鼓室成型术

鼓室成形术的手术分型
301医院分类法
I 型：单纯鼓膜修补 II 型：鼓膜修补 + 听骨链重建(自体砧骨或同种 异体听骨连接锤骨与镫骨) III型：鼓膜修补 + 听骨链重建(以移植听骨连接 镫骨头或底板与鼓膜
决定手术适应症时需考虑的问题
1、感染问题
要求干耳(6~10个月） 问题：有些病人很难满足这一条件(因鼓室粘膜化生) 流脓耳可行I 期完成手术 依据：1、鼓室成形术的目的(清除病变 + 听力重建)
决定手术适应症时需考虑的问题
4、鼓室粘膜不可逆的病变：
鼓室鳞状上皮生长，鼓室硬化等。需注意点： 这些病变的部位比它的范围更重要 咽鼓管鼓口病变：*不易彻底清除 *术后咽鼓管鼓口易粘连堵塞 圆窗病变：清除病变后易形成纤维化 前庭窗病变：清除病变难度大，易致感音神经性聋(5%) 病变局限于鼓岬：手术效果好 病变范围越广，术后粘连的机会越大 鳞状上皮处理的要点是整张清除，否则易形成胆脂瘤
2、延迟手术易导致鼓室粘连，鳞状上皮长入
鼓室，增加以后手术的难度 流脓耳可分期手术
I 期: 清除病变
II 期: 听力重建
决定手术适应症时需考虑的问题
1、感染问题
301医院的看法：
中耳感染控制的越好，移植物成活率越高。
感染控制控制的标准：中耳潮湿，可以有少量 粘性分泌物
反复流脓时要观察一段时间。不治就复发，治
*有时鼓膜紧张部与砧骨长突粘连形成自然III型，使
A-B gap保持在15dB以内 *有时鼓膜紧张部直接与前庭窗或前庭窗下方粘连形 成自然IV型，使A-Bgap保持在30dB水平
决定手术适应症时需考虑的问题
3、胆脂瘤的问题
过去意见：只要中、下鼓室有胆脂瘤就不能行鼓室成 形术 现在意见：胆脂瘤也可行鼓室成形术 上鼓室胆脂瘤甚局限，没有影响听骨链可做I型术 若胆脂瘤侵及听骨链，应行II型或III型术 中、下鼓室胆脂瘤要分期手术，一期做清除病变、重 建鼓室腔；二期行鼓室成形术 胆脂瘤侵及乳突腔，要行清除病变，再行听力重建， 可一期完成，也可分期进行
鼓室成形术的手术分型
Wullstein分类法
III 型：*鼓膜穿孔，听骨链有病变，但镫骨底板活动好 *方法： (1)修补之鼓膜与镫骨头直接相连
(2)只残留底板时，移植的听骨立于底板，外端
触于修复的鼓膜面
(3)自然III型
鼓室成形术的手术分型
Wullstein分类法
IV 型：*鼓膜穿孔，听骨链病变严重，但镫骨底板活动好。 中耳鼓室内壁上部有上皮，乳突可以有或无病变 *方法： (1)修补之鼓膜将圆窗和咽鼓管包含在小腔内， 前庭窗露于外耳道 (2)修复之鼓膜将前庭窗和咽鼓管密封于小鼓室腔 内，圆窗裸露于外耳道
决定手术适应症时需考虑的问题
6、年龄：
老年病人：* 移植物的血运差，成活率较低 * 常伴有神经性聋，听力恢复有限度 *有作者提出年龄上限为60岁，但应根据病人 的全身、局部和内耳功能的综合情况来决定
儿童病人：12岁以下不主张手术，其理由：
*小儿需全麻，术中不能观察面神经及听力 *术后护理难 *儿童咽鼓管解剖特点容易复发中耳炎
前庭窗固定：镫骨底板或半规管开窗
圆窗堵塞：只要1/5活动对减压作用无影响， 部分堵塞还可增加两窗的面积差
对部分堵塞不需处理
鼓室成形术的生理原理
中耳的压力调节
通过咽鼓管开放机制 咽下动作时(功能性障碍） 靠来自鼻咽部或中耳腔的 压力(器质性障碍） 通过中耳、乳突腔粘膜的气体交换 *双向的气体交换 中耳腔 周围粘膜 周围粘膜 中耳腔 *其机制依赖于各气体成分的分压差 主动开放 被动开放
* 常为增生的纤维组织或骨性组织或硬化灶
所致
决定手术适应症时需考虑的问题
2、听力问题
(3)两窗病变的病理生理： *前庭窗固定：轻度——低频传导下降 固定——全频听力下降，气导损 失60dB * 圆窗固定：对听力影响小于前庭窗 * 两窗固定：(1)骨导听力下降(不超过15dB) (2)一般影响1 kHz和2kHz *听力测试：只要一个窗固定，贴补试验听力不 提高，可行V型手术
决定手术适应症时需考虑的问题 2、听力问题
(2)听骨链病变：
听骨链周围粘膜肿胀或肉芽
(1)A-B gap 35~45 dB 少数>45dB
(2)高频听力下降>低频听力 (3)贴补试验：A-Bgap缩小，但达不到15dB以内
听骨链中断
(1)砧骨缺损多见，且多见于长突，严重者三块
听骨缺失 (2)鼓膜穿孔：听力下降 40 dB左右 (3)鼓膜完整：听力下降 50~60 dB (4)听力曲线：平坦型 (5)贴补试验：听力下降，但有不改变者
鼓室成形术的生理原理
中耳的压力调节
经中耳乳突腔粘膜换气机制的实验依据：
