CKD-MBD慢性肾脏病矿物质及骨代谢异常 PPT
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慢性肾脏病的矿物质和骨代谢异常ppt课件【43页】
骨盆口呈“心形”，四肢 关节干骺端增宽、骨性关 节面呈毛刷状改变,胸廓畸 形呈鸡胸状 ，颌面骨呈 “狮面”样改变 。
21
头颅骨板樟增厚，背景“盐和胡椒”或“虫蛀”样现象
22
超声检查
继发性甲旁亢时甲状旁腺增殖，体积增大。 高分辨超声仪器可清晰、准确地测定甲状旁腺 的大小，并且能够为穿刺和局部注射药物提供 定位和引导。
骨吸收增加，陷窝形成
贫血
神经系统异常 心、血管病变
PTH SHPT PTH
继发性甲状旁腺功能亢进症
Secondary
纤维组织增生 新骨形成也增加
全身多脏器损害 转移性钙化
Hyperparathiyroidism
(SHPT)
骨痛，骨骼畸形
11
肾性骨营养不良
低
高
转
磷、甲状旁腺功能亢进
转
运
运
骨
糖尿病、甲旁减、钙、钙三醇、铝
慢性肾脏病的 矿物质和骨代谢异常
1
CKD-MBD概念
以往用语： “肾性骨病”和“肾性骨营养不 良”，未能很好地包含钙、磷代谢紊乱的内容。 2005年K/DIGO提出统一用语为“慢性肾脏病 的 矿 物 质 和 骨 代 谢 异 常 ” （ Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder，CKDMBD）。
通过骨细胞上的受体提高破骨细胞的数量和活性， 促进骨吸收，并通过激活骨膜内原始细胞，加速细 胞分解 使成骨细胞和成纤维细胞增加，促进纤维组织形成 促进骨质中钙溶解，增加肠道及远端肾小管对钙的 重吸收，同时促进尿磷排泄，使血钙浓度升高，血 磷浓度降低
8
病因和发病机制
维生素D代谢异常 继发性甲状旁腺功能亢进 铝中毒 其他：
21
头颅骨板樟增厚，背景“盐和胡椒”或“虫蛀”样现象
22
超声检查
继发性甲旁亢时甲状旁腺增殖，体积增大。 高分辨超声仪器可清晰、准确地测定甲状旁腺 的大小，并且能够为穿刺和局部注射药物提供 定位和引导。
骨吸收增加，陷窝形成
贫血
神经系统异常 心、血管病变
PTH SHPT PTH
继发性甲状旁腺功能亢进症
Secondary
纤维组织增生 新骨形成也增加
全身多脏器损害 转移性钙化
Hyperparathiyroidism
(SHPT)
骨痛，骨骼畸形
11
肾性骨营养不良
低
高
转
磷、甲状旁腺功能亢进
转
运
运
骨
糖尿病、甲旁减、钙、钙三醇、铝
慢性肾脏病的 矿物质和骨代谢异常
1
CKD-MBD概念
以往用语： “肾性骨病”和“肾性骨营养不 良”，未能很好地包含钙、磷代谢紊乱的内容。 2005年K/DIGO提出统一用语为“慢性肾脏病 的 矿 物 质 和 骨 代 谢 异 常 ” （ Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder，CKDMBD）。
通过骨细胞上的受体提高破骨细胞的数量和活性， 促进骨吸收，并通过激活骨膜内原始细胞，加速细 胞分解 使成骨细胞和成纤维细胞增加，促进纤维组织形成 促进骨质中钙溶解，增加肠道及远端肾小管对钙的 重吸收，同时促进尿磷排泄，使血钙浓度升高，血 磷浓度降低
8
病因和发病机制
维生素D代谢异常 继发性甲状旁腺功能亢进 铝中毒 其他：
慢性肾脏病矿物质及骨代谢异常CKD-MBD的规范治疗PPT课件
在慢性肾功能不全患者出现FGF-23的升高， 往往伴随着磷和PTH水平的升高
2021/7/24
12
高磷血症及其调节
血磷升高
PTH
1α羟化酶活性
FGF-23
1,25(OH)2D升高
1,25(OH)2D下降
刺激
抑制
肾脏磷排泄
2021/7/24
13
CRF高血磷的危害
高血磷可刺激甲状旁腺细胞增生，PTH 基因表达，促PTH分泌增加 高血磷抑制肾脏1-a羟化酶活性，拮抗1， 25（OH）2D3对PTH的抑制作用 高血磷可使钙磷乘积增高，软组织钙化 危险增加
4
CKD-MBD生物化学改变之一 磷代谢
2021/储备为400-800g
85%在骨骼中以羟磷灰石的形式存在 14%在细胞内存在 1%存在于细胞外 血磷正常值范围，2.5~4.5mg/dl(0.81-1.45
mmol/L)。
2021/7/24
6
正常磷代谢
血清中测得磷的高低只是机体磷储存当中一 小部分的反映，不能完全代表全身磷储备的 状态。磷和磷酸盐通常可以互指，但是通常 磷包含了两种血清无机离子的形式，HPO42和H2PO4-. 磷参与许多重要的生理活动，包括
2021/7/24
3
CKD-MBD的定义：由肾功能下降引起的矿 物质和骨代谢异常的系统性病变。可有：
1.生化改变：钙、磷、PTH和VitD代谢异常。 2.肾性骨病：骨的转换、矿化、容量等的异常。 3.异位钙化：血管或其他软组织的钙化。
Moe S, e2t0a2l1. K/7id/2n4ey Int. 2006;69:1945-1953.
