脑梗死 -病例分析
脑梗死病例讨论
既往史
冠心病、腔隙性脑梗死病史7年余，间断 口服“阿司匹林100mg 1次/日，阿托伐 他汀20mg 1次/日，倍他司汀片6mg 3次/ 日；高血压病史20余年（具体不详）， 最高血压：190/100mmHg,目前口服氨氯 地平片5mg 1次/日，未规律服药；
既往史
慢性支气管炎病史7年余；2010年诊断为 “右侧丘脑陈旧出血后改变”；2002年 因上消化道出血失血性休克在友谊医院 抢救治疗；糖耐量低减病史4年。
患者朱某某，女，汉族，73岁，以 “右侧肢体5年6月14日夜间7点左右无明显 诱因出现突发右侧肢体麻木，伴言语欠利，无头晕、 头痛，无口角歪斜，无呛咳，无意识障碍，无黑朦、 晕厥，无恶心、呕吐，由家人送至我院急诊，测血 压190/100mmHg,急查头颅CT未见出血，急诊以“右 侧肢体麻木查因”收住我科。入院症见：患者神志 清，精神欠振，右侧肢体麻木，言语欠利，纳寐欠 佳，二便正常。近期体重无明显变化。
查体
T：36.7℃ P：80次/分 R：20次/分 BP： 190/100mmHg 神志清，发育正常，营养良好。心肺听诊无 异常，腹部检查未见明显异常
神经系统查体
颅神经：言语稍欠流畅清晰； 运动系统：右侧肢体肌力Ⅴ-级； 感觉系统：双侧肢体针刺觉对称适中； 反射：右侧Babinski（+）。
脑卒中相关量表
NIHSS：1分 Glasgow：15分 ESSEN：4分 BMI：29.12 洼田饮水试验阴性 存在深静脉血栓形成风险
辅助检查
2014年12月19日血尿便常规，凝血测定， 肾功，电解质，心肌酶，甲功，血脂大 致正常。血同型半胱氨酸 34.90umol/L， 糖化血红蛋白 6.20%
7.定性诊断：脑梗死急性期
目前治疗
脑梗死大病历
腹部：
视诊：腹平坦，双侧对称。
触诊：柔软，腹部无压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及肿块及包块，肝、脾肋下未触肿大。
叩诊：肾区及肝区无叩击痛，移动性浊音阴性。
听诊：肠鸣音正常。
外生殖器、肛门、会阴：正常。
脊柱四肢：无畸形，生理弯曲存在，腰4-5椎体压痛、扣痛，左侧肢体麻木、活动不便。
神经系统：生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。
月经史：初次月经11岁，上次月经2012年12月2日，20岁结婚，育有三男二女，子女平素均健康。
家族史：家族成员中否认患有“高血压、糖尿病、血友病”等与遗传有关疾病史。
体格检查
T36.5℃ P80次/分 R20次/分 BP110/70mmHg
一般情况：发育正常，营养中等，精神一般，自动体位，检查合作。
姓名
娜来仕林
性别
女
年龄
48岁
婚姻
已婚
民族
佤族
出生地
西盟县新厂村三组
身份证号码
532730196412030924
单位或住址
西盟县新厂村三组市
入院日期
2012年12月9日9时
记录日期
2012年12月9日20时
主诉：左侧肢体麻木1年。
现病史：患者诉缘于1年前无明显诱因出现左侧肢体麻木、活动不便，无头昏、头疼、恶心、呕吐等症状，于西盟县医院确诊为“脑梗死”经治疗后，一直感觉左侧肢体麻木、活动不便，1年来未做其他治疗，今日为求治疗来诊，门诊以 “脑梗死后遗症”、收入院。发病以来，患者精神疲乏，饮食正常，大小便正常，体重无明显改变。
皮肤粘膜：无黄染，弹性良好，无肝掌、蜘蛛痣及皮下出血点。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
(完整版)脑梗死住院病历
住院72小时内病情告知书尊敬的张希山患者/家属/亲友：患者初步主要诊断为短暂性脑缺血发作高血压2级（中危）高脂血症患者在我院内科住院治疗期间，我科医务人员将本着以人为本、治病救人的原则竭诚为患者服务。
现特此向您告知以下情况：１患者目前诊断为初步诊断，入院后我们将通过进一步详细检查来明确诊断。
２患者住院期间王大林医师将为您的经治医师，如有与病情相关的问题，请及时与您的经治医师联系。
