诊断学 完全病例书写
• （4）既往史：预防接种史及传染病史，药 物及其他其他过敏史，手术外伤及输血史 ，过去的健康状况及疾病的系统回顾。
诊断学
（5）系统回顾： • 呼吸系统，有无咳嗽(发作时间，性质与气
候的关系)，咳痰(色、量、性状、气味)，咯 血(色、量)、腹痛(时间、部位，性质、程度 、与呼吸及咳嗽关系)，喉痛，盗汗，呼吸 困难(时间、性质、程度)，食欲不振，体重 减轻等。
诊断学
• 造血系统： 有无疲乏无力、头晕、眼花、 耳鸣、面色苍白、心悸、气促、皮肤粘膜 出血、鼻衄、咯血、便血、黄疸、淋巴结 及肝、脾肿大、发热、骨骼疼痛史。
诊断学
• 泌尿生殖系统：有无苍白、浮肿、食欲减 退、头痛、眩晕、视力障碍、腰痛及腹痛 、排尿困难、尿频、尿急、尿痛、尿量及 尿色改变(血尿、混浊尿)、夜尿、性机能紊 乱、计划生育情况等病史。
诊断学
• （3）现病史：不要有医学术语，不要记流水帐，既要总 结归纳，又要尊重事实。包括： ① 起病情况、时间、诱因。 ② 主要症状特点：部位、性质、范围、程度、持续时间 、影响因素。 ③ 病情进展演变：按时间先后顺序，要有条理、系统性 ，早期症状有定位意义。 ④ 伴发症状和有重要意义的鉴别诊断阴性症状。 ⑤ 诊治过程及效果。 ⑥ 一般日常情况：精神、饮食、睡眠、大小便、发热等 情况。
诊断学
完全病历书写（见习课）
中南大学湘雅医院 罗瑛
一、实习要求
• 1、掌握询问病史及体格检查的方法和内容 • 2、独立书写一份符合要求的完全病历
诊断学
二、实习方法及时间分配
• 1、实习前讲解 1学时。 • 2、选择病史及体征典型的病人，每 3 位同学分
配一名病人。老师提供体温计、血压计、压舌板 、软尺等，先独立询问及检查，再经老师启发与 辅导后予以补充，共 2学时。 • 3、用统一的病案单依教材的格式，内容用课后时 间认真书写后上交老师。 • 4、诊断学最后一次实习时，由老师讲评，修改病 历，并组织讨论与分析。
诊断学
• 循环系统：有无心悸，心前区疼痛 (部位 、性质、时限、放射、频度、诱因、缓解 方法)、气促、咳嗽、咳痰、咯血、水肿、 头昏、头痛、晕厥、少尿、肝区疼痛、腹 胀等。
诊断学
• 消化系统：饮食习惯、有无食欲改变、嗳 气、吐酸、腹痛(部位、性质、程度、时间 、放射、缓解方法、诱因)，腹泻(次数、大 便性状、气味)，恶心、呕吐 (频度、时间 、量、性质与饮食关系)、腹胀、吞咽困难 、呕血、便血(色、量)，黄疸、体重下降， 食物或药物中毒史、腹内肿块史等。
诊断学
（11）体格检查
生命体征：T P R BP 一般状态：发育、营养、神志、体位、面容与表情皮肤、 粘膜：颜色、水肿、湿度、弹性、出血、 皮疹、结节等 淋巴结: 头颅、五官：
头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。 眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、角膜、 瞳
孔（大小、对光放射） 耳：分泌物、乳突压痛、听力。 鼻、副鼻窦： 口、牙、咽、扁桃体：
诊断学
• （8）婚姻史：结婚年龄，爱人健康情况 ( 若死亡，应询问死因及日期)，性生活情况( 必要时询问)。
• （9）生育史 ：妊娠次数及产次，生产情况 (平产、难产或手术产、流产、早产或死胎) ，产后情况(大出血、产褥热)。
诊断学
• （10）家族史：家中成员健康情况，有无 传染病(结核、梅毒)及与遗传有关疾病(如血 友病、糖尿病、高血压、精神病)或与患者 类似疾病之病史，如已死亡，则应问明死 因及年龄，必要时追问其祖父母及外祖父 母、舅父、表兄弟等情况。
诊断学
完全病历书写的格式和内容
诊断学
• 病历内容包括：
• 一般项目
• 主诉、现病史、既往史、系统回顾
