公司质量控制记录文

质量控制记录文件

1．范围

本手册依据ISO9001（2000）质量管理体系要求建立，适用于本公司产品从设计、开发、生产到送交顾客与服务的整个过程中的质量管理体系。

2．ISO9001剪裁

ISO9001（2000）质量管理体系要求全部适用于本本公司，在此声明不作任何剪裁。

3．引用标准

3.1 ISO9001（2000）质量管理体系要求。

3.2 GB/12747-91中华人民共和国国家标准。

4．定义

本公司采用的供应链求语与本版标准一致，即供方→组织→顾客。

5. 产品

本公司设计/开发、生产、销售的产品是：××××××。

6．本公司简介（见总则附件：××××有限公司本公司简介）。

7．本公司质量管理体系文件与ISO9001（2000）质量管理体系要求对照表（见目录附件）。

8．质量管理体系

8.1总要求

8.1.1本本公司的质量管理体系所需要的过程、顺序和相互作用、运作及控制方法：

A内部

·明确本公司全员的职责和权限（见1-MT-06及其对应文件）。

·最高管理者提供充分且适宜的资源并进行有效的资源管理（1-MT-08，1-HR-02，1-PD-01等）。

·通过下述6个过程达成本本公司的产品实现：

产品实现的策划（1-PD-02）→与顾客有关的过程（1-MS-01，1-MT-08→设计和开发控制

（1-EN-01）→采购（1-PU-01）→生产和服务的提供（1-PD-03，1-MS-01）→监控和测量

装置的控制（1-QM-03）。

·通过下述5个过程达到本本公司质量管理体系的测量，分析和改进目的：

总则（1-MT-00）→测量和监控（1-MS-01，1-QM-01、02）→不合格控制（1-QM-06）→数

据分析（1-QM-07）→持续改进（1-MT-11）。

B外部

·并确定顾客的要求（1-MS-01）。

·把顾客的要求输入组织进行产品实现（1-PD-02）。

·输出顾客要求的合格产品（1-MS-01）。

·进行顾客满意调查，并进行分析改进（1-MT-02）。

C质量管理体系的持续改进

本公司通过内部与外部的4个循环过程促进质量管理体系的持续改进。

8.1.2 资源和信息的获得并进行测量、监控和分析，实施必要的措施，促使质量管理体系的持续

改进。

A通过市场调查研究，识别市场的需求与发展趋势，并把相关信息传递到组织内，以便组织对信息和相关资源作出评审，必要时，按评审结果实施（1-MS-01、1-MT-02）。

B用适当的方法测量，监控和分析质量管理体系的各相关过程，对于有待改进的过程实施必要的改进措施，以达到本本公司所策划的结果和持续改进的目的（1-MT-09，1-MT-04、

1-QM-03、04、05、06、1-MS-01、1-MT-02,1-QM-02等）。

8.2文件要求

本公司依据ISO9001（2000）质量管理体系要求及本公司的实际需要制定质量管理体系文

件（参见《质量管理体系文件清单》）：

8.2.1总则

A一级文件：即质量手册

B二级文件：即指导性文件（作业指导书）

C三级文件：即表单、表格、记录

D所有外来文件本本公司通过引用适用的外来文件而构成本本公司质量管理体系文件的一部分（参见文件清单）

8.2.2质量手册

A本公司的质量手册由28个文件构成，它是质量管理体系文件的一部分，包含了ISO9001（2000）标准条款的要求。（参见目录附件“国际标准条款要求与本本公司质量手册之间

的对照表”）

B 质量手册的控制方法参见《文件及质量记录控制》（I-HR-01）。

文件及质量记录控制

1.目的

制定本公司文件和资料控制程序及政策,确保各相关场所使用文件的有效版本。

2.范围

适用于本公司质量管理体系相关文件/资料的控制。

3.职责

3．1．各部门负责编制与本部门有关的文件及质量记录。

3. 2. 人力资源部负责本本公司的文件和资料控制系统的管理及实施。

3. 3. 管理者代表负责组织编制质量手册、程序文件及审批程序文件。

3. 4. 总经理批准质量手册。

3．5. 质量管理部负责编制《质量体系文件清单》对文件进行控制。

4.定义

4. 1. 文件：规范工作要求（标准）或规范工作进行时的职责与步骤的书面材料。

4. 2. 质量手册及程序文件（第一级文件）：叙述本公司质量方针与品质政策之文件。及与ISO9000

（2000）系列要项相关之所需程序。

4. 3. 指导性文件（第二级文件）：作业标准、检验规范、QC工程表、管理办法等。

4. 4. 表单、表格（三级文件）表单记录、检验记录、测试报告、质量记录……等。

4. 5. 外来文件：外来工程图面、资料和国家国际行业标准等。

5.作业内容

5. 1. 文件分类

5.1.1 本公司文件:本公司的文件共分为三级:

一级文件为质量手册及程序文件

二级文件为指导性文件

三级文件为表单表格

5.1.2 外部文件:对本公司有最高保密价值的文件定为一级文件。外部文件的二、三、级文件

具体分级由文控中心责任人视具体情况而定。

5. 2. 文件的编号

5.2.1 文件编号由(□□□-□□-□□)4个英文字母和3个阿拉伯数字组成,

如1-QM-01。

5.2.2文件编号各字母的含义为:

①②③④文件的顺序号

表示部门

表示文件的级别（用阿拉伯数字表示）

表示本公司

①: 表示××有限公司本公司

E: 表示外部文件

②1: 表示1级文件

2: 表示2级文件

3: 表示3级文件

③各部门的表示分别为:

MT: 管理层（总经理、管理者代表）

MS: 市场营销部

FA: 财务部

HR: 人力资源部

PU: 采购部

PD: 生产部

EN: 工程部

QM: 质量管理部

Ps: 如果是外部二级第1个文件归属于质管部,则编号为: E2-QM-01;如果是本公司质量管理

部第38份指导性文件则编号为: 2-QM-38.

