社区居家养老服务需求调查问卷
社区居家养老服务需求问卷调查
社区居家养老服务需求问卷调查您好：我们是广东工业大学的学生，为了解目前广州市社区居家养老服务特进行此次调查，感谢您在百忙之中抽出时间参与本次问卷，本问卷匿名进行，信息不做它用，我们将会对您所填内容严格保密，请您协助完成本次问卷调查，感谢您的支持！说明：请在符合您条件的选项下面划“√”，如无特殊说明均为单项选择。
基本情况：1. 您的性别：A. 男 B. 女2. 您的年龄：A.50一59岁B.60一69岁C.70一79岁D.80岁及以上3. 您的子女数量：A. 无B.1-2个C.3-4个D.5个以上4. 您目前的生活状况：A. 和老伴一起过B. 自己一人生活C. 和子女一起生活D. 其他情况5. 您正在就职或退休前所在的单位类型：A. 政府机关B. 事业单位C. 国有企业D. 民营企业E. 个体经营者F. 其他6. 您个人每月的养老金的主要来源（可多选）：A. 退休金（养老保险金）B. 个人储蓄C. 子女赡养费D. 老伴供养E. 政府补贴7. 您每月的养老金能否支付生活所需： A. 能 B. 不能8. 您目前的健康状况怎样？A. 日常生活完全自理B. 日常生活偶尔需要人照顾C. 大部分时间需要有人照顾D. 日常生活完全不能自理9. 您每月主要支出是（可多选）：A. 衣服B. 食品C. 生活用品D. 水电、交通通讯费E. 医疗药物F. 其他10. 下面养老模式中，您更喜欢哪种： A. 居家养老(子女养老 B. 社区居家养老C. 老年公寓(机构养老D. 福利院、敬老院E. 其他11. 您觉得自己日常生活中急需哪3种帮助？（请按重要程度依次排列，“1”为最重要，“2”为其次，“3”随后）A. 家政服务（如洗衣做饭、打扫卫生、买菜购物、洗澡穿衣、陪同外出等）B. 社区老年食堂用餐、送餐C. 医疗保健（常见病护理，如感冒、发烧等）D. 日托服务E. 紧急救助F. 休闲娱乐活动场地（如老年活动中心、棋牌室、阅览室等）G. 心理护理（心理开导、如何教育第三代指导等）H. 身体锻炼保健指导（如太极健身指导、常见病保健指导、养生指导）I. 老年人学习培训（如老年电大等） J. 其他12. 请问以下居家护理的服务内容中，您比较倾向哪几项？ A. 陪医导诊 B. 有医护人员上门看病 C. 开展健康知识讲座 D. 定期上门检查身体 E. 理疗、按摩 F. 心理疏导 G. 中医巡诊 H. 康复师上门巡诊 I. 其他13. 您的患病情况（可多选）：A. 无B. 冠心病 C. 中风偏瘫 D. 恶性肿瘤 E. 老年性痴呆 F. 帕金森氏病 G. 糖尿病 H. 老慢支 I. 贫血J. 高血压 K. 胆囊炎/结石 L. 骨折 M. 颈腰椎疾病 N. 其他14. 续上题，您的第一选项为，因此病而去医院的频次是：A. 每周1次B. 每月1次C. 每3个月1次D. 其他您的第二选项为，因此病而去医院的频次是：A. 每周1次B. 每月1次C. 每3个月1次D. 其他15. 请问关于居家养老服务，您认为怎样的上门频率比较合理？A. 每天1次B. 每周1次C. 每周2次D. 每月一次16. 请问以下中医师上门巡诊的服务内容中，您比较倾向哪些项目？（可多选）A 拔罐排毒调理 B. 固体重艾调理 C. 导引推拿调理 D. 抗老整腹调理E. 拨经砭石调理F. 窜气点穴调理G. 祛瘀刮痧调理H. 整脊正骨调理17. 对于中医康复，请问您对哪些方面感兴趣？（可多选）A. 药膳食疗B. 针灸、艾灸C. 膏方D. 推拿、按摩18. 在康复师上门巡诊的服务内容中，您觉得哪些项目最被老人们需要？（可多选）A. 各种术后康复训练B. 老年痴呆康复训练C. 帕金森病后康复训练D. 长期卧床康复训练E. 平衡协调康复训练F. 腰椎间盘突出康复训练G. 冠心病后康复训练H. 脑梗塞（出血）后遗症康复训练I. 关节活动度康复训练J. 不需要。
社区居家养老服务需求调查问卷
社区居家养老服务需求调查问卷社区居家养老服务需求调查问卷这份问卷旨在收集您对社区居家养老服务的需求，以便中心制定工作计划时提供参考依据。
请根据您的实际情况选择最能代表您意见的选项。
您的意见将被保密，且不会影响您现时或将来所接受的服务。
