类风湿关节炎活动期临床判断解析
类风湿关节炎诊断及治疗指南(2010年)。
吡喃羧酸类 依托度酸(etodolac)
非酸性类 萘丁美酮(nabumetone) 昔康类 吡罗昔康(piroxicam) 氯诺昔康(lornoxicam) 美洛昔康(meloxicam) 磺酰苯胺类 尼美舒利(mincaulide) 昔布类 塞来昔布(celecoxib) 依托考昔(etoricoxib) 50
3.2 病情的判断
判断RA活动性的指标包括疲劳的程度、晨 僵持续的时间、关节疼痛和肿胀的数目和 程度以及炎性指标(如ESR、CRP)等。临床 上可采用DAS28等标准判断病情活动程度。 此外，RA患者就诊时应对影响其预后的因 素进行分析。这些因素包括病程、躯体功 能障碍(如HAQ评分)、关节外表现、血清中 自身抗体和HLA—DRl／DR4是否阳性，以 及早期出现x线提示的骨破坏等。
4．2药物治疗
4．2．1非甾体抗炎药(NSAIDs) 这类药物主要通过抑制环氧化酶(COX)活性，减少前列腺 素合成而具有抗炎、止痛、退热及减轻关节肿胀的作用， 是临床最常用的RA治疗药物(表5o NSAIDs对缓解患者的关 节肿痛，改善伞身症状有重要作用。其主要不良反应包括 胃肠道症状、肝和肾功能损害以及可能增加的心血管不良 事件。根据现有的循证医学证据和专家共识，NSAIDs使 用中应注意以下几点：①注重NSAIDs的种类、剂量和剂 型的个体化；②尽可能用最低有效量、短疗程；③一般先 选用一种NSAID。应用数日至I周无明显疗效时应加到足 量。如仍然无效则再换用另一种制剂，避免同时服用2种 或2种以上NSAIDs；④对有消化性溃疡病史者，宜用选择 性COX一2抑制剂或其他NSAID加质子泵抑制剂；
⑤老年人可选用半衰期短或较小剂量的NSAID； ⑥心血管高危人群应谨慎选用NSAID，如需使用， 建议选用对乙酰氨基酚或萘普生；⑦肾功能不全 者应慎用NSAIDs；⑧注意血常规和肝肾功能魄定 期监测。 NSAIDs的外用制剂(如双氯芬酸二乙胺乳胶剂、 辣椒碱膏、酮洛芬凝胶、吡罗昔康贴剂等)以及植 物药膏剂等对缓解关节肿痛有一定作用，不良反 应较少，应提倡在临床上使用。
1987年acr类风湿关节炎诊断标准
文章标题：深度解读：1987年acr类风湿关节炎诊断标准导言在医学领域，类风湿关节炎是一种常见的疾病，它会给患者带来持久的疼痛和不便。
为了能够准确诊断该疾病，医学界制定了一系列的诊断标准。
其中，1987年acr类风湿关节炎诊断标准是一个具有重要意义的标准，它对于类风湿关节炎的诊断起着至关重要的作用。
在本篇文章中，我们将全面解读1987年acr类风湿关节炎诊断标准，探讨其问题、局限性以及对于类风湿关节炎的诊断意义。
一、1987年acr类风湿关节炎诊断标准的内容1987年acr类风湿关节炎诊断标准是由美国风湿病学会（ACR）制定的，它包括了一系列的诊断标准，主要包括以下几个方面：1. 关节肿胀2. 异常血清学指标3. 关节炎持续时间4. 关节受累部位5. 类风湿因子和抗CCP抗体6. 炎性关节炎的临床表现以上这些诊断标准对于类风湿关节炎的诊断起着至关重要的作用，它们为医生提供了一系列的判断依据，帮助医生做出准确的诊断。
二、1987年acr类风湿关节炎诊断标准的问题和局限性值得注意的是，1987年acr类风湿关节炎诊断标准并不是完美无缺的。
在实际应用中，它也存在一些问题和局限性，主要表现在以下几个方面：1. 判断标准过于片面：有些患者可能并不完全符合这些判断标准，但却依然患有类风湿关节炎。
这就导致了在诊断过程中可能会存在漏诊的情况。
2. 忽略了个体差异：每个人的身体情况都是不同的，有的患者可能会出现一些特殊的症状，但这些症状却并未被包括在诊断标准中。
3. 缺乏综合性：1987年acr类风湿关节炎诊断标准虽然包括了一系列的判断标准，但它并没有考虑到这些标准之间的综合作用。
这就可能导致了医生可能会对患者进行片面的诊断。
三、1987年acr类风湿关节炎诊断标准的意义和应用然而尽管存在一定的问题和局限性，1987年acr类风湿关节炎诊断标准仍然具有重要的意义和应用。
它为医生们提供了一系列的诊断依据，帮助他们在临床工作中更加准确地判断患者是否患有类风湿关节炎。
类风湿性关节炎的辨证治疗