5. 3. 文件的版本规定

5.3.1文件的版本用1、2、3……X表示。

5.3.2 文件的版次用0、1、2、3…….9表示。

5.3.3版本与版次的使用规定：

文件进行了小修订后,必须更改文件的版次,如1.0→0.1或0.5→0.6等.当文件进行了9次以上的修改或大修改时,须进行换版处理,如1.0→1.0,或1.0→2.0等.

5. 4. 文件的格式

5.4.1文件的边框距离规定

a. 装订线一侧的空间距离2.0cm。

b. 其它三边的空间距离为1.5cm。

c. 本规定适用于于本本公司的所有文件/资料。

5.4.2质量手册及程序文件格式

a．封面格式（附件一）

b．下文的格式由表头、正文组成

·表头格式

·正文的格式为（1.目的2.适用范围3.职责4.定义5.作业程序6.相关文件7.相关表单、8.附件

5.4.4二级文件(指导性文件)的格式

a．封面格式（附件二），部分指导性文件不须封面格式，视具体情况而定。

b．正文格式由表头和正文组成。

·表头的格式

·正文的格式视具体文件而定

5.4.5 三级文件(表单和表格)的格式:各种表格和表单的格式视具体情况而定（所有表单、表

格均须有版号和表单编号）。

5.5.5文件的编制、审核、会签、批准和控制规定如下：

5.6文件的归档

5.6.1本公司文件的归档

经批准的本公司各级文件原稿均须归档到文控中心进行统一管理,并填写“文件/资料归档登记表”。

5.6.2外部文件的归档

与质量管理体系相关的所有外部文件均须归档到文控中进行统一管理,并填写“外部文件资料

归档管理表”。

5.7文件的发放

5.7.1文件发放前的审批

由文控中心负责人视各部门需要而填写“文件发放/领用审批表”经管理者代表审批后,

做好发放的准备。

5.7.2文件的发放

所发放的文件必须加盖蓝色的“受控文件”印章或红色的“非受控文件”印章并在“文

件发放领用审批表”上的对应栏目签名，部分三级文件的发放不须加盖印章。

5.7.3对所发放的一级、二级和必须加盖蓝色受控印章进行管理，禁止使用无受控印章及自

行复印的文件。对于部分三级文件的发放虽不必加盖蓝色受控印章，但必须确保是现

行有效版本。

5.7.4盖受控印章的原则为:作为指导性文件而发放的需盖受控印章;不做指导性文件的而发

放时,则盖非受控印章。（如对外发放图纸或指导性文件时）。

5.7.5因业务、服务或其他需要，对外部进行文件资料发放时，须填写“文件/资料对外发放

记录表”，并在相应栏目上签名。

5.8在用文件有效性确认

5.8.1为了确保各相关部门所使用的文件均为有效文件,文控中心负责人每月须对各相关部

门所用的文件进行有效性确认,防止使用失效文件,并把确认情况记录于“在用文件有

效性管理表”中。

5.9文件更改或换版的管理

5.9.1文件的更改

a. 当需要对文件更改时,须口头取得部门经理的同意,由部门经理口头向文控中心负责人

提出更改文件的要求,文控负责人将所需更改的文件利用再用纸复印一份并加盖“文件

更改”专用章后,交给申请部门经理进行文件更改，同时发给“文件资料更改申请（归

档）表”。

b. 文件更改完成后,须得到原审核人以及原批准人的同意,并在“文件更改申请归档表”

上签名同意。

c. 文件中心负责人把更改好的文件进行打印,换版归档、发放。

5.9.2文件的换版管理

a.当文件的改动较小时,只做更换版次的处理。

b. 当文件的改动较大时,须做更换版本的处理。

c.版本和版次的更换的权利由文控中心负责人决定。

5.9.3更改文件的发放

a.文件更改完成后，文控中心负责人用“文件资料缴回通知单”通知相关部门缴回更改前

的文件/资料。

b.各部门依次交回原文件同时发放更改后的文件,并在“文件资料缴回发放登记表”中签

名,该文件的原稿要加盖“文件保留”印章,其余文件要销毁,并记录在“作废文件资料

保留/销毁登记表”。

5.9.4作废文件的保留期限,原则上定为1年，个别文件视具体情况而定。须在“作废文件资

料保留/销毁管理表”中相应栏目记录保留期限。

5.10文件损坏、遗失和补发

5.10.1文件损坏当文件使用者不小心把所发的文

件损坏时,经部门经理同意后到文控中心办理文件补发的手续并上缴损坏的文件,由

文控中心负责人进行销毁并记录表中.

5.10.2文件遗失的补发

文件使用者不小心把文件遗失时,根据遗失文件的轻重对责任人进行批评或适当的处

罚.补发时须填写书面申请，经部门经理同意后到文控中心办理文件补发手续.