2021/7/24
8
磷的排泄
几乎2/3吸收的磷由尿液中排出，其余1/3 由粪便排出。 绝大多数无机磷能够自由被肾小球滤过， 约70~80%会被近曲小管重吸收，这里是 肾脏磷排泄的最基本的调节点，其余 20~30%在远曲小管重吸收。 当肾脏排磷减少时粪便排磷就会增加。
2021/7/24
12
高磷血症及其调节
血磷升高
PTH
1α羟化酶活性
FGF-23
1,25(OH)2D升高
1,25(OH)2D下降
刺激
抑制
肾脏磷排泄
2021/7/24
13
CRF高血磷的危害
高血磷可刺激甲状旁腺细胞增生，PTH 基因表达，促PTH分泌增加 高血磷抑制肾脏1-a羟化酶活性，拮抗1， 25（OH）2D3对PTH的抑制作用 高血磷可使钙磷乘积增高，软组织钙化 危险增加
4
CKD-MBD生物化学改变之一 磷代谢
2021/储备为400-800g
85%在骨骼中以羟磷灰石的形式存在 14%在细胞内存在 1%存在于细胞外 血磷正常值范围，2.5~4.5mg/dl(0.81-1.45
mmol/L)。
2021/7/24
6
正常磷代谢
血清中测得磷的高低只是机体磷储存当中一 小部分的反映，不能完全代表全身磷储备的 状态。磷和磷酸盐通常可以互指，但是通常 磷包含了两种血清无机离子的形式，HPO42和H2PO4-. 磷参与许多重要的生理活动，包括
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3
CKD-MBD的定义：由肾功能下降引起的矿 物质和骨代谢异常的系统性病变。可有：
1.生化改变：钙、磷、PTH和VitD代谢异常。 2.肾性骨病：骨的转换、矿化、容量等的异常。 3.异位钙化：血管或其他软组织的钙化。
Moe S, e2t0a2l1. K/7id/2n4ey Int. 2006;69:1945-1953.
