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病历书写基本规范
病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章门（急）诊病历书写内容及要求第十一条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
病历书写基本规范
一.入院记录
● 指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检 有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
入院记录：入院后24小时内
● 书写形式
再次或多次入院记录：入院后24小时内 24小时内入出院记录： 出院后24小时
24小时内入院死亡记录 ：死亡后24小
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病历书写基本规范
It is applicable to work report, lecture and teaching
2021/7/26
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病历书写基本规范
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主要内容
• 与病历相关法律法规、部门规章 • 病历书写基本规范
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第一部分 与病历相关的法律法规、部门规章
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版卫生部《病历书写规范》
2010 版病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包含门（急）诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员经过问诊、查体、协助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获取有关资料，并进行概括、剖析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应该客观、真切、正确、实时、完好、规范。
第四条病历书写应该使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料能够使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应该切合病历保存的要求。
第五条病历书写应该使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等能够使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，笔迹清楚，表述正确，语句通畅，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应该用双线划在错字上，保存原记录清楚、可辨，并注明改正时间，改正人署名。
不得采纳刮、粘、涂等方法掩饰或去除本来的笔迹。
上司医务人员有审察改正下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应该依照规定的内容书写，并由相应医务人员署名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应该经过本医疗机构注册的医务人员批阅、改正并署名。
深造医务人员由医疗机构依据其胜任本专业工作实质状况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采纳 24 小时制记录。
第十条对需获得患者书面赞同方可进行的医疗活动，应该由患者自己签订知情赞同书。
患者不具备完好民事行为能力时，应该由其法定代理人署名；患者因病没法署名时，应该由其受权的人员署名；为急救患者，在法定代理人或被受权人没法实时署名的状况下，可由医疗机构负责人或许受权的负责人署名。
因实行保护性医疗举措不宜向患者说明状况的，应该将有关状况见告患者近家属，由患者近家属签订知情赞同书，并实时记录。
患者无近家属的或许患者近家属没法签订赞同书的，由患者的法定代理人或许关系人签订赞同书。
第二章门（急）诊病历书写内容及要求第十一条门（急）诊病历内容包含门（急）诊病历首页（门（急）诊手封立面）、病历记录、化验单（查验报告）、医学影像检查资料等。
病历书写基础标准(资料)
病历书写基本规范
一、病历书写基本要求
• 3．书写者必须具备书写资格。 • 4．书写应当客观、真实、准确、及时、 • 完整，使用蓝黑墨水。 • 5．应当使用中文和医学术语。 • 6．书写应当文字工整、字迹清晰，表述准 • 确。语句通顺，标点正确。
病历书写基本规范
一、病历书写基本要求
• 7．错字时，应用双划线在错字上，并在
病历书写基本规范
二、住院病历书写规定
• 住院病历
•
由低年资住院医师书写。
•
住院病历是完整病历的缩影。
•
要求简明扼要、重点突出，应能反映疾病的全貌。
• 住院记录
住院记录由高年资住院医师以上职称者书写。
病历书写基本规范
二、住院病历书写规定
• 住院病历
住院记录
• 既往史（过敏史）： 既往史（过敏史）：
• 个人史：
• 婚育史：
其他情况：
• 家族史：
病历书写基本规范
二、住院病历书写规定
• 时限规定
• 患者入院后应随时查看患者，询问病史，最长不得超过20 分钟。
• 住院病历应在患者人院24小时内完成。 • 急诊患者要立即写出病历，如确因抢救不能完成时，待病情
允许时再完成住院病历，但不应超过24小时。 • 上级医师对下级医师所写住院病历，应在48小时内用红笔
• 旁边签名，不得采用刮、粘、涂等
• 方法掩盖或去除原来的字迹。
• 8．病历应按照规定内容书写。
病历书写基本规范
一、病历书写基本要求
• 9．上级医师有审查修改下级医师书写的 • 病历的责任。
• 修改时，应当注明修改日期，修改人员签名。 • 保持原记录清楚、可辨。
病历书写基本规范
病历书写基本规范(范本)
病历书写基本规范(范本)病历书写是医务人员在工作中必须重视和遵守的一项基本规范。
好的病历书写具有重要的医学、法律和管理意义，对于病人的医疗质量、医务工作的监督和医疗纠纷的处理都有着重要的影响。
下面是病历书写的基本规范范本。
