肝功能衰竭肝功能不全

肝功能衰竭（肝功能不全）肝脏是人体内具有多种生理功能的器官，它既是物质代谢的中心，又是重要的分泌、排泄、生物转化和屏障器官。

肝脏的多种复杂功能，主要由肝实质细胞来完成。

枯否细胞虽仅占肝脏体积的2%,却承担着机体单核吞噬细胞系统功能的80 %~90%,在维持机体内环境稳定上起着相当重要的作用。

一般而言，肝实质细胞发生功能障碍时，首先受损的是分泌功能（高胆红素血症），其次是合成功能障碍（凝血因子减少、低白蛋白血症等），最后是解毒功能障碍（灭活激素功能低下，芳香族氨基酸水平升高等）。

枯否细胞除具有强大的吞噬功能外，尚有调节肝内微循环，参加某些生化反应（如合成尿素与胰岛素降解等），并可分泌多种细胞因子和炎症介质，对机体的防御、免疫功能有着极其重要的作用。

枯否细胞受损或功能障碍将会导致肠源性内毒素血症的发生，后者又可加重肝脏损害，并引起多种肝外并发症，如DIC、功能性肾衰竭、顽固性腹水等。

凡各种致肝损伤因素使肝细胞（包括肝实质细胞和枯否细胞）发生严重损害，使其代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能发生严重障碍，此种情况称之为肝功能不全（hepatic in-sufficiency）,患者往往出现黄疽、出血、继发性感染、肾功能障碍、肝性脑病等一系列临床综合征。

肝功能衰竭（hepatic failure）一般是指肝功能不全的晚期阶段，临床的主要表现为肝性脑病与肝肾综合征（功能性肾功能衰竭）。

第一节肝功能不全的病因与分类（Etiology and clssification o f hepatic insufficiency）肝功能不全根据其发病经过有急、慢性之分。

肝功能不全的病因与分类分类急性肝功能不全 发病 1、发病急，病情重 特点 2、12〜24小时后出现黄疸 3、2〜4天即从嗜睡转为昏迷 4、伴有出血倾向 故又称暴发性肝功能衰竭 常见暴发性病毒性肝炎、药物或毒病因 物中毒、妊娠期脂肪肝等第二节 肝功能不全对机体的影响(Influences of hepatic insuffici ency on the body)一、物质代谢障碍(Metabolic disorder) 肝脏是物质代谢的中心，因此，当肝功能不全，特别是肝功能衰竭时， 可出现多种代谢紊乱。

(一)低糖血症肝脏是合成和储存糖原、氧化葡萄糖和产生能量的场所，肝糖原在调 节血糖浓度以及维持其稳定中起重要作用。

低糖血症的发生机制为： 1 .当肝功能衰竭时，因大量肝细胞坏死可导致肝内糖原储备锐减； 2 .肝脏内残存的肝糖原在肝细胞内质网上的葡萄糖-6-磷酸酶受到破坏 后难以分解为葡萄糖；3 .胰岛素在肝严重受损时灭活减弱，形成高胰岛素血症(hyperinsuli nemia)。

严重肝功能衰竭患者常因低糖血症而出现肝性脑病。

但部分 肝功能衰竭病人可出现类似糖尿病患者的糖耐量降低，在病人摄入较 多葡萄糖时,易导致高血糖(hyperglycemia),这有可能是血浆中来 自胰腺a 细胞的胰高血糖素比胰岛素更多的缘故。

(二)脂类代谢障碍慢性肝功能不全1、病程较长，病情进展缓慢2、病情多在某些诱因作用下迅速加剧，重者昏迷肝硬化失代偿期和部分肝癌晚期肝内脂肪酸是在线粒体内进行分解的。