类风湿性关节炎的辨证治疗标签：类风湿性关节炎；辨证；治疗类风湿性关节炎（RA）是一种以多关节（主要是小关节）滑膜慢性炎症为特征的全身性自身免疫性疾病，是一种可能导致严重残疾的疾病，发病最初两年的正确诊断和治疗是决定疾病转归的最重要阶段。
1发病机制RA属中医痹症范畴，中医学认为本病的发生主要是由于正气不足，风寒湿热邪乘虚侵入人体，流注经络，留于关节，使经络阻滞，气血运行不畅和，闭阻不通而出现疼痛、关节肿大、关节周围结节、屈伸不利等症状。
故本病病机以正气虚弱为本，邪滞关节为标，其基本病机为肝肾亏虚、风寒湿热之邪闭阻经络，不通则痛。
如寒性凝滞，寒邪偏胜，则其痛多较剧而痛处不移，此为“痛痹”；若因素体阳盛或阴虚内热，感受风寒湿外邪，郁久化热，或脾湿内蕴，复感湿热外邪，热邪与人体气血而致使关节红肿疼痛、发热，此为“热痹”。
现代医学认为：本病与支原体、分枝杆菌、肠道细菌、EB病毒感染有关。
主要病变发生在滑膜，可累及关节软骨、韧带、肌腱及全身组织，引起关节畸形、骨骼肌萎缩、功能活动障碍，最终导致不同程度的功能障碍，严重者可以导致残疾。
家系研究提示：本病有遗传倾向，HLA-DR分子第三多变区的特定氨基酸顺序，是易患类风湿关节炎的主要遗传因素，因人体HAL-DR分子中的决定性成分具有能识别启动类风湿关节炎疾病的抗原的能力。
类风湿因子是一种大分子免疫球蛋白IgM、IgG、IgA、IgE，是一种自身抗体，见于70%的患者血清中，其滴度与病情严重程度成正比。
2临床表现四肢远端小关节出现晨僵、呈对称性、肿胀甚至畸形，晚期可影响大关节，病痛可累及腕部、肘部、肩部；踝部、膝部、髋部。
还常累及颈项部、背部、腰部及骶髂关节等。
一般参考世界公认的国际诊断标准是：类风湿关节炎诊断标准：（1）晨僵至少1 h，且持续时间≥6周；（2）3个或3个以上关节肿胀，且持续时间≥6周；（3）腕掌指关节近端指间关节肿胀，且持续时间≥6周；（4）对称性关节肿胀，且持续时间≥6周；（5）皮下结节；（6）X线改变（骨质疏松、间隙变窄、囊性变）；（7）类风湿因子1∶32。
类风湿关节炎的诊断与治疗
• 病情活动度
• 预后不良相关的因素
达标治疗
2018中国类风湿关节炎诊疗指南
RA活动性判断
• 疲劳程度 • 晨僵持续时间 • 关节疼痛和肿胀的数目和程度
• 炎性指标：ESR、CRP
• DAS28 • 其他影响预后的因素：病程、躯体功能障碍(如HAQ 评分)、关节外表现、血清中自身抗体和HLADR1/DR4是否阳性，以及早期出现X线提示的骨破坏 等。
生物DMARDs治疗
1.TNF-a阻滞剂
– etanercept（益赛普、强克、安佰诺、恩利) – infliximab（类克） – adalimumab（修美乐）
2.IL-6单抗（雅美乐） 3.IL-1R拮抗剂 抗炎，防止骨质破坏，疗效确切 4.CTLA4-Ig融合蛋白 感染，昂贵 5.抗CD20单抗 6.JAK抑制剂（托法替布）
–患者血清自身抗体阴性，而血尿酸水平大多 增高。慢性患者可在关节周围和耳廓等部位 出现痛风石。
ห้องสมุดไป่ตู้
鉴别诊断
• 强直性脊柱炎
– 多见于男性青壮年
– 以非对称性的下肢大关节为主，骶髂关节及
脊柱受累明显。晚期脊柱呈竹节样改变，骶
髂关节间隙消失及骨性融合。 – 血清类风湿因子阴性， HLA-B27 90% 以上 阳性。
• 早期治疗 • 联合用药
• 方案个体化
• 功能锻炼 • 病人教育
治疗
• 一般治疗
–休息、关节制动及关节功能锻炼。
• 药物治疗
– 非甾体抗炎药（non-steroidal antiinflammatory drugs， NSAIDs） – 改善病情抗风湿药（disease modifying antirheumatic drugs，DMARDs）
类风湿关节炎评定方法
类风湿关节炎评定方法类风湿关节炎（RA）是一种慢性自身免疫性疾病，其特点是关节炎症、疼痛和僵硬。
为了准确评估类风湿关节炎的病情，需要采用多种方法进行综合评定。
本文将介绍临床评估、实验室检查、影像学检查、功能评估和生物标志物评估等五种评定方法。
一、临床评估临床评估是对类风湿关节炎患者的病情和自身认知情况进行了解的过程。
评估内容包括患者的主观感受，如疼痛、僵硬、疲劳等，以及关节肿胀、压痛、活动受限等客观体征。
通过临床评估，可以对患者的病情状况进行初步判断，为后续的诊断和治疗提供依据。