5.11文件的借阅

需临时借阅文件的人员,可口头向文控员提出申请,填写”文件资料借阅申请单”,经

人资部负责人批准方可借阅,并由文件管理员填写”文件资料借阅登记表”,借阅者

应在指定日期归还文件,到期未归还由文件管理员收回。原版文件一律不外借，防止

文件丢失或损坏。

5.12外部文件控制

5.12.1外部文件的归档、发放、更改和销毁等管理与本公司文件管理相同。

5.12.2外部文件有效性的控制为了确保本公司所使用的下列外部文件为有效版本.文控中

心负责人必须每月向有关部门进行确认一次,并把确认情况记录于“在用文件/资料

有效性检查记录表”表中。

5.12.3外部文件包括如下:

a. 国家及行业的法律、法规性文件

b. 国际国家标准

c. 行业标准及企业标准

d．客户图纸/产品规格、规范等

5.13质量记录之归档、储存、维护原则

5.13.1质量记录编号采单据编码者，依单据号连续编成顺序排列。

5.13.2 质量记录编号采流水号码者，依流水码由小到大连续编成。

5.13.3无流水号或单据编号者，依记录日期依序归档。

5.13.4归档时机有：每日整理方式（日报表）、每月整理方式（月报表）、每季整理方式（日

报/ 周报/月报）、每半年整理方式（月报）、每年整理方式（月报、年报）。

5.13.5归档标示：整理归档完成时，质量记录之外部、封箱外部加以标示，质量记录内容

及期间之质量记录，以达到易于取阅之原则，如标示于档案夹之外部或整理成叠之报

表封面上。

5.13.6储存原则：储存于档案夹中，或装订成册置于箱中，摆放整齐。

5.13.7质量记录保存期限依“质量记录归档清单”所载，逾期之质量记录由总经理及本公

司务部视情况决定销毁或继续保存。

5.13.8 质量记录应妥善保管，以防止损坏、变质、遗失5.14本本公司所有的技术资料及图纸的控制

均按本文件规定执行

6．相关文件无

7．相关表单

7.1 文件资料归档登记表 3-HR-01

7.2 外部文件资料归档登记表 3-HR-02

7.3 文件资料发放（领用）审批表 3-HR-11

7.4 文件资料对外发放记录表 3-HR-03

7.5 在用内部/外部文件有效性检查记录表 3-HR-13

7.6 文件资料更改申请(归档)表 3-HR-05

7.7 文件资料缴回通知单 3-HR-06

7.8 文件资料缴回再发放登记表 3-HR-07

7.9 文件/资料作废、保留、销毁登记记录 3-HR-08

7.10 文件/资料借阅申请单 3-HR-09

7.11 文件资料借阅登记表 3-HR-10

7.12质量手册程序文件发放审批一览表 3-HR-11 8．附件

8.1质量手册封面格式

8.2指导性文件封面格式

科室质量控制记录本

世博高新医院医疗质量管理与持续改进记录表科室：年度：

科室医疗质量管理小组成员及职责科室医疗质量管理小组成员：组长：成员：质控员：科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。

年度科室质量控制计划一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术 1、重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2、加强医疗质量关键环节的管理，落实患者安全目标。 3、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。（二）病历书写 1、《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习； 2、病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3、体检的全面性和准确性； 4、上级医生查房的及时性和记录内容的规范性； 5、日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特

2021年急诊科科室质量控制记录本

*欧阳光明*创编2021.03.07 张家港市中医医院欧阳光明（2021.03.07）急诊科医疗质量管理与继续改进记录表科室：急诊科年度：度医疗质量继续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有质控员。 2、本医疗质量继续改进记录表由科主任担任，质控员担任填写。 3、每年度科室要制订医疗质量继续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量继续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改办法，并对整改办法进行效果评价，由科主任审阅后签字担任。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对今年度科室医疗质量控制情况进行总结。科室医疗质量管理小组成员及职责

科室医疗质量管理小组成员：组长：龚正华成员：朱建新，顾海萍，顾颖军质控员：顾颖军科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组担任科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理办法和考核办法，催促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。度急诊科室质量控制计划一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术 1、重点抓好各项医疗核心制度的落实和急诊诊治规范和流程的学习：主要包含首诊担任制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、核对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2、加强医疗质量关键环节的管理，落实患者平安目标。 3、加强全员质量和平安教育，牢固树立质量和平安意识，提高全员质量管理与改进的意识和介入能力，严格执行医疗技术操纵规范和惯例。 4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

(最新版)科室质控活动记录册

科室质量控制活动记录册（QC小组活动记录）科室 ______________ 记录年度 ______________

科室质控小组名单

科室质控小组职责 1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6人组成；科主任是科室质量第一责任人； 2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责； 3、在医务部和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量； 4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。科室质控小组工作制度 1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控； 2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录； 3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识； 4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。

月份质控小组活动记录活动日期：主持者：参加人员（签名）：记录者：质量专题：质量现状（分析质控发现的问题及发生的原因）：质量对策（改进目标和措施）：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：

医院科室质控记录模板

********医院科室医疗质量管理活动记录手册科室 ______________ 年度 ______________ ******医疗质量管理科编印目录

1.**********重点疾病和重点手术指标分解 2.**********质量与安全指标体系 3.科室质控小组职责与工作制度 4.质量管理小组名单 5.**********科室住院诊疗分组管理制度及名单 6.年度科室质控工作计划 7.医疗质量自查记录病历自查记录（每月一次）核心制度落实自查记录（每月一个重点）诊疗技术操作常规及住院诊疗等项目检查记录（每季度一次） 8.科室工作质量目标完成情况统计 9.科室质量与安全会议记录 10.科室季度医疗质量与安全教育记录 11.年度工作总结 ****重点疾病和重点手术指标分解