谢谢！个人信息：性别：□男□女年龄：□60-69岁□70-79岁□80岁及以上是否有微信：XXX收入：□6000元居住状况：□独居□与配偶同住□与子女同住□其他______健康状况：□非常好□较好□一般□较差□很差1、您在基础医疗方面存在什么困难？①去社区医院难（必填1.1题）②社区医院就诊难（必填1.2题）③做康复训练难（必填1.3题）④慢性病不想长期住院但又需要治疗护理⑤想了解保健资讯但缺乏正规信息渠道⑥其他________⑦无（跳至第4题）1.1去社区医院难的原因是？①行动不便②路途遥远③其他________1.2社区医院就诊难的原因是？①不会操作②等候过久③其他________1.3做康复训练难的原因是？①缺乏硬件②缺乏服务③其他________2、遇到以上困难时，您是怎样应对的？①让他人陪同去社区医院②减少去社区医院的频率③自费去更方便的医疗机构④在家自行护理或康复训练⑤自己或家属研究保健知识⑥其他________3、在应对困难的时候，您遇到了什么麻烦？①找不到陪同的人②延误了诊疗最佳时期③感到经济压力④得不到专业的照护、训练或资讯⑤其他________⑥无4、您愿意申请以下哪些医疗相关服务？（对照收费标准）①陪诊就医②上门体检③上门护理④康复训练⑤家庭病床⑥其他________⑦无（选该项须答第4.1题）4.1影响您申请以上服务的原因是？①付费程度过高②没有必要③不想麻烦医生④信不过服务⑤其他________5、您在白天能够得到的生活照顾状况（包括自我照顾）：（单选）①很好②较好③存在一定不足④存在较多不足⑤严重缺失6、您每天的饮食是由谁来做的？①自己②配偶③同辈亲属④晚辈亲属⑤保姆⑥餐馆⑦其他________7、您在日常生活的哪些方面存在困难？①搞卫生②做饭（选该项须答7.1题）③洗衣服④购物办事⑤散步游玩⑥个人卫生⑦其他_______⑧无（跳至第10题）7.1做饭方面存在什么困难？1.下楼买菜不方便，动手做饭也不方便，量太少不好做，照顾者没空做，还有其他困难，您是如何应对的？2.求助家人或街坊邻居协助，寻求民政人员、社工或志愿者帮助，聘请家政服务，或者自己勉强去做，还有其他方式。
天胜社区居家养老需求状况调查问卷
问卷编号：□□□□□天胜社区居家养老需求状况调查问卷尊敬的老人家：您好！我是天胜社区居家养老需求状况调查组的访问员，正在进行“天胜社区居家养老需求状况调查”。
通过您的生活状况和愿望，我们希望增强对当前全区老年人对居家养老需求的认识，希望得到您的支持。
现在请允许我向您简单介绍什么是居家养老：居家养老是指老年人按照传统的生活习惯，选择居住在家庭中，而不是入住在养老机构，安度晚年生活的养老方式。
居家养老的服务内容是上门进行个案服务。
根据老年人年龄、自体和经济状况的不同，服务分为免费、低偿和有偿三类。
祝您健康长寿，万事如意！A1、本次调查的对象您家里60周岁以上的老年人。
请问您家年龄在60周岁和60周岁以上的成员有几人？1、1人→调查此人！2、人→请选择生日最接近7月1日的老人进行访问A2、[访问员观察]被访者性别：1、男 2、女A3、请问您年龄多大？岁。
A4、您的受教育程度是：1、不识字2、小学3、初中4、高中/中专5、大专及以上A5、您现在居住的房子是：【单选】1、商品房2、房改房3、租私房4、廉租房5、其它A5-1、房子的建筑面积是多大？平方米A5-2、请问这套房子的产权属于谁？1、本人和配偶2、儿女3、政府或其它人A6、请问您现在有多少个子女？现有子女人；其中儿子人；女儿人。
A7、与您一起同吃同住的家庭成员有：【可多选】1、父母2、配偶3、子女4、儿媳或女婿5、（外）孙子孙女6、其它亲戚7、自己一个人居住【访问员请注意：A7题若没有回答“2、配偶”，请追问A8题】A8、请问您的配偶是：【单选】1、配偶与其它子女一起住2、我们已离婚3、配偶去世4、本人未婚5、其它【访问员请注意：A7题若没有回答“子女”，请追问A9、A10题】A9、请问您的子女是：【可多选】1、在其它城市生活2、在本城市生活3、没有子女或已去世（跳问A11）A10、请问您的子女每月给您生活费吗？【单选】1、给一些，平均每月元左右2、几乎不给3、完全不给A11、当您需要看病时，子女能陪您去吗1、能2、不能3、还不需要A12、当您不方便自己去购买日常用品时，子女能帮助您购物吗1、能2、不能A13、您觉得子女的经济状况属于哪一类？1、很宽裕2、比较宽裕3、大致够用4、有些困难5、很困难A14、请问您个人每月的总收入是多少？