2021/7/24
8
磷的排泄
几乎2/3吸收的磷由尿液中排出，其余1/3 由粪便排出。 绝大多数无机磷能够自由被肾小球滤过， 约70~80%会被近曲小管重吸收，这里是 肾脏磷排泄的最基本的调节点，其余 20~30%在远曲小管重吸收。 当肾脏排磷减少时粪便排磷就会增加。
CKD-MBD诊治指导解读ppt课件全
iPTH持续大于800pg／mL(正常值16～62pg／mL) 药物治疗无效的持续性高钙和/或高磷血症 具备至少一枚甲状旁腺增大的影像学证据，如高频彩色超声显
示甲状旁腺增大，直径大于lcm并且有丰富的血流 以往对活性维生素D药物治疗抵抗
35
CKD-MBD的预防和治疗
CKD 5D期患者，如果通过限制饮食中磷的摄入和充分 透析均不能控制血磷水平，而血钙水平正常或降低，建 议使用含钙磷结合剂。
23
不同含钙磷结合剂特点
含钙磷结合剂
含钙磷结
醋酸钙 胶囊，片 剂
构成
包含40％ 的元素 Ca2+
包含25％ 的元素 Ca2+
优点
28
含铝磷结合剂使用指征
CKD 3-5D期的患者，如果病人血磷水平持续>2.26mmol/L， 可考虑短期（2-4周）使用含铝磷结合剂，为了避免铝中毒， 禁止反复长期使用含铝磷结合剂。
29
CKD-MBD的预防和治疗
CKDMBD 预防和 治疗
降低高血磷，维持正常血钙 控制继发性甲旁亢 预防和治疗血管钙化
4
+ CKD-MBD的诊断依据主要包括：
+ 实验室生化指标
– 血清钙、磷、甲状旁腺激素、碱性磷酸酶活性、25羟维生素 D[25(OH)D]等
+ 骨骼的异常 + 对血管或其他软组织钙化的评估等
5
CKD分期 血磷
CKD 1-2期
6-12月
血钙
6-12月
CKD 3期 6-12月 6-12月
CKD 4期 3-6月 3-6月
慢性肾脏病矿物质与 骨异常诊治指导 解读
1
+ 第一章 定义与基本概念 + 第二章 慢性肾脏病-矿物质和骨异常的诊断 + 第三章 慢性肾脏病-矿物质和骨异常的预防
示甲状旁腺增大，直径大于lcm并且有丰富的血流 以往对活性维生素D药物治疗抵抗
35
CKD-MBD的预防和治疗
CKD 5D期患者，如果通过限制饮食中磷的摄入和充分 透析均不能控制血磷水平，而血钙水平正常或降低，建 议使用含钙磷结合剂。
23
不同含钙磷结合剂特点
含钙磷结合剂
含钙磷结
醋酸钙 胶囊，片 剂
构成
包含40％ 的元素 Ca2+
包含25％ 的元素 Ca2+
优点
28
含铝磷结合剂使用指征
CKD 3-5D期的患者，如果病人血磷水平持续>2.26mmol/L， 可考虑短期（2-4周）使用含铝磷结合剂，为了避免铝中毒， 禁止反复长期使用含铝磷结合剂。
29
CKD-MBD的预防和治疗
CKDMBD 预防和 治疗
降低高血磷，维持正常血钙 控制继发性甲旁亢 预防和治疗血管钙化
4
+ CKD-MBD的诊断依据主要包括：
+ 实验室生化指标
– 血清钙、磷、甲状旁腺激素、碱性磷酸酶活性、25羟维生素 D[25(OH)D]等
+ 骨骼的异常 + 对血管或其他软组织钙化的评估等
5
CKD分期 血磷
CKD 1-2期
6-12月
血钙
6-12月
CKD 3期 6-12月 6-12月
CKD 4期 3-6月 3-6月
慢性肾脏病矿物质与 骨异常诊治指导 解读
1
+ 第一章 定义与基本概念 + 第二章 慢性肾脏病-矿物质和骨异常的诊断 + 第三章 慢性肾脏病-矿物质和骨异常的预防
CKDMBD肾性骨病培训课件
罗盖全____化学结构带来的优势
普通VitD3
25-(OH)D3
1,25(OH)2D3
25羟化酶
1α羟化酶
1α ,(OH) D3
1,25(OH)2D3
（罗盖全）
1,25(OH)2D3 1,25(OH)2D3
罗盖全无须肝肾羟化激活，是活性最高的维生素D3
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肾性骨病-分类
高转化骨病（High tumover bone disease）又
称甲旁亢骨病，主要以甲状旁腺分泌亢进及骨形成增 加为特征，其骨细胞增生活跃，骨转化率增高。
低转化骨病（Low tumover bone disease ）包
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CKD-MBD的治疗原则
降低血磷 限制磷的摄入(600～1000mg/d) 使用磷结合剂 充分透析,改善血液净化方式
纠正低血钙 1,25(OH)2D3的合理应用 经规范的药物治疗仍不能控制的严重的SHPT(iPTH持续>800
控制血磷 维持血钙在正常水平，减少钙磷，防止高血钙 控制甲状旁腺过度增生与分泌－VitD3的合理使用 甲状旁腺手术切除与局部注射治疗
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降低血磷
1、限制饮食中磷的摄入：每日摄入量控制于800-1000mg以内 2、磷的结合剂的使用：主要用于饮食限磷仍不能控制血磷在靶目标
普通VitD3
25-(OH)D3