科室检测的重点疾病重点手术肾脏内科重13 肾衰竭心血管重1 急性心梗手7 经皮冠状动脉介入治疗重2 充血性心衰重15 高血压病（成人）消化内科重5 消化道出血重16 急性胰腺炎内分泌科重糖尿病短期并发症重糖尿病长期并发症重为控制血糖的糖尿病无并发症呼吸内科重7 细菌性肺炎重8 慢性阻塞性肺气肿神经内科重脑出血重脑梗死肿瘤内科重18 恶性肿瘤维持性化疗神经外科重4 颅脑外伤手8 颅脑手术骨科重6 累计身体多个部位的损伤手1 髋.膝关节置换重糖尿病下肢截肢术手术3 胰腺切除手术普外科重10 结节性甲状腺肿手5 腹腔镜下胆囊切除术重11 急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿手12 乳腺手术重16 急性胰腺炎手14 胃切除术重17 恶性肿瘤术后化疗手15 直肠切除术手甲状腺癌联合根治术手胃远端、近端切除术，全胃切除术手肝叶、半肝、肝段、肝肿物切除术手结肠、直肠切除术、腹腔镜结直肠癌根治术手惠普尔氏术、胰体尾切除术乳腺外科重17 恶性肿瘤术后化疗手18 乳腺手术手乳腺癌改良根治术乳腺癌保留乳房术胸腺外科手4 食管切除术手13 肺切除术手全肺切除术，胸腔镜肺癌切除术手食管部份切除术、食管胃弓上、弓下吻合术妇科手9 子宫切除术手双侧输卵管-卵巢切除术手全子宫切除术手盆腔淋巴结清除术产科手10 剖宫产手11 阴道分娩

科室医疗质量安全管理与持续改进记录本模板.doc

医疗质量安全管理与持续改进记录本（模板）科室：________________ 年度：________________

科室质量与安全管理小组工作记录本目录一：科室质量与安全管理小组成员组成二：科室医疗质量与安全管理小组职责三：科室医疗质量与安全管理制度四：科室疾病诊疗指南和临床操作规范五：科室质量与安全管理小组工作计划六：科室质量与安全管理教育与培训记录七：科室质量与安全管理小组日常检查记录八：科室质量与安全管理季度总结、改进措施

科室医疗质量与安全管理小组一、人员组成：组长：副组长：科室检查员：小组成员：二、科室医疗质量与安全管理小组职责： 1．全面负责本科室的医疗质量、医疗安全与持续改进。 2、根据核心制度及医院要求，制定和完善本科室的医疗质量与安全管理措施。 3、认真学习全院医疗质量管理与安全的规定并组织实施，做好本科室医疗质量的日常自查、自纠工作。 5、负责本科室医疗人员的三基三严训练及法律、法规、医疗质量安全知识的培训学习。 6、每周定期或不定期、可全面亦可单项对本科室医疗质量进行检查，内容包括：科室各项指标完成情况，临床路径及单病种质控，病历、交接班记录等医疗文书书写，疑难、危重、死亡病例讨论，处方、申请单、报告单及抗菌药物的使用等情况，每次对查出的问题及整改措施都要详细记录。 7、每月召开一次科室医疗质量与安全工作会议，总结评估本科室本月的医疗质量，及时整改存在的问题。 8、科室医疗质量与安全管理小组每季度召开会议一次，遇特殊情况随时召开，讨论总结本科室的医疗运行情况，对医疗差错、投诉纠纷、质控办公室所发《医疗质量改进意见书》、重点患者进行分析和讨论，发现缺陷，针对所发现的制度和流程上存在的问题，提出改进措施，并在下一次会议中对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。

2017科室质控管理记录本(麻醉)

喀喇沁旗医院科室质量与安全管理小组工作记录本科室： ___麻醉科 _ 年度： 2017

科室质量与安全管理小组一、人员组成：各科室质量与安全管理要求全员参与，科主任为第一责任人，担任组长，副主任、护士长任副组长。二、职责（一）科室质量与安全管理小组工作职责 1、在医院各级质量与安全管理委员会和相关职能部门指导下，全面负责本科室麻醉与安全管理工作，对本科室麻醉质量实时监测。 2、根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，

制定、形成本科室质量与安全管理目标、小组年度工作计划、年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。 3、每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找麻醉活动中的漏洞和薄弱环节，检查本科室诊疗常规，操作规范，医院规章制度，各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量持续改进。 4、根据医院要求的质量管理指标，收集整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室质量管理。 5、认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项麻醉制度，提高麻醉质量，保障麻醉安全。 6、贯彻落实国家法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行质量与安全教育，提高医护人员医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。 7、每月定期由科主任主持召开科室质量与安全管理例会，汇总各项质控员工作，运用质量管理工具（PDCA循环）进行质量与安全管理，分析探讨科室质量管理状况，存在问题，提出改进措施。有完整的管理资料，体现持续改进成效。并记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。 8、积极参与、配合医院质量考核组、质控科组织的质量检查等

2017科室质控管理记录本(检验科)

喀喇沁旗医院科室质量与安全管理小组工作记录本科室： __ ____ 年度：

科室质量与安全管理小组一、人员组成：各科室质量与安全管理要求全员参与，科主任为第一责任人，担任组长，副主任任副组长。

二、职责（一）科室质量与安全管理小组工作职责 1、在医院各级质量与安全管理委员会和相关职能部门指导下，全面负责本科室医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量实时监测。 2、根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定、形成本科室质量与安全管理目标、小组年度工作计划、年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。 3、每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找医疗活动中的漏洞和薄弱环节，检查本科室诊疗常规，操作规范，医院规章制度，各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量持续改进。 4、根据医院要求的质量管理指标，收集整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室质量管理。 5、认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项医疗、护理制度，提高医疗质量，保障医疗安全。 6、贯彻落实国家法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行质量与安全教育，提高医护人员医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。