３患者病情特点及初步治疗意见如下：1. 既往高血压病史3年余；2. 主因“头晕伴短暂右侧肢体麻木3小时”入院；3. 查体：T 36.6℃P72次/分R 18次/分BP 170/100mmHg 发育正常，神清，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，心律齐，腹平软，双下肢无水肿，四肢活动正常，肌力肌张力正常，巴氏征（-）4.辅助检查：血糖：6.31mmol/l、甘油三酯：3.02mmol/l 、低密度脂蛋白3.31mmol/l 、血流变：全血高粘症。
（2017-11-26）3.诊疗计划：（1）Ⅱ级护理（2）低盐低脂饮食（3）予银杏达莫射液、奥扎格雷钠氯化钠注射液、参芎葡萄糖注射液，以改善脑供血、营养脑细胞及口服降压、调脂药物治疗。
（4）对症治疗，观察病情变化。
特此告知以上情况已知晓，请签名——————————；与患者关系—————————经治医师签名：—————————年——————月————日——————————内科病程记录姓名张希山性别男年龄75岁住院号20170414首次病程记录2017-11-26 9:30 AM一、病例特点；1、患者张希山，男性，75岁，既往高血压病史3年余。
2、患者于3小时前无明显诱因出现间断性头晕，伴短暂右侧肢体麻木，症状持续3-4分钟，缓解后一切活动如常。
全身乏力，恶心，无呕吐，无发热，无视物旋转，无耳鸣，无胸闷、气短，无意识障碍。
自服替米沙坦片（用量不详）未见明显好转，遂来院就诊。
3、查体：T 36.6℃P 72次/分R 18次/分BP 170/100mmHg 发育正常，神清，头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，伸舌居中，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
脑梗死大病历
脑梗死大病历
患者信息：患者，男，62岁，因突发右侧肢体无力，言语不清一天于2026年1月1日入院。
患者于入院前一天无明显诱因出现言语不清，吐词不清，右侧肢体活动不利，伴头晕，无头痛，无恶心呕吐，无意识障碍，无口角歪斜，就诊于当地医院，行颅脑CT检查未见明显异常，为进一步治疗，今来我院就诊，门诊以“脑梗死”收入我科。
既往史：患者高血压病史10余年，未规律服药，血压控制情况不佳。
否认糖尿病、心脏病等慢性病史。
家族史：无家族遗传病史。
过敏史：无过敏史。
体查：T 36.5℃, P 72次/分, R 18次/分, BP 160/95mmHg。
神志清，精神状态差，言语不清。
右侧肢体肌力Ⅱ级，右侧巴氏征阳性。
初步诊断：脑梗死
诊疗经过：入院后完善相关检查，颅脑MRI示左侧大脑中动脉供血区大面积脑梗死。
给予患者抗血小板聚集、稳定斑块、营养脑细胞、改善脑循环等治疗。
出院诊断：脑梗死
出院医嘱：1.继续服用阿司匹林抗血小板聚集；
继续服用阿托伐他汀钙稳定斑块；
监测并控制血压；
定期复查血常规、肝肾功能；
不适随诊。
大脑动脉闭塞脑梗死病历讨论
厚德济生∙ 精术弘医
病史特点
厚德济生∙ 精术弘医
病史特点
辅助检查：(2021-08-18 19:06，本院)行加急：CT[头颅平扫 灌注 CTA(脑卒中一站
式)[CT](头颅)]检查提示：两侧基底节区及两侧脑室旁腔隙性脑梗塞。 左侧上颌窦炎。 两 侧颈内动脉颅内段管壁钙化斑块形成，管腔轻中度狭窄。 左侧锁骨下动脉起始段管壁混合 斑块形成，管腔轻度狭窄。 左侧椎动脉起始段管壁钙化斑块形成，管腔轻度狭窄。肾功能、 电解质、心肌酶、凝血功能、D-二聚体、血常规正常；(2021-08-18 18:26，本院)[ST]卒 中（表抗）(血液)：乙肝表面抗原定性（快速法） 阴性；(2021-08-18 18:26，本院)[ST] 卒中（艾滋）(血液)：人免疫缺陷病毒抗体(快速法 阴性；(2021-08-18 18:26，本院)新型 冠状病毒抗体检测(免费)(血液)：新型冠状病毒抗体IgG 阴性，新型冠状病毒抗体IgM 阴性； (2021-08-18 18:22，本院)[ST]卒中（血常规ABORH血型）(血液)：RH(D)血型 阳性， ABO血型 O型。