通过B-氧化反应，脂肪酸被氧化为乙酸辅酶A,并产生大量能量；肝脏还能合成甘油三酯和脂蛋白，参与磷脂和胆固醇的代谢等。

因此，当肝功能受损时，肝内脂肪氧化障碍或脂肪合成增多，而又不能有效地运出，中性脂肪在肝细胞内堆积导致脂肪肝。

此外，当肝细胞受损时，血浆胆固醇的酯化作用减弱，血浆胆固醇酯浓度下降。

（三）低白蛋白血症肝脏与蛋白质代谢的关系极为密切，它是人体蛋白质合成和分解的主要器官，也是血浆蛋白质（包括血浆白蛋白、凝血因子以及多种酶类）的重要来源。

因此在肝硬变发生时，由于有效肝细胞总数减少和肝细胞代谢的障碍，白蛋白会成可减少一半以上，以致出现低白蛋白血症，是肝性腹水发病的机制之一。

此外，肝脏受损时，某些氨基酸在肝内的分解代谢障碍，导致其在血浆中的含量升高，出现血浆氨基酸失衡，如芳香族氨基酸明显升高。

（四）低钾血症和低钠血症肝功能衰竭时，患者常发生低钾血症和低钠血症。

低钾血症的发生与醛固酮的作用增强有关，肝功能受损时，醛固酮灭活减弱；同时，因严重肝脏疾患常伴有腹水，导致有效循环血量减少引起醛固酮分泌增加，醛固酮含量增加导致钾随尿排出增多而引起低钾血症。

低钾血症以及继发的代谢性碱中毒可诱发肝性脑病。

低钠血症则由水潴留引起。

在肝功能障碍时，ADH释放增加、灭活减弱，肾脏排水减少导致稀释性低钠血症。

二、排泌功能障碍（Excretory disorder）肝脏的分泌和排泄功能，主要表现为肝细胞对胆汁酸的分泌、胆红素的排泄以及对药物和毒物的排泄作用。

因此当肝功能受损时，常因肝脏对胆红素的排泄障碍，导致高胆红素血症(hyperbilirubinemia) 和肝内胆汁淤积(introhepatic cholestasis)，临床表现为黄疸。

三、凝血功能障碍(Reduced coagulation)正常情况下，凝血与抗凝血保持着动态平衡，若平衡失调则发生出血或血栓形成。

肝脏在这一动态平衡的调节中起着重要作用，因为肝脏1.几乎合成全部的凝血因子(除凝血因子W为无机钙离子外)；2.是清除多种活化凝血因子的场所；3.制造纤溶酶原；4.制造抗纤溶酶，以免发生过度的纤维蛋白溶解；5.清除循环中的纤溶酶原激活物，防止纤维蛋白过度溶解。

因此，多种严重肝病常伴有凝血和(或)纤维蛋白溶解异常，易发生出血倾向或出血。

其凝血障碍主要表现为：1.凝血因子合成减少；2.凝血因子消耗增多：失代偿性肝硬化、急性肝功能衰竭时常并发DI C, DIC发生后，凝血因子消耗增多，出现出血倾向；3.循环中抗凝血物质增多：肝病时血循环中类肝素物质、FDP产生增多；4.易发生原发性纤维蛋白溶解：肝病时血循环中抗纤溶酶减少，不能充分地清除纤溶酶原激活物，从而增强了纤维蛋白溶解酶的活力；5.血小板数量减少、功能异常：将近一半急性肝功能衰竭患者和肝硬变患者血小板数目严重减少。

肝病时血小板功能异常表现为释放障碍、聚集性缺陷和收缩不良。

四、免疫功能障碍(Immmune dysfunction)枯否细胞有很强的吞噬能力，能吞噬血中的异物、细菌、内毒素及其它颗粒物质。

这种吞噬能力在纤维粘连蛋白协助下会变得更加强大。

门静脉中的细菌约有99%在经过肝窦时被吞噬。

因此，枯否细胞是肝脏抵御细菌、病毒感染的重要屏障。

(一)细菌感染与菌血症枯否细胞能产生超氧阴离子以杀灭细菌,产生干扰素以抗病毒,还能合成补体成分和其它细胞毒性物质。

补体系统和循环中的吞噬细胞是防御感染的关键。

在严重肝功能障碍时，由于补体不足以及血浆纤维连接蛋白减少、枯否细胞的吞噬功能受损，故感染的几率增加。

感染所致的死亡率可达20〜30%。

肝病并发感染常见于菌血症、细菌性心内膜炎、尿道感染等。

(二)肠源性内毒素血症肠道革兰阴性细菌释放内毒素，在正常情况下小量间歇地进入门静脉，或漏入肠淋巴并转漏至腹腔，在进入肝脏后迅速被枯否细胞吞噬而被清除，故不能进入体循环。