7、每月定期由科主任主持召开科室质量与安全管理例会，汇总各项质控员工作，运用质量管理工具（PDCA循环）进行质量与安全管理，分析探讨科室质量管理状况，存在问题，提出改进措施。有完整的管理资料，体现持续改进成效。并记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。 8、积极参与、配合医院质量考核组、质控科组织的质量检查等相关工作。（二）科室质量与安全管理小组组长工作职责 1、科主任是科室质控小组组长，是科室质量与安全管理第一责任人，负责制定科室质量与安全管理工作计划，并组织实施。 2、定期组织自查，及时发现问题，根据自查结果进行整改，按照医院质量管理规定，做好月、季、年度科室质量控制分析及总结。 3、负责本科室质量与安全管理小组成员接受院、科两级质量与安全管理培训与考核，并做好记录。（三）质控员职责 1、医院感染质控员：工作职责和工作流程参见感控科要求。 2、医疗指标分析质控员：负责科室各医疗指标的统计与分析（如：检查阳性率、工作量、诊断符合率等）并协助组长做好整改落实。定期统计科室质量与安全目标，分析变化趋势和影响住院诊疗的因素，评估本科室医疗服务能力与质量水平，每月记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。 3、不良事件质控员：协助组长负责不良事件上报与分析，并协

科室质控活动记录手册(临床版)

内蒙古自治区肿瘤医院放疗科科室质量控制活动记录手册（临床版）年度 2015 科室 ____________

目录科室质控小组名单 (1) 科室质控小组职责 (2) 科室质控小组工作制度 (2) 每月医疗质量控制计划主题 (3) 本年度科室完成主要质量和效率指标计划 (4) 1月份质控小组活动记录 (5) 2月份质控小组活动记录 (8) 3月份质控小组活动记录 (11) 4月份质控小组活动记录 (13) 5月份质控小组活动记录 (15) 6月份质控小组活动记录 (17) 上半年质控小组活动总结 (19) 7月份质控小组活动记录 (21) 8月份质控小组活动记录 (23) 9月份质控小组活动记录 (25) 10月份质控小组活动记录 (27) 11月份质控小组活动记录 (29) 12月份质控小组活动记录 (31) 年度质控小组活动总结 (33) 科室质控组织变更信息 (35)

精品文档 . 主要指标计算公式 1、甲级病历率（%）＝（甲级病历数/上交病历数）×100% 2、危急值登记处理率（%）＝（危急值处理例数/危急值登记例数）×100% 3、出院患者随访率（%）＝（登记随访例数/实际出院人数）×100% 4、知情同意告知率（%）＝（签署例数/实际应签同意书人数）×100% 5、死亡病例讨论率（%）＝（死亡讨论例数/死亡人数）×100% 6、入出院诊断符合率（%）＝[诊断符合患者数/（出院患者数－疑诊患者数）]× 100% 7、急危重症抢救成功率（%）＝（抢救成功人次数/急危重症抢救总人次数）×100% 8、临床主要诊断与病理诊断符合率（%）＝（临床主要诊断与病理诊断符合数/病理诊断数）×100% 9、平均住院日（%）＝（出院病人总住院日数/出院人数）×100% 10、病床使用率（%）＝（实际占用总床日数/实际开放总床日数）×100% 11、病床周转次数＝出院人数/平均开放床位数 12、住院患者抗菌药物使用率（%）＝（使用抗菌药物的出院人数/出院人数）×100% 13、抗菌药物使用送检率（%）＝（抗菌药物送检标本例数/使用抗菌药物应送检例数）×100%

急诊科科室质量控制记录本(2015)

张家港市中医医院急诊科医疗质量管理与持续改进记录表科室：急诊科年度：2015年度

医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。科室医疗质量管理小组成员及职责科室医疗质量管理小组成员：组长：龚正华成员：朱建新，顾海萍，顾颖军质控员：顾颖军科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。

2015年度急诊科室质量控制计划一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术 1、重点抓好各项医疗核心制度的落实和急诊诊治规范和流程的学习：主要包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2、加强医疗质量关键环节的管理，落实患者安全目标。 3、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。（二）病历书写 1、《门诊病历书写规范》的学习领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习； 2、门诊病历书写中的规范，字迹的清楚性； 3、全面准确完成体格检查； 4、上级医生查房的及时性和记录内容的规范性； 5、日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊

2016-2017质控活动记录本

质控小组活动及持续改进记录本

重症医学科质控小组职责一、重症医学科质控小组组成。组长 11 ；副组长 22 ；成员33 44。二、科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。三、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与评优评先挂钩。四、定期组织全科人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。五、参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。六、科室质控工作小组活动内容详见外科质控记录本。

科室质质控小组工作制度一、质控小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控工作。二、质控小组的活动每月至少一次，主要分析本科质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控记录。三、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作，每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量安全意识。四、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。

2014年1月质控小组活动记录主持者：参加人员（签名）：活动内容：病历质量。质控发现的问题： 1、部份病历现病史不清； 2、专科检查记录简单 3、辅助检查重要指标未在病历中即时反应。改进措施： 1、重视现病史书写的真实性、条理性； 2、辅助检查要有结果分析。结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：按病历书写要求持续改进，提高下月的书写质量。

科室质量控制记录本

世博高新医院医疗质量管理与持续改进记录表科室：年度：

科室医疗质量管理小组成员及职责科室医疗质量管理小组成员：组长：成员：质控员：科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。年度科室质量控制计划

一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术 1、重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2、加强医疗质量关键环节的管理，落实患者安全目标。 3、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。（二）病历书写 1、《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习； 2、病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3、体检的全面性和准确性； 4、上级医生查房的及时性和记录内容的规范性； 5、日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；

科室质量控制记录本修订稿

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世博高新医院医疗质量管理与持续改进记录表科室：年度：

科室病历质控记录本(外科)