【单选】1、5000元以上2、3000-4999元3、2500-2999元4、2000-2499元5、1600-1999元6、1200-1599元7、800-1199元 8、400-799—元9、399元以下 10、无收入A15、您收入的来源有哪些？：【可多选】1、离退休费2、基本养老保险金3、务工收入或自己创收4、子女赡养5、政府救助、集体救助6、企业养老军补贴7、其它（请注明）A16、请问您的子女在经济上是否需要您负担？1、需要2、不需要A17、您的子女需要您经济负担的原因是什么？1、子女下岗2、身体残障3、学生4、其它A18、您（和老伴）给自己存了一笔养老用的钱吗？1、存了………………续问A18-1、A18-2题2、没存………………跳问A19题A18-1、您总共存了多少钱？元A18-2、您觉得靠这笔钱今后够养老吗？1、够2、不够3、不好确定A19、请问您现在购买股票、基金或国货券吗？1、已购买2、以前曾经买过，现在没有3、从未买过A20、您觉得您现在的身体健康状况是：【单选】1、很好2、好了3、一般4、差5、很差A21、您觉得您现在的生活自理能力是：【单选】1、完全自理…………跳问A23题2、部分自理3、不能自理A22、请问您现在的生活主要是谁来照料？【单选】1、子女或孙子女照料2、亲戚照料3、配偶照料4、政府、社区、集体照料5、请保姆或钟点工照料6、其它A23、您现在患有慢性疾病吗1、有……继续问A23-1题2、无……跳问A24题A23-1、您患有下列哪些疾病？1、高血压2、心脏病/心脏病3、中风4、糖尿病5、脑血管病6、肾病7、肝病8、结核病9、类风湿 10、颈/腰椎病 11、关节炎12、前列腺病 13、青光眼/白内障 14、癌症/肿瘤 15、疾呆症 16、皮肤病17、妇科病 18、慢性支气管炎 19、口腔疾病 20、骨质疏松 21、地方病22、其它消化系统病 23、神经系统病 24、其它呼吸系统病 25、其它A24、请问您平均每月医疗费支出是多少？【单选】1、0-50元2、50-100元3、100-200元4、200-300元5、300-500元6、500元以上A25、请问您用什么方式支付这些医疗费？1、基本医疗保险（公费、合作医疗）支付2、商业医疗保险支付3、子女或亲属支付4、自己支付5、其它来源支付A26、您能承担这些医疗费吗？1、能2、基本能3、有一定的困难4、不能A27、您享受下列医疗保险吗？1、基本医疗保险2、公费医疗3、商业保险医疗4、合作医疗5、其它6、没有保障A28、对于下列的问题您担心吗？请在相应序号上画“O”B1、本社区内或附近有没有养老院、福利院、老年公寓等养老机构？1、有2、没有3、不知道B2、您了解养老院、福利院、老年公寓等养老机构吗？1、了解2、不了解……跳问B3题B2-1、您对养老院、福利院、老年公寓等养老机构的总体印象如何？1、印象较好2、一般3、印象较差B3、您希望在哪些地方养老？1、敬老院2、养老院3、老年公寓4、与子女一起，住在家里养老5、与子女分开，住在家里养老6、其它（请注明）B4、本社区有下列服务吗？您用过哪些服务？您认为现在自己需要这些服务吗？请在相应的方框内画“O”服务呢？【可多选】1、送饭上门2、开办专供老年人吃饭的食堂3、陪同购物4、送货上门5、陪同到银行存钱、取钱6、有人帮洗澡7、其它（请注明）B6、如果社区内为您提供以下的家政服务，根据您现在的状况，您觉得您最需要哪些服务呢？【可多选】1、洗衣服2、买菜、做饭3、家居清洁4、家电家具修理5、为您代请保姆、钟点工或临时工6、管道疏通7、维修水电设施8、其它（请注明）B7、如果社区为您提供以下的医疗护理服务，根据您现在的状况，您觉得您最需要哪些服务呢？【可多选】1、有人陪同去医院2、建社区卫生服务站，为老年人建立健康档案，提供医疗服务 3、有医护人员上门看病 4、开展健康知识讲座5、定期上门检查身体6、理疗、按摩7、上门打针、护理8、其它（请注明）B8、如果社区内为您提供以下的日间照料服务，根据您现在的状况，您觉得您最需要哪些服务呢？【可多选】1、白天子女不在家，社区有专门给老年人休息的场所，同时给予必要的照顾2、设立社区老年人电话服务热线，有需要可随时得到社区上门或预约服务3、其它（请注明）B9、您觉得您现在感觉日子过得：【可多选，注意选项之间的逻辑关系】1、大部分时候都心情愉快2、很充实，感觉每天都有很多事情干3、日子过得比较一般，还算过得去4、比较孤独、寂寞、没人陪5、无聊，无事可做（能做）6、时常感到绝望B10、如果有人经常陪您散步聊天，这对您来说：【单选】1、非常需要2、比较需要3、不太需要4、完全不需要5、难说B11、如果社区开设心理疏导室，由心理学等方面专业人士主持，老年人有心里烦恼或心事可以对他们讲，以寻求心理帮助、放松心情，您觉得未来您走进心理疏导室的可能性有多大？1、非常可能2、比较可能3、难说4、不太可能5、不可能B12、如果社区或政府给您提供以上服务，根据服务的多少收取一定的费用，您觉得您每次最多会出多少钱支付这些服务？元B13、如果有保险公司或其它机构按照房子的总价值每月给您一定数额的金钱，作为您养老的经济来源，直到与房子的总价值相等为止。