病例讨论
厚德济生∙ 精术弘医
病史特点
主诉：右侧肢体无力伴口齿含糊2小时。 现病史：患者2小时前无明显诱因突发右侧肢体无力，右侧上肢上抬费力，无法持物，站立及行走
困难，伴口齿含糊，说话费力难懂，持续性，无神志不清，无头痛头晕，无恶心呕吐，无耳鸣复 视，无饮水呛咳，无肢体抽搐，无寒战发热，无胸闷气促，无尿便障碍，无腹痛腹泻，被家属送 至我院就诊，急诊查一站式头颅CT未见出血，拟“脑梗死”收住。
脑梗塞的病历模板
脑梗塞的病历模板
病历模板：脑梗塞
一、患者基本信息：
-姓名：
-性别：
-年龄：
-就诊日期：
-就诊医生：
二、主诉：
（患者或陪同者描述患者主要的症状，如头痛、眩晕、言语不清等）
三、既往病史：
1. 现有疾病：（列出患者目前已知的疾病，如高血压、糖尿病等）
2. 既往病史：（列出患者曾经患有的其他疾病或手术史）
3. 家族病史：（列出患者家族中是否有类似脑血管疾病的病史）
四、现病史：
1. 发病时间：
2. 症状描述：（详细描述患者当前的症状，如头痛部位、眩晕程度、言语障碍等）
3. 持续时间：
4. 诱因：（如果有，描述患者发病的可能诱因）
五、体格检查：
1. 生命体征：（血压、脉搏、体温等）
2. 神经系统检查：（神经系统功能检查，包括运动、感觉、语言、视力等）
六、辅助检查：
1. 头部CT或MRI：（显示患者脑部情况）
2. 脑血管彩色多普勒超声：（检查脑血管情况）
3. 实验室检查：（如血液生化、凝血功能等）
七、诊断：
1. 主要诊断：脑梗塞
2. 确诊依据：（根据临床表现和辅助检查结果给出确诊依据）
八、治疗方案：
1. 药物治疗：（药物名称、用法用量）
2. 支持治疗：（如吸氧、血压控制等）
3. 康复训练：（如言语康复、运动康复等）
九、随访计划：
（根据患者病情和治疗情况制定随访计划）
十、医嘱：
（医生对患者的具体医嘱，如饮食调理、生活注意事项等）备注：（如需补充其他信息）。
-脑梗死-病历
住院病历主诉：突发口齿不清，左肢无力3天。
现病史：患者3天前上午出门于街上无明显诱因下突发口齿不清，左肢无力，行走困难，无头痛，无恶心、呕吐，无耳聋、耳鸣，无视物双影，无流涎，无饮水呛咳，无四肢抽搐，被家人送至当地卫生院就诊，查头颅CT示“两侧基底节区腔隙性脑梗死脑退变”，未给予治疗，转上级医院诊治。
为进一步就诊，来我院急诊，予以波利维片、拜阿司匹林片等药物治疗，口齿不清明显好转。
为求进一步诊治，急诊拟“脑梗死”收住我院。
入院后，以波利维片、拜阿司匹林片、耐信片、长春西汀针、维脑路通针、尼可林针、立普妥片等药物治疗后，左肢无力等症状明显好转，现仍住院维持治疗。
发病以来，患者神志清，精神软，食欲食量正常，睡眠正常，大便干结，小便失禁，体重无明显下降。
患者有高血压病史4-5年余，糖尿病史2年余，均未规律用药治疗，控制效果较差。
既往史：患者平素健康状况一般，高血压病史4-5年余，有糖尿病2年余。
患者曾于10余年前分别2次在无明显诱因下突发肢体无力，呼之不应，伴视物双影，来我院门诊就诊带药回家治疗（具体用药不详），症状有所缓解。
10余年来每年均出现反复性四肢抽搐。
5年前右手食指受伤，行第1关节截肢手术。
患者咳嗽咳痰10余年，咳黄色脓痰，量少。
10天前右侧胸前及右侧肩背部、右手内侧带状水疱样皮疹，给予伐西洛韦、消炎痛片等治疗，有所好转。
儿时患过麻疹，否认心脏病史，否认乙肝、结核史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详，输血史不详。
系统回顾：头颅五官：有复视，口齿不清，舌苔厚，舌体呈异常白色。
无头痛、耳聋、耳鸣，无口唇发绀，无鼻出血，无牙痛、牙龈出血，无咽喉痛，无声音嘶哑。
呼吸系统：咳嗽、咳痰，量少，痰黄而粘稠，伴气促。
无咯血、胸痛。
循环系统：患者有高血压、否认高血脂。
无心悸，无发绀，无心前区疼痛，无下肢浮肿。
消化系统：大便干结。