编号：Q/ZXYY-R-YWB-011 科室病历质控记录本（外科）科室：日期：20 年 XXXXXX医院

目录一、HX-015 病历管理制度二、YL-050 病历书写制度三、病历质控记录（每月20份）四、月度病历质控总结分析五、季度病历质控总结分析六、年度病历质控总结分析

一、《HX-015 病历管理制度》 1 范围 1.1 本制度规定了门急诊病历、住院病历的管理。 1.2 本制度适用于医院临床各科室。 2 规范性引用文件 2.1 卫生部和国家中医药管理局下发的《医疗机构病历管理》 3 术语 3.1 病历管理制度：为了进一步加强和规范医院病历管理，保证病历资料的客观、真实、完整，依据卫生部和国家中医药管理局下发的《医疗机构病历管理》的要求，制定医院病历管理制度。 4 内容 4.1 在医院门（急）诊就诊必须建立门（急）诊病历，门（急）诊病历一律由患者自行保存，需要住院的患者应将其交所住科室，与住院病历一同保存，出院时，主管医师应在出院记录上写清住院日期及出院时情况和出院后注意事项，并提供2 份出院诊断证明书交患者保存。 4.2 在医院就诊患者的各种检验报告单、医学影像检查结果，按规定粘贴在病历中。 4.3 在医院就诊建立的门（急）诊病历，仅限于患者本人，不得转借他人使用，并妥善保管，严禁涂改、伪造、掠夺、窃取病历。 4.4 患者住院，由医院医师按照《病历书写基本规范》要求，建立住院病历，并由所在科室妥善保管，任何人不得涂改、隐匿、销毁、掠夺、窃取、丢失病历，否则按医院规定给予严肃处理。 4.5 在患者出院 24 小时内，科主任审查病历并签名，由外勤工作人员送交至病案室，病案室核对无误后与外勤办理病历交接手续；病案室对签收的病历进行质控、编码、数字化翻拍、装订、上架存档。

科室质量控制记录本

. . .. .. . 世博高新医院医疗质量管理与持续改进记录表科室：年度：

. . . .s. .. . . . .. .. . 医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点容制订每月医疗质量控制重点容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

.s. . . . .. . . . .. .. . 科室医疗质量管理小组成员及职责科室医疗质量管理小组成员：组长：成员：质控员：科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。

.s. . . . .. . . . .. .. . 年度科室质量控制计划一、需要改进的容（一）医疗制度、医疗技术 1、重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2、加强医疗质量关键环节的管理，落实患者安全目标。 3、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规和常规。 4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必

科室POCT质量控制记录表格本

POCT质量控制工作记录本（便携式血糖仪）科室: 检验科

济南市明水眼科医院 2014年度

目录一、济南市明水眼科医院便携式血糖检测仪临床使用管理制度 (1) 二、操作规程 (3) 1、标本采集操作规程 (3) 2、便携式血糖检测仪操作规程 (4) 3、质控规程 (5) 4、检测结果报告出具规程 (7) 5、废弃物处理规程 (7) 6、便携式血糖仪保养及维护规程 (8) 三、便携式血糖仪与大型生化分析仪血糖结果比对试验 (9) 四、质量控制 (11) 1、质控记录 (11) 2、质控图 (12) 3、失控记录及分析 (47) 五、POCT检测人员资质授权审批表 (53) 六、POCT督导检查反馈表 (54)

便携式血糖检测仪临床使用管理制度血糖仪属于即时检验（Point-of-care testing，POCT，也称为床旁检验）设备，其管理纳入医院POCT管理。为加强我院便携式血糖检测仪（以下简称血糖仪）的临床使用管理，规范临床血糖检测行为，保障检测质量和医疗安全，根据《卫生部办公厅关于印发<医疗机构便携式血糖检测仪管理和临床操作规范（试行）>的通知》（卫办医政发〔2010〕209号）和中华人民共和国卫生行业标准《便携式血糖仪血液葡萄糖测定指南》（WS/T 226-2002）等文件要求，制定本制度。本制度适用于我院采用血糖仪进行的非诊断性血糖监测。一、制定规范血糖仪临床使用的相关规章制度及管理规程（附后），并认真执行。管理规程应包括以下内容： 1、标本采集规程； 2、血糖检测规程； 3、质量控制规程； 4、检测结果报告出具规程； 5、废弃物处理规程； 6、血糖仪的贮存、维护和保养规程等。二、根据卫生部《医疗机构便携式血糖检测仪管理和临床操作规范（试行）》的有关要求，对血糖仪及相应的试纸和采血装置进行评估，选择合适的血糖仪。 1、选择符合血糖仪国家标准，并经国家食品药品监督管理局登记注册准入临床应用的血糖仪； 2、同一病区原则上应当选用同一型号的血糖仪，避免不同血糖仪带来的检测结果偏差； 3、准确性要求：血糖仪检测与实验室参考方法检测的结果间误差应在±20%范围内，且所有数据在临床可接受区； 4、精确度要求：不同日期测量结果的标准差（SD）应当不超过0.42% mmol/L（质控液葡萄糖浓度<5.5mmol/L）和变异系数（CV%）应当不超过7.5%（质控液葡萄糖浓度＞5.5mmol/L）