Y县农村留守老人社区居家养老服务需求调查问卷
Y县农村留守老人社区居家养老服务需求调查问卷您好!为了解Y县农村留守老人的养老服务需求，以便促进农村留守老人养老服务高质量发展。
希望您能抽出一点时间帮助课题组完成此项关于农村留守老人养老服务的相关调查。
本次问卷采取匿名方式。
谢谢您的真诚配合和帮助！说明:请在每题后面对应的选项上打对勾，如无特别说明每题只选一个。
第一部分基本情况1．您的性别？A．男B．女2．您的年龄？A．60-69岁B．70-79岁C．80岁及以上3．您的受教育程度？A．没上过学B．小学C．初中D．高中（中专）E．大专及以上4．您是否有慢性病？A．没有B．有5．您的生活自理能力？A．无需他人照顾B．少部分需要他人照顾C．大部分需要他人照顾D．全部需要E．他人照顾6．您的个人年收入情况？A．0-5000元B．5001-10000元C．10001-15000元D．15001-20000元E．20001元及以上7．您的婚姻状况是？A．未婚B．离婚和丧偶C．在婚8．您的子女个数？A．0个C．2个以上9．您对家庭经济情况自评？A．经济非常紧张B．经济比较紧张C．经济情况一般D．经济情况比较宽裕E．情况非常富裕10．您对养老现状是否满意？A．非常不满意B．比较不满意C．一般D．比较满意E．非常满意11．您与子女的关系？A．很差B．较差C．一般D．较好E．很好12．您需要社区居家养老服务吗？A．不需要第二部分生活照料类服务需求意愿1．对提供托老服务您是否需要？A．不需要B．不太需要C．一般D．比较需要E．非常需要2．对提供送餐服务您是否需要？A．不需要B．不太需要C．一般D．比较需要E．非常需要3．对提供代购、购物服务您是否需要？A．不需要B．不太需要C．一般D．比较需要E．非常需要4．对提供家政服务您是否需要？B．不太需要C．一般D．比较需要E．非常需要5．对提供一般照顾和陪护服务您是否需要？A．不需要B．不太需要C．一般D．比较需要E．非常需要第三部分医疗护理类服务需求意愿1．对提供健康讲座服务您是否需要？A．不需要B．不太需要C．一般D．比较需要E．非常需要2．对提供陪同就医、住院服务您是否需要？A．不需要B．不太需要D．比较需要E．非常需要3．对提供疾病防止服务您是否需要？A．不需要B．不太需要C．一般D．比较需要E．非常需要4．对提供康复护理服务您是否需要？A．不需要B．不太需要C．一般D．比较需要E．非常需要5．对提供上门看病服务您是否需要？A．不需要B．不太需要C．一般D．比较需要E．非常需要6．对提供心理卫生服务您是否需要？B．不太需要C．一般D．比较需要E．非常需要第四部分精神慰藉类服务需求意愿1．对提供电话问候服务您是否需要？A．不需要B．不太需要C．一般D．比较需要E．非常需要2．对提供定期看望服务您是否需要？A．不需要B．不太需要C．一般D．比较需要E．非常需要3．对提供谈心交流服务您是否需要？A．不需要B．不太需要C．一般E．非常需要4．对提供邻里互助服务您是否需要？A．不需要B．不太需要C．一般D．比较需要E．非常需要第五部分文体教育类服务需求意愿1．对提供老年大学服务您是否需要？A．不需要B．不太需要C．一般D．比较需要E．非常需要2．对提供知识讲座服务您是否需要:A．不需要B．不太需要C．一般D．比较需要E．非常需要3．对提供图书阅览服务您是否需要:A．不需要B．不太需要C．一般D．比较需要E．非常需要4．对提供书法绘画类服务您是否需要？A．不需要B．不太需要C．一般D．比较需要E．非常需要5．对提供建设设施类服务您是否需要？A．不需要B．不太需要C．一般D．比较需要E．非常需要第六部分法律维权类服务需求意愿1．对提供法律法规咨询类服务您是否需要？A．不需要B．不太需要C．一般D．比较需要E．非常需要2．对提供法律援助类服务您是否需要？A．