• （生长发育）个人史、（月经史）、婚姻史、生 育史、家族史
• 体格检查、辅助检查
• 摘要、初步诊断、鉴别诊断、诊疗计划
• 记录者签名
• 共17项诊断学 Nhomakorabea• （1）一般项目：病历号、姓名、性别、年龄、民 族、籍贯、婚姻、住址、职业、入院日期、记录 日期、病史陈述者、可靠程度。 （2）主诉：本次发病主要症状和时间（尽量简明 ，少于20字）。
诊断学
• 代谢、内分泌系统：有无畏寒、怕热、多 汗、头痛、乏力、视力障碍、心悸、食欲 异常、烦渴、多尿、水肿、肌肉震颤及痉 挛、性格、智力、发育、体重、皮肤、毛 发、性欲改变及骨骼等方面改变。
诊断学
• 神经系统：有无头痛 (部位、性质、时间 、程度)、失眠，嗜睡、意识障碍、昏厥、 视力障碍、感觉失常、神经痛、麻痹、瘫 痪、抽搐及其他精神异常的现象。
诊断学
• 关节及运动系统：有无头痛 (部位、性质 、时间、程度)、失眠，嗜睡、意识障碍、 昏厥、视力障碍、感觉失常、神经痛、麻 痹、瘫痪、抽搐及其他精神异常的现象。
诊断学
• （6）个人史：社会经历，生活习惯及嗜好 ，职业和工作条件，性生活史。 （7）月经史：月经初潮年龄、周期、行经 期、末次月经日期、经量及颜色，有无血 块、经痛、白带(量、嗅味、性状)，停经日 期。
诊断学
颈、气管、甲状腺、颈静脉。 胸廓及肺：胸廓形态、肺部视、触、叩、听诊 心：视、触、叩、听诊 血管：脉搏、周围血管征。 腹部：视、触、叩、听诊。 脊柱四肢： 肛门、外生殖器： 神经反射：膝反射、克氏征、巴宾斯基征 专科情况：
诊断学
（12）辅 助 检 查 • 记录与诊断有关的实验室及其他检查结
诊断学
三、实习内容
• 1、病历的重要性及基本规则和要求 • 2、完全病历书写的格式和内容
诊断学
病历的重要性及基本规则和要求
➢ 内容真实，书写及时； ➢ 格式规范，项目完整； ➢ 表述准确，用词恰当：使用规范汉字、中文和医学术语，
通用外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊断可使用外 文； ➢ 字迹工整，签名清晰： ➢ 审阅严格，修改规范： ➢ 法律意识，尊重权利。
果，如系入院前所做的检查，应注明检查 医疗机构名称和日期。
诊断学
（13）病 历 摘 要
• 将病史，体格检查及实验室检查等主要材料作扼要地摘 述，显示诊断的根据，通过此摘要内容，使人能获得较清 楚的概念。 • 内容包括： • (1)姓名、性别，年龄，婚姻，籍贯、职业，主诉、入 院日期。 • (2)现病史中主要部分，予以系统化摘要叙述(不是重抄 现病史)。
临床诊断学病历书写
主
特殊情况：
诉 （三）
（1）病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近2周出现 气促、浮肿（ 发现心脏杂音20年，气促、浮肿2周） （2）白血病复发2周，要求化疗入院 （3）患者如无症状，可用： 体检发现右上肺肿块3天。 体检发现血压高1年。
现 病 史（一）
是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程： 即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。
4、完整的诊断包括：
病因诊断 可能的致病原因 病理诊断 有何结构异常 风心病 二尖瓣狭窄 慢性肾小球
病生（功能）诊断有何功能改变 心衰3级
并发症诊断 合并症诊断 亚细
肾功能不全，氮质血症期
肾性高血压
消化性溃疡
临床综合诊断
