中国心脏移植术后并发症诊疗规范(2019版)

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G12 自体器官移植技术临床应用管理规范2022版

G12  自体器官移植技术临床应用管理规范2022版

G12自体器官移植技术临床应用管理规范(2022年版)为规范自体器官(包括肾脏、肝脏、肺脏、小肠、心脏等)移植技术临床应用,保证医疗质量和医疗安全,制定本规范。

本规范是医疗机构及其医务人员开展自体器官移植技术的最低要求。

本规范所称自体器官移植技术是指难以或无法在体内安全进行手术,需要将相应器官连同器官内病变整体移至体外,在器官保存液灌注和冷保存的条件下切除病变,修复脉管结构,再植入体内的治疗技术。

一、医疗机构基本要求(一)医疗机构开展自体器官移植技术必须与其功能、任务和技术能力相适应。

(二)开展相应器官外科常规手术、移植临床诊疗工作 5 年以上,相应专业床位不少于50张,每年可完成相应器官外科手术不少于100例,移植手术不少于20例。

或近5年独立开展相应器官自体移植技术临床应用不少于5例。

其技术水平在全国范围处于领先地位。

(三)开展科室应当具备自体器官移植技术所需要的设备、设施包搬字手械划1统(三维定量手术规划系统)术中彩色多普勒检测仪、术中移动数字减影血管造影设备等。

(四)手术室。

1.洁净手术部的建筑布局、基本配备、净化标准和用房分级等应当符合《医院洁净手术部建筑技术规范GB50333—2013》o2.有达到洁净手术室标准的手术室。

3.能够进行心、肺、脑抢救复苏,有氧气通道、麻醉机、除颤仪、吸引器等必要的急救设备和药品。

4.配备有显微外科、相应器官外科与移植(包括器官体外灌注及保存)专用设备、耗材和手术器械。

5.保证器官移植专门手术室至少1间辘面积约50m2∕间。

(五)血管造影室。

1.符合放射防护及无菌操作条件。

2.配备800mA.120KV以上的血管造影机,具有电动操作功能、数字减影功能和“路途”功能,影像质量和放射防护条件良好;具备医学影像图像管理系统。

3.能够进行心、肺、脑抢救复苏,有氧气通道、麻醉机、呼吸机、除颤器、吸引器等必要的急救设备和药品。

4.有存放导管、导丝、造影剂以及其他物品、药品的存放柜,有专人负责登记保管。

国家心力衰竭指南2023解读

国家心力衰竭指南2023解读

国家心力衰竭指南2023解读概述1. 心力衰竭是一种常见且严重的心血管疾病,其发病率和逝去率在全球范围内都呈现上升趋势。

为了规范心力衰竭的诊断和治疗,国家卫生健康委员会发布了最新的《心力衰竭诊断和治疗指南(2023年版)》,为医务人员提供了权威的参考。

诊断标准2. 心力衰竭的诊断应基于临床症状和体征,结合影像学和实验室检查。

新指南对心力衰竭的诊断标准进行了更加详细的规定,包括症状的程度、心功能的分级等方面,使诊断更加科学、准确。

治疗原则3. 治疗原则是心力衰竭管理的基础,新指南对治疗原则进行了更新和修订,强调个体化治疗,根据患者的不同情况进行个性化的治疗方案制定,包括药物治疗、非药物治疗、手术治疗等方面。

药物治疗4. 药物治疗一直是心力衰竭治疗的重要手段,新指南对常用的药物进行了详细介绍和剂量调整建议,同时也提到了一些新型药物的使用及其临床应用前景。

非药物治疗5. 除了药物治疗外,非药物治疗也占据了心力衰竭治疗的重要地位。

新指南对运动训练、心理干预、营养支持等方面进行了全面阐述,积极推广非药物治疗的重要性和有效性。

手术治疗6. 部分心力衰竭患者可能需要行手术治疗,新指南对手术治疗的适应症、手术方式和术后管理进行了详细说明,为临床医生提供了更为全面的指导。

并发症防治7. 心力衰竭常常伴随着多种并发症,如快速性心律失常、肾功能不全、肺动脉高压等,新指南对这些并发症的防治进行了详细介绍,强调对并发症的早期预防和干预。

康复和管理8. 心力衰竭患者的康复和长期管理同样至关重要,新指南对患者的康复训练、长期管理、定期随访等方面进行了规范,并提出了相关建议和指导。

结语9. 作为一种常见但危害严重的心血管疾病,心力衰竭的诊断和治疗具有挑战性,而新发布的《心力衰竭诊断和治疗指南(2023年版)》为医务人员的临床实践提供了更为权威和实用的参考,有助于提高心力衰竭患者的诊疗水平和生存质量。

药物治疗进展10. 随着医学科技的不断进步,心力衰竭的药物治疗领域也在不断发展。

2024实体器官移植后糖尿病患者降糖药物应用专家共识(完整版)

2024实体器官移植后糖尿病患者降糖药物应用专家共识(完整版)

2024实体器官移植后糖尿病患者降糖药物应用专家共识(完整版)器官移植后糖尿病(po st-transplantation diabetes mellitus,P TDM)指实体器官移植后稳定状态下,血糖升高达到糖尿病诊断标准,是实体器官移植后常见并发症。

2016年中华医学会器官移植学分会、中国医师协会器官移植医师分会发布的《中国器官移植术后糖尿病诊疗指南》及2023年中国康复医学会器官移植康复专业委员会发布的《成人实体器官移植后糖尿病管理专家共识》为规范P TDM的诊治与管理发挥了积极指导作用。

近年来,随着新型降糖药物二肤基肤酶IV抑制剂(dipeptidyl peptidase IV inhibitor, DPP-4i)、钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂(sodium-glucose co-transporter 2 inhibitor, SGLT2i)和胰高糖素样肤-1受体激动剂glucagon-like peptide-1 receptor agonist,GLP-1 RA) 及新的血糖监测技术不断涌现,国内外有关PTDM诊治的临床研究与实践都取得了重要进展,新的临床证据持续积累,迫切需要将这些证据用千指导PTDM患者的规范化管理为此,中国研究型医院学会糖尿病学专业委员会、中华医学会糖尿病学分会与北京医学会糖尿病学分会共同组织专家编写了《实体器官移植后糖尿病患者降糖药物应用专家共识(2024版)》,供临床实践参考,以期进一步改善P TDM患者的临床结局。

一、组织结构与注册共识制定过程遵循2014年《世界卫生组织指南制订手册》及2016年发布的《制订/修订<临床诊疗指南>的基本方法及程序》,参照《中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则(2022版)》编写。

由中国研究型医院学会糖尿病学专业委员会中华医学会糖尿病学分会与北京医学会糖尿病学分会的主任委员牵头成立学术指导委员会、共识编写专家组与审阅专家组,上述委员会成员包括内分泌科、移植内科、移植外科、泌尿外科、肝胆外科等涉及器官移植随访管理的相关专家。

中国医院质量安全管理 第 2-4 部分:患者服务 急诊服务

中国医院质量安全管理 第 2-4 部分:患者服务 急诊服务
1
T/CHAS 10-2-4—2019 3.3
医嘱离院 discharge following medical advice 指患者结束本次急诊诊疗后,达到离院标准,遵循医嘱要求出院。 3.4 非医嘱离院 discharge against medical advice 指患者未完成本次急诊诊疗,没有遵循医嘱要求继续诊治而自动离院。如:患者的病情需要进一步 检查、治疗、留院观察或者住院,但患者出于个人原因而离院,此种出院并非根据患者病情而决定。
2019 - 05 - 31 发布
2019 - 10 - 01 实施
中国医院协会 发 布
T/CHAS 10-2-4—2019
目次
前言 ............................................................................. III 1 范围 ............................................................................. 1 2 规范性引用文件 ................................................................... 1 3 术语和定义 ....................................................................... 1 4 关键要素 ......................................................................... 2 5 要素规范 ......................................................................... 2 5.1 接诊处置 ....................................................................... 2 5.1.1 院前急救与院内交接 ........................................................... 2 5.1.2 急诊预检分诊 ................................................................. 3 5.1.3 急救绿色通道 ................................................................. 3 5.1.4 急诊诊疗 ..................................................................... 3 5.1.5 急诊会诊 ..................................................................... 4 5.1.6 急诊手术(包括介入治疗) ..................................................... 4 5.1.7 医技保障 ..................................................................... 5 5.2 患者转归 ....................................................................... 5 5.2.1 急诊住院 ..................................................................... 5 5.2.2 急诊留观 ..................................................................... 5 5.2.3 急诊转院 ..................................................................... 5 5.2.4 离院 ......................................................................... 6 5.2.5 死亡 ......................................................................... 6 附录 A (规范性附录)急诊“三区四级”标准 ............................................. 7 附录 B (资料性附录)急诊预检分诊分级标准........................................... 8 参考文献 ........................................................................... 9

中国心脏移植供心获取与保护技术规范(2019版)

中国心脏移植供心获取与保护技术规范(2019版)