食欲正常，无恶心、呕吐、呕血，无吞咽困难，无反酸、嗳气，无腹痛、腹胀、腹泻，无便血，无黄疸。
神经内科脑梗塞死亡病历模板
神经内科脑梗塞死亡病历模板
主诉病史
主诉：突发左侧肢体乏力8天。
现病史：入院前8天无明显诱因出现左侧肢体乏力，表现为无法行走。
左手无法持物，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无二便失禁，无意识障碍等不适，症状持续10余个小时后，左侧肢体乏力稍有好转，搀扶可行走，左手可持轻物，初未重视未诊治，上述症状仍持续存在，遂就诊我院。
查体辅查
查体：生命征平稳，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音；心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。
神经系统查体：神志清楚，言语清晰，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏；双眼睑无肿胀、下垂，眼球活动自如，无眼球震颤，双侧鼻唇沟等浅，伸舌尚居中，悬雍垂居中，双侧咽反射正常；左上肢体肌力5-，左下肢体肌力4，右侧肢体肌力5级，双侧肢体肌张力正常，双侧腱反射对称等扣++，左侧指鼻试验不稳，右侧指鼻试验稳准，rombers睁、闭眼试验欠配合，直线行走欠配合，左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性，颈无抵抗，布氏征阴性，吞咽饮水试验阴性。
辅助检查：头颅+胸部ct：
1、右侧丘脑略低密度影，梗塞灶建议行MRI检查；
2、右侧颞叶可疑低密度灶，脑沟部分容积效应？梗塞灶？
3、脑萎缩
4、双肺叶炎性病变可能，建议抗炎治疗后复查。
诊断处理
诊断：脑梗塞，肺部感染治疗：急诊已予抗感染，目前暂予抗血小板、调脂、改善脑代谢等处理。
随访讨论
入院后完善相关检查，如头颅MRI提示右侧基底节区及右侧枕叶异常信号，考虑脑梗死。
治疗上予抗血小板、调脂、营养神经、抗感染、化痰、改善循环等处理后症状明显改善后出院。
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阻塞 血流 小血管
缺 血 症 状 血管狭窄
脑组织缺血、 缺氧导致软 化坏死
血管痉挛
症 状 缓 解 血流动力 学改变
血液成 分改变
【治疗】
（一）内科综合支持治疗（血压、血糖、血脂、心脏病） （二）抗脑水肿、降颅压治疗 （三）改善脑血循环治疗（溶栓、降纤、抗凝、抗血小板、
扩容、中药治疗）
（四）神经保护治疗
泵入
静脉输液 口服 口服
24小时
1/日 3/日 3/日
静脉输液
1/日
分类
代表药物 调节指标 服药时间 特点 还可改善血管内皮功 剂量（mg/d） LDL-C 降低（%） 药物
TC、LDL 10 TG、HDL 睡前 早晚餐前30min
他汀类 阿托伐他汀 阿托伐他汀
洛伐他汀
活血化瘀、改善循环、抗血小板，脑保护、防治并发症等治疗
用药目的
抗血小板 改善循环
药品
硫酸氢氯吡格雷片 疏血通注射液
剂量
75mg 6ml
给药途径
口服 静脉输液
频次
1/日 1/日
抗凝
改善侧支循环 保护线粒体 止晕
阿加曲班注射液
尤瑞克林粉针 丁苯酞软胶囊 甲磺酸倍他司汀片
60mg
0.15pna 0.2g 12mg
（五）手术治疗
（七）康复治疗
患者：男，46岁。
既往史：高血压病病史5-6年。口服“替米沙坦”降压。感冒1周，现 已治愈。 主诉：头部不适4天，口角左偏3天。 本次发病情况： 患者近4天无明显诱因出现头部不适，未治疗。 2014-02-27上午患者自觉面部不适，口角左偏，未诊治。次日自觉 左腿发沉，到沈阳市八院就诊，查头CT示：左侧基底节见片状低密度 影，脑干左侧见结节状高密度影，脑室大小形态正常，脑沟裂池增宽 ，中线居中。 2014年03月01日来我院急诊，给予“疏血通”、“依达拉奉注射液” 、“醒脑静”、“棓丙酯”治疗。以“缺血性脑血管病”收入院。