1,25(OH)2D3
25羟化酶
1α羟化酶
1α ,(OH) D3
1,25(OH)2D3
（罗盖全）
1,25(OH)2D3 1,25(OH)2D3
罗盖全无须肝肾羟化激活，是活性最高的维生素D3
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肾性骨病-分类
高转化骨病（High tumover bone disease）又
称甲旁亢骨病，主要以甲状旁腺分泌亢进及骨形成增 加为特征，其骨细胞增生活跃，骨转化率增高。
低转化骨病（Low tumover bone disease ）包
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CKD-MBD的治疗原则
降低血磷 限制磷的摄入(600～1000mg/d) 使用磷结合剂 充分透析,改善血液净化方式
纠正低血钙 1,25(OH)2D3的合理应用 经规范的药物治疗仍不能控制的严重的SHPT(iPTH持续>800
控制血磷 维持血钙在正常水平，减少钙磷，防止高血钙 控制甲状旁腺过度增生与分泌－VitD3的合理使用 甲状旁腺手术切除与局部注射治疗
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降低血磷
1、限制饮食中磷的摄入：每日摄入量控制于800-1000mg以内 2、磷的结合剂的使用：主要用于饮食限磷仍不能控制血磷在靶目标
慢性肾脏病矿物质与骨异常诊治指导PPT课件
针对我国现状，提供专家指导意见
• 1：CKD-MBD与中国情况 • 2：CKD-MBD的诊断 • 3：CKD-MBD的治疗
检测频率
• 对于CKD 3期-5D患者血清钙、磷和PTH的监测频率的决
定，可以根据以下决定
– 检C测KD的分异期常、严重性；CKDK进DIG展O的速度
血清钙、磷的检测频率比较
骨活检指征包括：
•不明原因的骨折 •持续性骨痛 •不明原因的高钙血症 •不明原因的低磷血症 •可能的铝中毒 •使用双磷酸盐治疗CKD-MBD
不建议常规行BMD检查
•检测血清iPTH和碱性磷酸酶，其指标的显著升高或降低可以预测可 能的骨转化类型 •对于CKD3-5期患者，有条件的情况下可检测骨源性胶原代谢转换标 记物，来评估骨病的严重程度
解读
慢性肾脏病 矿物质与骨异常
诊治指导
CKD-MBD指南发展史
CSN/加拿大
JSDT/日本
2003
2006
2006
2008
2009
KDOQI/美国
CARI/澳大利亚
KDIGO/全球
作为CKD-MBD指南的里程碑，KDOQI和KDIGO至今仍被最广泛使用; 然而，各国制定临床指导意见时，仍应充分考虑到当地特殊的情况1。
1. Manns BJ, Hodsman A, Zimmerman DL,et al. Am J Kidney Dis. 2010 May;55(5):800-12.
内容概要
• 1：CKD-MBD与中国情况 • 2：CKD-MBD的诊断 • 3：CKD-MBD的治疗
中华肾脏病学会——2013年CKD-MBD诊治指导
CT仍然是钙化检测金标准
MV = 二尖瓣 RCA = 右冠状动脉 LAD = 左前降支
慢性肾病CKD相关性矿物质及骨代谢紊乱CKDMBD精品PPT课件
1,25（OH）2D3
可能降低 -----------------降低-----------------
钙代谢紊乱
可能低钙血症 低钙血症
——从CKD第3期即需监测iPTH及血清钙、磷变化
K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in CKD， 2002 Your company slogan
3. Francesca Tentori, et al., AmYJoKuidrnceoymDipsa2n0y08s;lo5g2:a5n19-530.
4. Kidney International 2009; 76 (Suppl 113): S22-S49.
CKD-MBD机制
FGF23
异位钙化
CKD MBD
699.
3. JSDT, Therapeutic Apheresis anYdoDuiarlycsoism2p0a08n;y1s2l(o6g):a5n14-525.
4. KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113)
合理的监测间期
[1] Marsell R, Grundberg E, Krajisnik T, et al. Fibroblast growth factor 23 is associated with parathyroid hormone and renal function in a population based cohort of
SHPT的发病机制1,4
PTH的合成和分泌增强
1. 活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698699.