8㊀ 中华移植杂志(电子版)2019年2月第13卷第1期㊀ChinJTransplant(ElectronicEdition)ꎬFebruary2019ꎬVol.13ꎬNo.1㊀㊀DOI:10.3877/cma.j.issn.1674 ̄3903.2019.01.002㊀㊀通信作者:郑哲(中国医学科学院阜外医院ꎬEmail:zhengzhe@fuwai.com) 诊疗规范中国心脏移植供心获取与保护技术规范(2019版)中华医学会器官移植学分会㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀ʌ摘要ɔ㊀合理选择供心㊁减少供心获取过程中的心肌损伤ꎬ是保证心脏移植手术成功和受者远期生存的重要因素ꎮ为了进一步规范心脏移植供心获取与保护技术ꎬ中华医学会器官移植学分会组织心脏移植专家ꎬ总结相关国内外最新进展ꎬ并结合国际指南和临床实践ꎬ针对心脏移植供心选择㊁供心获取和保护以及供心打包与转运ꎬ制订中国心脏移植供心获取与保护技术规范(2019版)ꎮ㊀㊀ʌ关键词ɔ㊀心脏移植ꎻ供心获取ꎻ供心保护ꎻ供心打包ꎻ供心转运1 供心选择1.1㊀供者入选标准[1 ̄3]目前ꎬ经典的心脏移植供者选择标准包括:①年龄<50岁ꎬ经过谨慎评估部分边缘供者可<55岁ꎻ②心脏超声无心脏运动异常ꎬ左室射血分数>50%ꎬ瓣膜结构功能良好ꎻ③正性肌力药物使用量:多巴胺<20μg kg-1 min-1㊁肾上腺素<0.2μg kg-1 min-1㊁去甲肾上腺素<0.4μg kg-1 min-1ꎻ④供㊁受者体质量比例为0.75~1.50ꎻ⑤供心冷缺血时间<8hꎬ一般情况下心肌缺血时间<6hꎻ在年轻供者㊁心脏功能正常㊁未使用大剂量正性肌力药物支持等条件下ꎬ可考虑使用缺血时间>6h的供心ꎻ⑥血清学检查排除HCV㊁HIV等感染ꎮ鉴于供心来源稀缺ꎬ实际临床工作所采用的标准可在上述经典标准的基础上ꎬ结合供㊁受者具体情况综合判断ꎮ(1)供者年龄[3 ̄6]㊀①供者年龄<45岁ꎬ其供心在缺血时间延长㊁受者存在并发症以及术前血流动力学变化的情况下ꎬ也能耐受心脏移植手术ꎻ②供者年龄45~55岁ꎬ建议供心冷缺血时间ɤ6hꎬ受者无并发症且不存在可能因供心功能稍弱而导致严重并发症时ꎬ可以考虑使用ꎻ③供者年龄>55岁ꎬ不建议选用或仅用于挽救生命或边缘受者等特殊情况ꎮ(2)感染[3 ̄4ꎬ7]㊀感染供者满足以下条件之一可考虑选用其供心:①供者为社区获得性感染ꎬ并且迅速死亡(96h以内)ꎻ②获取供心前血培养结果阴性ꎻ③供者接受针对病原微生物的特异性抗感染治疗且心功能正常ꎻ⑤供心在直视下检查未发现心内膜炎ꎮ如果这类供心用于移植ꎬ受者必须在术后首日即开始进行血培养监测ꎬ并且在术后一定时间内进行针对病原微生物的特异性抗感染治疗ꎮ(3)供者心脏疾病[3 ̄5]㊀①心功能正常的二叶主动脉瓣供心可以用于心脏移植ꎬ易于矫治的先天性心脏病经矫治后可用于心脏移植ꎻ②供心冠状动脉任何一支主干发生堵塞时不考虑使用ꎬ除非同时对受者进行冠状动脉旁路移植术ꎻ③轻度左心室壁增厚(<14mm)且心电图无明显左心室肥厚表现ꎬ可用于心脏移植ꎮ(4)预期缺血时间[3 ̄5]㊀由于其他危险因素的共同作用ꎬ供心缺血时间上限尚无明确界定ꎮ年轻㊁心功能较好且不需应用正性肌力药物的供者供心通常能耐受>6h的缺血时间ꎬ高龄且需正性肌力药物支持的供者供心冷缺血时间须<4hꎮ1.2㊀供者排除标准[3ꎬ7]供者排除标准包括:①严重胸部外伤ꎬ可能或已经伤及心脏ꎻ②不能排除器质性心脏病导致的脑死亡ꎻ③顽固性室性心律失常ꎻ④心肺复苏并不是排除标准ꎬ但应注意评估心肌是否受损ꎬ长时间或者多次心肺复苏(获取心脏前1天心肺复苏时间>20min)者应予排除ꎻ⑤有心脏停跳㊁心室颤动㊁长时间低血压或低血氧等心肌缺血病史ꎻ⑥严重左心室肥厚ꎬ左室壁>14mm同时伴有左心室肥厚的心电图表现ꎻ⑦前㊁后负荷优化后仍需超大剂量正性肌力药物维持血压(多巴胺>20μg kg-1 min-1或肾上腺素>中华移植杂志(电子版)2019年2月第13卷第1期㊀ChinJTransplant(ElectronicEdition)ꎬFebruary2019ꎬVol.13ꎬNo.1 9㊀0.2μg kg-1 min-1)ꎻ⑧严重的先天性心脏畸形ꎻ⑨经积极治疗仍有心功能不全ꎻ⑩肿瘤患者一般不作为供者ꎬ但局限于颅内的原发性脑肿瘤患者经筛选后可考虑使用ꎮ1.3㊀供㊁受者匹配[1 ̄3]供㊁受者匹配包括体质量匹配和免疫相容性评估ꎮ免疫相容性评估包括ABO血型系统相容性㊁群体反应性抗体(panelreactiveantibodyꎬPRA)㊁淋巴细胞毒交叉配合试验(complementdependentcytotoxicityꎬCDC)和HLA分型评估ꎮ(1)体质量匹配㊀供者体质量不应低于受者体质量的70%ꎮ男性供者体质量ȡ70kgꎬ可以匹配无肺动脉高压的高体质量受者ꎮ当供者为女性㊁受者为男性时ꎬ供者体质量不得低于受者体质量的80%ꎮ(2)ABO血型系统相容性评估㊀ABO血型必须相同或相容是心脏移植的基本原则ꎬ临床上首选同血型供者ꎬ供心严重缺乏时ꎬ也可按输血原则酌情考虑(例如A型供心给AB型受者ꎬO型供心给B型受者)ꎮ临床工作中ꎬ应反复核对供㊁受者血型ꎮ(3)PRA评估㊀体液免疫致敏作用会导致受者血清中存在抗HLA抗体ꎬ即PRAꎮ心脏移植前应对受者进行PRA检查ꎬ如PRA>10%ꎬ须行CDCꎮ(4)CDC评估㊀检测受者血清(存在抗HLA抗体)对供者血中淋巴细胞的反应性ꎬ一般认为CDC<10%为阴性ꎮ实际工作中ꎬ由于CDC需要从供者采集血样ꎬ并需数小时才能得到结果ꎬ因此如果受者近期检查PRA阴性ꎬ则发生超急性排斥反应或加速急性排斥反应的概率较小ꎬ可在术后行回顾性交叉配型ꎮ(5)HLA分型评估㊀HLA配型可能影响受者排斥反应的发生率及远期预后ꎮ但由于供心保存时间有限及其稀缺性ꎬ一般心脏移植术前不常规进行HLA配型ꎮ2㊀供心获取和保护[8]2.1㊀准备准备器械㊁冰屑和灌注液ꎬ检测血型及传染病ꎬ检查负压吸引器㊁电刀和手术灯等使用情况ꎬ保证获取工作的顺利进行ꎮ及时与麻醉医师沟通ꎬ协同保证捐献者呼吸循环状态平稳ꎮ保留有创血压监测ꎬ便于监护及采血ꎬ转运途中密切关注其循环状态ꎮ2.2㊀获取与保护(1)消毒㊀手术消毒范围通常从颈部至大腿中段ꎮ铺巾后用长纱布擦干手术切口处消毒液ꎬ贴皮肤保护膜ꎮ(2)切皮㊀通常取自胸骨上窝至耻骨联合的长正中切口ꎬ尽量使用电刀ꎮ注意容量补充ꎬ尤其在需要劈离供肝的情况下更要注意ꎬ必要时给予升压药物以保证心脏灌注ꎮ(3)锯胸骨㊀劈开胸骨后ꎬ撑开胸骨牵开器ꎬ牵开器两侧各垫一块打开的无菌治疗巾ꎬ切开双侧胸膜ꎮ灌注荷包按常规外科手术缝合ꎬ可以选择较高的位置缝合ꎬ留出升主动脉阻断钳的空间ꎮ与供肝㊁供肾及供肺获取医师沟通协商阻断时间ꎮ(4)阻断㊀先行上㊁下腔静脉阻断ꎬ最后阻断升主动脉ꎮ阻断升主动脉后ꎬ立刻行肺静脉及下腔静脉切开减压ꎬ切口要足够大ꎬ以便减压充分ꎮ负压吸引血水ꎬ冰屑包裹心脏降温ꎮ(5)灌注㊀监测并记录灌注压力ꎬ同时用手感知主动脉根部和左心室以保证灌注ꎬ避免左心室高张力ꎮ取下供心前ꎬ应保证其完全停跳ꎬ触摸柔软ꎮ(6)切取供心㊀供心灌停后ꎬ心包腔添加冰屑降温ꎮ左手轻轻托起心脏ꎬ顺序离断下腔静脉㊁左右肺静脉ꎮ离断右上肺静脉时ꎬ注意避免损伤上腔静脉及右心房ꎮ游离左心房后壁时注意避免损伤气管ꎮ游离至左房顶及左右肺动脉水平时ꎬ将心脏放回心包腔ꎮ再游离主动脉弓近端和上腔静脉ꎬ分别离断后显露左右肺动脉ꎬ将肺动脉离断后沿组织间隙游离至左房顶水平ꎬ将心脏大血管完整取下ꎮ(7)供心检查㊀将供心置于装满冰屑的容器ꎬ检查有无损伤㊁结构异常及冠状动脉病变等ꎬ及时跟主刀医师汇报供心情况ꎮ继续灌注心肌保护液ꎬ同时密切关注主动脉根部压力情况ꎬ保证左心室无异常充盈ꎮ(8)冲洗㊀更换无菌手套后用3000mL0~4ħ等渗NaCl溶液冲洗供心ꎮ3㊀供心打包与转运[8 ̄9]在包装袋第1层灌注心肌保护液约300mLꎬ充分排气后用力结扎ꎮ第2层包装袋内以细冰屑将第1层包装完整包裹ꎮ冰桶使用适量碎冰屑垫底ꎬ置入心脏后确保细冰屑完整包裹心脏ꎮ尽量避免使用冰块ꎬ以免包裹不充分或对心脏造成挤压损伤ꎮ之后逐层包装ꎬ尽量保证冰屑包绕四周ꎬ以达到更好的保温降温效果ꎮ转运过程中应轻柔ꎬ避免剧烈颠簸ꎮ10㊀ 中华移植杂志(电子版)2019年2月第13卷第1期㊀ChinJTransplant(ElectronicEdition)ꎬFebruary2019ꎬVol.13ꎬNo.1执笔:刘盛(中国医学科学院阜外医院)主审专家:胡盛寿(中国医学科学院阜外医院)审稿专家(按姓氏拼音排序):安琪(四川大学华西医院)ꎻ陈军(华中科技大学同济医学院附属同济医院)ꎻ陈良万(福建医科大学附属协和医院)ꎻ陈鑫(南京市第一医院)ꎻ程亮(空军军医大学西京医院)ꎻ董念国(华中科技大学同济医学院附属协和医院)ꎻ韩杰(首都医科大学附属北京安贞医院)ꎻ韩林(海军军医大学附属长海医院)ꎻ黄洁(中国医学科学院阜外医院)ꎻ黄劲松(广东省人民医院)ꎻ黄克力(四川省人民医院)ꎻ贾一新(首都医科大学附属北京安贞医院)ꎻ孔祥荣(天津市第一中心医院)ꎻ李建明(中南大学湘雅二医院)ꎻ梁毅(中山市人民医院)ꎻ刘金平(华中科技大学同济医学院附属协和医院)ꎻ刘天起(山东省千佛山医院)ꎻ马量(浙江大学医学院附属第一医院)ꎻ宋云虎(中国医学科学院阜外医院)ꎻ田海(哈尔滨医科大学附属第二医院)ꎻ王辉山(沈阳军区总医院)ꎻ王珏(温州医科大学附属第一医院)ꎻ王志维(武汉大学人民医院)ꎻ魏翔(华中科技大学同济医学院附属同济医院)ꎻ吴智勇(武汉大学人民医院)ꎻ谢少波(广州医科大学附属第一医院)ꎻ徐忠能(昆明市第一人民医院)ꎻ杨斌(郑州市第七人民医院)ꎻ杨守国(复旦大学附属中山医院)ꎻ殷胜利(中山大学附属第一医院)ꎻ郑哲(中国医学科学院阜外医院)ꎻ庄建(广东省人民医院)参㊀考㊀文㊀献1㊀MehraMRꎬKobashigawaJꎬStarlingRꎬetal.Listingcriteriaforhearttransplantation:InternationalSocietyforHeartandLungTransplantationguidelinesforthecareofcardiactransplantcandidates ̄2006[J].JHeartLungTransplantꎬ2006ꎬ25(9):1024 ̄1042.2㊀MehraMRꎬCanterCEꎬHannanMMꎬetal.The2016InternationalSocietyforHeartLungTransplantationlistingcriteriaforhearttransplantation:A10 ̄yearupdate[J].JHeartLungTransplantꎬ2016ꎬ35(1):1 ̄23.3㊀CostanzoMRꎬDipchandAꎬStarlingRꎬetal.TheInternationalSocietyofHeartandLungTransplantationGuidelinesforthecareofhearttransplantrecipients[J].JHeartLungTransplantꎬ2010ꎬ29(8):914 ̄956.4㊀KransdorfEPꎬStehlikJ.Donorevaluationinhearttransplantation:Theendofthebeginning[J].JHeartLungTransplantꎬ2014ꎻ33(11):1105 ̄1113.5㊀SmitsJMꎬDePauwMꎬdeVriesEꎬelal.Donorscoringsystemforhearttransplantationandtheimpactonpatientsurvival[J].JHeartLungTransplantꎬ2012ꎬ31(4):387 ̄397.6㊀TopkaraVKꎬCheemaFHꎬKesavaramanujamSꎬetal.Effectofdonorageonlong ̄termsurvivalfollowingcardiactransplantation[J].JCardSurgꎬ2006ꎬ21(2):125 ̄129.7㊀KubakBMꎬGregsonALꎬPeguesDAꎬetal.Useofheartstransplantedfromdonorswithseveresepsisandinfectiousdeaths[J].JHeartLungTransplantꎬ2009ꎬ28(3):260 ̄265.8㊀McgiffinDCꎬYoungJBꎬKirklinJKꎬetal.Hearttransplantation[M].NewYork:ChurchillLivingstoneꎬ2002.9㊀MichelSGꎬLaMuragliaGM2ndꎬMadariagaMLꎬetal.Preservationofdonorheartsusinghypothermicoxygenatedperfusion[J].AnnTransplantꎬ2014ꎬ19:409 ̄416.(收稿日期:2019 ̄01 ̄17)(本文编辑:杨扬)㊀㊀中华医学会器官移植学分会.中国心脏移植供心获取与保护技术规范(2019版)[J/CD].中华移植杂志:电子版ꎬ2019ꎬ13(1):8 ̄10.。

