2010 腹膜炎治疗指南解读(中文)

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其他G+（包括凝固酶阴性葡萄球菌） 在药敏结果的基础上继续使用覆盖G+的药物，停用覆盖G-药物
评估临床缓解情况，在第3-5天重复进行腹透引流液的细胞计数和培养
临床缓解 （症状消失；腹透液变清）： • 继续抗生素治疗； • 再评估出口处及隐藏的隧道
感染、腹腔内脓肿、导管菌 落等等。
– 患者使用推荐剂量的万古霉素，85%能获得足够的 血药浓度。使用庆大霉素后，>50%的患者血药浓 度过高。这项研究还证实，万古霉素和庆大霉素联 合使用并不能提高治愈率1。
– 注意监测抗生素的血药浓度以检测是否会出现药物 毒性作用，而不是仅仅观察疗效。
1. Blunden M, et al. Nephrol Dial Transplant 2007; 22: 1714–19.
0-6
6-8
确定并继续抗生素治疗
小
确保后续的治疗已安排清楚且被患者接受
时
等待药敏结果
*万古霉素和头孢他定在1L以上的溶液中是相容的；但在同一个注射器或同一个空透析液袋中
它们是不相容的。氨基糖甙类药物不能与青霉素类同时加到腹透液中.
• 给药方法和药物的稳定性
– 氨基糖甙类药不应和青霉素加到同一袋透析液中， 但氨基糖甙类药和头孢菌素可以。
第三部分
腹膜炎的初始表现和治疗
• 强调发生腹膜炎后应尽快开始经验性抗生素治疗（观点）。 • 轻症病人可考虑在家治疗，但要考虑病人对腹膜炎过度怀
疑和习惯性滥用抗生素的风险 • 标本：
– 腹膜炎培养阴性率应 ≤20% – 50ml离心后注入血培养瓶，6小时内送验/置于37度环境中 – 细菌培养为阴性而临床高度怀疑感染时，用需氧、厌氧和
败的独立预测因子 1。 – 必须考虑拔管（重新置管应该间隔2-3周）
• 复发(recurrent)、再发(relapsing)和再现(repeat)
– 定义：复发（四周内+不同细菌）；再发（四周内同一细菌/-）； 再现（四周后+同一细菌）
– 预示较差的预后。 – 复发和再发的菌群和预后不一样（复发更差）。 – 强烈建议考虑及时的拔管（包括再现） 2 1. Chow KM et al. Clin J Am Soc Nephrol 2006; 1:768–73 2. Szeto CC, et al. Am J Kidney Dis 2009; 54:702–10
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• 经验性抗生素的选择
– 必须覆盖阴性和阳性菌。根据中心情况定具体抗生素。 – 抗生素经腹腔用药的效果优于静脉输注；间断和持续使用抗
生素的疗效相当 1。氨基糖甙类建议间断使用并<3wk。 – 一项针对102名患者的随机对照研究显示，静脉使用头孢唑
啉+奈替米星和使用头孢唑啉+头孢他定，对治疗CAPD患者 的腹膜炎具有相类似的效果2 。 – 静脉万古霉素+口服环丙沙星可能是有效的一线抗菌疗法 （方便，50%住院率，60-70%成功率） 3 。 – 经验性运用口服环丙沙星+腹腔头孢唑啉的方案也很有效 （85%成功率）4 。 – 配合使用尿激酶与否，对经验治疗疗效差的患者无影响 5
第二部分
出口处和隧道感染
• 常见而严重的菌群为：金葡菌和绿脓杆菌 • 推荐口服抗生素（除了MRSA） • 在G+感染中，可用一代头孢(不推荐一线使用万古)。
• 对治疗社区获得性耐甲氧西林的金葡菌，林可霉素、强力 霉素和四环素有时有效，而且这些药物对终末期肾衰患者 勿须调整剂量。
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金葡菌 基于药敏结果继续给予覆盖革兰氏阳性菌的治疗 停用覆盖革兰氏阴性菌的药物，再次评估出口处
如果对甲氧西林耐药，用万古霉素或替考拉宁替代 加用利福平600mg/天口服（单次/分次剂量）5-7/天（450mg/天，
如果体重＜50kg） 评估临床缓解情况，在第3-5天重复进行腹透引流液的细胞计数
治疗持续时间：14天
临床未缓解 （症状持续；腹透液仍旧混浊）：
再培养和评估
使用恰当的抗生素治疗5天仍 然没有临床缓解：拔管
腹膜炎合并出口处和隧道感染：拔管 治疗持续时间：14—21天
临床路径——凝固酶阴性葡萄球菌CoNS
• 凝固酶阴性葡萄球菌（CoNS）
– 主要为表皮葡萄球菌，易治但易再发 – 再发与导管生物膜形成相关，需拔管 （可以
• 辅助治疗
– 大多数真菌性腹膜炎的出现是由于之前使用抗生 素 1。
– 念珠菌腹膜炎在真菌导致的腹膜炎中占有很高的 比例 2。
– 在预防和治疗真菌性腹膜炎的研究方面，口服 制霉菌素或氟康唑的研究结果不一。腹腔使用 尿激酶或注入免疫球蛋白，未能肯定疗效3，4。
1. Prasad KN et al. J Infect 2004; 48:96–101 2. Zaruba K et al. Am J Kidney Dis 1991; 17:43–6. 3. Wong PN, et al. Perit Dial Int 2007; 27:531–6. 4. Gadallah MF et al. Adv Perit Dial 2000; 16:233–6.