慢性肾脏病的矿物质和骨代谢异常最新版【共25张PPT】
亢进性骨病；也可表现为混合型骨病。
CKD-MBD表现
• 3.血管或其他软组织钙化。 • 内膜钙化是动脉粥样硬化的表现之一，
钙化位于粥样斑块内，可使管腔狭窄、 血流减少、阻塞血管，导致组织缺血、 坏死。 • 中层钙化：发生在动脉中膜，常见于糖 尿病、终末期肾病患者。
诊断要点
SHPT实验室检查
➢ 血清总钙及游离钙通常降低或正常 ➢ 血清磷水平升高
慢性肾脏病的矿物质和骨代谢异常最新版
CKD-MBD概念
• 2005年“肾脏疾病：改善全球预后”专家委员会提出 “慢性肾脏病时的矿物质和骨代谢异常”（CKD-MBD ），全身性疾病，具有下列一个或一个以上表现： 1.钙、磷、甲状旁腺素或维生素D代谢异常；2.骨转化 、矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨强度的异常；3.
控制PTH水平
• 控制血磷、调整血钙基础上应用活性维生素D; • 1.活性维生素D可在mRNA水平抑制PTH分泌;
• 2.通过增加甲状旁腺细胞内钙离子浓度抑制甲状旁腺细胞的增生；
• 3.促进肠道钙吸收增加血清钙水平，间接抑制甲状旁腺分泌
PTH.
– 最好夜间睡眠前肠道钙负荷最低时服药，高钙血症发生率低 而同样能达到抑制甲状旁腺分泌PTH的作用。
1. 饮食控制 磷的摄入：800-1000mg/天
2.使用磷结合剂 ：碳酸钙（含钙40%）
➢
醋酸钙（含钙25%）
高钙血症或合并严重血管钙化或其他软组织钙化的患 者：使用不含钙结合剂
3.充分透析
维持血钙在正常水平的低限 低血钙
血钙<且PTH高于靶目标 有低钙临床表现者 口服碳酸钙或活性 VitD治疗。 高钙血症 减少或停用钙剂或VitD 使用低钙透析液（mmol/L）。
CKD-MBD表现
• 3.血管或其他软组织钙化。 • 内膜钙化是动脉粥样硬化的表现之一，
钙化位于粥样斑块内，可使管腔狭窄、 血流减少、阻塞血管，导致组织缺血、 坏死。 • 中层钙化：发生在动脉中膜，常见于糖 尿病、终末期肾病患者。
诊断要点
SHPT实验室检查
➢ 血清总钙及游离钙通常降低或正常 ➢ 血清磷水平升高
慢性肾脏病的矿物质和骨代谢异常最新版
CKD-MBD概念
• 2005年“肾脏疾病：改善全球预后”专家委员会提出 “慢性肾脏病时的矿物质和骨代谢异常”（CKD-MBD ），全身性疾病，具有下列一个或一个以上表现： 1.钙、磷、甲状旁腺素或维生素D代谢异常；2.骨转化 、矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨强度的异常；3.
控制PTH水平
• 控制血磷、调整血钙基础上应用活性维生素D; • 1.活性维生素D可在mRNA水平抑制PTH分泌;
• 2.通过增加甲状旁腺细胞内钙离子浓度抑制甲状旁腺细胞的增生；
• 3.促进肠道钙吸收增加血清钙水平，间接抑制甲状旁腺分泌
PTH.
– 最好夜间睡眠前肠道钙负荷最低时服药，高钙血症发生率低 而同样能达到抑制甲状旁腺分泌PTH的作用。
1. 饮食控制 磷的摄入：800-1000mg/天
2.使用磷结合剂 ：碳酸钙（含钙40%）
➢
醋酸钙（含钙25%）
高钙血症或合并严重血管钙化或其他软组织钙化的患 者：使用不含钙结合剂
3.充分透析
维持血钙在正常水平的低限 低血钙
血钙<且PTH高于靶目标 有低钙临床表现者 口服碳酸钙或活性 VitD治疗。 高钙血症 减少或停用钙剂或VitD 使用低钙透析液（mmol/L）。
慢性肾脏病矿物质及骨代谢异常CKD-MBD的规范治疗113页PPT
谢谢！
113
慢性肾脏病矿物质及骨代谢异常CKDMBD的规范治疗
51、山气日夕佳，飞鸟相与还。 52、木欣欣以向荣，泉涓涓而始流。
53、富贵非吾愿，帝乡不可期。 54、雄发指危冠，猛气冲长缨。 55、土地平旷，屋舍俨然，有良田美 池桑竹 之属， 阡陌交 通，鸡 犬相闻 。
▪
26、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必须具备一种能应付逆境的态度。——卢梭
