智能审核系统规则介绍详解演示文稿
医保智能审核系统
医保智能审核系统医保智能审核系统【说明】本文档旨在详细介绍医保智能审核系统的功能、架构、部署流程以及相关维护操作等内容。
⒈系统概述该医保智能审核系统是一款基于和大数据技术的医疗费用审核系统，旨在提高医保审批工作的效率和准确性。
⒉功能介绍⑴数据采集功能该系统具备数据采集功能，能够从医疗机构、医保数据库以及其他相关数据源中获取医疗费用的原始信息。
⑵数据预处理功能系统具备数据预处理功能，能够对采集到的原始数据进行去重、规范化、清洗等操作，以确保后续审查的准确性和一致性。
⑶智能审核功能系统通过算法，对医疗费用进行智能审核，包括但不限于费用合理性、疾病诊断符合性、医疗行为规范性等多个方面的审查。
⑷审核结果输出功能系统能够审核结果报告，并将审核结果输出至医疗机构和医保机构的相关系统，以供相关人员查阅和处理。
⒊系统架构⑴硬件架构该系统采用分布式架构，包括前端服务器、后端服务器、数据库服务器等多个组件，以满足高并发和大规模数据处理的需求。
⑵软件架构系统的前端采用B/S架构，基于Web技术开发，提供用户友好的界面。
后端采用C/S架构，基于Java开发，实现系统的核心功能。
⒋部署流程⑴硬件环境准备按照系统架构设计，配置前端服务器、后端服务器和数据库服务器等硬件设备，确保系统的稳定运行。
⑵软件环境准备安装操作系统、数据库管理系统和运行所需的其他软件，并进行相关配置以满足系统的运行要求。
⑶数据库建设根据系统需求建立数据模型，创建数据库和表结构，并进行必要的索引和优化以提高系统的查询性能。
⑷系统部署将系统代码部署到前端服务器和后端服务器中，并进行必要的配置和启动操作，保证系统能够正常运行。
⒌系统维护操作⑴数据库备份与恢复定期对数据库进行备份，并设置合适的备份策略和恢复方法，以防止数据丢失或系统故障造成的损失。
⑵系统监控与日志管理监控系统的运行状态，及时发现并处理异常情况。
管理系统的日志，便于排查问题和分析系统性能。
⑶安全加固与权限管理加强系统的安全防护措施，包括但不限于防火墙、入侵检测系统、访问控制等。
医院医保智能审核和医保规则解释
医院医保智能审核和医保规则解释随着科技的发展，医院智能审核系统在医保费用结算中发挥着重要的作用。
医保智能审核系统通过将医保规则与患者的就诊信息相匹配，判断就诊行为的合规性，提高了医疗费用结算的效率和准确性。
本文将就医院医保智能审核和医保规则进行解释和探讨。
医院医保智能审核系统是利用计算机和医疗数据管理技术，将医保规则和标准操作流程纳入系统中，自动化地进行医疗费用结算审核的一种工具。
医院智能审核系统通过对患者的就诊信息进行分析，与医保规则进行对比，判断患者的就诊行为是否符合医保规定，从而确定该笔医疗费用是否可以纳入医保费用结算范围。
医保规则是指由国家医疗保障部门根据法律法规和相关政策制定的，对医疗费用结算范围、标准和要求等方面进行规定的一系列规则和条款。
医保规则的目的是确保医保费用结算的公平、公正和合规性。
医保规则通常包括以下几个方面的内容：1.医疗费用结算范围：医保规则明确规定了哪些医疗费用可以纳入医保费用结算范围，包括药品、检查、治疗等费用。
通常来说，基本医保制度对于治疗费用的报销比例较高，而对于保健和美容类的费用一般不予报销。
2.医疗费用结算标准：医保规则规定了各项医疗费用结算的标准和金额。
不同的医疗项目有不同的结算标准，通常会根据疾病的严重程度、治疗的复杂性和医疗服务的质量进行区分。
3.医疗费用结算要求：医保规则对于患者就诊行为和医疗服务要求有一系列明确的规定。
例如，在选择医疗机构时，患者需要选择合规的医疗机构，遵守医保规定，否则可能无法获得医保费用结算的资格。
医院医保智能审核系统基于以上医保规则对患者的就诊信息进行智能分析和审核。
当患者就诊时，医院智能审核系统会自动读取患者的医疗档案和医保信息，将其与医保规则进行比对和分析。
如果患者的就诊行为符合医保规定，则该笔医疗费用可以进入医保费用结算流程，由医保部门进行审核和报销。
尽管医院医保智能审核系统有很多优点，但也存在一些挑战和争议。