器官移植伦理规范与医患关系建设

器官移植伦理规范与医患关系建设

80%
脑死亡与器官捐献
明确脑死亡标准,保障捐献者权 益;尊重家属意愿,提供心理支 持。
手术过程中的伦理决策
手术团队组成与协作
多学科团队协作,确保手术安 全;尊重患者知情权,充分沟 通手术风险与预期效果。
器官分配与选择
公正、透明分配器官资源;根 据患者医学需要、等待时间等 因素进行综合评估。
手术过程中的伦理监督
提升医生职业素养和人文关怀能力
提高医生职业素养
01
医生应具备扎实的医学知识和专业技能,不断学习和更新知识
,提高诊疗水平。
培养医生人文关怀能力
02
医生应关注患者的心理和社会背景,学会换位思考,提供个性
化的诊疗方案。
强化医生职业道德教育
03
医院和医学院校应加强对医生的职业道德教育,培养医生的责
任感和使命感。
随着社会多元化发展,患者对医疗服务的需求也呈现多样 化趋势,如心理支持、康复治疗等,要求医生具备跨学科 知识和服务意识。
持续推动行业自律和法规完善
强化行业自律机制
医疗行业应建立健全自律机制,通过行业协会、专业委员会等组织 制定并推广器官移植伦理规范和行为准则,加强医生职业道德教育 。
完善法规监管体系
国家和地方政府应加强对器官移植领域的法规监管,制定严格的器 官捐献、获取、分配及使用规定,并加大对违法行为的惩处力度。
推动公众参与和监督
鼓励公众参与器官移植伦理问题的讨论和监督,通过媒体宣传、公众 听证会等方式提高公众对器官移植伦理问题的认知度和参与度。
THANK YOU
感谢聆听
确保手术过程符合医学伦理规 范;及时处理手术中出现的伦 理问题。
术后随访与患者关怀
术后患者管理

器官移植病理学临床技术操作规范(2019版)——心脏移植

器官移植病理学临床技术操作规范(2019版)——心脏移植

第10卷 第4期2019年7月Vol. 10 No. 4Jul. 2019器官移植Organ Transplantation【摘要】 为了进一步规范器官移植病理学临床技术操作,中华医学会器官移植学分会组织器官移植专家和移植病理学专家,从移植心脏心内膜心肌活组织检查的临床操作规范、移植心脏排斥反应的病理学诊断临床技术操作规范、移植心脏的心肌缺血损伤的病理学诊断临床技术操作规范、移植心脏血管病的病理学诊断临床技术操作规范、移植后淋巴组织增生性疾病的病理学诊断临床技术操作规范、移植心脏心内膜心肌活组织检查病理报告的基本内容规范、移植心脏心内膜心肌活组织检查病理学诊断的难点与局限性、移植心脏病理学相关的其它临床技术操作规范等方面,制定器官移植病理学临床技术操作规范(2019版)之移植心脏病理学临床技术操作规范。

【关键词】 移植病理学;器官移植;心脏移植;心内膜心肌活组织检查;排斥反应;心肌缺血损伤;移植心脏血管病;移植后淋巴组织增生性疾病【中图分类号】R617,R36 【文献标志码】A 【文章编号】1674-7445(2019)04-0008-09器官移植病理学临床技术操作规范(2019版)—心脏移植中华医学会器官移植学分会DOI: 10.3969/j.issn.1674-7445.2019.04.008基金项目:国家高技术研究发展计划(“国家863计划”)(2012AA021009);国家卫生和计划生育委员会行业科研专项基金(201302009);中国医学科学院医学与健康科技创新工程(2016-12M-01-015);中国医学科学院中央级公益性科研院所基本科研业务费专项基金(2018PT32018);华中科技大学自主创新基金(01-08-540149)执笔作者单位:100037 北京,中国医学科学院阜外医院(王红月、李莉);华中科技大学同济医学院附属同济医院 器官移植教育部重点实验室 卫健委器官移植重点实验室 中国医学科学院器官移植重点实验室(郭晖)通信作者:郭晖,研究方向为移植病理学基础及临床应用研究,Email :zcguo@本文为移植心脏病理学临床技术操作规范。

中国心脏移植免疫抑制治疗及排斥反应诊疗规范(2019版)

中国心脏移植免疫抑制治疗及排斥反应诊疗规范(2019版)