▪
27、—罗曼·罗兰
▪
28、知之者不如好之者，好之者不如乐之者。——孔子
▪
29、勇猛、大胆和坚定的决心能够抵得上武器的精良。——达·芬奇
▪
30、意志是一个强壮的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上。——叔本华
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慢性肾脏病矿物质及骨代谢异常
慢性肾脏病矿物质及骨代谢异常
• CKD-MBD概念及由来 • CKD-MBD发生机制及生化学异常 • CKD-MBD骨病 • CKD-MBD的血管钙化 • CKD-MBD的诊断 • CKD-MBD的临床表现 • CKD-MBD的治疗
2020/9/8
从KDOQIKDIGO概念的变迁
• 正常人血清钙包括 结合钙，蛋白结合钙，占40~45% 离子钙，占40-50%，生理学活性部分， 正常人离子钙浓度1.25~1.5mmol/L 络合钙，如碳酸钙、磷酸钙、枸橼酸钙 等，占5~10%
2020/9/8
慢性肾脏病钙代谢异常
• 与 磷 相 似 ， 在 整 个 CKD 过 程 至 GFR 降 到 30ml/ min/1.73m2 时 ， 血 钙 水 平 一 般 维 持 在 正 常 水 平 ( 总 钙 是 2.25-2.58mmol/L,离子钙1.10-1.34mmol/L）但是代价是 甲状旁腺亢进。
在CKD中，CaSR数量在肥大的甲状旁腺中， 尤其是结节样肥大区域中可能减少。受体数量 的改变可导致钙离子对PTH分泌的抑制不充分， 导致在正常或高钙浓度的情况下，PTH仍为高 水平。
CaSR在调节甲状旁腺功能中的作用有着直接 的治疗意义。给予拟钙剂可以增加受体对胞外 钙离子的敏感性，并可以降低甲状旁腺的PTH 分泌。
传统用语： “肾性骨病” “肾性骨营养不良”
不足：未能完全包括 广义的骨和矿物质 代谢紊乱，现将肾性骨营养 不良定义为与CKD相关的骨 骼病变
统一用语： “慢性肾脏病的矿物 质和骨代谢异常”
意义：是对患者病情 的总体评价，是范围 更广的临床综合征
2020/9/8
• CKD-MBD的定义：由肾功能下降引起的矿物质和骨代谢 异常的系统性病变。可有： 1.生化改变：钙、磷、PTH和VitD代谢异常。 2.肾性骨病：骨的转换、矿化、容量、线性生长或强度的 异常。 3.异位钙化：血管或其他软组织的钙化。
• 总的来说，生化指标互相影响，互相关联对死亡率的影 响最大。因此，对某个患者综合评估其异常生化结果是 非常重要的，可遗憾的是，制定一个简单的定式和法则 却不容易。
2020/9/8
甲状旁腺素—检测意义
PTH水平与肾性骨病状态十分相关 • PTH水平极高预示高转换骨病
（透析病人PTH>450pg/ml） • PTH水平中度升高预示正常转换骨病 • PTH低于目标值预示低转换骨病
钙代谢紊乱
可能低钙血症 低钙血症
——从CKD第3期即需监测iPTH及血清钙、磷变化
2020/9/8
K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in CKD，2002
CKD-MBD生物化学改变之一 磷代谢
2020/9/8
抵抗，抑制骨钙入血
甲状旁腺因抑之制代骨偿骼性对分P泌TH增高
作用
抑促制进肾 脏 对 钙 和 磷 的
重吸收
减少甲状旁腺细胞上的VDR受体 数量。骨化三醇和VDR的双双降 低直接促进甲状旁腺细胞增殖，
维持钙磷稳态
刺激
骨化三醇通过作用于甲状旁腺中的VDR来抑制PTH转录合成， 低骨化三醇浓度可以通过间接和直接机制来增加PTH的分泌。
CKD-MBD发病机制
这种疾病的病理生理机制复杂，涉及一系列在肾、骨、 肠道和脉管系统之间的反馈回路。主要目的是维持钙磷 平衡，并且经常需要以系统的其他成分异常为代价。
2020/9/8
概述
• 磷酸盐潴留和继发性甲状旁腺功能亢进是CKDMBD特征性生化异常的基础。
2020/9/8
