疑难病例讨论
疑难、危重病例讨论及报告制度
疑难、危重病例讨论及报告制度一、引言疑难、危重病例讨论及报告制度是医疗机构对患者进行救治、提高医疗质量的重要手段。
通过组织专家对疑难、危重病例进行讨论，可以充分发挥多学科协作的优势，为患者提供更加精准、高效的诊疗方案。
本制度旨在规范疑难、危重病例的讨论和报告流程，确保患者得到及时、有效的救治。
二、疑难、危重病例的定义及范围1. 疑难病例：指诊断不明、病情复杂、治疗难度大的病例。
2. 危重病例：指病情危重，生命体征不稳定，随时可能发生生命危险的病例。
3. 疑难、危重病例的范围：（1）罕见病、罕见症状、罕见并发症的病例。
（2）多器官功能衰竭、严重感染、严重创伤等病情危重的病例。
（3）诊断不明，经多次会诊仍不能明确诊断的病例。
（4）治疗难度大，疗效不佳，需要特殊治疗的病例。
三、疑难、危重病例讨论的组织与实施1. 讨论组织：（1）成立疑难、危重病例讨论小组，由相关科室主任、主治医师、护士长组成。
（2）讨论小组每月至少组织一次疑难、危重病例讨论会。
（3）讨论会邀请相关科室专家、护士、技师等参加。
2. 讨论流程：（1）病例筛选：各科室将符合疑难、危重病例定义的病例提交给讨论小组。
（2）病例病例报告人详细汇报病例的病史、诊断、治疗经过及目前状况。
（3）讨论：参会人员针对病例提出疑问、分析原因、探讨治疗方案。
（4）总结：讨论小组对病例进行总结，形成讨论意见。
（5）反馈：将讨论意见反馈给病例所在科室，指导后续治疗。
3. 讨论要求：（1）讨论会应充分发扬民主，鼓励参会人员积极发言。
（2）讨论内容应真实、客观、全面，避免主观臆断。
（3）讨论会应做好记录，包括病例报告、讨论内容、讨论意见等。
四、疑难、危重病例报告制度1. 报告对象：各科室发现的疑难、危重病例。
2. 报告流程：（1）病例所在科室应及时向讨论小组报告病例。
（2）讨论小组对报告的病例进行审核，确定是否纳入讨论。
（3）纳入讨论的病例，按照讨论流程进行讨论。
（4）讨论结束后，讨论小组将讨论意见反馈给病例所在科室。
疑难病例讨论记录本五篇
疑难病例讨论记录本五篇第一篇：疑难病例讨论记录本疑难（危重）病例讨论记录本 XXX疑难（危重）病例讨论时间：****年**月**日时分地点：参加人员（科室医务人员及进修、实习人员）主持人：记录人：讨论目的：病历汇报：简要病史：阳性体征和相关的阴性体征：辅助检查：现阶段采取的整治措施：病情的演变过程：个人发言：XXX住院医师： XXX主治医师：XXX主任（副主任）医师：讨论结果：科主任签字：要求1、专人记录2、凡是危重、诊断不明的病人必须进行科内讨论3、凡是以“待查”、诊断不明入院的患者、完善相关检查后仍未明确诊断者，必须科内进行讨论4、虽然诊断明确的病人但治疗效果不明显或者多脏器功能损害者需要进行讨论5、外科系统应将术前讨论记录填写在疑难（危重）病例讨论记录本中，格式与、要求与疑难（危重）病例讨论记录要求一致。
死亡病例讨论记录本 XXX死亡病例讨论时间：****年**月**日时分地点：参加人员：主持人：记录人：讨论目的：病历汇报：简要病史：阳性体征和相关的阴性体征：辅助检查：诊治过程：个人发言： XXX住院医师： XXX主治医师：XXX主任（副主任）医师：讨论结果：1、死亡原因2、经验教训科主任签字：要求1、所有入院超过24小时死亡病历均要进行死亡讨论并且在死亡后一周内完成2、死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训进修、实习医生带教记录本X年X月X日——X年X月X日进修、实习医生安排表（进修、实习医生安排表由医务科提供）X月进修、实习医生带教记录1、进修、实习医生名单，带教老师名单。