二、实验室检查实验室检查是通过对患者血液、关节液等样本进行检测，以了解患者免疫系统状况和炎症反应程度的方法。
常用的实验室检查指标包括血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）、类风湿因子（RF）等。
这些指标可以反映类风湿关节炎的炎症程度和病情变化，有助于指导治疗和评估疗效。
三、影像学检查影像学检查是通过X线、超声、磁共振成像（MRI）等技术对关节进行无创性检查的方法。
这些检查可以显示关节结构的变化，如关节侵蚀、关节间隙狭窄、骨赘形成等，有助于了解关节炎症和骨破坏程度，以及发现早期病变。
影像学检查在类风湿关节炎的诊断、病情评估和治疗监测中具有重要作用。
四、功能评估功能评估是通过一系列测试和量表，对患者关节功能和日常生活能力进行评价的方法。
常用的功能评估量表包括健康评估问卷（HAQ）、手指关节指数（FI）等。
这些量表可以帮助医生了解患者的生活质量和关节功能状况，为制定治疗方案和评估疗效提供依据。
五、生物标志物评估生物标志物评估是通过检测血液或其他体液中的生物标志物，以了解疾病进程和治疗效果的方法。
在类风湿关节炎中，常用的生物标志物包括抗角蛋白抗体（AKA）、抗核周因子抗体（APF）等自身抗体，以及白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等细胞因子。
这些生物标志物可以反映免疫系统的活化状态和炎症反应程度，有助于早期诊断和病情监测。
类风湿关节炎的临床表现与常见诊断方法
分期表现
急性发作期：关节普遍性肿胀，皮肤微红，可有积液。 慢性期：多呈梭形肿胀，伴或不伴有关节肌肉萎缩
晚期：常见关节畸形，膝关节外翻， 肘、膝、踝关节纤维性或骨性强直畸形
哪些症状尽快就诊？
、关节持续肿痛，大于周； 、受累关节数多于个； 、关节肿痛在短期内进行性加重并出现功能障碍， 非类固醇抗炎药不能缓解病情
类风湿关节炎
肾病内科
什么是类风湿关节炎？
是一种病因尚未明了的慢性全身性炎症性疾病， 目前公认类风湿关节炎是一种自身免疫性疾病。
发病机制至今不分明，表现为外周关节的非特异 性炎症
发病类型
急性起病： 数日或数周内爆发关节症状，表现为多关节对称性的明显肿痛及触痛
慢性起病： 发病缓慢，数月后症状才逐渐明显
关节外表现
、皮肤：的类风湿关节炎出现皮下结节，称为类风湿结节
常对称地出现于肘关节皮下鹰嘴突附近、膝关节上下及四肢肌腱部。 类风湿关节炎的皮肤病变还包括皮肤易碎擦伤、甲床皱襞、 手掌红斑、下肢或骶部溃疡
严重者可见单发或多发指端坏疽
关节外表现
、肺 胸膜炎、弥漫性间质性肺炎或肺动脉高压，有时为无临床 症状的双侧肺内类风湿结节。阻塞性肺疾病几率增加。
什么是类风湿结节？
类风湿结节是常见的关节外病变之一，见于的类风湿关节炎患者， 结节为圆形或椭圆形肿块，多见于经常受压或摩擦部位的皮下、肌腱或 骨膜上，也可见于肺、胸膜、心包、心肌或硬脑膜等内脏深层。
出现类风湿结节意味着什么
提示类风湿关节炎病情活动，需积极控制。 近期出现的结节是可逆的，如类风湿关节炎长期未得到有效治疗， 结节可慢性纤维化，治疗后不能消失。
类风湿关节炎的诊断
类风湿关节炎的诊断曹志红摘要：类风湿关节炎（RA）是一种病因未明的慢性、以炎性滑膜炎为主的系统性疾病。
可累及大小关节，以手足小关节受累及为主，发病两年内就可出现不可逆的骨关节破坏，使患者出现骨和软骨的破坏和侵蚀，关节畸形，是一种致残率较高的疾病。
及早的诊断，及早的治疗可有效减少致残。
因此，及时准确的对类风湿性关节炎做出诊断有重大意义。
本文将介绍包括临床症状、血清检验、x影像、核磁共振和超声波等多种检查手段以及各自的利弊。
同时，会介绍与其他类似疾病的区别。
关键词:类风湿关节炎（RA）;诊断；检查类风湿关节炎是一种常见的以关节滑膜增生及软破坏引起的慢性炎性反应为主要特征的自身免疫性疾病，其病理表现为滑膜炎，可侵及下层的软骨和骨成关节破坏狭窄甚至强直，最终导致关节破坏。
但类风湿关节炎早期症状非常轻微或可逐渐消退，以至于不易被医生发现。
随着人们对RA的重视，类风湿关节炎的诊断取得了很大进展，检查的方法也很多样，但每种方法都有各自的优势和不足。
