毒蛇咬伤中毒患者护理要点

毒蛇咬伤中毒患者护理要点目前已知全球蛇类有2700余种，毒蛇种类共有600 余种，分布于我国的毒蛇有 50 余种，主要在长江以南地区。

常见的毒蛇有眼镜蛇科（金环蛇、银环蛇、眼镜蛇、眼镜王蛇）、蝮亚蛇科（蝮蛇、烙铁头、竹叶青、五步蛇（即尖吻蝮））、蜂蛇科的蜂亚蛇科（蜂蛇）、海蛇科（海蛇）等。

毒蛇咬伤多发生在夏秋两季，受害者多为农民、渔民、海上作业者及从事毒蛇研究人员，通常在野外作业时发生，咬伤部位以四肢最为常见。

一、中毒机制毒蛇的有毒部位在毒牙和毒腺，毒腺分泌的毒液为半透明状液体，也有乳，白、灰白、淡黄、金黄或黄绿色，带有腥味。

毒液储存在毒囊内，毒腺前端通过排毒导管与毒牙相连，当毒蛇咬伤人和动物后，毒腺受挤压使毒液迅速经排毒导管流经毒牙，再随毒牙咬伤的伤口进入中毒者的血液，通过血液循环扩散至全身，导致中毒。

毒蛇种类不一，蛇毒成分也不同，致死成分是多肽类，为不具酶活性的小分子蛋白质。

主要毒理作用如下。

（一）神经毒神经毒为多肽类或小分子蛋白质，包括神经毒甲、乙等。

主要存在于金环蛇、银环蛇、海蛇的毒液中，选择性损害中枢神经系统、抑制呼吸中枢、损害周围神经和运动神经－骨骼肌传导，致使骨骼肌弛缓性麻痹，尤其是呼吸肌麻痹，从而威胁中毒者性命。

（二）心脏毒心脏毒为直接溶解因子、细胞毒等碱性多肽，使心肌细胞膜发生不可逆除极化，细胞结构改变、功能障碍，导致心肌变性、坏死，而且心肌短暂兴奋后转抑制，继之发生休克、心力衰竭、心律失常、心脏停搏等。

（三）血液毒1.凝血毒素（1）直接激活X因子，在V因子、钙离子、磷脂参与下形成凝血活素，使凝血酶原转为凝血酶，促进凝血。

（2）直接使纤维蛋白原转化为纤维蛋白，加速血液凝固。

（3）激活凝血酶原变为凝血酶，使血液凝固。

由于凝血物质消耗过多，最终发展为弥散性血管内凝血（DIC）。

2.出血毒素损伤毛细血管壁细胞间黏合物，毛细血管通透性增加，咬伤局部出血，出现血疱、瘀斑或渗血不止，引起血浆和红细胞外渗出血，伤者有不同程度的出血倾向。

3.溶血毒素直接破坏伤者红细胞膜引起溶血。

（四）蛇毒酶蛇毒酶中主要发挥致病作用的有以下三种。

1.卵磷脂酶 A2 使红细胞膜卵磷脂水解引起红细胞溶解和血小板崩解，使毒素进入神经组织中，表现出严重的周围神经症状。

2.蛋白水解酶损伤血管内皮细胞，血管壁通透性增高，引起局部水肿、出血、坏死，使组织释放出组胺及血管活性物质，产生中毒性休克，还可加重其他中毒症状。

3.透明质酸酶溶解细胞与纤维间质，破坏透明质酸屏障，加重蛇毒扩散而加重病情。

二、临床表现（一）神经毒表现神经毒表现多见于眼镜蛇、金环蛇、银环蛇、蝮蛇、海蛇等咬伤。

蛇毒吸收迅速，伤口反应较轻，局部表现不明显，因此咬伤后易忽视，一旦出现全身症状，病情进展迅速且危重。

1.局部表现表现为局部轻度麻木感，无红肿，无疼痛感，出血少，齿痕小而无渗出液。

2.全身症状 1～3 h 出现全身中毒症状，乏力、头晕、胸闷、呼吸困难、恶心及全身不适，继而眼睑下垂、视物不清、吞咽困难、牙关紧闭、语言障碍，重者出现呼吸肌麻痹、呼吸困难甚至停止。