带教老师进修、实习医生 XXXXXX XXXXXX XXXXXX2、进修、实习医生考勤记录3、教学计划4、教学讲课记录（有讲义）5、教学查房记录6、教学情况小结（包括：进修、实习医生病历书写完成情况、各种操作完成情况，病种完成率等）要求1、每月教学讲课不少于2次、讲课内容必须有讲义2、每月教学查房不少于4次院内感染记录本科室院内感染监控医生名单、护士名单X月院内感染记录姓名性别年龄床位住院号入院时间：****年**月**日诊断：院内感染发生时间：****年**月**日院内感染诊断：院内感染诊断依据：细菌培养及药敏结果：抗生素应用情况：治疗结果：医师签名：本月本科室院内感染情况分析小结：要求1、所有确证的院内感染均需记录2、每月对本科室院内感染情况必须进行分析小结医疗安全会议记录本 X月医疗安全会议记录时间：****年**月**日地点：参加人员：主持人：记录人：本月科室在医疗过程中存在哪些不安全因素或安全隐患：整改的措施：科主任签字要求1、科室医疗安全会议每月至少召开一次，并详细记录。
疑难病例讨论模板范文
疑难病例讨论模板范文一、病例介绍。
1. 基本信息。
患者姓名：王大爷（化名），男，65岁。
这王大爷可是个挺有趣的人，平时就爱跟小区里的老头老太太唠嗑，还喜欢下下象棋呢。
职业：退休职工。
以前在工厂里那也是一把好手，现在退休了就享受悠闲时光啦。
2. 病史。
主诉：反复咳嗽、咳痰伴气喘3年，加重1周。
这咳嗽啊，就像个调皮的小恶魔，老是缠着王大爷不放。
3年前开始，就时不时地来捣个乱，每次一犯病，就咳痰，那痰啊，有时候是白色黏痰，有时候还带点黄色。
气喘起来，就像拉风箱似的，呼呼直响。
既往史：有高血压病史10年，一直在吃降压药，血压控制得还算马马虎虎。
就像在走钢丝一样，有时候稳一点，有时候有点小波动。
还有冠心病病史5年，这心脏啊，就像个有点小毛病的老机器，时不时得保养保养。
家族史：家族里有个叔叔是因为肺癌去世的，所以这事儿啊，也让大家对王大爷的病情多了几分担心，就像头顶上悬着个小乌云。
3. 入院查体。
体温：37.5℃，有点低烧，就像身体里有个小火苗在悄悄地燃烧。
呼吸：25次/分，比正常稍微快了点，感觉就像在小跑似的。
血压：140/90 mmHg，在他平时血压波动的范围里，还是得小心盯着点。
神志清楚，精神欠佳，就像一朵有点打蔫儿的花。
口唇轻度发绀，就像涂了一层淡淡的紫色唇膏，不太好看。
双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿啰音，就像在平静的湖面上泛起了一些小涟漪和小水花。
心率85次/分，律齐，心脏就像个勤劳的小鼓手，还在有规律地敲打着。
4. 辅助检查。
血常规：白细胞计数12×10⁹/L，中性粒细胞比例80%，这白细胞和中性粒细胞就像身体里的小卫士，看到有情况，数量就增多了，准备跟病菌大干一场呢。
胸部X线：双肺纹理增多、紊乱，可见斑片状阴影，就像一块原本平整的布上，突然多了一些杂乱的线条和小补丁。
心电图：窦性心律，ST T改变，这心脏的电活动有点小异常，就像电路里的电线有点接触不良似的。