㊀㊀DOI:10.3877/cma.j.issn.1674 ̄3903.2019.01.004㊀㊀通信作者:黄洁(中国医学科学院阜外医院ꎬhuangjie@fuwai.com)ꎻ郑哲(中国医学科学院阜外医院ꎬzhengzhe@fuwai.com) 诊疗规范中国心脏移植免疫抑制治疗及排斥反应诊疗规范(2019版)中华医学会器官移植学分会㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀ʌ摘要ɔ㊀心脏移植免疫抑制治疗包括诱导㊁维持和抗排斥反应治疗ꎮ如何合理应用免疫抑制剂ꎬ制定个体化免疫抑制方案ꎬ在保证疗效的同时减少不良反应ꎬ仍是这一领域的难题ꎮ排斥反应是心脏移植术后常见并发症之一ꎬ涉及细胞免疫和体液免疫ꎬ其治疗原则主要取决于组织学证实的排斥反应级别和心功能损害程度ꎮ为进一步规范心脏移植免疫抑制治疗及排斥反应诊断和治疗ꎬ中华医学会器官移植学分会组织心脏移植专家ꎬ总结相关国内外最新进展ꎬ结合国际指南和临床实践ꎬ从免疫诱导治疗㊁维持免疫抑制剂的临床应用㊁排斥反应的识别以及急性排斥反应的诊断和治疗等方面ꎬ制订中国心脏移植免疫抑制治疗及排斥反应诊疗规范(2019版)ꎮ㊀㊀ʌ关键词ɔ㊀心脏移植ꎻ诱导治疗ꎻ维持免疫抑制治疗ꎻ目标浓度ꎻ急性排斥反应ꎻ细胞排斥反应ꎻ抗体介导排斥反应ꎻ心内膜心肌活检1 心脏移植免疫抑制治疗免疫抑制治疗包括诱导㊁维持和抗排斥反应治疗ꎮ免疫诱导治疗目的是在器官移植排斥反应风险最高时提供高强度免疫抑制ꎮ维持免疫抑制治疗的目标是使受者适应异体器官ꎬ同时最大程度减少感染和肿瘤的发生风险ꎮ虽然各移植中心免疫抑制剂的选择㊁用量和联合用药方案各不相同ꎬ但是基本方案大同小异ꎮ不同个体免疫抑制剂不良事件的发生有明显差异ꎬ需根据移植受者的不同特征和危险因素采用个体化免疫抑制方案ꎮ如何优化心脏移植免疫抑制治疗ꎬ使其在保证疗效和减少不良反应之间取得平衡ꎬ一直是该领域的巨大挑战ꎮ1.1㊀抗体诱导治疗心脏移植免疫诱导治疗可显著降低术后早期移植物功能不全发生率ꎬ减少合并肾功能不全受者排斥反应的发生ꎬ并使术后早期无糖皮质激素或较低剂量糖皮质激素的维持免疫抑制方案成为可能ꎮ据国际心肺移植协会(TheInternationalSocietyofHeartandLungTransplantationꎬISHLT)统计ꎬ2009年至2016年全球52.6%的心脏移植受者应用抗体制剂进行免疫诱导治疗ꎬ其中30.0%应用IL ̄2受体拮抗剂ꎬ21.9%应用抗胸腺细胞免疫球蛋白(antithymocyteimmunoglobulinꎬATG)或抗淋巴细胞免疫球蛋白ꎬ而接受免疫诱导治疗的受者10年生存率并无显著优势[1]ꎮ目前认为ꎬ致死性排斥反应风险高的年轻受者以及非裔㊁HLA严重不匹配㊁移植前群体反应性抗体水平较高和应用心室辅助装置支持的受者ꎬ最可能从心脏移植免疫诱导治疗中获益[2]ꎮ近年来ꎬIL ̄2受体拮抗剂越来越多地应用于心脏移植ꎬ主要由于其在减少术后早期排斥反应的同时并未增加感染的发生风险ꎮ中国心脏移植注册系统数据显示ꎬ2015年至2017年中国大陆心脏移植免疫诱导治疗比例>90%ꎬ几乎全部应用IL ̄2受体拮抗剂ꎮ国外开展的评估巴利昔单抗应用于心脏移植安全性的随机㊁对照㊁双盲临床试验ꎬ结果显示治疗组不良反应和感染的发生率与安慰剂组相似ꎬ治疗组术后首次发生活检证实的急性排斥反应的时间较安慰剂组长ꎬ但差异无统计学意义[3]ꎮ中国医学科学院阜外医院(以下简称阜外医院)采用巴利昔单抗诱导治疗的214例心脏移植受者术后60d内接受心内膜心肌活检(endomyocardialbiopsyꎬEMB)ꎬ结果显示ȡ3a级细胞排斥反应发生率仅1.0%[4]ꎮ加拿大一项研究结果显示ꎬ肾功能不全(血清肌酐>200μmol/L)的心脏移植受者应用巴利昔单抗诱导治疗ꎬ可延迟环孢素使用时间且不增加排斥反应发生率ꎬ同时有助于保护肾功能[5]ꎮ注射20mg巴利昔单抗后ꎬ30min内血药浓度峰值达到(7.1ʃ5.1)mg/Lꎬ当浓度>0.2mg/L即可稳定阻断IL ̄2受体ꎬ且半衰期为(7.2ʃ3.2)d[6]ꎮ巴利昔单抗相关的严重不良事件报道极少ꎬ未发生细胞因子释放综合征ꎬ临床观察也未发现其增加感染和恶性肿瘤的发生风险ꎮ但是首次应用或二次移植使用首剂巴利昔单抗时可出现高敏反应ꎬ一旦发生应停用第2剂ꎮ1.2㊀维持免疫抑制治疗目前ꎬ心脏移植最常用的维持免疫抑制方案仍是三联疗法ꎬ包括以下4类免疫抑制剂的组合: (1)CNI:环孢素或他克莫司ꎻ(2)淋巴细胞增殖抑制剂:吗替麦考酚酯(mycophenolatemofetilꎬMMF)或硫唑嘌呤ꎻ(3)雷帕霉素靶蛋白(mammaliantargetofrapamycinꎬmTOR)抑制剂:西罗莫司或依维莫司ꎻ(4)糖皮质激素:泼尼松或泼尼松龙ꎮ2017年ISHLT年报显示ꎬ心脏移植术后1年ꎬ最常用的CNI为他克莫司ꎬ其应用比例(93.7%)远高于环孢素(5.2%)ꎻMMF为最常用的淋巴细胞增殖抑制剂ꎬ应用比例(93.7%)远高于硫唑嘌呤(2.9%)ꎻ西罗莫司/依维莫司应用比例为10.7%ꎻ泼尼松应用比例为81.5%[1]ꎮ2009年至2016年ꎬ全球心脏移植术后最常用的免疫抑制方案(未统计糖皮质激素)为他克莫司+MMF(75.1%)[1]ꎮ中国心脏移植注册系统数据显示ꎬ2015年至2017年我国心脏移植受者出院时他克莫司和MMF应用比例分别为93.6%和91.5%ꎮ1.2.1㊀CNI多项临床研究结果均证实他克莫司抗排斥反应效果与环孢素相当或优于环孢素ꎮ2017年ISHLT年报显示ꎬ应用环孢素+MMF维持免疫抑制方案的心脏移植受者ꎬ术后1年内需要治疗的排斥反应发生率(24.3%)明显高于应用他克莫司+MMF的受者(3.9%)ꎬ但两组中长期生存率差异无统计学意义[1]ꎮ一些心脏移植中心在排斥反应高危人群中ꎬ将他克莫司作为CNI的第一选择ꎮ阜外医院报道反复发生EMB证实的排斥反应的心脏移植受者ꎬ将环孢素更换为他克莫司后排斥反应未再发生[7]ꎮ研究已证实细胞色素P4503A5基因多态性与他克莫司药物代谢密切相关ꎬ文献报道中国心脏移植受者中该基因突变率为80.5%ꎬ其中快代谢基因型受者比例为4.4%ꎬ高于白种人(0~2.6%)ꎻ快代谢基因型受者移植术后1年内达到目标血药浓度所需要的他克莫司剂量约为慢代谢基因型受者的2.2~2.6倍[8]ꎮ因此ꎬ快代谢基因型黄种人受者服用环孢素更易以较低剂量达到目标血药浓度ꎮ一旦发现心脏移植受者服用较大剂量的他克莫司血药浓度仍难以达到目标浓度时ꎬ应考虑换用环孢素ꎮ1.2.2㊀淋巴细胞增殖抑制剂血管内超声评估证实MMF能降低心脏移植受者死亡率㊁减少移植心脏血管病(cardiacallograftvasculopathyꎬCAV)的发生并延缓其进展ꎮ一项随访3年的多中心㊁随机㊁对照㊁双盲临床试验ꎬ比较了硫唑嘌呤和MMF应用于心脏移植的疗效ꎬ结果显示MMF组受者死亡率(11.8%)显著低于硫唑嘌呤组(18.3%)ꎻ硫唑嘌呤组心力衰竭㊁房性心律失常和白细胞减少症的发生率高于MMF组ꎬ而MMF组腹泻㊁食管炎㊁单纯疱疹病毒感染和侵犯组织的CMV感染发生率高于硫唑嘌呤组[9]ꎮ另一项研究显示心脏移植术后5年ꎬ应用环孢素+硫唑嘌呤㊁环孢素+MMF㊁他克莫司+硫唑嘌呤和他克莫司+MMF4种免疫抑制方案的受者ꎬ无CAV比例分别为47%㊁66%㊁60%和70%ꎬ提示MMF可降低CAV的发生风险[6]ꎮ1.2.3㊀mTOR抑制剂西罗莫司具有减少急性排斥反应和延缓CAV发生的作用ꎮ一项随机㊁对照㊁开放㊁多中心临床试验比较了硫唑嘌呤/西罗莫司+环孢素+糖皮质激素在心脏移植中的应用效果ꎬ结果显示硫唑嘌呤组㊁西罗莫司3mg/d组和西罗莫司5mg/d组术后6个月ȡ3a级的排斥反应发生率分别为56.8%㊁32.4%和32.8%ꎬ差异有统计学意义ꎻ术后12个月3组受者死亡率无差别ꎬ但术后6周㊁6个月和2年ꎬ冠状动脉血管内超声显示硫唑嘌呤组CAV进展最快[10]ꎮ在CNI肾毒性发生早期ꎬ将标准CNI免疫抑制方案转换至mTOR抑制剂联合低剂量CNI方案ꎬ能显著改善肾功能不全ꎮ阜外医院报道了20例发生CNI相关慢性肾功能不全的心脏移植受者ꎬ加用西罗莫司同时将CNI减量ꎬ使CNI血药浓度谷值降至原目标浓度的1/2~2/3ꎬ转换方案后1个月受者血清肌酐水平显著降低[11]ꎮ虽然应用mTOR抑制剂发生恶性肿瘤的风险较CNI低ꎬ但一些不良反应限制了其广泛应用ꎮ在大多数情况下ꎬ西罗莫司的不良反应(如血脂异常㊁肌酸激酶升高㊁痤疮㊁水肿㊁肺炎㊁蛋白尿㊁白细胞减少及血小板减少等)可在调整联合用药㊁减少剂量或暂停服药数天后消失ꎮ由于mTOR抑制剂具有抗增殖特性ꎬ有临床证据显示其影响心脏移植受者伤口愈合ꎬ导致心包和胸腔积液发生率升高ꎮ罕见但严重的西罗莫司相关肺毒性也有病例报道ꎬ西罗莫司相关的间质性肺炎临床症状包括干咳㊁气短和低氧血症ꎬ停药后症状可明显改善ꎮ1.2.4㊀糖皮质激素2017年ISHLT年报显示ꎬ全球79.9%和47 5%的心脏移植受者术后1㊁5年仍服用糖皮质激素[1]ꎮ撤除糖皮质激素的方法包括移植术后不使用糖皮质激素维持㊁术后第1个月撤除㊁术后3~6个月撤除㊁晚期(术后1年后)撤除ꎬ目前尚无明确证据显示哪种方法更占优势ꎮ低排斥反应风险的心脏移植受者ꎬ包括无供者特异性抗HLA抗体㊁无多次妊娠史㊁无排斥反应史和年龄较大的受者ꎬ可以考虑快速减少糖皮质激素剂量或停用ꎮ对已应用糖皮质激素的受者ꎬ只有在发生药物严重不良反应且近期(如6个月内)无排斥反应发生的情况下才能尝试撤除ꎮ糖皮质激素不能完全撤除的情况:(1)在减量过程中发生2次排斥反应ꎻ(2)有任何疑似影响血流动力学的排斥反应发生ꎻ(3)EMB发现血管炎㊁严重的排斥反应(ISHLT3R级)ꎮ虽然心脏移植术后第1年很少或未发生排斥反应预示受者能安全撤除糖皮质激素ꎬ但需牢记撤除后数月内发生排斥反应和移植物失功的风险增加[2]ꎮ也有研究者认为ꎬ心脏移植术后第1年一直服用糖皮质激素的受者ꎬ撤除应非常谨慎ꎻ如无相关并发症则应避免晚期(术后2年以上)撤除ꎬ选择糖皮质激素减量至隔日服用泼尼松5~10mg更安全[12]ꎮ1.3㊀免疫抑制剂浓度监测既往研究认为ꎬ监测环孢素服药后2h血药浓度(C2)比服药后12h血药浓度(C0)更有优势ꎬ但也有文献表明对于长期使用环孢素的受者ꎬ通过监测C2和C0来调整剂量ꎬ术后排斥反应㊁血压和肾功能无显著差异ꎮ目前认为ꎬ大多数心脏移植受者无需采用监测C2替代C0ꎬ但对于环孢素药物代谢动力学特征不典型的受者ꎬ监测C2更理想[1]ꎮ采用他克莫司2次/d给药方案并监测C0的受者ꎬ当有证据提示药物不良反应或药效不足(出现排斥反应)时ꎬ测量服药后3h血药浓度有助于调整剂量ꎮ参照国际指南以及阜外医院应用IL ̄2受体拮抗剂诱导治疗的心脏移植受者EMB监测排斥反应的结果ꎬ术后不同时期环孢素和他克莫司C0维持范围建议见表1[13]ꎮ表1㊀心脏移植受者术后不同时期CNIC0维持范围建议(ng/mL)移植后时间环孢素他克莫司<3个月200~30010~153~6个月150~3008~12>6个月150~2505~10㊀㊀注:C0.