呼吸衰竭是主要致死原因。

病程较短，危险期在1～2 d 内，幸存者常无后遗症。

骨骼肌弛缓性麻痹以头颈部为先，扩展至胸部、膈肌，好转时则以反方向恢复。

（二）血循毒表现血循毒表现常见于五步蛇、蝮蛇、蜂蛇、竹叶青、眼镜蛇、烙铁头、眼镜王蛇等咬伤。

局部症状明显。

1.局部表现局部表现为严重肿胀向近心端扩散，皮肤红肿、热痛，出现瘀斑、水疱、血疱、出血及坏死，伤口剧痛且不易愈合，附近淋巴结肿痛。

2.全身症状全身症状多于咬伤后 2～3 h 出现，可有头晕、恶心、呕吐、胸闷、气促、心悸、口干、大汗、发热等症状，全身广泛皮肤出血，鼻腔、牙龈出血，大量溶血引起血红蛋白尿、休克及全身主要脏器受损。

因为局部症状出现早且明显，救治一般比较及时。

但病程持久，危险期较长，脏器出血、循环系统衰竭是主要死因。

幸存者常留下局部及相关系统后遗症。

（三）肌肉毒表现海蛇咬伤患者除神经毒表现外，可发生横纹肌瘫痪和肌红蛋白尿，称为肌肉毒损伤。

患者肌肉大量坏死，继发高钾血症、肌红蛋白尿、急性肾衰竭。

幸存者肌力恢复较为缓慢。

（四）混合毒表现蝮蛇、眼镜蛇、眼镜王蛇等咬伤可同时出现神经毒、血循毒的临床表现，具有发病急、局部与全身症状均明显的特点。

1.局部表现局部表现为红肿、水疱或血疱、皮肤出现瘀斑、组织坏死、伤口剧痛，快速向近心端蔓延。

2.全身症状全身症状有四肢无力、全身酸痛、牙关紧闭、呼吸困难、心律失常、循环系统衰竭、意识障碍，严重者心搏、呼吸停止。

三、实验室检查（一）血常规检查血常规检查结果为白细胞升高，红细胞、血红蛋白及血小板减少，凝血时间延长.纤维蛋白原含量下降，3P试验呈阳性。

（二）血生化检查血生化检查结果为胆红素增高，血钾、血尿素氮、肌酐升高。

（三）尿常规检查尿常规检查结果为蛋白尿或血尿、血红蛋白尿等，可有管型。

（四）心电图检查心电图检查结果为心肌损害、心律失常。

（五）特异性免疫测定酶联免疫吸附试验和放射免疫测定对诊断都有特异性，但在咬伤24 h后常呈阴性。

四、诊断根据毒蛇咬伤史、实验室检查和临床表现可诊断。

（一）鉴别毒蛇咬伤若已捕获或现场打死毒蛇，可据标本鉴定。

毒蛇常头大颈细，头部呈三角形，尾短而突然变细，蛇体花纹色彩鲜艳，上颌有成对的毒牙。

无毒蛇一般头呈钝圆形，尾部细长，体表花纹不明显。

一般依据牙痕、局部伤情及全身表现来判别。

毒蛇咬伤的伤口局部常留有1对深而粗的毒牙痕，可见局部出血、血疱甚至坏死，周围肿胀、疼痛，全身表现明显。

无毒蛇咬伤的局部留有2排细小的锯齿形牙痕，轻度刺痛，全身多无症状。

（二）分析毒蛇种类临床表现类型是鉴别毒蛇咬伤种类的重要依据，还可根据伤口的牙距及牙痕形态鉴别，五步蛇、眼镜王蛇牙痕间距较大（1.5～3.5 cm），其他较小。

五、治疗与护理要点（一）防止蛇毒进—步吸收和扩散1.伤者制动，局部结扎通常蛇毒于3～5 min 入血，受伤后限制伤肢活动，在伤口近心端 4～5 cm 处做环形结扎，阻断静脉血液和淋巴回流，使伤肢处于低位，每隔 15～20 min 放松结扎带1～2min，以免影响远端肢体血供。

结扎时间最好在 2 h 内，尽快护送伤者入院。

2.伤口处理1）伤口冲洗选用清水、肥皂水、生理盐水、1：5000 高锰酸钾溶液或 3%过氧化氢溶液冲洗伤口，起到破坏、中和、减少蛇毒的目的，现场可用口吸吮法吸出毒液，但要注意避免毒素由破损的口腔动脉侵入造成施救者中毒。

冲洗时可用负压吸引，冲洗后行局部湿敷。

2）切开排毒将局部消毒，以牙痕为中心呈“十”字切划皮肤 1～2 cm 或连贯两牙痕为限切划，深达皮下但不伤及筋膜，使血液及淋巴液渗出。

若咬伤手与足，在指、趾间用粗针针刺排毒。

伤口较深且污染，或伤口组织有坏死，及时予以切开清创。

仍可用各种药物进行局部冲洗或湿敷。

3）局部用药（1）使用胰蛋白酶 2000～4000 IU或糜蛋白酶5～10 mg 以0.25%普鲁卡因（先做过敏试验）5～20 mL 稀释，在伤口及周围皮下组织浸润注射或做环形封闭。