一、类风湿关节炎早期的临床表现:类风湿关节炎(RA)最显著的临床表现为慢性滑膜炎，多有疲劳、弥漫性关节疼痛、小关节僵硬、肿胀或特殊关节的肿胀僵硬、活动度下降等症状。
随着病情的发展，关节肿胀及局限性的压痛等症状出现。
“晨僵”为类风湿关节炎早期的特殊症状。
较长时间静止不动后，关节及其周围出现僵硬感，至少持续1 h 以上，病程 6 周以上。
可以此作为诊断资料参考。
类风湿性关节炎一般从指、趾、腕等小关节开始，因此，挤压指掌关节、跖趾关节观察是否产生疼痛是一个简便快捷的方法。
最好的检法是通过改变关节受压情况观察关节的反应。
一个手指放在关节上方，一个放在下方，另外手指各放在关节一侧。
前后方向改变关节的压力感觉滑膜增厚情况；随着病情进展，关节的屈曲活动受限，手指活动迟钝，关节韧带松弛，手部肌肉开始萎缩，手部力量有所丧失；早期腕关节受累表现为腕背部轻度肿胀，过伸过屈被动活动腕关节出现剧烈疼痛。
类风湿性关节炎的症状和体征
类风湿性关节炎的症状和体征
类风湿性关节炎现在是一种很常见的疾病，给患者的生活带来了很大的影响，这种疾病主要是在老年人中比较多见，那么类风湿性关节炎都有哪些症状和体征呢？
1.疼痛本病早期即有关节局部痛感，尤其是在活动期，并伴有触痛及压痛，此为最早出现、也是患者最敏感的体征。
2.僵硬受累关节僵硬，尤其在晨起开始活动时最为明显，但活动一段时间后，将会逐渐有所改善。
3.肿胀受累关节周围软组织呈弥漫性肿胀，且表面温度略高于正常关节。
4.畸形后期病例一般均出现掌指关节屈曲及尺偏畸形;如发生在足趾，则呈现爪状趾畸形外观。
5.皮下结节 30%～40%的患者可出现皮下结节，此有助于对本病的诊断。
可对皮下结节做病理检查而协助诊断。
6.体温升高急性期的某些患者可出现发热，多为38℃以下的低热。
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Shaw on Measurement
“The only man who behaved sensibly was my tailor; he took my measure anew every time he saw me, whilst all the rest went on with their old measurements and expected them to fit me.”
Clinical Disease Activity Index(CDAI)（临床DAS评分）
Disease Activity Score (DAS):A continuous measure
DAS=0.54•(Tender 44)1/2 +0.06 •(Swollen 66)1/2 + 0.33 In(ESR)+ 0.007 (Global Health on VAS) （44个压痛关节、66个肿胀关节） Provides absolute indication of RA disease activity on a scale of 1 to 9 -DAS > 3.6 = high disease activity -DAS 2.4- 3.6 = moderate disease activity -DAS 1.6- 2.4= low disease activity -DAS < 1.6 = remission
DT Felson et al. Arthritis Rheum.1995;38(6):727-735
Continuous Measures of RA Disease Activity
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Disease Activity Score (DAS)
DAS28
Simplified Disease Activity Index(SDAI)（简化的DAS评分）
(ACR50 responders include ACR20 responders)
-ACR70 is ≥ 70% improvement
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(ACR70 responders include ACR20 and ACR50 responders)