D15：患者在急性脑梗死治疗期间，再次新发血栓，且不同 的血管支配区，考虑为栓塞，进一步行经食道心脏超声明 确栓子来源。TCD：未见异常。双侧大脑中动脉行栓子监测 50分钟，未见栓子信号。余治疗同前。 D20：出院。继续口服药物治疗： 硫酸氢氯吡格雷片 75mg 口服 1/日， 阿托伐他汀钙片 20MG 口服 1/晚； 奥拉西坦 0.8g 口服 2/日； 丁苯酞软胶囊0.2g，口服，3/日。 葛酮通络胶囊 0.5 口服 2/日； 感冒退热颗粒 9g 口服 3/日； 抗病毒口服液 20ml 口服 3/日； 缬沙坦氢氯噻嗪片1片 口服 1/日；
贝丁酸类
普伐他汀 非诺贝特 辛伐他汀 氟伐他汀 烟酸类 阿昔莫司 瑞舒伐他汀
普罗布考
吉非贝奇
40
能；稳定及缩小斑块； 39 ；抑制血小 降低C-RP 板聚集
31
40 TG、TC 20-401/日，餐时服 40-80 TG、TC 2-3/日，餐时/餐后 5-10
2/日，早晚餐时
34 还可降低纤维蛋白原 35-41 和血尿酸水平 25-35 还可降低纤维蛋白和 全血粘度 39-45
专科查体：神志清楚，言语流利。余颅神经检查 无异常。四肢肌力肌张力大致正常。双侧共济运 动大致正常，周身感觉正常无减退。双侧腱反射 对称（++），左侧Babinski征（+），右侧 Babinski征（-）。
入院处置
D1:疏血通 ；肌氨肽苷粉针；丁苯酞 ；阿托伐他汀钙片 ；甲磺酸倍 他司汀；阿加曲班；尤瑞克林；依达拉奉 头部MRI:双侧额叶、顶叶、放射冠、颞叶、基底节区及脑干多见发点 、片状稍长T1、片状稍长T2。 DWI:左侧基底节区、脑干及右侧放射冠见点状、片状高信号。 MRA:双侧大脑中动脉M3段局限性狭窄，椎-基底动脉走形迂曲。 D3:行血脂吸附；加用肌氨肽苷粉针；依达拉奉；疏血通；羟乙基淀 130/0.4氯化钠； D5:患者出现头部疼痛，难以忍受，急查CT：未见出血，颅内多发腔隙 性脑梗死。给予安痛定后好转。 心脏超声显示：高血压病、轻度主动脉硬化改变；颈动静脉超声显示 ：双侧颈动脉硬化样改变，右椎动脉狭窄；肝胆胰脾超声：中度脂肪 肝；X影响显示心肺未见异常。
D6:血压160/100mmHg,停用羟乙基淀粉130/0.4氯化钠；加用 缬沙坦氢氯噻嗪；安络痛片； D10:出现顽固性恶逆，加用甲氧氯普安，肌注，未见好转。 D11:夜间着凉，加用感冒退热颗粒、抗病毒口服药； D12：加用巴氯芬；复查DWI显示：新发右侧基底节区急性梗 塞。 D13：查头部CTA后到康复科进行针灸康复时突发寒战、高热 、呼吸急促，无意识不清。立即给予心电监护、血氧饱和度 测定、氧气吸入:心率：110次/分，血压187/122mmHg,体温 39.9℃，给予异丙嗪25mg,肌注，柴胡2ml肌注。10min后无 明显缓解症状，再次给予异丙嗪25mg。急查血细菌培养及血 细胞分析。10min后症状缓解。并且复查血常规检查：中性 粒细胞 85.8%；淋巴细胞百分比11.1%；中性粒细胞计数 7.0；淋巴细胞计数 0.9；血小板263；血细胞压积0.273； ANA+ANA :未见异常。风湿：C-反应蛋白 34.4；肿瘤：正 常；甲功：正常；给予阿加曲班、尤瑞克林及依达拉奉注射 液治疗。密切观察病情变化。
脑血栓形成*—70~80% 腔隙性梗死—20% 脑栓塞*—15%
出血性卒中 脑出血* 蛛网膜下腔出血
脑梗死
脑血液供应障碍引起缺血、缺氧，导致局限性脑组织缺血
性坏死或脑软化。
脑血栓形成 CT、 MRI显示病灶早 偏瘫、失语等症状
机制
高血糖 高血压 高血脂 附壁血栓 及粥样硬 化斑块
脑梗死
微栓子
一例脑梗死患者的药学监护
带教药师：樊蓉 孙宇 带教医生：杨旭
脑血管病(Cerebral Vascular Diseases, CVD) 是 各种血管源性脑病引起的脑功能障碍。
1、根据脑功能缺损持续时间：
短暂性脑缺血发作（TIA）*：＜24h 脑卒中（stroke）：＞24h
2、根据病理性质分为缺血性卒中（ischemic stroke） 和出血性卒中（hemorrhagic stroke） 缺血性卒中即脑梗死