不需要B．不太需要C．一般D．比较需要E．非常需要3．对提供诉讼代理类服务您是否需要？A．不需要B．不太需要C．一般D．比较需要E．非常需要第七部分养老服务支付意愿1．您对生活照料类养老服务类每月的支付意愿？A．0-200元B．201-500元C．501-800元D．801元及以上2．您对医疗护理类养老服务类每月的支付意愿？A．0-200元B．201-500元C．501-800元D．801元及以上3．您对精神慰藉类养老服务类每月的支付意愿？A．0-200元B．201-500元C．501-800元D．801元及以上4．您对文体教育类养老服务类每月的支付意愿？A．0-200元B．201-500元C．501-800元D．801元及以上5．您对法律维权类类养老服务类每月的支付意愿？A．0-200元B．201-500元C．501-800元D．801元及以上。
官居家养老调查问卷模板
尊敬的居民朋友们：您好！为更好地了解和满足老年人居家养老需求，提升居家养老服务质量和水平，我们特开展此次调查。
您的宝贵意见将有助于我们改进服务，更好地服务广大老年人。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别是：A. 男B. 女2. 您的年龄是：A. 60岁以下B. 60-70岁C. 70-80岁D. 80岁以上3. 您的居住情况是：A. 独居B. 与配偶同住C. 与子女同住D. 与其他亲属同住E. 其他（请注明）4. 您的婚姻状况是：A. 已婚B. 丧偶C. 离异D. 未婚二、居家养老服务需求5. 您是否需要居家养老服务？A. 需要B. 不需要C. 不确定6. 您最需要以下哪些居家养老服务？（可多选）A. 生活照料B. 医疗护理C. 康复保健D. 心理慰藉E. 其他（请注明）7. 您对以下居家养老服务项目需求程度如何？（1表示非常不满意，5表示非常满意）A. 生活照料1 2 3 4 5B. 医疗护理1 2 3 4 5C. 康复保健1 2 3 4 5D. 心理慰藉1 2 3 4 5E. 其他（请注明）8. 您对以下居家养老服务方式的需求程度如何？（1表示非常不满意，5表示非常满意）A. 上门服务1 2 3 4 5B. 邀请服务1 2 3 4 5C. 自助服务1 2 3 4 5D. 其他（请注明）三、居家养老服务满意度9. 您对目前所接受的居家养老服务总体满意度如何？（1表示非常不满意，5表示非常满意）1 2 3 4 510. 您对以下居家养老服务满意度如何？（1表示非常不满意，5表示非常满意）A. 服务人员态度1 2 3 4 5B. 服务内容质量1 2 3 4 5C. 服务效率1 2 3 4 5D. 服务价格1 2 3 4 511. 您认为居家养老服务中存在哪些问题？（可多选）A. 服务人员不足B. 服务内容单一C. 服务质量不高D. 服务价格过高E. 其他（请注明）四、改进建议12. 您对居家养老服务有哪些改进建议？感谢您的支持与配合！祝您生活愉快！。
社区养老需求情况调查问卷模板
社区养老需求情况调查问卷1.您的性别是：A、男B、女2.您父母目前的状况是：A、健在B、离异C、丧偶3.您现在有几个兄弟姐妹：A、1个B、2个C、3个及以上D、无兄弟姐妹4.您父母的健康状况与生活自理能力：A、身体健康并且可以照顾自己以及家人B、身体一般只能照顾自己C、身体较差需要家人或其他人适当的照顾D、身体很差完全需要家人或其他人的照顾5.您父母60岁以前的职业是：A、政府或事业单位干部B、企业管理者C、办事员或技术人员D、工人E、个体职业者F、其他职业G、无固定职业H、无业6.您父母日常生活的主要经济来源是：A、离、退、养老金B、子女赡养费C、个人储蓄及利息D、政府救助(低保)E、抚恤金F、其他：7.您父母目前的月收入情况是：A、1000元以下B、1001-2000 元C、2001-3000 元D、3001-4000元E、4001-5000元F、5000元以上8.您父母目前的居住方式是：A、与子女同住B、只与老伴一起住C、独居D、(社区)养老机构E、其他机构9.您所在的社区,养老服务机构有：A、社区养老院B、老年公寓(机构养老)C、福利院、敬老院D、养老中介服务机构E、其他：F、无10.您是否需要社区提供的养老服务?A、是B、否11.如果您需要社区养老,最想得到的是服务是：A、日常生活及家政服务B、医疗康复服务C、精神文化服务D、其他：12.