堵塞咽鼓管(阻断经咽鼓管的换气通路)
致中耳腔正压或负压 经一定时间后可恢复至大气压水平
鼓室成形术的生理原理
中耳的压力调节
中耳乳突腔粘膜气体交换的意义： 中耳乳突气房粘膜丧失功能时，中耳的换气 要依赖咽鼓管的机制
中耳乳突气房粘膜缺损或有炎性组织时，氧
传音结构病变的主要治疗手段。
概述
进展
•移 植 材 料:
(1)鼓膜修补材料 外胚叶 中胚叶(自体或同种异体) (2)听骨链重建材料 非生物性材料 生物性材料 (自体或同种异体听骨，软骨)
•手 术 方 法:
(1)越来越精细 (2)重建后的传音结构更符合生理要求 •手术适应症: 扩大
概述
问题
•疗效:
(1)实际疗效与理论疗效
决定手术适应症时需考虑的问题 2、听力问题
(2)听骨链病变： 听骨链粘连
(1)限于听骨链之间对听力无明显影响 (2)听骨链与周围粘连
轻度固定—低频下降 >高频下降
完全固定—平坦型曲线 (3)贴补试验：听力提高的程度不同，取决于粘连程度
决定手术适应症时需考虑的问题
2、听力问题
(3)两窗病变的病理： *可累及一个窗或两窗同时受累 *前庭窗受累的机会多于圆窗
鼓膜扩音作用： 26.5dB 听骨链杠杆作用：7.3dB 相位抵消作用： 5.0dB 38.8dB
鼓膜穿孔伴听骨链中断
中耳病变与听力
0.25 -10 0 10 20 30 dB 40 50 60 70 80 90 100
0.5
1.0
2.0
4Hale Waihona Puke 0(kHz)鼓膜扩音作用： 26.5dB 听骨链杠杆作用；7.3dB 相位抵消作用： 16.2dB 50.0dB
鼓室的增压作用(扩音约27dB) 手术中注意:*鼓膜大小 *鼓膜厚薄 *鼓膜僵硬度 *鼓膜形状 *听骨尽可能接触鼓膜的中央 理由:(1)鼓膜的最大振幅位于锤骨柄前后 (2)此部位的振幅与声音的位相一致
鼓室成形术的生理原理
听骨链重建
听骨链的作用: (1)将鼓膜的振动能量传至前庭窗 (2)有一定的扩音作用(约2.6dB) 手术中注意: (1)保证听骨链的连续性 (2)听骨链要保持一定的形状和大小，
鼓膜和听骨链完全缺损
中耳病变与听力
-10 0 10 20 30 dB 40 50 60 70 80 90 100
0.25
0.5
1.0
2.0
4.0(kHz)
失去中耳变压作用：38dB 鼓膜阻断声波传入：15~20dB 54dB
鼓膜完整+听骨链中断
中耳病变与听力
0.25
0.5
1.0
2.0
4.0(kHz)
(3)自然III型
鼓室成形术的手术分型
Wullstein分类法
V 型：*前庭窗固定，可以有其它病变 *方法：分期手术 I 期：清除病变 + 鼓膜修补
II期：I期术后3~6个月，听骨链好可行镫骨手术，
否则行半规管开窗术
鼓室成形术的手术分型
美国耳鼻咽喉科学会分类法
鼓膜成形术：只限于修补鼓膜穿孔 鼓膜成形术不伴乳突根治术： (1)清除病变的部位仅限于中耳 (2)不行乳突手术 (3)听骨链重建 (4)伴或不伴鼓膜修补 鼓膜成形伴乳突根治术： 中耳乳突根治 + 听骨链重建 + 伴 或不伴鼓膜修补
决定手术适应症时需考虑的问题
5、咽鼓管功能：
咽鼓管粘膜轻度肿胀、通气稍差者可行手术。术后易 致暂时性咽鼓管功能障碍 若咽鼓管压力过高则先进行治疗，待咽鼓管功能改善 后再施行手术 咽鼓管不通不能行鼓室成形术。但除外咽鼓管鼓口闭 锁，如膜性封闭；鼓口息肉等
咽鼓管内置管或术后鼓膜保留一小孔等效果差
中耳病变与听力
0.25 0.5 1.0 2.0 4.0(KHz)
-10 0 10 15% 20 30 40% 40 75% dB 50 60 70 80 90 100
鼓膜穿孔大小与听力损失的程度
中耳病变与听力
0.25 0.5 1.0 2.0 4.0(kHz)
-10 0 10 20 30 40 dB 50 60 70 80 90 100
中耳病变与听力
-10 0 10 20 30 dB 40 50 60 70 80 90 100
0.25
0.5
1.0
2.0
4.0(kHz)
听骨链劲度增加
中耳病变与听力
0.25 -10 0 10 20 30 dB 40 50 60 70 80 90 100
听骨链劲度和质量增加
0.5
1.0
2.0
4.0(kHz)
(2)近期疗效与远期疗效
•适应症: 受限
(1)咽鼓管不通 (2)两窗封闭
概述
努力方向
提高疗效: (1)重建后的中耳传音结构达到生理要求 * 鼓膜的位置 * 移植听骨的稳定性 * 鼓室大小 (2)操作要精细 *避免过分触动听骨 *降低手术噪声 扩大手术适应症
鼓室成形术的生理原理