CKD钙磷代谢紊乱及甲旁亢
** CKD5期患者 血Ca. P. 浓度应尽量接近目标值的低限为佳。 钙磷乘积： Ca×P<55mg2/dL2 (4.52mmol2/L2)
2020/9/8
生物化学异常结果的复合表现
• 临床上，CKD-MBD各生化参数的关系非常复杂，
• 死亡率相对危险性最大的属于钙磷水平都增高而全段 PTH水平减低的情况。 相反，相对危险性最低的情况是钙磷水平正常而全段 PTH升高。
• 在CKDБайду номын сангаас，活性维生素D水平不足以维持肠道对钙的吸收， 即钙吸收减少。此时，多数CKD3-4期的患者，肾小管会 最大程度重吸收钙，尿钙排出量很低。
2020/9/8
钙离子是PTH分泌的主要调节因子。特异的膜受体 CaSR可感知血清钙离子的轻微变化
该受体高度表达于甲状旁腺主细胞表面。
PTH分泌随血清钙浓度的变化受CaSR的严格调节。
胃肠对钙和磷的吸收增加
维持血钙稳态
从远期来说，甲状旁腺功能亢进是适应不良的，PTH对磷酸盐平衡的作用也会 随着GFR的下降而改变，最终加重高磷血症。
2020/9/8
CKD-MBD生物化学改变之三 钙代谢
2020/9/8
正常钙代谢
• 成年人体内钙主要存在于骨骼（99%）、软组织（0.6%）及 细胞外液中（0.1%）
2020/9/8
肾性骨营养不良的定义
“肾性骨营养不良”（renal steodystrophy） 是经骨活检即骨组织形态学检查，在测定骨转换 （T） 、骨矿化（ M）及骨容量（V）指标基础上， 对慢性肾脏病骨病变进行的病理诊断
TWV分类系统旨在强调骨矿化、骨量和骨转换对骨质量 的影响，
2020/9/8
高磷血症及其调节
GFR下降 软组织钙化危险增加
PTH
血磷升高
血钙降低
PTH
1α羟化酶活性
FGF-23
1,25(OH)2D降低
减少肾磷酸盐重吸收，排出增加
进行性肾功能障碍导致骨化三醇降低和高磷血症，这两者都导致低钙血症。这 些异常通过不同的机制直接导致PTH浓度升高。
2020/9/8
L LB LC LBC
生化指标异常
+ + + +
骨病
+ +
血管或其他组织钙化
+ +
* L =生化指标异常(钙、磷、PTH、碱性磷酸酶、维生素D代 谢); B = 骨病 (骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨强度的异常); C =血管或软组织钙化.
2020/9/8
Kidney International June 2006
根据基线水 平和干预措 施决定重复 检查频率
/ / / 每12个月
对于接受针对CKD-MBD治疗或已经出现血清生化检查异常的CKD患者，可 以合理地增加检测频率，从而监测病情变化趋势、疗效以及药物副作用 （证据未分级）。
不建议使用血清钙磷乘积
建议对CKD3-5D期患者分别独立分析血清钙、磷测定结果， 共同指导临床实践。不建议使用钙-磷乘积（Ca×P）（2D）
（透析病人PTH<65pg/ml）
2020/9/8
监测频率更合理化、更具体化
CKD分期
钙磷
PTH
骨化二醇
碱性磷酸 酶活性
CKD3期
每6-12个月
根据基线水平和 CKD进展决定
CKD4期 每3-6个月 每6-12个月
CKD5~5D期 每1-3个月
每3-6个月
CKD4~5D期
/
PTH水平升高时 要增加检测频率
1，25-二羟维生 素D3生成减少
肾调节功 能降低
血清磷浓度持续升 高，钙浓度降低
持续刺激 PTH分泌
促进骨中钙和 磷释放入血
肾功能损伤
排磷减少
活化减少
钙的重吸收减少
无应答或应答减少
甲状旁腺激素(PTH)
维生素D
抑制减少
1.Goodman WG. Med Clin North Am 2005;89:631-647. 2.Levine MA. Endocr Dev 2003;6:14-33. 3.Moe S, et al.Kidney Int 2006;69:1945-1953.
Moe S,2e0t 2a0l./K9i/d8ney Int. 2006;69:1945-1953.