首先，医保规则的制定需要与医疗实践相结合，避免过于僵化和刻板，应给予医务人员一定的辨证空间。
智能审核操作手册 - 反馈端
智能监管平台暨智能审核平台操作流程演示手册(反馈端)浙江网新恩普软件有限公司声明：浙江网新恩普软件有限公司版权所有，未经许可，不得以任何方式复制或抄袭本文档的任何部分。
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1.2文档范围本文档包括对智能监管平台(医院反馈端)的界面介绍、功能说明、操作步骤以及客户端安装说明2登陆页2.1页面布局图3-12.2功能说明通过输入“用户名”、“密码”登录系统，不同类型的用户将享用系统提供的不同的功能。
智能审核系统介绍PPT学习课件
三目录：诊疗
三目录：材料 医保政策库
14
2.2实时监控
15
2.2实时监控---监控接口
兼容住院、门诊两种应用场景，包括提醒和审核两部分。 事前提醒：给医生推送参保人相关提醒信息，如参保人的剩余药量提醒、重点关注人员提醒、频繁门诊提醒等； 事中审核：运用知识库、规则库对医生下达的处方/医嘱信息进行审核,将审核结果进行展示,允许医生进行反馈。
2
1.建设背景 2.功能模块 2.1知识库 2.2实时监控 2.3智能审核 3.结语
目录 CONTENTS
3
1.建设背景
困境、利益、政策
4
1.1建设背景---传统人工审核面临困境
监管人 员有限
就医量大
分布范 围广
人工抽查：
抽查比例在20% 以内，阳性率 在0.5%~1%左右
部门间沟通协 调，流程复杂
异常描述配置
规则显示配置 数据回审配置
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2.1知识库---基础知识库 知识库 基础信息库 统筹区域信息 医疗机构信息 临床科室信息 三目录：药品
建立完整的医疗数据标准，包括疾病代码ICD-10、 药品库、诊疗服务库、科室库、医师库等，助力 政府完善大医疗、大健康数据仓库的建设。
深圳医疗保险智能审核系统
1
简 介
PREFACE
智能审核系统具有对医保进行实时监控、智能分析与预警稽核、实 时医保结算等功能，实现对浪费、滥用、欺诈医保基金行为的筛查 和对各种不合理使用医保基金行为的监控，强化医保基金和医疗服 务行为管控，有效降低了医保基金运行的风险。 重在事前预警、事中干预等柔性管理，旨在使医院、医生自觉 规范，自我约束，减少事后扣款和惩罚等硬性纠正，充分调动医务 人员管好、用好医保基金的积极性和主动性。
医保智能审核系统
医保智能审核系统医保智能审核系统1：引言1.1 文档目的1.2 文档范围1.3 定义和缩写2：系统概述2.1 系统背景2.2 系统目标2.3 系统用户2.4 功能总览3：系统架构3.1 系统组成3.2 系统模块3.3 技术选型4：功能详细说明4.1 用户管理模块4.1.1 用户注册4.1.2 用户登录4.1.3 用户权限管理4.2 数据导入模块4.2.1 导入医疗数据4.2.2 数据格式验证4.2.3 数据清洗和预处理 4.3 审核规则管理模块4.3.1 规则配置4.3.2 规则生效管理4.3.3 规则优化与更新4.4 审核执行模块4.4.1 审核策略选择4.4.2 审核执行与结果输出 4.4.3 审核结果呈现与统计 4.5 系统监控与日志模块4.5.1 系统运行状态监控4.5.2 日志记录与分析5：系统部署与维护5.1 硬件要求5.2 软件环境配置5.3 数据库设计与部署5.4 系统部署与安装5.5 运维与升级策略6：风险与安全性考虑6.1 数据安全性保障6.2 系统故障恢复与备份6.3 可靠性与可用性7：预期的业务价值7.1 提高审核效率7.2 降低人为错误率7.3 提供数据分析与决策支持附件：以下附件为本文档的一部分，包括：- 相关代码和脚本法律名词及注释：1：医保：医疗保险，由国家组织和管理的医疗费用支付方式。
2：审核：审查医保报销申请的合规性和准确性的过程。