Used to maximally discriminate effective treatment from placebo treatment in clinical trials Not directly applicable to clinical practice
Why Assess Joints?
• •
Primary site of RA disease activity Persistent synovitis results in
-Joint destruction -Disability
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Goal of treatment (remission) is absence of synovitis Tender & swollen joint counts are outcome upon which therapeutic decisions are based
类风湿关节炎活动度临床判断
Clinical Assessment of Rheumatoid Arthritis Disease Activity
(Partly quoted from Jonathan Kay, MD)
Content
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Why quantify RA disease activity? Composite disease activity indices Response criteria for clinical trials Patient-reported outcome measures Quantitatively-driven therapy for early RA Data collection tools
ACR response criteria:the traditional dichotomous benchmark •
Reported as %improvement, comparing disease activity at two discrete time points -ACR20 is ≥ 20% improvement -ACR50 is ≥ 50% improvement
-George Bernard Shaw
(1856-1950)
How to quantify RA disease activity
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Clinical composite indices -DAS / DAS28 -SDAS -CDAI • Patient-reported outcome measures • Imaging - Plain radiographs - Musculoskeletal ultrasound - MRI
DM van der Heijde et al. J Rheumatol 1993;20:579-81
DAS28:A simplified disease activity score
Simplified disease activity score using 28-joint count -Integrates measures of physical examination, acute phase response, and patient self-assessment DAS28=0.56•(Tender 28)1/2 +0.28 •(Swollen 28)1/2 + 0.70 In(ESR)+ 0.014 (Global Health on VAS) Provides absolute indication of RA disease activity on a scale of 0.49 to 9.07 -DAS28 > 5.1 =high disease activity -DAS28 3.2- 5.1= moderate disease activity -DAS28 2.6- 3.2=low disease activity -DAS28 <2.6 = remission