科室质控活动记录

科室质量与安全管理活动记录本科室：_心血管内科__________ 年度：2016年___________

科室质量与安全管理小组工作制度一、科室质量与安全管理小组在科主任领导下负责本科室质量与安全管理的各项工作，下设四个质量控制组：医疗质量管理组、护理质量管理组、医院感染管理组、临床路径与单病种质量组。二、负责制定科室管理制度、质控方案，并组织实施；对全科的医疗质量与安全进行管理监督、指导、检查，开展科室日常质控工作。三、负责组织本科室人员学习有关规章制度、岗位责任、各种技术标准、操作规程、质量控制标准，进行全员质量教育，提高质量意识。四、按质量管理标准，对科室医疗工作的全过程进行质量控制，采取有效措施对基础质量、环节质量、终末质量进行督促、检查、分析、评价，提出改进措施。五、每月召开一次医疗质量与安全讨论会，对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，对医疗护理质量进行动态评判，对科室的医疗质量控制工作进行总结，并做好活动记录，作为科室质量持续改进依据，由科室主任审阅后签名负责。六、定期（每季度或每半年）对相关质量与安全指标进行汇总分析，做出阶段小结。七、每年度科室要制订年度医疗质量控制计划、实施方案，对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

科室质量与安全管理小组成员科室质量与安全管理小组成员名单：

各质量控制组成员及工作职责一、医疗质量管理组 1、人员构成组长：成员： 2、工作职责 1）负责本科室医疗质量管理的各项工作，根据本科室的特点，制定科室管理制度、质控方案，并组织实施。 2）对全科的医疗质量与安全进行管理监督、指导、检查，开展科室日常质控工作。 3）负责组织本科室人员学习医疗相关规章制度、各种技术标准、操作规程、质量控制标准，进行全员质量教育。 4）讨论总结本科室的医疗运行情况，对诊疗质量（超长住院、并发症、核心制度执行情况等）、病历质量、合理用药、输血管理、围手术期质量管理、医疗差错、投诉纠纷、医疗安全(不良)事件、医疗质量管理科所发《整改通知书》等进行有针对性的质控。 5）针对发现的问题提出改进措施，并在下次会议中（或下个周期中）对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。二、护理质量控制组 1、人员构成组长：成员： 2、工作职责 1）在护理部及科主任领导下，全面负责科室的护理质量及安全管理。 2）制定护理质量管理计划、目标，落实达标措施，定期检查、考核与评价。 3）负责督查各级护士护理工作质量，落实核心制度、护理常规和岗位职责。 4）开展科室护理质量自查活动。负责对病房管理、患者安全、优质护理服务质量、基础护理、专科护理、技术操作、文件书写等质量检查和指导。 5）定期组织护理业务学习、护理查房、工休会，推行护理新技术、新业务。

2016年科室质控活动记录手册临床版

内蒙古自治区肿瘤医院放疗科科室质量控制活动记录手册（临床版）年度 2015 科室 ____________ P 写明该做 D 做好所写的 C 检查做过的

A 纠正做错的目录

主要指标计算公式 1、甲级病历率（%）＝（甲级病历数/上交病历数）×100% 2、危急值登记处理率（%）＝（危急值处理例数/危急值登记例数）×100% 3、出院患者随访率（%）＝（登记随访例数/实际出院人数）×100% 4、知情同意告知率（%）＝（签署例数/实际应签同意书人数）×100% 5、死亡病例讨论率（%）＝（死亡讨论例数/死亡人数）×100% 6、入出院诊断符合率（%）＝[诊断符合患者数/（出院患者数－疑诊患者数）]×100% 7、急危重症抢救成功率（%）＝（抢救成功人次数/急危重症抢救总人次数）×100% 8、临床主要诊断与病理诊断符合率（%）＝（临床主要诊断与病理诊断符合数/病理诊断数）×100% 9、平均住院日（%）＝（出院病人总住院日数/出院人数）×100% 10、病床使用率（%）＝（实际占用总床日数/实际开放总床日数）×100% 11、病床周转次数＝出院人数/平均开放床位数 12、住院患者抗菌药物使用率（%）＝（使用抗菌药物的出院人数/出院人数）×100% 13、抗菌药物使用送检率（%）＝（抗菌药物送检标本例数/使用抗菌药物应送检例100%数）×．科室质控小组名单

姓名职称职责全面质量主任医师组长斯琴高娃玉荣负责上报各种报表医疗质量杨昊（病历质量、诊断证明、术前讨论玉疑难病例讨论、死亡病例讨论、胡诊、危重患者抢救，甲级病历率患者安张荣核心制度落实、医患沟胡输血安玉危急值报李不良事件上患者随合理用（住院患者抗菌药物使用率60抗生素使用有明确指证、抗生素庞越级使用、抗菌药物使用检验样送检率50（特殊使用级80处方合格率）．科室质控小组职责 1、科室质控小组由科室负责人、质控医师等相关人员2-4人组成；科主任是科室质量第一责任人. 2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责。 3、组织“科室质量与安全管理小组”每月进行自查，自查内容应严

科室质量与安全管理工作记录本.

科室质量与安全管理工作记录本（医疗分册）科室年份

使用说明 1、本手册内容作为科室质量与安全管理工作的考核依据，必须按时如实填写。 2、记录本由科室质量与安全管理小组成员填写，注意保管，人员变更时及时移交。 3、记录本按年度编制，每年一册，列有年度计划和总结，已填写的记录本由科室妥善保管备查，保存期限3年。 4、记录本要求记录每月至少一次的质量与安全专题活动，能够应用医疗质量与安全管理指标，定期分析，并对上月自查整改活动体现的效果进行记录。 5、记录本每半年进行一次总结和反馈，体现持续改进。 6、科室根据附表1记录医院治疗与安全管理检查反馈的内容，此表一式两份，一份科室存档，一份交科室主管部门。 7、如遇科室质量与安全管理的特殊情况需记录，可另加附页。