有些疾病一时难以明确诊断，临床上常以其突出症状 或体征为主题的“待诊”方式来处理，如：发热原因 待查（诊），腹泻 原 因 待查（诊），黄疸 原 因 待查 （诊），血尿 原因 待诊等，尽量根据收集的资料分析 综合，提一些诊断的可能性，按可能性的大小排列， 反映诊断的倾向性。 如：发热 原因 待查：①伤寒；②恶性组织细胞增多症 待排除。
摘
要
将病史、体格检查、实验室及特殊检查等资料 摘要综合，提示诊断的依据。
其他医师通过摘要能了解基本的病情
摘要的内容
患者的一般资料：姓名、性别、年龄
主诉
主要的现病史、既往史、个人史、家族史
体格检查：主要的阳性和阴性体征
实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果） 初步诊断
临床诊断的种类、内容与格式
家
族
史
1、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女 性遗传，男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤 等。 2、直系亲属死亡的原因
第九版诊断学-全身体格检查病历书写
全身体格检查病历书写1、性别2、年龄3、生命体征体温T，腋温36-37脉搏P，60-100次/分呼吸R，16-18次/分血压BP，正常90-139/60-89mmHg4、发育与体型胸围=0.2身高两手距=身高坐高=下肢长度病态：腺垂体，巨人症，侏儒症，甲状腺呆小病，性激素分泌受损，维生素D缺乏5、营养状态摄入，消化，吸收，代谢皮肤，粘膜，脂肪，毛发6、意识状态嗜睡，可唤醒，很快入睡意识模糊，定向障碍昏睡，不易唤醒，答非所问谵妄，意识模糊，躁动不安，言语杂乱昏迷，轻中重度昏迷7、语调语态8、面容表情急性面容，潮红不安，呼吸急促慢性面容，晦暗苍白，目光暗淡贫血面容，苍白无力9、体位强迫仰卧，急性腹膜炎强迫俯卧位，脊柱疾病强迫侧卧位，一侧胸膜炎和大量胸水强迫座位，端坐呼吸，心肺不全强迫蹲位，先天性发绀性心脏病强迫停立位，心绞痛辗转体位，胆结石症胆道蛔虫肾绞痛角弓反张位，破伤风及小而脑膜炎10、姿势11、步态慌张步态，跨阈步态，剪刀步态蹒跚，醉酒，共济失调，慌张，跨域，剪刀，间歇性跛行颜色苍白，发绀，发红，黄染，色素沉着，色素脱失湿度皮肤汗腺和皮脂腺病理性，风湿病，结核病，布氏杆菌病，甲状腺功能亢进，佝偻病，脑膜炎后遗症，结核病，休克和虚脱病人弹性长期消耗性疾病严重脱水，弹性下降。
循环加速，血管重演弹性上升皮疹玫瑰糠疹-伤寒副伤寒。
斑丘疹-风疹猩红热药物疹丘疹-药物疹麻疹湿疹。
荨麻疹，过敏反应脱屑银白鳞状-银屑病。
皮下出血出血点（瘀点）小于2mm，紫癫3-5，瘀斑大于5，血肿大片出血蜘蛛痣肝掌提示肝功能不全水肿轻度水肿仅见于眼见，眶下，胫骨前，踝部，指压后组织轻度下陷，平复较快中度水肿全身组织明显水肿，指压下陷，平复缓慢重度水肿全身组织严重水肿，身体低位皮肤紧张发亮，液体渗出，胸腔内积液，外阴水肿淋巴结浅表淋巴分布耳前耳后枕后颌下颏下颈前颈后锁骨下腋窝滑车上腹股沟腋窝检查方法顺序肿大原因及表现。
诊断学之诊断方法与病历书写(ppt 41页)
住院病历内容
住院病历 病程记录
首次病程记录 日常病程记录 特殊记录 医嘱单 化验检查报告单 体温单
住院病历
病史 主诉 现病史 相关病史 既往史 个人史 婚姻史 月经生育史 家族史
体格检查 生命体征 一般情况 头颈部 胸腹部 脊柱四肢 神经系统
诊断学
诊断方法与病历书写
诊断方法
诊断步骤 诊断的原则和基础 诊断的方法和内容
诊断步骤三步曲
第一步 调查研究 收集资料 询问病史 体格检查 辅助检查
收集资料举例
病史 男性,25岁 受凉后突发寒战高热伴咳嗽 咳痰 胸痛
体检 右上肺触觉语颤增强 叩诊呈浊音 听诊可闻及管状呼吸音及湿啰音
辅助检查 血化验 :白细胞和中性粒细胞比值增高 X线胸片:右上肺实变阴影
诊断的基础
