产后出血183例临床分析

产后出血183例临床分析
【关键词】高危因素
【摘要】目的探讨产后出血的原因、危险因素与防治措施。

方法回顾分析我院近6年来收治的183例产后出血患者的分娩方式、出血原因及抢救措施。

结果出血原因中宫缩乏力占56.28%，胎盘因素占25.68%，软产道损伤占16.94%。

影响产后出血的危险因素主要是分娩中的损伤、妊娠并发症和人流引产史。

结论产后出血是多种原因和多种危险因素所致，应针对具体病因综合应用药物，进行各种保守性手术是治疗产后出血的有效措施。

【关键词】产后出血；宫缩乏力；高危因素
产后出血是产科常见而严重的并发症之一，也是导致产妇死亡的重要原因之一，在我国居产妇死亡原因的首位［1］。

我镇流动人口和外来务工人员多，其中大部分人缺乏保健意识，在家中或个体诊所分娩，发生产后出血乃至失血性休克后才送来医院。

本文回顾分析我院6年来收治的183例产后出血患者的临床资料，以探讨产后出血的原因、危险因素与防治措施。

1 资料与方法
1.1 一般资料 2000年1月～2005年12月在我院住院分娩4287例，其中阴道分娩3159例，剖宫产1128例，诊断产后出血169例，发生率3.94%，另外还有14例在个体诊所阴道分娩发生产后出血，共183例。

其中阴道分娩152例，剖宫产31例；年龄19～37岁，平均26.3岁；孕周35～42周，平均39.2周；初产妇95例，经产妇88例；有人工流产、引产史者161例。

1.2 诊断标准产后出血指胎儿娩出后24h内失血量＞500ml ［2］。

失血性休克指低血容量致血压下降、面色苍白、皮肤湿冷、头晕、脉搏快弱，严重时伴有心慌及不同程度的意识障碍、尿量减少等临床表现。

1.3 方法测量产后出血主要用容积法及称量法。

剖宫产者由医生在手术中测量出血量，在院外分娩者则用目测法和休克指数相结合测定出血量。

休克指数（脉率/收缩压）正常＜0.5，表示血容量正常；0.5～1表示出血＜20%，约＜500～700ml；1表示约失血20%～30%，估计为1000～1500ml；＞1表示失血30%～50%，约1500～2500ml［3］。

2 结果
2.1 产后出血的原因宫缩乏力103例，占56.28%；胎盘因素47例，占25.68%；软产道裂伤31例，占16.94%；凝血功能障碍2
例，占1.09%。

2.2 分娩方式阴道分娩152例，其中在个体诊所分娩14例；剖宫产31例。

不同分娩方式产后出血情况见表1。

表1 不同分娩方式产后出血情况（略）
2.3 产后出血与引产流产关系本资料中183例，有引产或流产1次以上者161例，占87.98%，无引产、流产史22例，占12.02%，引产、流产与产后出血关系见表2。

表2 引产、流产与产后出血关系（略）
2.4 产后出血与高危因素的关系我院为基层医院，多数高危妊娠已转上级医院，拒绝转院的高危因素者主要有妊娠高血压疾病、贫血、羊水过多、双胎、巨大胎儿、前置胎盘、胎盘早剥、瘢痕子宫、胎膜早破、子宫肌瘤等。

有高危因素者156例，占85.25%，无高危因素者27例，占14.75%，其中高危因素以妊娠期高血压疾病最多，其次为瘢痕子宫。

高危因素与产后出血关系见表3。

表3 高危因素与产后出血的关系（略）
3 讨论
3.1 产后出血的原因（1）本资料中宫缩乏力是产后出血的主要原因，占56.28%。

可能与产妇过度紧张，临产后休息不好，进食少，产程延长，临产时使用镇静剂过多，剖宫产麻醉过深，子痫前期患者过度使用解痉镇静剂等高危因素有关。

（2）胎盘因素居第二位，也是产后出血常见的原因，占25.68%。

曾经有引产、流产史，子宫内膜有不同程度的损伤，宫内感染机会增加，再次妊娠时易发生胎膜粘连，滞留胎盘，位置不正常，胎盘植入，影响子宫收缩而致产后出血。

（3）软产道损伤也是产后出血的另一个重要原因，占16.94%。

特别是在院外分娩者，主要为子宫颈和阴道裂伤。

在剖宫产术中子宫切口撕裂，伤及子宫动脉而引起严重出血。

阴道分娩时宫口未开全，产妇过早用力或宫缩过强，滥用缩宫素，产程进展过快，胎儿娩出过快，胎儿过大，分娩时保护会阴不当，阴道助产手术不当等都可能导致软产道损伤而致产后出血。