目录 1、科室质量与安全管理小组成员名单及职责……………… 2、科室质量与安全管理小组年度工作计划………………… 3、科室质量与安全管理小组活动记录（1月）…………… 4、科室质量与安全管理小组活动记录（2月）…………… 5、科室质量与安全管理小组活动记录（3月）…………… 6、科室质量与安全管理小组活动记录（4月）…………… 7、科室质量与安全管理小组活动记录（5月）…………… 8、科室质量与安全管理小组活动记录（6月）…………… 9、科室质量与安全管理小组半年总结……………………… 10、科室质量与安全管理小组活动记录（7月）…………… 11、科室质量与安全管理小组活动记录（8月）…………… 12、科室质量与安全管理小组活动记录（9月）…………… 13、科室质量与安全管理小组活动记录（10月）…………… 14、科室质量与安全管理小组活动记录（11月）…………… 15、科室质量与安全管理小组活动记录（12月）…………… 16、科室质量与安全管理小组年度总结……………………… 17、科室质量与安全管理检查反馈记录表……………………

临床科室质控活动记录册

医疗质量与安全管理持续改进记录本科室科记录年度2015 年度

北川羌族自治县人民医院科室医疗质量与安全管理小组工作制度为进一步提高科室管理能力，保障医疗质量与安全，根据《四川省二级综合医院评审标准实施细则》等文件要求，特制定本制度。一、科室医疗质量与安全管理小组人员组成各科室应成立由科主任任组长，科副主任、护士长任副组长，其他人员为成员的医疗质量与安全管理小组。管理小组设一名专职质控员，负责科室医疗质量与安全活动本的记录等工作，所有小组均应向医务部备案。二、科室医疗质量与安全管理小组工作职责 1.建立本科室医疗质量与安全管理方案，包括：建立质量与安全管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重要岗位的管理。 2.建立健全和落实本科室各项规章制度、人员岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。 3.做好本科室人员、技术、设备的权限与资格管理，确保依法执业。如执业医师护士证、麻醉药品、精神药品、输血及抗菌药物处方权、大型医疗设备上岗证等。 4.加强基础、环节质量和终末质量管理，用诊疗常规指导对患者诊疗工作，要应用临床路径与单病种质量管理规范临床诊疗行为。 5.对科室医疗质量与安全管理方案、医疗工作制度的落实等进行自查、分析、评估、整改，同时依据医疗质量与安全管理部门督查结果进行持续改进。 6.加强对运行病历质量、终末病历质量的自查与管理。 7.加强科室医疗质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识，严格执行医疗技术操作规范和常规。 8.组织本科室医务人员进行“三基三严”的培训考核，其中培训至少每月一次，考核至少每半年一次，必须人人达标。

科室质量与安全管理小组工作记录本

科室质量与安全管理小组工作记录本目录第一部分：科室质量与安全管理小组成员组成第二部分：科室医疗质量与安全管理小组职责第三部分：科室医疗质量与安全管理制度第四部分：科室疾病诊疗指南和临床操作规范第五部分：科室质量与安全管理小组工作计划第六部分：科室质量与安全管理小组专题活动记录第七部分：科室围手术期预防感染第一部分：科室质量与安全管理小组成员组成?1、病案质量管理组：组长：周朝阳 ?成员：朱芸、习丽、汪世花 ?2、医院感染管理组：组长：周朝阳 ?成员：董中明、杨国彪、尹桂花、李宝玲 ?3、临床路径管理组：组长：周朝阳 ?成员：汪世花、董中明、赵国祥 ?4、药品（检查）管理组：组长：周朝阳 ?成员：习丽、朱芸 ?5、三基三严培训考核管理组：组长：周朝阳 ?成员：谭玮玮、朱芸 ?6、医疗安全(不良事件)管理组：组长：李起伟 ?成员：周朝阳、习丽第二部分：科室医疗质量与安全管理小组职责 1、科室医疗质量与安全管理小组负责对科室的医疗质量全面管理。 2、科室医疗质量与安全管理小组至少每季度召开会议一次，遇特殊情况随时召开，讨论总结本科室的医疗运行情况，对医疗差错、投诉纠纷、质控办公室所发《医疗质量改进意见书》、重点患者进行分析和讨论，发现缺陷，针对所发现的制度和流程上存在的问题，提出改进措施，并在下一次会议中对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。

3、严格做好临床、护理质控工作。认真听取患者对医疗、护理方面的意见及建议。对临床医疗、护理服务过程中不足的地方及时改进。第三部分：科室医疗质量与安全管理制度（一）医疗制度、医疗技术 1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2．加强医疗质量关键环节的管理。 3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。（二）病历书写 1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习； 2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3.体检的全面性和准确性； 4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性； 5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）； 6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）； 7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）； 8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；（三）护理及医院感染管理 1．各班职责落实情况； 2．基础护理符合率及并发症发生率； 3．专科护理到位情况； 4．病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全； 5．护理文书书写的规范性； 6．急救药品、器械的管理； 7．医院感染突发事件应急处理能力； 8．医院感染散发病历报告落实情况； 9．清洁、消毒、灭菌执行情况； 10．手卫生与自身防护落实； 11．抗菌药物合理使用； 12．一次性无菌物品是否按规范使用； 13．多重耐药菌的预防与控制； 14．医疗废物的管理； 15．加强医院感染预防与控制的各项工作。第四部分：科室疾病诊疗指南和临床操作规范第五部分：科室质量与安全管理小组工作计划一、加强学习，提高认识，认真履行职责，提高质量与安全意识。全科医护人员要加强学习，深刻领会《医疗事故处理条例》精神，熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量与安全第一”的观点。二、强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。要逐步强化科室的风险管理，成立医疗护理质量风险基金。通过风险管理，强化医务人