善于发现疾病的征象 症状 体征 化验检查的异常
善于认识疾病 各种疾病临床表现的特点
不断积累经验 培养形成职业习惯
诊断的过程
因症就诊 问病史 症状及诊疗经过 体格检查 发现阳性体征 化验和器械检查 机体内在变化
初步诊断 提出可能的诊断 有几种疾病可能时 按疾病可能性大小 依次排列
试验治疗及补充检查 观察疗效及 补充排列出可能的疾病 逐一加以排除 追踪法 抓住重要线索 深入查证落实
诊断的内容（1）
一个疾病的完整诊断应尽可能包括 病因诊断 病理解剖诊断(形态学诊断) 病理生理诊断(功能诊断)
有的疾病还应进一步写出分型和分期
特殊记录(3)
术前讨论记录
内容包括: 时间﹑地点﹑参加者及其职称﹑ 主持人﹑术前准备情况﹑手术指征﹑手术方式 ﹑手术步骤﹑术中注意事项 ﹑预后估计﹑记录 者。
诊断学病历书写规范
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3.最基本的医学素质
（1）主诉言简意赅，重点突出
（2）病史记录全面准确，条理清晰，不犯低级错误（注意既往史、过 敏史） （3）形式上至少符合一般格式要求 （4）内容上至少不能自相矛盾 （5）诊断符合ICD标准 （6）首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件 （7）重要辅助检查必须在病程记录中体现
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名词规范
1.以全国2.医学名词的规范使用（参阅教材）
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举例（括号外为规范词）
机制（机理） 功能（机能） 组胺（组织胺） 巨幼细胞贫血（巨幼红细胞性贫血）
范科尼贫血（范可尼贫血） 梗死（梗塞）
肝硬化（肝硬变） 艾森门格综合征（艾森曼
血细胞比容（红细胞比积、红细胞压积） 格综合征）
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1.注意病历上的签名
（1）所有签名必须手写，不能打印 （2）绝不允许代签名 （3）签名者必须有执业资质（哪怕是一张化验申请 单）——资质问题可以造成巨额赔偿 （4）实习医务人员、试用期医务人员书写的病历， 应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修 改并签名。进修医务人员应当由接受进修的医疗机构 根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历
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第二部分
如何写好病历
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基础篇
——写好一份医学文书
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1.打好医学基本功
（1）医学知识和能力培养是写好病历的基础
（2）清晰的医学思维模式是写好病历的关键
（3）最基本的文字功底要具备 （4）深刻理解病历的价值
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2.最基本的书写要求
（1）客观、真实、准确、及时、完整、规范
（2）病历书写应当使用正确的墨水
诊断学病历书写模版
诊断学病历书写模版一般状况性别，年龄。
生命征：体温脉搏（次／分）呼吸(次／分) 血压／mmHg(kPa) 发育(正常、异常)，营养(良好、中等、不起、肥胖)，意识状态(清晰、淡漠、模糊、昏睡、谵妄、昏迷)，体位(自主、被动、强迫)，面容与表情(安静，忧虑，烦躁，痛苦，急、慢性病容或特殊面容)，检查能否合作。