服药后12h血药浓度不建议常规监测霉酚酸血药浓度来指导心脏移植受者MMF剂量调整ꎮ然而ꎬ对于发生排斥反应㊁感染㊁肾功能不全㊁营养不良以及特定种族的心脏移植受者ꎬ考虑到明确MMF暴露量可能有助于改善移植物功能不全时ꎬ可以根据霉酚酸C0调整剂量ꎬ小于1.5mg/L认为未达到治疗剂量ꎮ目前ꎬmTOR抑制剂与CNI联合使用时ꎬCNI目标血药浓度范围尚未明确ꎮ与环孢素联合使用时ꎬ西罗莫司目标C0为4~12ng/mLꎮ心脏移植受者联合使用西罗莫司和他克莫司时ꎬ普遍标准是参考肾移植受者两种药物C0值相加达到他克莫司传统方案的目标C0ꎮ采用多克隆抗体(如ATG)诱导治疗时ꎬ剂量和给药频率可通过监测CD3或CD2细胞计数来调整ꎬ维持目标为CD2或CD3细胞计数25~50个/mm3或总淋巴细胞计数100~200个/mm3ꎮ采用CD25饱和度法来调整IL ̄2受体拮抗剂用量ꎬ目前仍处于试验阶段ꎬ不建议常规使用ꎮ2㊀心脏移植排斥反应的诊断和治疗2.1㊀排斥反应的识别环孢素时代以前ꎬ心脏移植急性排斥反应的典型临床症状和体征包括低热㊁疲倦㊁白细胞升高㊁心包摩擦音㊁室上性心律失常㊁低心输出量㊁运动耐量降低和充血性心力衰竭等ꎮ在环孢素时代ꎬ受者即使发生典型排斥反应也可能不出现上述症状ꎬ因此大多数排斥反应发作具有隐匿而凶险的特征ꎮ术前受者恶液质㊁术后早期移植心脏功能不全㊁肾功能不全及感染等因素所导致的延迟使用免疫抑制剂ꎬ可增加早期排斥反应发生风险ꎮ依从性不佳㊁停药或经常漏服免疫抑制剂ꎬ是长期存活受者发生排斥反应的常见原因ꎮ虽然受者可能不出现排斥反应典型症状ꎬ但常有轻微乏力或气短症状ꎻ体检有心动过速或奔马律㊁颈静脉压力升高等右心功能不全的体征ꎬ严重时可有左心功能衰竭征兆ꎬ表现为血流动力学异常ꎻ新出现的心电图异常ꎬ如房性或室性心律失常ꎬ除外心包积液所致的心电图QRS波电压较前显著降低等ꎻ超声心动图发现心功能下降㊁室壁增厚ꎬ组织多普勒超声提示舒张功能减低ꎮ移植心脏发生不可逆排斥反应之前ꎬ尽早发现并处理可以显著减轻移植心脏的累积损害ꎮEMB一直被认为是诊断急性排斥反应的金标准ꎮ由于体表心电图㊁超声心动图㊁心脏MRI及脑钠肽㊁肌钙蛋白I或肌钙蛋白T和全身炎症反应标志物(如C反应蛋白)等无创检查灵敏度较差ꎬ国际指南并不建议临床常规使用以上方法替代EMB诊断和监测排斥反应[2]ꎮ最常用于监测原位移植心脏排斥反应的EMBꎬ采用经皮右侧颈内静脉入路ꎮ按照ISHLT移植心脏排斥反应组织学分级标准诊断排斥反应ꎬ最少需要5块心内膜心肌组织ꎬ除外脂肪组织和血凝块ꎬ每个样本应至少包含50%的心肌组织[14 ̄15]ꎮ熟练的操作者进行EMB后并发症并不常见(0.5%~2 0%)ꎬ主要并发症包括静脉血肿㊁误穿颈动脉㊁气胸㊁心律失常㊁右心室穿孔和三尖瓣损伤ꎮ2.2㊀急性排斥反应急性排斥反应可能发生在移植后任何时间ꎬ但随着术后时间的延长ꎬ发生急性排斥反应的受者累积死亡率并未明显上升ꎮ2017年ISHLT年报表明ꎬ近17年心脏移植术后0~30d㊁>30d~1年㊁>1~3年㊁>3~5年㊁>5~10年和10年以上ꎬ急性排斥反应分别占所有死亡原因的3 5%㊁6.8%㊁9.4%㊁5.8%㊁2.3%和0.9%[1]ꎮ2.2.1㊀诊断急性排斥反应涉及细胞免疫和体液免疫ꎬ常导致移植器官功能不全或失功㊁甚至受者死亡ꎮ尽管单用糖皮质激素就可逆转85%的排斥反应ꎬ但排斥反应目前仍然是心脏移植受者死亡的主要原因之一ꎮ移植心脏发生的急性细胞排斥反应实质是T细胞介导的淋巴细胞和巨噬细胞浸润及心肌坏死ꎮ2004年ISHLT病理学委员会提出简化1990年的诊断分级标准ꎬ目前将急性细胞排斥反应分为轻㊁中和重度[16 ̄17]ꎬ详见表2ꎮ2013年ISHLT病理学委员会再次确认了抗体介导排斥反应(antibodymediatedrejectionꎬAMR)分级建议[18]ꎬ见表3ꎮ除了组织学特征ꎬ临床医师还需关注有无血流动力学异常ꎮ当出现心功能下降时ꎬ首先考虑与排斥反应相关ꎮ表2㊀1990年和2004年ISHLTEMB诊断急性细胞排斥反应分级标准2004年分级1990年分级病理结果0级0级无排斥反应1R级(轻度)1a级血管周围或间质内有淋巴细胞浸润灶ꎬ无心肌细胞损害1b级血管周围或间质内出现弥漫性淋巴细胞浸润ꎬ无心肌细胞损害2级心肌组织中出现单个炎性浸润灶ꎬ孤立病灶内有心肌细胞损害2R级(中度)3a级心肌组织中有多个炎性浸润灶ꎬ伴有心肌细胞损害3R级(重度)3b级心肌组织内出现弥漫性炎症病变ꎬ除淋巴细胞外ꎬ还可见嗜酸性及中性粒细胞ꎬ伴有较多的心肌细胞损害4级弥漫性㊁浸润性㊁伴心肌细胞坏死的白细胞渗出ꎻ水肿㊁出血或血管炎㊀㊀注:ISHLT.国际心肺移植协会ꎻEMB.心内膜心肌活检表3㊀2013年ISHLT抗体介导排斥反应分级建议级别表现pAMR0组织学和免疫病理均阴性pAMR1(H+)组织学阳性ꎬ免疫病理阴性pAMR1(I+)组织学阴性ꎬ免疫病理阳性(CD68+和/或C4d+)pAMR2组织学和免疫病理均阳性pAMR3间质出血㊁毛细血管及小血管纤维素样坏死ꎬ纤维蛋白和血小板沉积形成血栓㊁混合性炎症浸润ꎬ内皮细胞固缩和/或核破裂ꎬ明显的水肿和免疫病理改变ꎻ这些情况可能伴随血流动力学障碍和临床预后不良㊀㊀注:pAMR.病理诊断抗体介导排斥反应ꎻH.组织学ꎻI.免疫病理2.2.2㊀治疗[2](1)有症状的急性细胞排斥反应㊀如果受者出现急性排斥反应症状ꎬ需尽早行EMBꎬ确诊后应住院治疗ꎬ血流动力学不稳定者应在ICU治疗ꎮ出现心功能下降的急性细胞排斥反应ꎬ无论EMB病理结果如何(ISHLT分级0㊁1R和2R级)ꎬ均应以大剂量糖皮质激素静脉注射为首选治疗方案ꎮ出现血流动力学不稳定时ꎬ尤其是静脉使用大剂量糖皮质激素12~24h临床症状仍未改善时ꎬ可以加用ATG治疗ꎮ根据需要静脉应用正性肌力药物㊁血管收缩药物和/或主动脉内球囊反搏等机械循环辅助治疗ꎬ以维持足够的心输出量和体循环血压ꎬ直至移植心脏功能恢复ꎮ当应用大量糖皮质激素和/或加用ATG治疗时ꎬ需预防性使用抗生素防止机会性感染ꎮ维持免疫抑制治疗方案也应适当调整ꎬ以降低排斥反应复发风险ꎮ调整方案包括:确认受者对原有方案的依从性ꎬ现有免疫抑制剂(如环孢素或他克莫司㊁MMF)加量ꎬ转换为其他免疫抑制剂(如环孢素换为他克莫司㊁硫唑嘌呤换为MMF)ꎬ增加新的免疫抑制剂(如西罗莫司)ꎮ急性细胞排斥反应治疗1~2周ꎬ应行超声心动图监测移植心脏功能ꎬ评价抗排斥反应治疗的效果ꎬ必要时再次进行EMBꎮ对于急性细胞排斥反应分级较低但血流动力学不稳定的受者ꎬ应该考虑存在AMR的可能ꎮIL ̄2受体拮抗剂不宜用于治疗急性细胞排斥反应ꎮ(2)无症状的急性细胞排斥反应㊀EMB确诊的重度急性细胞排斥反应(ISHLT3R级)ꎬ即使没有临床症状或移植心脏功能不全的证据ꎬ也应该进行治疗ꎬ首选静脉应用大剂量糖皮质激素ꎮ中度无症状的急性细胞排斥反应(ISHLT2R级)ꎬ可选用静脉或口服糖皮质激素治疗ꎻ若发生于移植术后1年以后ꎬ也可暂时不予治疗ꎬ但需严密随访和监测临床表现㊁超声心动图和EMBꎮ绝大多数轻度(ISHLT1R级)无症状的急性细胞排斥反应无需治疗ꎮ中度或重度无症状急性细胞排斥反应的受者ꎬ治疗2~4周仍无组织学好转表现ꎬ可考虑应用ATGꎮ使用大剂量糖皮质激素和/或ATG治疗时ꎬ应预防性使用抗生素ꎮ维持免疫抑制治疗方案也需要调整ꎬ包括确认受者对原有方案的依从性㊁现有免疫抑制剂加量㊁转换为其他类型免疫抑制剂或增加新的免疫抑制剂ꎮ(3)复发或糖皮质激素抵抗的急性细胞排斥反应㊀对于复发或糖皮质激素抵抗的急性细胞排斥反应ꎬ需考虑应用ATG治疗ꎬ也可加用甲氨蝶呤冲击治疗㊁体外光化学疗法和全身淋巴结照射等方法ꎬ并重新评估维持免疫抑制方案ꎮ建议通过超声心动图监测移植心脏功能ꎮ对EMB标本进行评估时ꎬ需要排除合并AMRꎬ并明确受者是否存在供者特异性抗体ꎮ急性细胞排斥反应治疗药物类型和用法见表4ꎮ表4 急性细胞排斥反应治疗药物药物剂量和用法使用时间(d)糖皮质激素㊀甲泼尼龙(高剂量)250~1000mg/d㊀静脉注射3㊀泼尼松1~3mg kg-1 d-1㊀口服3~5∗多克隆抗胸腺细胞抗体㊀胸腺球蛋白0.75~1.50mg kg-1 d-1㊀静脉注射5~14㊀抗胸腺细胞丙种球蛋白10mg kg-1 d-1㊀静脉注射5~14㊀ATG ̄Fresenius3mg kg-1 d-1㊀静脉注射5~14㊀㊀注:ATG.抗胸腺细胞球蛋白ꎻ∗.