肿。

［操作方法］

1. 局麻安装 Leksell - HB 型立体定向头环, CT常规扫描 ,层厚

3mm ,有病灶的 CT片放大洗片 ,确定病灶中心靶点的 X、 Y、 Z 三维坐标值.返回手术室后安装弓形臂。

2.穿刺点、血肿靶点的选择原则