皮肤、粘膜颜色(正常、潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着)，湿度，弹性，皮疹、皮下出血（瘀点、紫癜、淤斑）、蜘蛛痣和肝掌、有无水肿、皮下结节、瘢痕．毛发的生长及分布。
淋巴结全身或局部淋巴结有无肿大(部位、大小、数目、硬度、压痛，活动度、粘连、红肿、瘢痕、瘘管)情况，头部颈部检查头颅：大小、形状，有无肿块、压痛、癜痕，头发(量、色泽、分布)。
眼：眉毛(脱落、稀疏)，睫毛(倒睫)，眼睑(水肿、运动、下垂)，眼球(凸出、凹陷、运动、斜视、震颤)，结膜(充血、水肿、苍白、出血、滤泡)，巩膜(黄染)，角膜(混浊、瘢痕、反射)，瞳孔(大小、形态、对称或不对称、对光反射及调节反射)。
耳：有无畸形、分泌物、乳突压痛．听力。
鼻：有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞，鼻旁窦压痛等。
口腔：气味，有无张口呼吸，唇(畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡)，牙(龋牙、缺牙、叉牙、残根，注明位置，斑釉牙)，牙龈(色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线)，舌(形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜)，颊粘膜(发疹、出血点、溃疡、色素沉着)，咽(色泽、分泌物、反射、充血、水肿)，扁桃体(大小、充血、分泌物、假膜)．喉(发音清晰、嘶哑、喘鸣、失音)。
腮腺：大小、硬度、压痛颈部对称，强直，有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动，气管位置，甲状腺 (大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音)。
胸肺部检查胸部：胸廓(对称、畸形，有无局部隆起或塌陷、压痛)，呼吸(频率、节率、深度)，乳房(大小，乳头，有无红肿、压痛和肿块)，胸壁有无静脉曲张、皮下气肿等。
完整病历书写范文
完整病历书写范文
病历。
姓名，张三性别，男年龄，35岁职业，教师。
主诉，右侧腹痛伴有恶心、呕吐。
现病史，患者于一周前开始出现右侧腹痛，疼痛性质为隐痛，伴有恶心、呕吐，呕吐物为食物残渣，每次呕吐后腹痛稍有缓解。
疼痛部位位于右下腹，疼痛程度逐渐加重，疼痛时长约为2-3小时，休息后可稍有缓解。
患者未发热，未排便次数正常，无腹泻、便血等症状。
在家自行服用止痛药后疼痛有所缓解，但仍存在。
患者未曾因此就诊。
既往史，患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史，无过敏史。
个人史，患者饮食习惯正常，无过量饮酒、吸烟等不良嗜好，体重无明显变化。
家族史，患者父母健在，无遗传性疾病史。
体格检查，患者神志清楚，面色苍白，查体未见明显异常。
腹部压痛阳性，右
下腹压痛明显，肌紧张阳性，反跳痛阳性，未触及包块。
辅助检查，血常规、生化、血气分析等检查结果均未见明显异常。
腹部超声检
查示，右下腹腹腔内游离液体，右下腹盆腔内见一直径约3cm的囊块，边界清晰，内部回声均匀。
诊断，右侧急性阑尾炎。
处理方案，留观观察，禁食禁饮，静脉输液，抗感染治疗，定期监测病情。
医生签名，日期，2022年5月10日。
以上病历由医生根据患者的临床表现和辅助检查结果进行诊断和处理方案的制定。
患者应根据医生的建议进行治疗，并定期复诊。