在严重肝病情况下往往出现肠源性内毒素血症(intestinal endotoxemia)。

其原因与下列因素有关：①通过肝窦的血流量减少。

严重肝病时，肝小叶正常结构遭到破坏，肝窦走行和排列失去常态，又由于门脉高压形成，出现肝内、外短路。

由于部分血液未接触枯否细胞，内毒素便可通过肝进人体循环；②枯否细胞功能抑制：如伴有淤积性黄疽的肝病患者，肝内淤积的胆汁酸和结合胆红素可抑制枯否细胞功能，使内毒素血症得以发生；③内毒素从结肠漏出过多：结肠壁发生水肿时漏入腹腔的内毒素增多；④内毒素吸收过多。

严重肝病时肠粘膜屏障可能受损，有利于内毒素吸收入血。

五、生物转化功能障碍(Reduced biotransformation)对于体内物质代谢中产生的各种生物活性物质、代谢终未产物，特别是来自肠道的毒性分解产物（如氨、胺类等），以及由外界进入体内的各种异物（药物、毒物等），机体或将它们直接排出体外，或先经生物转化作用（氧化、还原、水解、结合等反应）将其转变成水溶性物质再排出。

因此，当肝功能衰竭时，毒物、药物及各种生物活性物质的生物转化效率降低。

（一）药物代谢障碍多数药物（或毒物）的第一期反应在肝细胞的滑面内质网上由一组药酶（或称混合功能氧化酶）所催化，进行各种类型的氧化作用。

严重肝病时，肝代谢药物的能力下降，改变药物在体内的代谢过程，延长多种药物的生物半衰期，导致药物蓄积，因而增强某些药物，尤其是镇静药、催眠药等的毒性作用，而易发生药物中毒。

此外，严重肝脏疾患还可通过改变血液灌注而影响药物或毒物的代谢。

肝硬化时，肝血流量明显减少，同时又由于侧支循环形成，门脉血中的药物或毒物绕过肝脏进入体循环。

血液中只有未与血浆蛋白结合的游离型药物可被组织利用，但肝病时蛋白质合成障碍，导致血清白蛋白减少，药物同血清白蛋白结合率降低，从而使药物在体内的分布、代谢与排泄也发生改变。

（二）毒物解毒障碍发生肝病时，从肠道吸收的蛋白质代谢终未产物（如氨、胺类等毒性物质）不能通过肝脏进行生物氧化作用，因而在体内蓄积引起中枢神经系统发生严重功能障碍，以至发生肝性脑病。

（三）激素灭活减弱肝是许多激素作用的靶器官，也是激素降解、排泄、转化和贮存的主要场所。

激素降解涉及许多特异酶，其中许多酶主要由肝制造。

因此，肝功能衰竭时可见胰岛素、醛固酮与抗利尿激素等灭活减弱。

第三节肝性脑病的发病机制(Pathogenesis of hepatic encephalop athy)肝性脑病的概念与分期概念肝性脑病(hepatic encephalopathy)是继发于严重肝脏疾患的神经精神综合征。

分期与主要表现一期轻微的性格和行为改变二期精神错乱、睡眠障碍、行为失常三期昏睡、精神错乱四期肝性昏迷鉴于多数肝性脑病病例脑组织无明显的特异性形态学改变，加之其神经病理学改变不能全部解释肝性脑病时的各种临床表现，因此，目前认为肝性脑病的发生与严重肝脏疾病时的物质代谢障碍和肝脏解毒功能障碍有关，即由于物质代谢障碍和毒性物质侵入神经系统导致脑细胞的代谢和功能发生障碍，从而引起肝性脑病的发生。

迄今为止，共提出的肝性脑病发病机制的学说主要有：氨中毒学说、假性神经递质学说、血浆氨基酸失衡学说和Y-氨基丁酸学说。

兹分述如下：一、氨中毒学说(Ammonia intoxication hypothesis) 肝硬化患者或有门一体分流的病人，在进食大量高蛋白或口服较多含氮物质后血氨水平升高，并可出现肝性脑病的各种临床表现。

而限制蛋白摄入可缓解病情。

临床上，肝性脑病发作时，多数患者血液及脑脊液中氨水平升高至正常的2〜3倍，约占80%。