（4）凝血功能障碍是产后出血较少见的原因，本组占1.09%，主要是羊水栓塞、胎盘早剥等引起的血凝障碍。

3.2 产后出血与分娩方式的关系本组阴道分娩比剖宫产发生产后出血率要高，其中包括14例在院外分娩者。

而剖宫产，由于我院严格掌握了剖宫产指征及手术时机，同时又提高了术中手术技巧和及时使用宫缩剂，减少了手术创伤，从而降低了产后出血率。

3.3 产后出血的预防（1）大力开展健康教育，提高住院分娩率，加强产科质量管理，提高各级医疗保健人员的助产技能及急救水平。

（2）做好育龄妇女的计划生育宣传工作，减少不必要的流产、引产。

（3）做好产前宣教，对有恐惧心理及焦虑心理的孕妇给予心理辅导，开展导乐分娩和康乐待产。

重视各种产科并发症的诊断和处理，及早消除可导致产后出血的潜在因素。

（4）严密观察产程进展，及时发现和处理各种滞产、难产及产程延长，胎儿娩出后酌情使用宫缩剂，适时缩短第三产程，胎盘娩出后认真仔细检查胎盘、胎膜是否完整。

3.4 产后出血及失血性休克的抢救与治疗（1）积极针对病因治疗：迅速止血，使用促进子宫收缩的方法，如子宫按摩、宫颈钳夹、宫缩剂、子宫动脉结扎、子宫腔填纱、子宫切除、裂伤缝合、凝血缺陷纠正及DIC治疗等。

（2）及时、准确估计失血量是及时处理产后出血的关键。

临床上有时因估计失血量不当以至产妇发生休克，因此必须严格按照称重法和容量法估计产后失血量，同时动态观测休克指数、Hb、RBC的变化，及早发现休克，把握输血时机。

（3）及时快速补充血容量，开通两条以上静脉通道，出现休克后第1小时内至少输入晶体液2L，补充量应为丢失量的3倍。

晶体液可选择生理盐水、乳酸林格液以及碳酸氢钠林格液，再按3∶1比例输入胶体液（如低、中分子右旋糖酐、血浆、代血浆制品、白蛋白等）。

（4）输血治疗：治疗产后出血很少用全血，出血量低于血容量的10%，不予输血，可补
充晶体液或胶体液。

如出血前合并贫血者，可适当加输浓缩红细胞或洗涤红细胞。

出血量大，达血容量的20%，应快速输注平衡溶液和林格乳酸溶液1500～2000ml，并配血做输血准备。

如血压不稳定，出现休克征象，应补充晶体液+胶体液+血液，其比例为3
∶1∶0.5，血液可用添加剂红细胞。

出血量超过血容量的40%，可按晶体液、胶体液、血液3∶1∶（1.5～2）的比例补充血容量，按输血总量的1/3，输入部分新鲜全血或按添加剂红细胞4u+冷新鲜血浆4u+冷沉淀6u的比例输血，这样既非常接近新鲜全血的效果，又能方便、快速地得到血液，补充血容量，抗休克，纠正酸中毒［4］。

（5）供氧：保证血氧分压及氧饱和度在正常范围。

（6）急救组织十分重要：在无急救患者时要更新和扩充急救及相关知识和技巧，在急救时要分工明确，配合紧密，不要临时组班，无人主持。

急救组内指挥、监测及行动小组要各司其职，发挥最好效果，抢救才能成功。

综上所述，在抢救产后出血时，补液与止血要同时进行，边诊断边治疗；针对病因，综合应用药物及各种保守性手术措施；严密观察患者的生命体征、出血量，及时调整补液速度及补液量。

如保守治疗无效，及时行子宫切除，以挽救病人生命。

【参考文献】
1 全国孕产妇死亡监测研究协作组.全国孕产妇死亡监测结果分析.中华妇产科杂志,1999,34(11）:647-648.
2 乐杰.妇产科学,第6版.北京:人民卫生出版社,2004,224.
3 黄醒华.妇产科典型病例分析.北京:科学技术文献出版社,2003,258.
4 张钦辉.临床输血学.上海:上海科学技术出版社,2000,265.
. .。