您所在的社区,提供的养老服务形式有：A、社区文体活动B、饮食服务(公共食堂或助餐服务)C、上门照料服务(洗衣做饭、打扫卫生、买菜购物)D、老年“日托”服务E、医疗保健服务(健康咨询服务、保健品知识讲座)F、室外健身设施G、法律咨询服务H、老年大学(老年人学习培训)I、其他：J、无13.您接受过的社区为老服务形式有：A、社区文体活动B、饮食服务C、上门照料服务D、老年“日托”服务E、医疗保健服务F、室外健身设施G、法律咨询服务H、老年大学I、社区养老机构J、其他：K、无14.社区具有的社区活动地点是：A、老年活动室B、老年人日间服务中心C、老年大学D、社区文化中心E、社区医疗保健服务中心F、社区室外健身设施场所G、公共食堂、社区内菜市场H、未去过15.您父母经常前往的社区活动地点是：A、老年活动室B、老年人日间服务中心C、老年大学D、社区文化中心E、社区医疗保健服务中心F、社区室外健身设施场所G、其他：H、未去过16.目前,您所在的社区提供的活动设备有：A、书籍报刊B、音像设备C、计算机网络D、扑克麻将室E、各种文体活动室F、健身设施G、其它：H、无17.您对您所在的社区目前所提供的社区居家养老服务的满意程度是：A、非常满意B、比较满意C、一般D、不满意E、没有享受过社区养老服务18.目前,您所在的社区提供的医疗服务有：A、提供基本门诊诊疗服务B、定期检查身体C、传授保健知识D、建立健康档案E、设立家庭病床F、提供上门看病服务G、无19.您认为社区工作人员、当地政府机关对社区养老服务工作是否重视？A、非常重视B、比较重视C、一般D、不重视E、不清楚20.您对目前养老体系和设施建设现状的满意程度是：A、非常满意B、比较满意C、一般D、较不满意E、很不满意21.您有居家养老或机构养老需求时,您寻求服务信息的渠道为：A、找熟人了解B、自己联系家政公司C、去养老机构实地了解D 通过社区服务网站了解E、找居委会了解F、其他途径22.您可接受的社区提供养老服务的价格是：A、500 元/月以下B、500-799 元/月C、800-1000元/月D、1000元/月以上E、20元/小时以下F、21-30元/小时G 、31-40元/小时H、41-50元/小时I、50元/小时以上J、免费23.您希望居家养老服务人员应具备的基本技能有：A、家政服务B、日常生活理财C、医疗保健指导D、心理护理E、老年康复F、其它：24.您认为您所在的社区居家养老服务体系的不足主要表现在：A、社区医疗机构和设施不足B、社区服务人员专业能力不足C、养老服务项目不全D、社区老人文体活动设施不足E、针对老年人开展的文娱活动少F、政府在社区养老方面的规划上缺位、布局不合理,各区之间发展不平衡G、政府资金和民间资本都养老方面的资金投入比例少,养老市场发展不充分H、政府对现有的养老服务规范和市场监管不足I、其他：25.您所在的社区中有老年人文化活动中心吗?A.有B.没有26.社区有哪些为老年人设计的娱乐活动?A.棋牌室B.组织跳广场舞C.集体观影D.老年人联谊活动E.老年人学习课堂F.集体旅游G.心理服务。
【调研问卷模板】社区居家养老服务需求问卷调查
【调研问卷模板】社区居家养老服务需求问卷调查尊敬的居民朋友们：为了更好地推进社区服务工作，为您提供方便、快捷、优质的社区服务，特在社区开展了此项调查，请您根据自己的实际情况和服务需求填写此表，它将成为加强与改进社区服务工作的重要依据和参考。
本次调查只需耽误您几份钟时间，衷心感谢您的支持、参与和合作！说明：本问卷共有两面，请在每一个问题后适合自己的答案号码上打“√”或者在“”处填上适当的内容，填答时希望您能注意题目后的说明，谢谢。
1. 性别男女2. 您的年龄60-69岁70-79岁80岁以上3. 您的身体情况能够自理部分自理不能自理4. 60岁前主要从事什么工作机构事业单位企业个体务农家务其它5. 子女数量.无1个2个3个以上6. 现在是否与子女同住是否7. 经济来源（可多选）退休工资（或养老金）子女提供生活费政府或社会资助养老保险其它8. 家庭人均月收入1000-2500元3000-5000元6000-8000元8000元以上9. 您每月能够承受的养老费用 300-1000元1000-2000元2000-3000元3000元以上10. 您遇到困难最先想到向谁求助家人其它亲戚或邻居朋友社区其它人11. 您所了解的养老模式居家养老（子女养老）社区居家养老老年公寓福利院、敬老院其它12. 下面养老模式中，您更喜欢哪种居家养老（子女养老）社区居家养老老年公寓福利院、敬老院其它13. 据您了解，您所在的社区目前有提供社区居家养老方面的服务吗？有没有不清楚14. 您对所在的社区目前所提供的社区居家养老服务满意吗？一般不满意没有享受15. 社区居家养老，是一种在政府的倡导下，以社区组织为依托，利用社区内的资源，而向居住区内居民提供的、以满足居民多方面需求的服务，其最大的特点是老人在家也能享受到多方面的养老服务。