泼尼松需逐渐减量(4)急性AMR[19]㊀中断抗体介导的移植心脏损伤的措施包括大剂量静脉注射糖皮质激素和ATG治疗ꎮ消除血液循环中抗HLA抗体或降低其活性的措施包括:①静脉注射免疫球蛋白ꎻ②血浆置换ꎻ③免疫吸附ꎻ④利妥昔单抗ꎮ维持适当心输出量和体循环血压的方法包括:静脉应用正性肌力药物和收血管药物ꎬ机械循环辅助ꎮ怀疑受者发生AMR时ꎬ应该对EMB标本进一步行免疫组织化学染色ꎬ以检测补体裂解产物和可能的抗体ꎮ同时ꎬ筛查受者血浆中是否存在抗HLA抗体ꎬ并进行定量和特异性检测ꎮ治疗1~4周后应再次行EMBꎬ标本仍需进行免疫组织化学辅助诊断ꎮ维持免疫抑制方案调整包括确认受者对现有方案的依从性㊁免疫抑制剂加量㊁转换或增加种类ꎮ系统抗凝治疗可减少移植心脏血管内血栓形成ꎮ如果上述措施仍不能使移植心脏功能恢复ꎬ可考虑急诊再次心脏移植ꎬ但预后通常不佳ꎮ(5)迟发性急性排斥反应㊀发生有症状或无症状的迟发性急性排斥反应时ꎬ需重新评估受者的维持免疫抑制方案和临床随访频率ꎮ对存在迟发性急性排斥反应高危因素的受者ꎬ建议移植术后1年后延长EMB时间间隔ꎬ以减少发生血流动力学不稳定的排斥反应的风险ꎮ反复向受者宣传治疗依从性和及时汇报症状的重要性ꎬ有利于预防和及早发现远期急性排斥反应ꎮ长期随访常规行EMBꎬ仍需要衡量其益处㊁费用和风险ꎬ对低危受者不定期行EMB并无益处ꎮ2.3㊀超急性排斥反应目前术前常规行群体反应性抗体筛查以及高敏受者与供者特异性交叉反应的筛选ꎬ由抗HLA抗体介导的超急性排斥反应已极为罕见ꎮ超急性排斥反应发生原因是受者体内预先存在抗供者组织抗原的抗体ꎬ包括供者ABO血型抗原㊁血小板抗原和HLA抗原等ꎮ超急性排斥反应一旦诊断明确ꎬ应立即治疗ꎬ最好是受者仍在手术室时就进行ꎮ术中需获取心肌组织标本ꎬ以明确超急性排斥反应的病理诊断ꎮ可考虑的治疗措施包括:(1)大剂量静脉注射糖皮质激素ꎻ(2)血浆置换ꎻ(3)静脉注射免疫球蛋白ꎻ(4)ATGꎻ(5)静脉注射环孢素/他克莫司+MMFꎻ(6)静脉注射正性肌力药物和血管收缩药物ꎬ(7)机械循环辅助支持ꎮ如果上述措施不能使移植心脏功能恢复至可接受水平ꎬ则需考虑急诊再次心脏移植ꎬ但发生超急性排斥反应的受者再次移植死亡率很高ꎮ执笔:黄洁(中国医学科学院阜外医院)ꎻ廖中凯(中国医学科学院阜外医院)主审专家:胡盛寿(中国医学科学院阜外医院)审稿专家(按姓氏拼音排序):安琪(四川大学华西医院)ꎻ陈军(华中科技大学同济医学院附属同济医院)ꎻ陈良万(福建医科大学附属协和医院)ꎻ陈鑫(南京市第一医院)ꎻ程亮(空军军医大学西京医院)ꎻ董念国(华中科技大学同济医学院附属协和医院)ꎻ韩杰(首都医科大学附属北京安贞医院)ꎻ韩林(海军军医大学附属长海医院)ꎻ黄洁(中国医学科学院阜外医院)ꎻ黄劲松(广东省人民医院)ꎻ黄克力(四川省人民医院)ꎻ贾一新(首都医科大学附属北京安贞医院)ꎻ孔祥荣(天津市第一中心医院)ꎻ李建明(中南大学湘雅二医院)ꎻ梁毅(中山市人民医院)ꎻ刘金平(华中科技大学同济医学院附属协和医院)ꎻ刘天起(山东省千佛山医院)ꎻ马量(浙江大学医学院附属第一医院)ꎻ宋云虎(中国医学科学院阜外医院)ꎻ田海(哈尔滨医科大学附属第二医院)ꎻ王辉山(沈阳军区总医院)ꎻ王珏(温州医科大学附属第一医院)ꎻ王志维(武汉大学人民医院)ꎻ魏翔(华中科技大学同济医学院附属同济医院)ꎻ吴智勇(武汉大学人民医院)ꎻ谢少波(广州医科大学附属第一医院)ꎻ徐忠能(昆明市第一人民医院)ꎻ杨斌(郑州市第七人民医院)ꎻ杨守国(复旦大学附属中山医院)ꎻ殷胜利(中山大学附属第一医院)ꎻ郑哲(中国医学科学院阜外医院)ꎻ庄建(广东省人民医院)参㊀考㊀文㊀献1㊀ChambersDCꎬYusenRDꎬCherikhWSꎬetal.TheRegistryoftheInternationalSocietyforHeartandLungTransplantation:Thirty ̄fourthAdultLungandHeart ̄LungTransplantReport ̄2017[J].JHeartLungTransplantꎬ2017ꎬ36(10):1037 ̄10792㊀CostanzoMRꎬDipchandAꎬStarlingRꎬetal.TheInternationalSocietyofHeartandLungTransplantationGuidelinesforthecareofhearttransplantrecipients[J].JHeartLungTransplantꎬ2010ꎬ29(8):914 ̄956.3㊀MehraMRꎬZuckerMJꎬWagonerLꎬetal.Amulticenterꎬprospectiveꎬrandomizedꎬdouble ̄blindtrialofbasiliximabinhearttransplantation[J].JHeartLungTransplantꎬ2005ꎬ24(9):1297 ̄1304.4㊀郑哲ꎬ黄洁ꎬ杨立猛ꎬ等.巴利昔单抗联合三联免疫抑制方案预防心脏移植后急性排斥反应[J].中华器官移植杂志ꎬ2012ꎬ33(5):272 ̄274.5㊀DelgadoDHꎬMiriukaSGꎬCusimanoRJꎬetal.Useofbasiliximabandcyclosporineinhearttransplantpatientswithpre ̄operativerenaldysfunction[J].JHeartLungTransplantꎬ2005ꎬ24(2):166 ̄169.6㊀HabaTꎬUchidaKꎬKatayamaAꎬetal.Pharmacokineticsandpharmacodynamicsofchimericinterleukin ̄2receptormonoclonalantibodyꎬbasiliximabꎬinrenaltransplantation:acomparisonbetweenJapanneseandNon ̄Japanesepatients[J].TransplantProcꎬ2001ꎬ33(7 ̄8):3174 ̄3175.7㊀黄洁ꎬ郑哲ꎬ胡盛寿ꎬ等.心脏移植后采用他克莫司替代环孢素A治疗的体会[J].中华器官移植杂志ꎬ2008ꎬ29(5):298 ̄300.8㊀刘冰洋ꎬ柳青ꎬ郑哲ꎬ等.受者CYP3A5基因多态性对心脏移植术后血他克莫司浓度的影响[J].中华器官移植杂志ꎬ2017ꎬ38(5):262 ̄2669㊀EisenHJꎬKobashigawaJꎬKeoghAꎬetal.Three ̄yearresultsofarandomizedꎬdouble ̄blindꎬcontrolledtrialofmycophenolatemofetilversusazathioprineincardiactransplantrecipients[J].JHeartLungTransplantꎬ2005ꎬ24(5):517 ̄525.10KeoghAꎬRichardsonMꎬRuygrokPꎬetal.Sirolimusindenovohearttransplantrecipientsreducesacuterejectionandpreventscoronaryarterydiseaseat2years:arandomizedclinicaltrial[J].Circulationꎬ2004ꎬ110(17):2694 ̄2700.11尹栋ꎬ黄洁ꎬ丰雷ꎬ等.心脏移植术后慢性肾功能不全患者应用西罗莫司的经验[J].中华心血管病杂志ꎬ2012ꎬ40(2):136 ̄14012DelgadoJiménezJꎬAlmenarBonetLꎬPaniaguaMartínMJꎬetal.Influenceofsteroiddosageꎬwithdrawalꎬandreinstatementonsurvivalafterhearttransplantation:resultsfromtheRESTCOstudy[J].TransplantProcꎬ2012ꎬ44(9):2679 ̄2681.13黄洁.心脏移植免疫抑制诱导和维持治疗[J/CD].中华移植杂志:电子版ꎬ2018ꎬ12(2):49 ̄54.14黄洁ꎬ杨跃进ꎬ杨伟宪ꎬ等.心内膜心肌活检监测移植心脏排斥反应 附213例次心内膜活检结果分析[J].中华器官移植杂志ꎬ2007ꎬ28(11):672 ̄674.15ElliottPꎬArbustiniE.Theroleofendomyocardialbiopsyinthemanagementofcardiovasculardisease:acommentaryonjointAHA/ACC/ESCguidelines[J].Heartꎬ2009ꎬ95(9):759 ̄760.16BillinghamMEꎬCaryNRꎬHammondMEꎬetal.Aworkingformulationforthestandardizationofnomenclatureinthediagnosisofheartandlungrejection:HeartRejectionStudyGroup.TheInternationalSocietyforHeartTransplantation[J].JHeartTransplantꎬ1990ꎬ9(6):587 ̄593.17StewartSꎬWintersGLꎬFishbeinMCꎬetal.Revisionofthe1990workingformulationforthestandardizationofnomenclatureinthediagnosisofheartrejection[J].JHeartLungTransplantꎬ2005ꎬ24(11):1710 ̄1720.18BerryGJꎬBurkeMMꎬAndersenCꎬetal.The2013InternationalSocietyforHeartandLungTransplantationWorkingFormulationforthestandardizationofnomenclatureinthepathologicdiagnosisofantibody ̄mediatedrejectioninhearttransplantation[J].JHeartLungTransplantꎬ2013ꎬ32(12):1147 ̄1162.19ColvinMMꎬCookJLꎬChangPꎬetal.Antibody ̄mediatedrejectionincardiactransplantation:emergingknowledgeindiagnosisandmanagement:ascientificstatementfromtheAmericanHeartAssociation[J].Circulationꎬ2015ꎬ131(18):1608 ̄1639.(收稿日期:2019 ̄01 ̄17)(本文编辑:鲍夏茜)㊀㊀中华医学会器官移植学分会.中国心脏移植免疫抑制治疗及排斥反应诊疗规范(2019版)[J/CD].中华移植杂志:电子版ꎬ2019ꎬ13(1):15 ̄20.。