1. 病历主体：病历主体应包含病人的个人信息，如姓名、性别、年龄、住院号等，确保准确无误。
2. 病史采集：医务人员要针对病人的主诉，仔细、完整地询问病史，包括既往病史、家族病史、个人习惯等，确保全面了解病人的病情。
3. 体格检查：医务人员应按照规范的检查流程，记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，以及相关系统的体征。
4. 辅助检查：对于病情需要的辅助检查，如实记录病人进行的各类检查项目，包括实验室检查、影像学、病理检查等，同时注明检查结果。
5. 诊断和鉴别诊断：医务人员应根据病人的主诉、病史、体格检查及辅助检查结果，明确诊断或鉴别诊断，同时列举出可能的原因或相关疾病。
6. 治疗方案：根据病人的病情和诊断结果，医务人员应制定科学合理的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。
同时要注明用药剂量、频率、疗程等信息。
7. 治疗过程：记录病人的治疗过程，包括给药情况、手术过程、治疗效果及不良反应等。
对于手术情况，要详细记录手术时间、手术方式、手术持续时间等。
8. 注意事项：在病历中应注明对特殊情况的特别关注和注意事项，如对某些药物过敏、禁忌症等，以便后续医务人员参考和遵守。
9. 出院情况和医嘱：在病历中应详细记录病人的出院情况，包括病情变化、治疗效果、康复建议等，并提供详细的出院医嘱，包括用药方案、饮食调理、注意事项等。
10. 签名和日期：病历应由主治医生或参与治疗的医务人员签名，并注明日期。
签名要清晰、规范，确保病历的真实性和可追溯性。
病历书写的规范范本如上所述，医务人员应严格按照规范要求进行病历书写，确保信息的准确性和完整性，提高医疗工作的质量和安全性。
同时，也能够为后续医务工作提供参考和咨询。
病历书写基本规范完整版
病历书写基本规范完整版病历书写基本规范门（急）诊病历书写规范一、门（急）诊病历基本要求1、门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗活动的记录。
包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。
2、门（急）诊病历基本内容包括：门（急）诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像学检查等。
3、病历书写客观、真实、准确、及时、完整。
4、病历书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
5、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
6、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当由在本医院合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
7、书写过程中出现错字、错句时，应当按照规范要求改正，并在修改处签署名字和时间。
二、封面内容说明：（一）患者姓名、性别等基本情况由患者或者其近亲属填写。
（二）“药物过敏史”以红色字体标明。
填写包括：有过敏史的填写过敏药物名称或者药物不详；无过敏史的填写“无过敏史”字样。
三、首页内容说明（一）新病历首次就诊时，可由患者或者其近亲属填写患者基本情况，或者接诊医师按封面填写患者基本情况。
诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏，且注明时间并签名。
患者第一次来院就诊时，应在新病历首页书写诊疗记录。
现病史中诊治经过涉及其它医疗机构的，应记录其它医疗机构名称及诊疗经过。
（二）急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。
因抢救急诊患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
书写时应注意区分记录时间与抢救时间。
（三）辅助检查结果：记录患者就诊前在其它医疗机构或者本医疗机构已行的检查，记录应包括医院名称、检查时间、项目、检查编号（如CT、病理检查）、结果、有无报告单等。
（四）初步诊断意见：指医师根据患者病史，，体检结果、原有检查结果、诊疗经过作出的初步判断，并不是所有的检查完成并获得结果后所作出的判断。
病历书写基本规范（全文）
病历书写基本规范（全文）
第四章打印病历内容及要求
第三十一条打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。
打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。
第三十二条医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。
打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。
第三十三条打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。
第五章其他
第三十四条住院病案首页按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）的规定书写。
第三十五条特殊检查、特殊治疗按照《医疗机构管理条例实施细则》（1994年卫生部令第35号）有关规定执行。
第三十六条中医病历书写基本规范由国家中医药管理局另行制定。
第三十七条电子病历基本规范由卫生部另行制定。
第三十八条本规范自2010年3月1日起施行。
我部于2002年颁布的《病历书写基本规范（试行）》（卫医发〔2002〕190号）同时废止。
医院病历书写基本规范
病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
第五条病历书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
第七条病历当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
第八条上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。
第九条因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
第十条对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。