二、初步诊断及诊断依据。
1. 初步诊断。
疑难病例讨论的内容
疑难病例讨论的内容1. 哎呀呀，你知道那种怎么都查不出病因的病例吗？就像在迷雾中找路一样迷茫！有个病人一直头疼得厉害，各种检查都做了，还是没个定论。
这不是让人着急上火嘛！大家七嘴八舌地讨论，最后居然想到是不是压力太大导致的。
这就像在一堆乱麻中找到了那关键的线头！结论就是，有时候得多角度去想啊，不能一条道走到黑。
2. 嘿，你们碰到过那种极其罕见的病例吗？就好比大海捞针一样难啊！我们之前有个病例，症状奇奇怪怪的，大家都绞尽脑汁。
主任一拍脑袋说：“会不会是那种很少见的遗传病啊？”哇，真的像黑暗中突然亮了一盏灯！这说明了关键时刻还得靠经验丰富的人来点醒大家呀！最后一查，还真是！3. 哇塞，你们能想象那种看似普通却又特别难搞的病例不？就像隐藏在草丛中的小怪兽！有个病人就是常见的咳嗽，可就是治不好。
大家讨论得那叫一个激烈，有人说可能是环境问题，有人说会不会是免疫力低下。
这不就像在迷宫里找出口嘛！后来发现竟然是病人对家里的宠物毛过敏。
嘿嘿，真得处处留意啊。
4. 你们说，那些疑难杂症是不是像调皮的小精灵，老爱和我们捉迷藏啊？昨天来了个病例，身体到处不舒服，我们一群人围在一起商量。
有人开玩笑说：“这病是不是会七十二变啊！”哈哈，结果还真被一个年轻医生抓住了关键，发现是一种新的病毒感染。
这就是众人拾柴火焰高啊！5. 天哪，有种病例能把人逼疯啊！就如同解不开的死结。
有个病人症状一会儿这样一会儿那样，大家讨论半天也没个准。
甲医生说可能是这个，乙医生说也许是那个。
这不就像在混乱中找秩序嘛！最后还是靠仔细询问病史找到了线索。
可见询问病史有多重要啊！6. 哎呀呀，说起疑难病例就头疼啊！就像走进了无边无际的森林。
有个病人全身浮肿，怎么都找不出原因。
大家面面相觑，着急啊！最后还是一位老专家说可能是内分泌失调引起的。
哇，这真的像在黑暗中找到了方向！所以说经验还是很重要滴。
疑难病例讨论总结范文
疑难病例讨论总结范文一、病例回顾。
咱们这次讨论的这个病例啊，那可真是个“硬骨头”。
患者[姓名]，[年龄]岁，是因为[主要症状]来咱们这儿的。
刚一来的时候，那症状就像一团乱麻，又有[症状1]，又有[症状2]，还夹杂着[症状3]，就像好几个调皮的小鬼同时在身体里捣乱。
之前的检查呢，也是像雾里看花，做了[检查项目1]，结果有点模棱两可，[检查项目2]也没给咱们一个特别明确的指向。
二、各抒己见环节。
在讨论的时候啊，那场面可热闹了。
就像一场武林大会，各个科室的“大侠”纷纷亮出自己的观点。
首先内科的[医生姓名1]就发言了，他摸着下巴，一脸深思地说：“我觉得这个患者可能是[内科疾病名称]。
你们看啊，[详细阐述内科角度的依据]，就像在解一道复杂的数学题，这些线索似乎都指向这个方向。
”外科的[医生姓名2]可就不同意了，他一拍桌子，声音洪亮地说：“我看啊，说不定是外科的问题。
从[外科相关症状或检查结果]来看，很有可能是[外科疾病名称]在作祟。
这就好比房子的墙裂了缝，得从外面找原因。
”接着呢，检验科的[医生姓名3]也不示弱，拿着一沓检验报告，像拿着武林秘籍一样，说道：“我从这些检验数据来看，这里面有些指标很可疑啊。
[具体指出检验指标的异常情况]，我感觉这可能是一种比较罕见的[检验相关疾病名称]，就像隐藏在黑暗中的小怪兽，不容易被发现。