希望患者能够配合医生的治疗，早日康复。
完整病历书写范文
完整病历书写范文患者基本信息：姓名：王XX 性别：男年龄：45岁主诉：患者主诉右下腹疼痛2天，伴有恶心、呕吐，疼痛逐渐加重，无明显诱因。
现病史：患者于2天前出现右下腹疼痛，疼痛程度为4/10，后逐渐加重至8/10。
疼痛性质为持续性隐痛，无规律。
伴有恶心、呕吐，每日2-3次，呕吐物为食物残渣及黄色胆汁样液体。
无发热、寒战等症状。
患者未曾就诊过。
既往史：患者平素身体健康，无慢性疾病史，无长期用药史，无过敏史。
个人史：患者不吸烟、不饮酒，饮食规律，无特殊饮食嗜好。
家族史：患者父亲高血压患者，其余家族成员无重大疾病。
体格检查：一般情况：患者清醒，意识正常，精神合作，面色苍白。
体温：36.8℃脉搏：88次/分呼吸：18次/分血压：132/80mmHg头部：无异常颈部：无红肿压痛心脏：心音有力、正常的二尖瓣第二心音肺部：双肺呼吸音清晰，无明显异常腹部：腹部右下腹明显压痛，反跳痛阳性，肠鸣音正常，无包块、肿物四肢：无浮肿，无明显异常神经系统：无明显异常初步诊断：急性阑尾炎辅助检查：血常规：白细胞计数14.2×109/L，中性粒细胞计数11.5×109/L 尿常规：正常腹部彩超：阑尾壁增厚、腹腔液体积增多诊断依据：1.患者主要表现为右下腹疼痛，伴有呕吐，符合急性阑尾炎的临床表现。
2.腹部彩超发现阑尾壁增厚、腹腔液体积增多，进一步支持了急性阑尾炎的诊断。
诊疗计划：1.给予患者静脉输液，纠正水电解质失衡。
2.行急诊手术，择期行阑尾切除术。
3.术后给予抗生素治疗，预防感染。
随访计划：术后3天复查腹部MRI，评估手术效果。
完整病历书写范文
完整病历书写范文（患者姓名）病历。
姓名，张三性别，男年龄，45岁职业，教师。
主诉，右膝疼痛半年。
现病史，患者自述右膝疼痛半年，无明显外伤史。
疼痛性质为钝痛，活动时加重，休息时减轻，夜间睡眠受影响。
无发热、红肿、关节炎症等症状。
曾在当地医院就诊，诊断为右膝骨关节炎，给予药物治疗，疼痛缓解，但病情反复。
既往史，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史，否认手术史、输血史。
否认过敏史。
平素体健，无其他不适。
个人史，饮食、睡眠、大小便正常，无吸烟、酗酒等不良嗜好。
家族史，否认遗传性疾病史，否认家族中有类似病史。
体格检查，患者神志清楚，精神状态良好，营养一般。
生命体征，体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。
皮肤黏膜无黄染，无皮疹。
全身无浮肿。
右膝关节无畸形，无明显红肿，无压痛，叩击痛阴性。
右膝关节活动受限，屈曲位90°，伸直位150°，受力疼痛阳性。
辅助检查，右膝X线片示，右膝骨关节间隙变窄，骨质增生，关节面硬化。
诊断，右膝骨关节炎。
治疗方案，给予右膝关节局部注射激素，配合物理治疗，指导患者注意休息，避免过度活动，避免站立时间过长，避免下蹲、跪等动作，避免过度劳累。
同时给予药物治疗，如非甾体抗炎药等。
定期复查，观察疗效，必要时调整治疗方案。
随访计划，患者每周复查一次，观察疗效，必要时调整治疗方案。
随访3个月后，根据疗效决定下一步治疗计划。
以上为患者病历记录，望参阅。
完整病历书写范文3篇
完整病历书写范文病历一患者姓名：张三性别：男年龄：45岁职业：建筑工人主诉：右腿下肢肿痛、发热、红肿现病史：患者于一周前工作时不慎从高处坠落，受伤后自行外敷草药治疗，未及时就医。
近日出现右腿下肢肿痛，伴有皮肤发红、温度升高、触痛明显等症状，无发热、恶心、呕吐等症状。
既往史：无特殊情况。
个人史：患者饮食正常，无过敏史，无酗酒、吸烟等不良嗜好。
家族史：无特殊情况。
初步诊断：右侧下肢软组织感染，待进一步检查确定。