3：数据清洗：对导入的医疗数据进行格式校验、去除异常值或重复数据等处理的过程。
4：审核规则：根据医保政策和规定，制定的用于审核医疗费用申请的规则和标准。
5：数据分析与决策支持：通过对医保数据进行统计分析，为决策者提供有价值的信息和洞察。
医保智能审核方法及系统与流程
医保智能审核方法及系统与流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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1. 基于规则的审核。
根据医保目录、政策规定和业务规范，建立一套审核规则。
医保智能审核系统
医保智能审核系统1·简介1·1 文档目的和范围本文档旨在介绍医保智能审核系统的设计与实施细节，供相关人员参考和使用。
涵盖了该系统的功能、架构、接口以及使用指南等方面的详细内容。
1·2 读者对象本文档主要面向开发人员、测试人员、项目经理以及其他相关的技术人员。
读者需具备一定的软件开发和系统设计经验。
2·功能概述2·1 系统目标医保智能审核系统的目标是提供一个高效准确的医保审核功能，通过自动化审核流程和智能算法，提高医保资金的使用效率以及防止欺诈行为。
2·2 功能列表●申请单和审核功能●审核结果查询功能●审核规则配置功能●统计分析功能3·系统架构3·1 概述医保智能审核系统采用分布式的架构，包括前端展示层、后端处理层和存储层。
前端展示层负责接收用户请求并展示结果，后端处理层负责逻辑处理和数据管理，存储层负责数据的存储和检索。
3·2 技术栈●前端技术栈：、CSS、JavaScript、Vue·js、Element UI●后端技术栈：Java、Spring Boot、MyBatis、MySQL●存储技术栈：MySQL、Redis4·系统模块4·1 用户管理模块该模块用于管理系统的用户，包括用户注册、登录、权限管理等功能。
4·2 申请单和审核模块该模块实现申请单的和审核功能，包括申请单的录入、审核处理和审核结果的反馈。
4·3 审核规则配置模块该模块用于灵活配置审核规则和参数，包括规则的新增、修改、删除以及参数的配置和维护。
4·4 审核结果查询模块该模块提供审核结果查询功能，用户能够根据条件查询审核结果并导出报表。
4·5 统计分析模块该模块用于对审核数据进行统计和分析，包括审核通过率、欺诈率等指标的计算和展示。
5·系统部署5·1 硬件环境要求●CPU：双核2GHz以上●内存·4GB以上●存储空间·50GB以上5·2 软件依赖●操作系统：Windows/Linux●Java JDK 1·8●Tomcat 8·5+●MySQL 5·7●Redis 3·06·附件本文档附带以下附件：●数据库设计文档●ER图●接口文档7·法律名词及注释●医保：指医疗保险，一种公共保险机制，旨在为参保人提供医疗费用报销和补偿。
温州智能审核监控平台事中控制规则及有关内容
温州智能审核监控平台事中控制规则及有关内容背景介绍温州智能审核监控平台是一个可实现智能监控、分析和预警的平台。
该平台将大数据技术及人工智能技术引入监管领域，旨在帮助监管机构实现规范、高效地履行监管职责。
平台的监控规则是平台能够对重点关注对象进行智能实时监控，通过对监控对象行为模式的分析、风险预警和威胁情报的提取等手段，在有力保证监控质量的前提下，尽量降低对合法企业、群众的干扰。
监控事中控制规则温州智能审核监控平台事中监管控制规则主要包括：1. 实时监控实时监控是监管的基本要求，平台通过对被监管对象涉及的相关数据进行收集、整合，形成大数据库，并结合先进的人工智能技术对数据进行实时监控，实现对重点关注对象全方位的实时掌控。
2. 风险预警基于平台的全面实时监控能力，平台能够对监管对象可能发生的风险进行预警和预测。
当监管对象存在风险时，监管部门将会接收到系统发送的风险预警信息，对于预警信息的严重性，监管部门将依据规则进行划分。
3. 阈值判断平台会对监管对象的主要指标设置监控阈值来判断其是否存在违法或不合规行为，一旦监管对象的行为与规则设定不符合，将会自动触发风险预警机制。