”三、讨论的碰撞与启发。
大家你一言我一语的，就像一场激烈的辩论赛。
内科的医生反驳外科医生说：“你说的外科情况，虽然表面上看起来有点像，但是从患者整体的病程发展和身体的其他反应来看，外科问题很难解释[阐述反驳的依据]。
这就好比你说树上的鸟是啄木鸟，但是它的嘴又不像啄木鸟那么长，羽毛颜色也不对。
”外科医生也不甘示弱，回怼道：“你内科的想法是不错，但是你忽略了[提出内科分析的漏洞]。
就像你只看到了树上的果子，没看到果子下面有个洞，可能是虫子从外面钻进去的。
”就在大家争得不可开交的时候，一旁的影像科的[医生姓名4]说话了：“大家先别吵，我看我们得再仔细看看片子。
疑难病例讨论的六个要点
疑难病例讨论的六个要点
好呀，以下是关于疑难病例讨论的六个要点：
要点一：病史要挖深！就像侦探查案一样，不放过任何蛛丝马迹。
比如有个病人说他头疼，那可不能只听他这么说，得细细追问，啥时候开始疼的呀，疼起来是啥感觉呀，之前有没有啥特殊情况呀。
就像警察询问犯罪现场的细节一样，得把病史挖得透透的，才能找到破案的关键线索呀！
要点二：查体要仔细！不能放过任何一个角落。
假设遇到一个肚子疼的病人，那肚子的各个部位都得认真摸摸、按按，甚至全身都要检查一遍。
这就好像给病人做一次全面的“体检大扫描”，不放过一丁点异常的地方。
要点三：辅助检查得选对！这就好比找帮手，得找对路的呀！不是所有检查都一股脑做，得根据情况选择最有用的。
就像打仗时选择最精锐的武器，精准打击敌人。
比如说怀疑心脏有问题，那心电图、心脏彩超这些检查可能就得上呀。
要点四：诊断要严谨！千万别轻易下结论。
不能像猜谜语一样随便猜一个，得反复斟酌、思考。
好比在走迷宫，得小心翼翼往前走，确定了路线才不会走错呀。
要点五：治疗方案要权衡！就像在岔路口做选择一样，要考虑清楚各种后果。
是保守治疗还是手术呢，每种方案都有好处和坏处，得仔细琢磨呀。
要点六：团队合作超重要！医生们可不是一个人在战斗呀。
大家一起讨论，各抒己见，就像一场激烈的辩论赛。
每个人的想法都可能成为解开难题的关键一步呀。
总之，疑难病例讨论就像是一场战斗，医生们得全力以赴，运用各种方法和技巧，才能攻克那些难搞的病例呀！。
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疑难病例讨论制度
疑难病例讨论制度
（一）凡遇疑难病例、入院三天内（门诊就诊2次以上）未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。
（二）会诊由科主任或副主任医师（主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。
（三）主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。
（四）主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。
记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。
（五）门诊2次得不到确诊病人提前上级医师诊治，3次以上得不到确诊者提前本科（副）主任医师会诊，以提高三次门诊确诊率。
门诊各科室每月应组织1-2次疑难病例讨论。
（六）医技科室发现结果明显异常，报告有疑问，要组织讨论，必要时复验，并由主任医（技）师或科主任审核签发。