治疗方案：建议紧急送往医院就诊，根据病情综合评估后制定治疗方案。
病历二患者姓名：李四性别：女年龄：35岁职业：家庭主妇主诉：发热、头痛、咳嗽现病史：患者于一周前出现发热、头痛、咳嗽等症状，病情一度缓解，但最近又反复发热、头痛，加重咳嗽，伴有咳痰、气促等症状，无胸痛、腹痛等不适。
患者自行口服退烧药、感冒药以及饮用蜂蜜等食疗方法治疗，但症状无明显改善。
既往史：无特殊情况。
个人史：患者口味偏重，爱吃辛辣食物，无过敏史，无酗酒、吸烟等不良嗜好。
家族史：无特殊情况。
初步诊断：病毒性呼吸道感染，待进一步检查确定。
治疗方案：建议患者前往医院就诊，根据病情进行药物治疗，配合营养调理和休息。
病历三患者姓名：王五性别：女年龄：50岁职业：教师主诉：右眼视力下降、眼球疼痛现病史：患者于三天前开始出现右眼视力下降、眼球疼痛等症状，伴有流泪和眼睛发红等不适，无头痛、晕厥等症状。
近期工作紧张，睡眠不足，过度用眼，未注意眼睛卫生等问题。
既往史：有高血压病史。
个人史：患者饮食规律，无过敏史，无酗酒、吸烟等不良嗜好。
家族史：无特殊情况。
初步诊断：右眼急性结膜炎，待进一步检查确定。
治疗方案：建议患者前往眼科门诊就诊，根据病情进行用药治疗，合理安排工作和休息时间，注重眼睛卫生。
同时，建议患者控制血压，避免因高血压引起视网膜病变。
病历书写规范(诊断学第七版)
主诉：1、患者就诊的最主要原因,包括症状、体征及持续时间。
主诉多余一项则按时间顺序写出，并记录每个症状的持续时间。
2、一般为20字左右。
3、某些情况，疾病已明确诊断，住院目的是为进行某项特殊治疗(手术、化疗）可用病名，如白血病入院定期化疗.4、一些无症状（体征）的异常实验室检查也可直接描述，如发现血糖升高1个月.现病史：1、起病情况：患病时间、起病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因；2、主要症状的特点：主要症状的部位、性质、持续时间、程度以及加重或缓解的因素；3、病情的发展和演变：包括主要症状的变化以及新近出现的症状；4、伴随症状:各种伴随症状出现的时间、特点及其演变的过程，各伴随症状之间,特别是与主要症状之的相互关系；5、记载与鉴别诊断有关的阴性资料；6、诊疗经过:何时，何处就诊，作过何种检查，诊断何病，经过何种治疗，所有药物名称、剂量、及效果；7、一般情况：目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变等情况。
8、凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内；9、若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，现病史可分段叙述或综合记录；10、现病史描写的内容要与主诉保持一致.既往史：1、预防接种及传染病史。
2、药物及其他过敏史。
3、手术、外伤史及输血史。
4、过去健康状况及疾病的系统回顾。
如：某时间因某症状就诊某医院,诊断为“某病”，经过某治疗，效果如何，有无主要并发症（主要的一两个）；无“肝炎、伤寒、结核、疟疾、痢疾”等传染病史；无“高血压病、糖尿病、心血管疾病”等遗传病史；无食物药物过敏史;无外伤、手术及输血史;预防接种史不详(儿童尽量写）.系统回顾：呼吸系统:无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等.循环系统:无心悸、气促、咯血、发绀,心前区痛,晕厥，下肢水肿及高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等.消化系统：无腹胀,腹痛，嗳气，反酸，呕血,便血，黄疸和腹泻，便秘史。