病例分析：缺血性脑卒中

LDL-C 降低幅度 安全性
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LDL-C降低幅度
阿托伐他汀
10 20 40 80 0%
辛伐他汀 瑞舒伐他汀
10 20 40 80 10 20 40 80
普伐他汀 氟伐他汀
10 20 40 80 10 20 40 80mg
-10%
-20%
-30% -40%
降幅 >40%：阿托伐 20-80mg ，辛 80，瑞10、20
Regarding Muscle and Tendon Adverse Events Linked to the Statin Drug Class. PLoS ONE 7(8):
e42866. doi:10.1371/journal.pone.0042866
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阿托伐他汀的评价 —强大的临床效益+可靠的安全性
药物
阿司匹林 300mg，口，1/晚 硝苯地平 30mg，口，1/日 阿托伐他汀 40mg，口，1/日 依达拉奉 30mg，iv，2/日 疏血通 6ml，iv，2/日 奥拉西坦 4g，iv，1/日 长春西丁 30mg，iv，1/日
第5天
病情变化： 再次脑梗
第5-14天
阿司匹林100mg 氯吡格雷75mg
?吸氧与呼吸 支持
?心脏监测 ?体温控制 ?血压控制 ?血糖控制 ?营养支持
? 特异性治疗
?改善脑血循环
? 溶栓（<6h） ? 抗血小板 ? 抗凝 ? 降纤 ? 扩容 ? 扩张血管
?神经保护
? 急性期并发症
?脑水肿 ?颅内压增高 ?出血 ?癫痫 ?吞咽困难 ?肺炎 ?深静脉血栓
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患者基本信息
? 男，65岁 ? 入院情况
? 在所有44项研究中，无治疗相关的肌病和横纹肌溶解病例发 生，仅1例患者CK升高>10×ULN，且不伴肌肉症状
Newman CB, et al. Am J Cardiol 2003;92:670–676 18
他汀类药物安全性
横纹肌溶解风险： 阿托伐他汀显著低于瑞舒伐他汀和辛伐他汀
Hoffman KB, Kraus C, Dimbil M, Golomb BA， (2012) A Survey of the FDA's AERS Database
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抗血小板药物
阿司匹林 氯吡格雷
抗血小板聚集
2010中国急性缺血性脑卒中指南
显著降低随访末期病死或残疾率， 减少复发 尽早口服150-300mg/d
适用于不能耐受阿司匹林者
其他药物
无大样本RCT报道
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药物治疗过程
第1-4天
治疗目的 抗血小板聚集 降血压 降血脂 清除自由基 活血化瘀 营养神经 扩张血管
大动脉粥样硬化型 （17.3%）
心源性栓塞型 （9.3%）
3
急性缺血性脑卒中的诊断
? 急性起病 ? 局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺
损 ? 症状和体征持续数小时以上 ? 脑CT和MRI排除脑出血和其他病变 ? 脑CT和MRI有梗死病灶
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治疗
根据病情严重程度、发病时间、并发症等综合考虑。
? 一般处理
?入院前1天上午突然出现视物成双、口角左偏伴流涎 症状，晚上11点左侧肢体活动不灵。门诊给予疏血 通、依达拉奉、奥拉西坦后口角流涎缓解，收入院。
? 既往
?1997年“脑梗塞”，遗留“双侧听力下降” ?2008年脑梗塞，无后遗症 ?高血压10余年，血压控制不佳
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患者基本信息
? 查体
?体温36.7℃，呼吸18次/分，脉搏80次/分， 血压190/100mmHg
? 辅助检查
?脑MRI:双侧半卵圆中心、放射冠、右侧额顶叶、右 侧侧脑室旁、双侧基底节、右侧脑桥可见点片状异常 信号。
?血：LDL-C：3.47mmlo/L ?周围血管检查、颈动脉超声：动脉粥样硬化 ?眼底检查：动脉硬化
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患者基本信息
? 诊断
?1.左侧大脑梗塞 ?2.多发性脑梗塞 ?3.陈旧性脑梗塞 ?4.高血压3期
-50%
-60%
辛伐他汀80mg的肌肉不良事件发生率高，临床很少使用
中国批准的瑞舒伐他汀最大临床使用剂量不得超过 20mg
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他汀类药物安全性
大量证据证实：阿托伐他汀肌毒性较小
对44项阿托伐他汀高质量研究，共 16,495例患者的回顾性分析证
实，阿托伐他汀的肌肉安全性良好
肌痛
肌炎
横纹肌溶解
4%
0
0
1
缺血性脑卒中
1
缺血性脑卒中
疾病简介 病例分析 药学监护
1
缺血性脑卒中的定义
血管破 裂或堵
塞
破坏脑 细胞正 常生理 活动和 能量代
谢
有害代 谢产物 堆积
脑细胞 迅速死
亡
神经功 能障碍
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病因分型
小动脉闭塞型 （30.9%） 其他明确病因型 （0.2%）
不明原因型 （42.3%）
有助于判断预后、指导治疗和选择二级预防措施
“Atorvastatin has superior lipid-lowering effects dosage to dosage, with results from 44 studies indicating that atorvastatin has a safety profile comparable to other drugs of this class. Because of its superior efficacy profile and equivalent safety, atorvastatin has the most favorable risk-benefit ratio among the statin class. ”
“阿托伐他汀具有更强的降脂疗效,由于阿托伐他汀具有卓 越的疗效和良好的安全性，故在他汀类药物中具有最佳的风险-效 益比。”
不变
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药学监护要点
1.他汀药物如何选择？ 2.阿司匹林抵抗？
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他汀类药物使用
2010中国缺血性卒中二级预防指南
3.47 13
他汀预防卒中的可能机制
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他汀类药物选择
? 种类
?阿托伐他汀 ?辛伐他汀 ?瑞舒伐他汀 ?普伐他汀 ?氟伐他汀 ?……
？
?剂量
?10mg ?20mg ?40mg ?80mg
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药物治疗过程
第1-4天
治疗目的 抗血小板聚集 降血压 降血脂 清除自由基 活血化瘀 营养神经 扩张血管
药物Baidu Nhomakorabea
阿司匹林 300mg，口服，1/晚 硝苯地平 30mg，口服，1/日 阿托伐他汀 40mg，口服，1/日 依达拉奉 30mg，iv，2/日 疏血通 6ml，iv，2/日 奥拉西坦 4g，iv，1/日 长春西丁 30mg，iv，1/日