现在您对“社区居民养老”这一养老模式知道程度很清楚知道了解一点16. 在对该服务有一定了解后，你会支持这种养老模式吗？会不会不清楚17. 据您了解，目前您所在的社区提供的日间服务具体有哪些. （可多选）钟点工日间照料休闲娱乐健身、保健知识讲座不清楚18. 您需要哪些养老服务项目. （可多选）家政康复聊天健身娱乐医疗保健其它19. 您所在的社区提供的精神文化生活服务具体有哪些. （可多选）举办兴趣班、培训班等老年活动中心（老年交流）不知道有什么服务其它20. 您需要提供的社区精神文化生活服务有哪些. （可多选）举办兴趣班、培训班等专设老年活动室（老年交流活动、老年互学活动等）不清楚其它21. 希望居家养老服务人员应具备哪些基本技能呢？（可多选）家政服务日常生活理财医疗保健指导心理护理（聊天解闷、心理开导）其它22. 您希望所在社区需要在哪些方面提高养老服务. （可多选）健全服务设施提高工作人员素质完善服务项目其它23. 再次感谢您的配合，愿您身体健康，万事如意！我们会在参与调查的用户中抽取30名幸运参与用户，赠送价值250元老年健康保健枕一个！24. 姓名____________25. 手机号码____________26. 地址____________。
城乡老人居家养老调查问卷
城乡老人居家养老调查问卷一、个人和家庭基本情况1.您的性别为：A.男B.女2.您出生于______年。
（公历）3.您目前的婚姻状况为：A.在婚B.离婚C.丧偶D.未婚E.同居4.您目前有____个儿子，_____个女儿。
5.目前和您一起居住的有哪些人？（可多选）A.老伴B.父母C.保姆D.女儿/女婿E.儿子/媳妇F.一个人居住6.您的文化程度为：A.小学及以下B.初中C.高中/职高/中专D.大专E.本科及以上二、居家养老经济状况1.去年一年，您和老伴两人大概有多少收入？（包括工资、退休金、种田收入、子女给的、固定资产收入等等方面）A.5000元以下B.5000到1万元C.1万到3万元D.3万到5万元E.5万到10万元F.10万及以上2.去年一年，您和您老伴主要有哪些支出？（填写要求同上）A.日常生活支出_____元；B.医疗保健支出_____元；C.人情往来支出_____元；D.文体娱乐支出_____元；E.给子女/媳婿_____元，给物品约_____元；F.给孙子女/孙媳婿_____元，给物品约_____元；G.其他支出，为_____，共_____元。
（如保姆、房屋租赁等）3.近三年来，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持的来源有：（可多选）A.没有B.老伴C.其他家人D.朋友E.亲戚F.同事G.党团工会等官方或半官方组织H.宗教、社会团体等非官方组织I.工作单位J.邻居K.其它L.没有遇到急难情况三、居家养老健康照料1.总体来讲，如果满分10分的话，您给您的健康打_____分。
2.请问您在以下日常活动方面的自理情况如何？（请在相应的选修下打“√”）3.您目前是否患有以下慢性病（经过医生确诊的）？（可多选）A.中风B.心脏病C.高血压病D.肝脏疾病E.肾脏疾病F.癌症等恶性肿瘤G.关节炎或风湿病H.血脂异常（高血脂或低血脂）I.糖尿病或血糖升高J.与记忆相关的疾病K.情感及精神方面问题L.慢性肺部疾患如慢性支气管炎或肺气肿、肺心病、哮喘M.胃部疾病或消化系统疾病N.其它O.没有慢病4.平日里，您是否经常有以下的情况？（请在相应的选修下打“√”）5.您家里主要由谁来操心您的健康问题？（可多选）A.自己B.老伴C.子女/媳婿D.孙子女/孙媳婿E.其他人F.没有人操心6.身体不舒服或生病时，主要是谁照料您？（可多选）A.老伴B.儿子C.女儿D.儿媳E.女婿F.孙子女/孙媳婿G.邻里H.朋友I.保姆J.其他人K.没人照料7.心里不舒服或生病时，谁安慰您比较多？（多选）A.老伴B.儿子C.女儿D.儿媳E.女婿F.孙子女/孙媳婿G.邻里H.朋友I.保姆J.其他人K.没人安慰8.如果去医院看病，是否有家人陪您去?A.每次都有B.大部分时候有C.偶尔有D.没有E.从不去医院9.您个人需要以下哪些方面的专业健康服务?（可多选）A.健康知识宣传B.健康体检C.健康咨询D.上门诊疗E.医疗救助F.康复护理G.建立个人健康档案H.慢性病病人的定期服务I.其它，请说明J.以上都不需要10.总体来讲，如果满分10分的话，您给您的老伴健康打_____分。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