4. 组合规则匹配平台采用组合规则匹配实现监控对象的综合风险分析，即多规则组合匹配检测，通过将风险因素分成不同的监控规则，形成多元化的规则匹配，大幅提高规则发现的准确性。
相关内容监管人员将根据平台提供的监管分析数据及时制定措施，实施针对性的风险控制，依据规则对相关企业进行监管、协调、处罚和惩戒等措施，保障市场经济秩序和社会秩序的稳定和健康发展。
监管机构和企业都能够实时地获取平台提供的监控数据及分析结果，可以据此对企业监管进行调整。
同时，企业也能根据平台提供的信息及时发现和改正存在问题和短板，提高自身的规范性、合规性和自律性。
温州智能审核监控平台事中控制规则是监管机构把控市场秩序、降低风险的重要途径。
通过平台自动监控、风险预警、阈值判断和组合规则匹配等技术手段，监管人员可以及时地发现企业存在的问题，并采取针对性的措施，保障了市场经济秩序和社会秩序的稳定和健康发展。
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规则类 别
规则分类
规则名称
新农合药物 限艾滋病病 目录 毒感染
新农合药物 目录
限肝癌
新农合药物 目录
限牛皮癣
新农合药物 目录
限佝偻病
药品类
新农合药物 目录
限食管癌
新农合药物 中药饮片单 目录 味不予支付
新农合药物 目录
中药饮片单 复方均不予 支付
智能审核系统规则介绍详解演示文稿
优选智能审核系统规则介绍
规则简介
➢ 此次智能审核系统上线规则共24条
➢ 第一批9条，其中6条前期已经在医院端部署运行， 其余3条本月底前首先在管理端上线，医院端延后2 周上线
➢ 第二批15条，其中10条规则本月底前在管理端上 线，剩余5条开发调试完成后大约4月中旬上线，医 院端延后2周上线
规则描述
规则依 据
违规描述
判断依据
YP0200100S3A
限艾滋病 病毒感染
以新农合基金支 付超出对应限定 条件的药品
以新农合基金支 YP0200200S3A 限肝癌 付超出对应限定
条件的药品
以新农合基金支 YP0200300S3A 限牛皮癣 付超出对应限定
条件的药品
以新农合基金支 YP0200400S3A 限佝偻病 付超出对应限定
➢ 此次上线规则药品类19条，诊疗类5条
规则简介
编码名称
编码说明
规则类别 类别名称后两个字首拼音为编码。如（药品类
编码 编码为YP）
分类编码
分类编码在同一类别名称下从01开始编码到99. 如（临床药品编码为01）
规则序号 规则序号在同一分类下从001开始到999.
规则扩展 流水号
在规则需要基础上扩展从00开始到99.
ZL0200100S3A
规则描述
医院 管理 审核 端 端 级别
乙型肝炎五项（250403097）使用酶联免疫吸附法阳性者， 方可使用化学发光法、电化学发光法、微粒子发光法、联合 √ 试验等高端检验方法。
√
A
丙型肝炎抗体测定高端 检验方法使用限制
ZL0200200S3A
梅毒螺旋体特异性抗体
测定高端检验方法使用 ZL0200300S3A
√
√
A
YP0200800S3A
以新农合基金支付超出对应限定 条件的药品
√
√
A
ZL0100100S3A
就诊时成人使用儿童专用的诊疗 项目
√
√
A
规则类别 诊疗类
规则分类 新农合诊疗目录 新农合诊疗目录 新农合诊疗目录
新农合诊疗目录 临床药品
新农合药物目录
河南省第二批智能审核规则
规则名称
规则编码
乙型肝炎五项高端检验 方法使用限制
新农合药物 目录
限儿童
单次就诊限 诊疗类 临床诊疗 儿童使用诊
疗项目
河南省第一批新农合智能审核规则
规则编码 YP0200100S3A YP0200200S3A YP0200300S3A YP0200400S3A YP0200500S3A YP0200600S3A
规则描述
医院 端
管理端
审核 级别
以新农合基金支付超出对应限定 条件的药品
监控过程 监控过程标识：事前-S1、事后-S2、事前和事
标识 后-S3。
等级编码
等级编码按照等级程度分：明确违规：A,高度 可疑：B,轻度可疑：C.