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中华移植杂志(电子版)2019年2月第13卷第1期㊀ChinJTransplant(ElectronicEdition)ꎬFebruary2019ꎬVol.13ꎬNo.1 21㊀㊀㊀DOI:10.3877/cma.j.issn.1674 ̄3903.2019.01.005㊀㊀通信作者:陈良万(福建医科大学附属协和医院ꎬEmail:chenliangwan@tom.com) 诊疗规范中国心脏移植术后并发症诊疗规范(2019版)中华医学会器官移植学分会㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀ʌ摘要ɔ㊀心脏移植术后并发症主要有术后出血㊁低心排综合征㊁急性右心衰竭㊁心律失常㊁消化道并发症㊁中枢神经系统并发症㊁急性肾功能衰竭和术后感染ꎮ所有并发症均可严重影响心脏移植受者术后的生存质量ꎮ为了进一步规范心脏移植术后并发症的诊断和治疗ꎬ中华医学会器官移植学分会组织心脏移植专家ꎬ总结相关国内外最新进展ꎬ结合国际指南和临床实践ꎬ从术前对供㊁受者进行准确评估㊁围术期进行针对性预防㊁积极治疗并发症病因以及保护心功能等方面ꎬ制订中国心脏移植术后并发症诊疗规范(2019版)ꎮ㊀㊀ʌ关键词ɔ㊀心脏移植ꎻ并发症ꎻ围手术期ꎻ感染1 围手术期并发症1.1㊀术后出血[1]术后出血是心脏移植术后早期常见并发症之一ꎬ可引起术后早期死亡的ꎬ多与外科操作有关ꎮ术中注意检查各吻合口是预防术后出血的有效措施ꎬ术后应监测凝血功能ꎬ及时补充鱼精蛋白ꎬ必要时给予新鲜血浆ꎮ如发现下列情况则应再次开胸探查及止血:(1)凝血机制指标正常ꎬ胸腔引流量连续6~8h大于200mL/hꎬ且无减少倾向ꎻ(2)术后突然出现大量血性引流液ꎬ引流管手感温暖ꎬ一般为有较大出血点ꎬ应立即开胸止血ꎻ(3)术后8~24h内ꎬ床旁胸部X线片示纵隔影逐渐增宽ꎬ提示有纵隔积血ꎻ或床旁彩色多普勒超声示大量心包积液ꎬ应尽快手术ꎬ取出前纵隔及心包腔内的凝血块ꎻ(4)术后胸腔引流液突然减少ꎬ要密切观察有无急性心脏压塞的征象ꎬ必要时再次开胸探查ꎮ1.2㊀低心排量综合征低心排量综合征也是心脏移植术后常见并发症之一ꎬ多与供心心肌保护欠佳或边缘供心有关ꎮ注意保护供心及尽量减少心肌缺血时间非常重要ꎬ心肌保护和转运时间一般不宜超过4~6hꎮ若供心心肌缺血时间过长ꎬ术中开放循环后适当延长体外循环辅助时间ꎬ必要时使用心室辅助装置ꎮ(1)诊断㊀发生低心排量综合征时可出现心率增快㊁血压下降㊁脉压变小㊁脉搏细弱㊁四肢湿冷㊁面色苍白㊁尿量减少㊁意识障碍㊁心律失常㊁肺水肿和中心静脉压升高等征象ꎬ如果受者已放置Swan ̄Ganz管ꎬ可检测心排血量㊁心脏排血指数ꎬ也可通过床边彩色多普勒超声测定心排量ꎮ(2)处理㊀首先要查明原因ꎬ怀疑为急性排斥反应所致ꎬ可考虑行紧急心内膜心肌活检ꎮ若证实为急性排斥反应ꎬ使用甲泼尼龙冲击治疗ꎮ如果是获取供心过程中心肌发生严重损害ꎬ需加大正性肌力药物用量ꎬ必要时配合应用主动脉内球囊反搏或左心辅助循环ꎬ以短期支持心功能ꎮ1.3㊀急性右心衰竭急性右心衰竭是心脏移植术后早期并发症之一ꎬ主要与受者术前长期肺动脉高压有关ꎬ也与右心对心肌缺血时间及再灌注损伤的耐受性较低有关ꎬ还可能因术中右冠状动脉进入气栓所致ꎮ术前认真评估肺血管阻力很重要ꎬ肺血管阻力>6Wood单位一般为心脏移植手术禁忌证ꎮ(1)诊断㊀心脏移植术后如出现肺动脉压和中心静脉压升高㊁右心室扩大和颈静脉怒张㊁肝脏增大以及下肢浮肿时ꎬ应考虑右心衰竭的可能ꎮ(2)处理㊀①如在手术室发生右心衰竭ꎬ应首先检查肺动脉吻合情况ꎬ确认有无转位㊁扭曲或冠状动脉气栓ꎬ及时处理ꎻ②纠正缺氧㊁酸中毒ꎬ防止肺血管收缩ꎬ测定受者肺动脉阻力ꎬ如果肺动脉阻力>2 5Wood单位ꎬ则给予药物治疗ꎻ③静脉给予多巴胺㊁多巴酚丁胺㊁前列腺素E和硝酸甘油等药物ꎬ以增强心肌收缩力㊁减少前负荷及降低肺动脉压ꎻ④加22㊀ 中华移植杂志(电子版)2019年2月第13卷第1期㊀ChinJTransplant(ElectronicEdition)ꎬFebruary2019ꎬVol.13ꎬNo.1强利尿ꎬ严格控制输液量ꎮ1.4㊀心律失常心脏移植术后窦房结功能紊乱ꎬ早期可采用药物治疗ꎬ术后1周内静脉给予异丙肾上腺素ꎬ维持窦性心率在110~120次/minꎬ或安装临时心脏起搏器ꎮ房性和室性心律失常要针对病因治疗ꎬ及时给予抗心律失常药物ꎬ如利多卡因㊁心律平和胺碘酮等ꎮ1.5㊀消化系统并发症心脏移植受者因术前长期心力衰竭㊁胃肠道淤血㊁缺血缺氧以及肠道功能紊乱ꎬ加之术后早期大量使用糖皮质激素及其他免疫抑制剂ꎬ易出现消化不良及急性胃黏膜损伤ꎮ处理原则是重视受者全身状况的稳定ꎬ减轻心肺负担ꎬ必要时适当使用抑酸药物ꎮ如保守治疗无效ꎬ要及开腹探查ꎬ手术方法应简单㊁有效ꎮ1.6㊀中枢神经系统并发症心脏移植术中缺血缺氧或灌注压不稳定可造成脑缺血缺氧性损伤ꎬ一旦发生ꎬ应及时给予脱水降温㊁保护脑细胞等治疗ꎮ反跳性高血压要给予适当剂量的扩血管药物ꎮ若考虑环孢素不良反应ꎬ可适当减少其剂量ꎮ1.7㊀急性肾功能衰竭心脏移植受者由于术前长期心力衰竭㊁低血压及肾灌注不良ꎬ加上长期服用利尿剂ꎬ肾储备功能差ꎬ术中体外循环㊁术后低心排量以及免疫抑制剂对肾脏的损伤都是心脏移植术后肾功能衰竭的原因ꎮ(1)诊断㊀①尿量<0.5mL kg-1 h-1或400mL/24hꎻ②尿比重<1.016或较长时间固定在1.010左右ꎻ③血尿素氮>17.9mmoL/Lꎬ血清肌酐每日迅速上升88.4~176.8μmmoL/Lꎬ血尿素氮/血清肌酐比值<10ꎬ尿肌酐/血清肌酐比值<20ꎻ④内生肌酐清除率较正常下降50%以上或<0.08mL/sꎻ⑤电解质紊乱ꎬ如高血钾㊁镁和磷以及低血钠㊁钙和氯ꎮ(2)处理㊀①停用环孢素或他克莫司ꎬ选用糖皮质激素㊁抗胸腺细胞球蛋白及OKT3等ꎻ②应用血管扩张剂ꎻ③强心利尿㊁应用前列腺素E等ꎻ④血液透析或肾移植ꎻ⑤其他治疗包括严格限制液体入量㊁纠正酸中毒和高血钾以及控制感染ꎮ2 术后感染感染是心脏移植术后死亡和发生并发症的重要原因ꎬ重在预防ꎮ术前合并感染应积极有效抗感染治疗ꎬ术中㊁术后严格无菌操作ꎬ术后尽早拔除气管插管及各种介入性插管ꎬ及早恢复饮食ꎬ建立正常的胃肠道菌群ꎮ常见的感染有细菌㊁病毒㊁真菌㊁原虫和其他感染ꎮ2.1㊀细菌感染(1)肺部感染㊀肺部感染常见咳嗽㊁气促和发热等症状ꎮ肺部听诊可有干湿性啰音或痰鸣音ꎬX线检查可发现肺部浸润病灶ꎬ痰培养可明确致病菌ꎮ治疗上主要依据痰培养结果使用敏感抗生素ꎬ但应尽量避免使用广谱抗生素ꎬ同时积极采用雾化吸入及鼓励咳嗽等方法促进排痰ꎮ(2)尿路感染㊀术后尽早拔除导尿管是预防尿路感染的最佳方法ꎮ如拔除导尿管后尚未控制感染ꎬ可使用敏感抗生素治疗1周ꎮ2.2㊀病毒感染(1)CMV感染㊀可呈高热起病㊁关节酸痛㊁白细胞减少㊁血小板减少和肝酶异常ꎮCMV感染可增加排斥反应发生率ꎬ增加细菌和真菌的双重感染和机会性感染ꎮ临床表现包括间质性肺炎㊁胃肠道症状㊁肝炎㊁淋巴结肿大㊁皮疹㊁关节炎㊁心肌炎和脑膜脑炎等ꎮ更昔洛韦可能是目前唯一有效的治疗药物ꎮ(2)单纯疱疹病毒感染㊀以黏膜损伤为主ꎬ可引起皮肤疱疹㊁口腔溃疡ꎬ严重感染者可侵犯肺㊁气管及食管ꎮ可应用阿昔洛韦㊁更昔洛韦治疗ꎮ(3)EB病毒感染㊀可促进B细胞增殖ꎬ导致移植后淋巴组织增生ꎮ治疗包括免疫抑制剂减量㊁应用阿昔洛韦防止进一步感染和外科切除肿块ꎮ2.3㊀真菌㊁原虫和其他感染(1)真菌感染㊀受者痰㊁尿液和粪便常可培养出白假丝酵母菌ꎬ发病后可引起死亡ꎻ可使用氟康唑和两性霉素B治疗ꎬ肺部感染可同时雾化吸入治疗ꎮ肺部毛霉感染使用抗真菌药物效果差ꎬ死亡率高ꎻ若病灶局限于单个肺叶ꎬ则行肺叶切除术ꎬ术后使用两性霉素B继续治疗ꎮ(2)星形放线菌感染㊀组织或痰培养易获阳性结果ꎬ青霉素治疗有特效ꎮ(3)弓形体病㊀心内膜心肌活检可见兔弓行虫包囊㊁心肌细胞坏死及纤维化ꎬ治疗主要使用乙胺嘧啶+磺胺嘧啶+亚叶酸ꎮ(4)肺囊虫感染㊀通过支气管肺泡灌洗或经纤维支气管镜活检发现有包囊即可诊断ꎮ治疗可使用抗菌增效剂和磺胺二甲嘧啶或磺胺甲基异唑ꎮ(5)嗜肺军团菌感染㊀通过痰培养或支气管肺泡灌洗液培养ꎬ或经荧光抗体染色可以诊断ꎮ可单中华移植杂志(电子版)2019年2月第13卷第1期㊀ChinJTransplant(ElectronicEdition)ꎬFebruary2019ꎬVol.13ꎬNo.1 