（七）危重病人要在24小时内完成科室内讨论；病情不能控制的要求提请医教科组织全院会诊，医教科组织在24小时内完成院级讨论。
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7/14/2014
病人情况
• 患者姓名: 钟创 性别:男 年龄:53岁 住院号 20041754 • 1、诊断 西医诊断：颈椎病（神经根型） 乙肝病毒携带者 心律失常 前列腺钙化 • 2、主诉：颈肩部疼痛5年，加重伴右上肢放射麻 木1天。
7/14/2014
• 3、现病史：患者5年前无明显诱因下出现颈肩部 疼痛，未行具体治疗，症状反复，2014-1-20无明 显诱因突然出现颈肩部疼痛加重，伴右上肢麻木 疼痛，未行具体治疗，今日再次来我医院门诊就 诊，为进一步系统治疗，门诊医生拟“颈椎病 （神经根型）”收入住院。入院症见：神清，精 神可，颈肩部疼痛，伴右上肢麻木疼痛，无头晕， 无脚踩棉花感，无腰部束带感，无恶寒发热，无 恶心呕吐，无耳鸣，纳眠可，二便正常。
7/14/2014
• 6预防压疮：背和头，跟腱位用啫喱垫，骶尾部用美迪康贴 防止压疮，背后的衣服结都打开。消毒时液体不能过多。 • 7头脸部的保护：用保鲜膜贴住，保护眼睛，耳朵和脸部。 • 8抢救药的准备：时刻准备着，做到有备无患。 • 9预防感染：严格无菌操作，控制参观人员。
• 10预防差错事故的发生：如安全过床，点数清晰无误，器械 完整无缺，严格三查七对：病人无错，输血，输液要双人认 真核对。特别是输血。标本的留置。 • 11病情观察和记录：坚守岗位，精神集中，随时观察病人的 病情动态，记录单完整规范书写。收费单双人核对签名。
• 12搬运病人：身体保持一直线，分工合作，专人负责头部。 防止脖子扭曲。 •7/14/2014 13整理物品：物归原位。
洗手护士的配合
• 1、准备：公司器械，颈椎包，布类包。 • 2、核对：病人信息，通知单备物。 • 3、管理：器械台的管理有序，整洁，合理， 数目清晰。 • 4、配合：熟悉手术步骤，精神集中，被动 转为主动。 • 5、防感染：严格无菌操作。 • 6、器械清理
由 7个颈椎、6个椎间盘(第1、第2颈椎间无椎间盘) 和所属韧带构成。上连颅骨，下接第1胸椎，周围为颈 部肌肉、血管、神经和皮肤等组织包绕。 除第1、第2颈椎结构有所特殊外，其余颈椎均由椎 体、椎弓、突起(包括横突、上下关节突和棘突)等基本 结构组成。椎体在前，椎弓在后，两者环绕共同形成椎 孔。各椎孔目连构成椎管，其中容纳脊髓。。黄韧带在 颈椎后伸运动时缩短、变厚，屈曲时延伸、变薄。年轻 人的黄韧带在压应力作用下缩短、增厚，不易突入椎管， 但随年龄增长，黄韧带弹性降低，则易折曲而不缩短， 突入椎管产生脊髓压迫。椎间盘的生理功能除了连接相 邻颈椎外，更重要的是减轻和缓冲外力对脊柱、头颅的 震荡，保持一定的稳定性，参与颈椎的活动，并可增加 运动幅度。 椎弓根上、下缘的上、下切迹相对形成椎间孔，有颈脊 神经根和伴行血管通过。通常颈脊神经仅占推间孔的一 半，在骨质增生或韧带肥厚时，孔隙变小、变形，神经 根就会受到刺激和压迫．产生上肢疼痛、手指麻木等症 状。
疑难病例讨融 合和内固定术的护理）
手术室 邱敏燕
概 述