➢ 此次上线的所有规则监控过程标识均为S3，除祛淤剂规则外，等 级编码均为A
内容
➢ 规则简介 ➢ 详细说明 ➢ 注意事项
第一批--用药限制类规则
规则编码 规则名称
YP0201700S3A
伊立替康注射液使用限 制
YP0201800S3A
纳入新农合乙类报销范围的质子泵抑制剂（埃索美拉唑、兰 索拉唑、雷贝拉唑、泮托拉唑的口服及注射剂型）作为治疗 √ 用药时限二线使用。
√
A
限因胰岛素抵抗无法使用葡萄糖的抢救患者 限因胰岛素抵抗无法使用葡萄糖的抢救患者
√
√
A
√
√
A
限因胰岛素抵抗无法使用葡萄糖、电解质失衡的抢救患者
果糖注射液使用限制 YP0201100S3A
转化糖注射液使用限制 YP0201200S3A
转化糖电解质注射液使 用限制
YP0201300S3A
果糖二磷酸钠注射液使 用限制
YP0201400S3A
钠钾镁钙葡萄糖注射液 使用限制
YP0201500S3A
依达拉奉注射液使用限 制
YP0201600S3A
氟达拉滨注射液使用限 制
√
√
A
限急救
√
√
A
限手术期电解质失衡
√
√
A
限三级医院使用
√
√
A
限三级综合、肿瘤专科医院二线用药
√
√
A
限三级综合、肿瘤专科医院二线用药
√
√
A
规则简介
规则类别说明
YP药品类（临床药品01、新农合药品目录（2013版）02、 抗生素03） ZL诊疗类（临床诊疗01、新农合诊疗目录（2015版）02、 耗材类03） JB疾病类（重大疾病01、按病种付费02、按床日付费03、 DRGS04） QT其它类（（2504030190）使用酶联免疫吸 附法阳性者，方可使用化学发光法、电化学发光法、微粒子 √ 发光法、联合试验等高端检验方法。
√
A
中成药祛瘀剂联用限制 YP0100800S3B
同一住院日，中成药祛瘀剂同时使用不得超过3种（含3种）。 √
√
B
预防性应用质子泵抑制 剂
YP0200900S3A
条件的药品
以新农合基金支 YP0200500S3A 限食管癌 付超出对应限定
纳入新农合乙类报销范围的质子泵抑制剂（埃索美拉唑、兰 索拉唑、雷贝拉唑、泮托拉唑的口服及注射剂型）均不得作 √ 为预防性用药。
√
A
药品类
新农合药物目录
质子泵抑制剂二线用药 限制
YP0201000S3A
新农合药物目录 新农合药物目录 新农合药物目录 新农合药物目录 新农合药物目录 新农合药物目录 新农合药物目录 新农合药物目录
√
√
A
以新农合基金支付超出对应限定 条件的药品
√
√
A
以新农合基金支付超出对应限定 条件的药品
√
√
A
以新农合基金支付超出对应限定 条件的药品
√
√
A
以新农合基金支付超出对应限定 条件的药品
√
√
A
以新农合基金支付超出对应限定 条件的药品
√
√
A
YP0200700S3A
以新农合基金支付超出对应限定 条件的药品
限制
人免疫缺陷病毒抗体测
定高端检验方法使用限 ZL0200400S3A
制
丙型肝炎抗体测定（250403014）使用酶联免疫吸附法阳性 者，方可使用化学发光法、电化学发光法、微粒子发光法、 √ 联合试验等高端检验方法。
√
A
梅毒螺旋体特异性抗体测定（2504030531）使用酶联免疫 吸附法阳性者，方可使用化学发光法、电化学发光法、微粒 √ 子发光法、联合试验等高端检验方法。