（2）使用2%～5%依地酸二钠注射液 25 mL 冲洗伤口，可加 1%普鲁卡因做伤口及周围皮下组织浸润注射。

（3）用相应的抗蛇毒血清1/4～1/2 支、地塞米松5～10 mg、2%利多卡因5 mL 加入 20 mL. 生理盐水中，于绷扎上缘或伤口周围做环形浸润封闭。

（4）将蛇药片剂溶化后涂于伤口周围。

（二）解毒治疗1.抗蛇毒血清应用抗蛇毒血清为特效解毒剂，目前已成为治疗蛇毒咬伤的首选特效药。

应在咬伤后 24 h 内尽早足量应用，6～8 h 内更好。

现国内使用的有眼镜蛇抗毒素、蝮蛇抗毒素、银环蛇抗毒素和海蛇抗毒素等。

应用前先做过敏试验，具体方法为以0.1 ml 抗蛇毒血清加 1.9 mL 生理盐水，然后吸取 0.1 mL 稀释后的血清在前臂做皮内注射，观察15～20 min。

皮试呈阴性者采用静脉注射，皮试呈阳性者必须应用时需做脱敏治疗。

若病情进行性加重，应重复使用，或再次评估毒蛇种类，必要时联合使用多种抗蛇毒血清。

2.中医中药应用中医中药应用治疗要点在于清热解毒。

国内研制较多，如上海蛇药、南通蛇药、云南蛇药、广东蛇药、群生蛇药等。

口服首次剂量加倍，以后每隔4～6 h 再服，3 ～5d为1个疗程。

3.民间中草药治疗这些民间中草药包括七叶一枝花、半边莲、鲜白花蛇舌草、地工草、两面针等数种中草药，可取等量洗净后捣烂取汁，每次 50 mL，每天 3～4 次口服。

（三）对症支持治疗（1）利尿剂使用：20%甘露醇125 mL，快速静脉滴注，每天2 次；呋塞米 20 mg 静脉注射等。

（2）常规注射破伤风抗毒素1500～3000IU。

（3）酌情使用抗生素防治感染。

（4）肾上腺皮质激素大剂量、短程应用，可抑制和减轻组织过敏反应和坏死，减轻伤口局部和全身症状。

（5）输液、输血、补充血容量，纠正低血压、抗休克，纠正酸中毒和高钾血症。

（6）抗心律失常：对心力衰竭患者使用洋地黄类药物（如小剂量毛花苷C等）；心搏、呼吸骤停按心肺复苏处理。

（7）血液净化治疗加速蛇毒排出。

（8）急性筋膜间隙综合征的治疗，应及时行手术减压。

（9）防治各器官并发症，如急性肾衰竭、心力衰竭、呼吸衰竭、DIC 等。

（四）护理要点1.一般护理患者应卧床休息，避免过多活动，伤肢放低，减少毒素吸收。

给予患者流质或半流质饮食，以清淡、营养丰富的食物为主，如藕粉、豆浆、果汁、瘦肉等，不宜吃辛辣、生硬、刺激性食物。

鼓励患者多喝水，促进毒素排泄。

建立人工气道的患者应适度湿化，有效吸痰，保持呼吸道通畅。

抬高床头30°～45°，避免误吸。

2.病情观察注意患者体温、呼吸、脉搏、血压及意识的变化。

观察大小便量、色泽、性状，肢体肿胀程度，皮肤温度、色泽，准确记录 24 h 出入量。

注意大脑低温保护，头部可置冰帽。

床边准备必要的气管插管抢救设备和物品，观察有无呼吸肌麻痹现象，若患者呼吸频率减慢，血氧饱和度下降，随时给予气管插管、机械辅助通气。

3.患肢及伤口护理保持伤口创面清洁，将蛇药研磨成粉状加水调匀外敷伤口周围，避免涂抹伤口，以免引发感染。

患肢充血肿胀伴剧烈疼痛，可抬高患肢以促进血液回流，减轻疼痛。

恢复期在肿胀消退时进行适当的功能锻炼，促进局部血液循环，争取患肢早日恢复功能。

4.心理护理患者多为突然受伤，表现为恐惧、紧张、焦虑，医护人员要以镇静、沉着的态度关心、安慰患者，耐心解答患者疑问，减少患者精神负担，使患者建立良好的心理状态，对医护人员产生信任感和安全感，积极配合治疗及护理。