社区居家养老服务需求调查问卷
社区居家养老服务需求调查问卷
这份问卷旨在收集您对社区居家养老服务的需求，以便中心制定工作计划时提供参考依据。
请根据您的实际情况选择最能代表您意见的选项。
您的意见将被保密，且不会影响您现时或将来所接受的服务。
谢谢！
个人信息：
性别：□男□女
年龄：□60-69岁□70-79岁□80岁及以上
是否有微信：
XXX收入：□6000元
居住状况：□独居□与配偶同住□与子女同住□其他______
健康状况：□非常好□较好□一般□较差□很差
1、您在基础医疗方面存在什么困难？
①去社区医院难（必填1.1题）
②社区医院就诊难（必填1.2题）
③做康复训练难（必填1.3题）
④慢性病不想长期住院但又需要治疗护理
⑤想了解保健资讯但缺乏正规信息渠道
⑥其他________
⑦无（跳至第4题）
1.1去社区医院难的原因是？
①行动不便
②路途遥远
③其他________
1.2社区医院就诊难的原因是？
①不会操作
②等候过久
③其他________
1.3做康复训练难的原因是？
①缺乏硬件
②缺乏服务
③其他________
2、遇到以上困难时，您是怎样应对的？
①让他人陪同去社区医院
②减少去社区医院的频率
③自费去更方便的医疗机构
④在家自行护理或康复训练
⑤自己或家属研究保健知识
⑥其他________
3、在应对困难的时候，您遇到了什么麻烦？
①找不到陪同的人
②延误了诊疗最佳时期
③感到经济压力
④得不到专业的照护、训练或资讯
⑤其他________
⑥无
4、您愿意申请以下哪些医疗相关服务？（对照收费标准）
①陪诊就医
②上门体检
③上门护理
④康复训练
⑤家庭病床
⑥其他________
⑦无（选该项须答第4.1题）
4.1影响您申请以上服务的原因是？
①付费程度过高
②没有必要
③不想麻烦医生
④信不过服务
⑤其他________
5、您在白天能够得到的生活照顾状况（包括自我照顾）：（单选）
①很好
②较好
③存在一定不足
④存在较多不足
⑤严重缺失
6、您每天的饮食是由谁来做的？
①自己
②配偶
③同辈亲属
④晚辈亲属
⑤保姆
⑥餐馆
⑦其他________
7、您在日常生活的哪些方面存在困难？
①搞卫生
②做饭（选该项须答7.1题）
③洗衣服
④购物办事
⑤散步游玩
⑥个人卫生
⑦其他_______
⑧无（跳至第10题）
7.1做饭方面存在什么困难？
1.下楼买菜不方便，动手做饭也不方便，量太少不好做，
照顾者没空做，还有其他困难，您是如何应对的？
2.求助家人或街坊邻居协助，寻求民政人员、社工或志愿
者帮助，聘请家政服务，或者自己勉强去做，还有其他方式。
3.在应对困难的过程中，您是否遇到了麻烦？
4.协助的人不在，或者无法提供满意的帮助，家政费用过高，不想麻烦他人，自己状态不佳等等。
5.在家发生突发状况时，您是否能得到及时的帮助？
6.经常能得到及时的帮助，有时可以，不一定，较少可以，或者极少可以。
7.能及时帮助您的人有哪些？
8.配偶、同辈亲属、晚辈亲属、保姆、街坊邻居、居委、社工、物业保安，或者其他人。
9.您是否能使用XXX进行紧急求助？
10.没有申请，不能，不确定，或者能。
11.您对家居环境感到有什么不便或不安吗？
12.缺乏扶手、光照不足、卫生间不便，或者其他原因。
13.您愿意申请哪些生活照料相关服务？
14.助餐配餐、生活照料、日托，或者其他服务，或者不需要。
15.对于配餐，影响您申请的原因是什么？
16.做饭不成问题，饭菜出品不能接受，价格不能接受，经常有约或不能提前确定，或者其他原因。
17.对于生活照料，影响您申请的原因是什么？
18.经济压力、信不过或不满意服务员，没到非要不可的时候，或者其他原因。
19.对于日托服务，影响您申请的原因是什么？。