颈椎病又称颈椎综合征，是颈椎骨关 节炎、增生性颈椎炎、颈神经根综合征、 颈椎间盘脱出症的总称，是一种以退行性 病理改变为基础的疾患。主要由于颈椎长 期劳损、骨质增生，或椎间盘脱出、韧带 增厚，致使颈椎脊髓、神经根或椎动脉受 压，出现一系列功能障碍的临床综合征。 表现为颈椎间盘退变本身及其继发性的一 系列病理改变，如椎节失稳、松动；髓核 突出或脱出；骨刺形成；韧带肥厚和继发 的椎管狭窄等，刺激或压迫了邻近的神经 根、脊髓、椎动脉及颈部交感神经等组织， 引起一系列症状和体征。
7/14/2014
手术步骤
切开皮肤---切开皮下组织及颈 阔肌----分离至深筋膜浅层----牵开 胸锁乳突肌及颈动脉鞘和内脏鞘----显露颈椎前缘-----尖椎插入椎体定 位-----切开筋膜深层及前纵韧带---显露C6/C7 椎间盘 C6椎体C5/C6 椎间盘----尖刀切开椎间盘清出髓核 组织解除神经根受压---融合器置于 C5-7椎体间-----用颈前路钢板螺钉 C5C6C7椎体---冲洗缝合包扎---颈 部颈托固定。
颈椎病的临床症状
颈背疼痛、上肢无力、手指发麻、下肢 乏力、行走困难、头晕、恶心、呕吐，甚至 视物模糊、心动过速及吞咽困难等。颈椎病 可分为：颈型颈椎病、神经根型颈椎病、脊 髓型颈椎病、椎动脉型颈椎病、交感神经型 颈椎病、食管压迫型颈椎病。
7/14/2014
颈 段 脊 柱 解 剖
7/14/2014
7/14/2014
巡回护士的配合
• 1、手术间和仪器的准备，室温，净化气，无影灯，手术 床，体位垫，电刀，吸引，脚踏板，一次性无菌用物的检 查备用。 • 2核对病人：一切病人的信息，姓名，性别，年龄，手术 部位和名称，检查皮肤情况，带入的药品，有无备血等。 • 3术前准备：建立静脉通道，考虑到手术部位，静脉选下 肢静脉，还有股静脉穿刺。 • 4导尿：由于病人有前列腺疾病于是必须选型号相对小的 尿管，必须管插到底再打水，如果有助力就必须谨慎。 • 5体位：仰卧位，肩胛下垫一布垫和额头用宽胶布牵拉以 达充分暴露术区。双上肢用中单包裹住。
• 4、既往史：否认高血压病，冠心病，糖尿病病史； 自诉乙型肝炎10余年，自行服药控制
7/14/2014
• 5、专科检查：局部四诊：颈部肌肉紧张， 右肩胛 骨，颈椎棘突和棘突旁广泛压痛; 压颈试（+）；臂丛神经牵拉试验右侧 （+）；椎间孔挤压试验（+）； 骨，关节检查：颈椎活动可，余四肢关节 活动未见明显异常。 神经血管检查：右上臂，前臂，右手第2-4 指掌侧感觉麻木 ，余肢体感觉基本正常。 辅助检查：颈椎X线：颈椎退行性病变，颈 椎反弓，颈6/7椎间隙变窄。
• 3体位摆放要注意什么？ • 4洗手护士在配合手术时如何化被动为主动？
7/14/2014
备齐各种仪器和器械，检查各种仪器的性能，完整性。
7/14/2014
术 毕 过 床 要 防 止 扭 曲 头 颈 部 。 防 止 管 道 脱 落 。
7/14/2014
• 6、限制参观人数，预防感染。 • 7、过床注意安全，预防病人坠落。
7/14/2014
问题讨论
• 1如何选择静脉通道？
• 2搬动病人有何注意事项？
7/14/2014
手术护理要点
7/14/2014
通道的建立，选下肢血管，套管针选择型号比 较大，要保持静脉通畅。
7/14/2014
由于手术时间比较长，要注意体位的合理摆放。暴露术区
7/14/2014
合防 理止 用手 啫术 喱体 垫位 。引 起 的 压 疮 ， 衣 服 床 单 扯 平 。
7/14/2014