在透析液转清后同时拔/植管） – 凝固酶阴性葡萄球菌至少存在20种临床相关的
菌种，辨别出具体的菌种对治疗很有帮助。用 MALDI-TOF的技术鉴别菌种效果更好1。
1. Dupont C, et al. Clin Microbiol Infect. Epub 2 Sep 2009 as doi:10:1111/j.1469- 0691.2009.03036.x
和培养
临床路径——金葡菌
临床缓解 （症状消失；腹透液变清）：
——继续抗生素治疗； ——再评估出口处及隐藏的
隧道感染、腹腔内脓肿、 导管菌落等等。
没有临床缓解 （症状持续；腹透液仍旧混浊）：
——再培养和评估
使用恰当的抗生素治疗5天仍 然没有临床缓解：拔管
治疗持续时间： 至少21天
腹膜炎合并出口处和隧道感染则证实 为难治性腹膜炎，强烈建议拔管。 治疗应至少3周
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第一部分
报道腹膜炎发生率
• 每个中心都应该检测感染率情况，至少每年一次（观点）1-3
• 中心腹膜炎的发生率应该低于1次/18病人月（1次/41-52病人月是目标）
• 再发性腹膜炎（Relapsing ）按同一例病例计算；而复发（Recurrent） 和重现（Repeat） 按两个病例计算*
腹膜炎合并出口处和隧道感染考虑： 拔管
治疗持续时间： 21天
临床路径——链球菌/肠球菌（续）
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• 链球菌和肠球菌
– 两者痛感强烈 – 链球菌腹膜炎较易治愈；而肠球菌腹膜炎较为严
重 ，如果对氨苄西林敏感，最好是经腹腔给予治 疗（观点） 1，2。 – 如果万古霉素耐药的肠球菌 (VRE)对氨苄西林敏感， 仍可选择氨苄西林。噁唑烷酮类抗菌药、利奈唑 胺或奎奴普丁/达福普汀也可用于治疗VRE腹膜炎 （观点） 。
1. Munoz de Bustillo E, et al. Perit Dial Int 1997; 17: 392–5. 2. O’Shea S, et al. BMC Nephrol 2009; 10:19.
•链球菌和肠球菌（续）
– 寻找感染原因（为排除肠道原因应寻找其他菌群、 患者的操作技术回顾、出口处/隧道检查、口腔检查）
– 链球菌预后较好（除了绿色链球菌感染1）。 – 单独的肠球菌感染预后比其他革兰氏阳性菌感染差，
尤其当肠球菌合并有其他菌群感染时（约占50%）2 – 在难治性肠球菌腹膜炎开始后1周内及时拔管，能显
著减少永久转血透的风险（74%vs100%）。
1. Shukla A et al. Nephrol Dial Transplant 2006; 21:3545–9. 2. Edey M, et al. Nephrol Dial Transplant 2010; 25:1272–8.
第二部分
出口处和隧道感染
• 绿脓杆菌难治，常需合并用药。首选喹诺酮类；若不佳可腹腔加入 第二种药物如氨基糖甙类等
• 金葡菌和绿脓杆菌引起的导管相关感染都有复发的倾向；停止使用 抗生素1-2周后重复进行腹透引流液培养有助于评估感染复发的风 险
• 隧道超声在判断疗效中的重要性（是否有液性暗区） • 对于难治性绿脓杆菌的出口处感染可以同时拔、植管（新切口）。
临床路径——链球菌/肠球菌
临床缓解 （症状消失；腹透液变清）： • 继续抗生素治疗； • 再评估出口处及隐藏的隧
道感染、腹腔内脓肿、导 管菌估
使用恰当的抗生素治疗5天仍 然没有临床缓解：拔管
治疗持续时间：
14天（链球菌） 21天（肠球菌）
1. Zelenitsky S, et al. Am J Kidney Dis 2000; 36:1009–13. 2. Lui SL, et al. Int 2005; 68:2375–80. 3. Goffin E, et al. Perit Dial Int 2004; 24:433–9. 4. Lima RC, et al. Perit Dial Int 2007; 27:56–60. 5. Tong MK. J Nephrol 2005;18:204-208
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肠球菌/链球菌
停用初始抗生素 开始连续使用氨苄西林125mg/L每袋透析液
可考虑加用氨基糖甙类治疗肠球菌
如果对氨苄西林耐药，开始使用万古霉素 若是万古霉素耐药肠球菌，考虑使用奎奴普丁/达福普汀、达托
霉素或利奈唑胺
评估临床缓解情况，在第3-5天重复进行腹透引流液的细胞计数 和培养
微需氧的环境再次培养，可协助鉴别缓慢生长细菌和真菌