23㊀用红霉素或联用利福平治疗ꎬ一般疗程3周ꎮ(6)毒浆体原虫感染㊀心内膜活检㊁Giemsa染色可以诊断ꎮ术前口服乙胺嘧啶可预防发病ꎮ执笔:陈梅芳(福建医科大学附属协和医院)主审专家:胡盛寿(中国医学科学院阜外医院)审稿专家(按姓氏拼音排序):安琪(四川大学华西医院)ꎻ陈军(华中科技大学同济医学院附属同济医院)ꎻ陈良万(福建医科大学附属协和医院)ꎻ陈鑫(南京市第一医院)ꎻ程亮(空军军医大学西京医院)ꎻ董念国(华中科技大学同济医学院附属协和医院)ꎻ韩杰(首都医科大学附属北京安贞医院)ꎻ韩林(海军军医大学附属长海医院)ꎻ黄洁(中国医学科学院阜外医院)ꎻ黄劲松(广东省人民医院)ꎻ黄克力(四川省人民医院)ꎻ贾一新(首都医科大学附属北京安贞医院)ꎻ孔祥荣(天津市第一中心医院)ꎻ李建明(中南大学湘雅二医院)ꎻ梁毅(中山市人民医院)ꎻ刘金平(华中科技大学同济医学院附属协和医院)ꎻ刘天起(山东省千佛山医院)ꎻ马量(浙江大学医学院附属第一医院)ꎻ宋云虎(中国医学科学院阜外医院)ꎻ田海(哈尔滨医科大学附属第二医院)ꎻ王辉山(沈阳军区总医院)ꎻ王珏(温州医科大学附属第一医院)ꎻ王志维(武汉大学人民医院)ꎻ魏翔(华中科技大学同济医学院附属同济医院)ꎻ吴智勇(武汉大学人民医院)ꎻ谢少波(广州医科大学附属第一医院)ꎻ徐忠能(昆明市第一人民医院)ꎻ杨斌(郑州市第七人民医院)ꎻ杨守国(复旦大学附属中山医院)ꎻ殷胜利(中山大学附属第一医院)ꎻ郑哲(中国医学科学院阜外医院)ꎻ庄建(广东省人民医院)参㊀考㊀文㊀献1㊀CostanzoMRꎬDipchandAꎬStarlingRꎬetal.TheInternationalSocietyofHeartandLungTransplantationGuidelinesforthecareofhearttransplantrecipients[J].JHeartLungTransplantꎬ2010ꎬ29(8):914 ̄956.2㊀KobashigawaJꎬZuckermannAꎬMacdonaldPꎬetal.Reportfromaconsensusconferenceonprimarygraftdysfunctionaftercardiactransplantation[J].JHeartLungTransplantꎬ2014ꎬ33(4):327 ̄340.3㊀FeldmanDꎬPamboukianSVꎬTeutebergJJꎬetal.The2013InternationalSocietyforHeartandLungTransplantationGuidelinesformechanicalcirculatorysupport:executivesummary[J].JHeartLungTransplantꎬ2013ꎬ32(2):157 ̄187.4㊀HaddadFꎬHuntSAꎬRosenthalDNꎬetal.RightventricularfunctionincardiovasculardiseaseꎬpartⅠ:anatomyꎬphysiologyꎬagingꎬandfunctionalassessmentoftherightventricle[J].Circulationꎬ2008ꎬ117(11):1436 ̄1448.5㊀ArafaOEꎬGeiranORꎬAndersenKꎬetal.Intraaorticballoonpumpingforpredominantlyrightventricularfailureafterhearttransplantation[J].AnnThoracSurgꎬ2000ꎬ70(5):1587 ̄1593.6㊀JurmannMJꎬWahlersTꎬCoppolaRꎬetal.Earlygraftfailureafterhearttransplantation:managementbyextracorporealcirculatoryassistandretransplantation[J].JHeartTransplantꎬ1989ꎬ8(6):474 ̄478.7㊀SteckerECꎬStrelichKRꎬChughSSꎬetal.Arrhythmiasafterorthotopichearttransplantation[J].JCardFailꎬ2005ꎬ11(6):464 ̄472.8㊀CantarovichMꎬGiannettiNꎬBarkunJꎬetal.Antithymocyteglobulininductionallowsaprolongeddelayintheinitiationofcyclosporineinhearttransplantpatientswithpostoperativerenaldysfunction[J].Transplantationꎬ2004ꎬ78(5):779 ̄781.9㊀HusainSꎬMooneyMLꎬDanziger ̄IsakovLꎬetal.A2010workingformulationforthestandardizationofdefinitionsofinfectionsincardiothoracictransplantrecipients[J].JHeartLungTransplantꎬ2011ꎬ30(4):361 ̄374.10Sanchez ̄LazaroIJꎬMartinez ̄DolzLꎬmenar ̄BonetLꎬetal.Predictorfactorsforthedevelopmentofarterialhypertensionfollowinghearttransplantation[J].ClinTransplantꎬ2008ꎬ22(6):760 ̄764.11MehraMRꎬCrespo ̄LeiroMGꎬDipchandAꎬetal.InternationalSocietyforHeartandLungTransplantationworkingformulationofastandardizednomenclatureforcardiacallograftvasculopathy ̄2010[J].JHeartLungTransplantꎬ2010ꎬ29(7):717 ̄727.12LeeAHꎬMullRLꎬKeenanGFꎬetal.Osteoporosisandbonemorbidityincardiactransplantrecipients[J].AmJMedꎬ1994ꎬ96(1):35 ̄41.13Crespo ̄LeiroMGꎬonso ̄PulponLꎬVazquezdePradaJAꎬetal.Malignancyafterhearttransplantation:incidenceꎬprognosisandriskfactors[J].AmJTransplantꎬ2008ꎬ8(5):1031 ̄1039.(收稿日期:2019 ̄01 ̄17)(本文编辑:杨扬)㊀㊀中华医学会器官移植学分会.中国心脏移植术后并发症诊疗规范(2019版)[J/CD].中华移植杂志:电子版ꎬ2019ꎬ13(1):21 ̄23.。

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