慢性肾脏病矿物质和骨代谢异常
临床综合征
生化异常
骨病
钙化
钙、磷、PTH或维 生素D代谢异常
骨转化、骨矿化、骨容量、 骨胳线性生长或骨强度异常
血管或其他软组织
2020/9/8
CKD-MBD的分类
Type*
8.4-9.6mg/dl
(2.10-2.37mmol/L)
同上
2.7-4.6mg/dl
(0.87-1.49mmol/L)
8.4-10.2mg/dl**
(2.10-2.54mmol/L)
3.5-5.5mg/dl
(1.13-1.78mmol/L)
* 血钙应以矫正钙浓度为标准 矫正钙＝血清总Ca ＋0.8×(0.4-白蛋白浓度g/dl)
血清磷的波动要高于血钙，因此钙磷乘积这一数学模 型主要取决于血磷，其临床实用性不大。
2020/9/8
慢性肾脏病矿物质及骨代谢异常
• CKD-MBD概念及由来 • CKD-MBD发生机制及生化学异常 • CKD-MBD骨病 • CKD-MBD的血管钙化 • CKD-MBD的诊断 • CKD-MBD的临床表现 • CKD-MBD的治疗
正常磷代谢
• 正常成人体内磷储备为400-800g
85%在骨骼中以羟磷灰石的形式存在 14%在细胞内存在 1%存在于细胞外 血磷正常值范围，（0.97-1.61 mmol/L)。婴儿磷水平
最高，年龄增长血磷水平逐渐下降，至成年后稳 定。 血液中磷 200mg左右
2020/9/8
磷的摄入
• 磷几乎存在于所有食物中。以美国饮食为例，平均 每日饮食中含有磷酸盐1000 ~ 1400mg
慢性肾脏病矿物质及骨代谢异常
• CKD-MBD概念及由来 • CKD-MBD发生机制及生化学异常 • CKD-MBD骨病 • CKD-MBD的血管钙化 • CKD-MBD的诊断 • CKD-MBD的临床表现 • CKD-MBD的治疗
2020/9/8
从KDOQIKDIGO概念的变迁
• 正常人血清钙包括 结合钙，蛋白结合钙，占40~45% 离子钙，占40-50%，生理学活性部分， 正常人离子钙浓度1.25~1.5mmol/L 络合钙，如碳酸钙、磷酸钙、枸橼酸钙 等，占5~10%
2020/9/8
慢性肾脏病钙代谢异常
• 与 磷 相 似 ， 在 整 个 CKD 过 程 至 GFR 降 到 30ml/ min/1.73m2 时 ， 血 钙 水 平 一 般 维 持 在 正 常 水 平 ( 总 钙 是 2.25-2.58mmol/L,离子钙1.10-1.34mmol/L）但是代价是 甲状旁腺亢进。
在CKD中，CaSR数量在肥大的甲状旁腺中， 尤其是结节样肥大区域中可能减少。受体数量 的改变可导致钙离子对PTH分泌的抑制不充分， 导致在正常或高钙浓度的情况下，PTH仍为高 水平。
CaSR在调节甲状旁腺功能中的作用有着直接 的治疗意义。给予拟钙剂可以增加受体对胞外 钙离子的敏感性，并可以降低甲状旁腺的PTH 分泌。
传统用语： “肾性骨病” “肾性骨营养不良”
不足：未能完全包括 广义的骨和矿物质 代谢紊乱，现将肾性骨营养 不良定义为与CKD相关的骨 骼病变
统一用语： “慢性肾脏病的矿物 质和骨代谢异常”
意义：是对患者病情 的总体评价，是范围 更广的临床综合征
2020/9/8
• CKD-MBD的定义：由肾功能下降引起的矿物质和骨代谢 异常的系统性病变。可有： 1.生化改变：钙、磷、PTH和VitD代谢异常。 2.肾性骨病：骨的转换、矿化、容量、线性生长或强度的 异常。 3.异位钙化：血管或其他软组织的钙化。
• 总的来说，生化指标互相影响，互相关联对死亡率的影 响最大。因此，对某个患者综合评估其异常生化结果是 非常重要的，可遗憾的是，制定一个简单的定式和法则 却不容易。
2020/9/8
甲状旁腺素—检测意义
PTH水平与肾性骨病状态十分相关 • PTH水平极高预示高转换骨病
（透析病人PTH>450pg/ml） • PTH水平中度升高预示正常转换骨病 • PTH低于目标值预示低转换骨病
钙代谢紊乱
可能低钙血症 低钙血症
——从CKD第3期即需监测iPTH及血清钙、磷变化
2020/9/8
K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in CKD，2002
CKD-MBD生物化学改变之一 磷代谢
2020/9/8
抵抗，抑制骨钙入血
甲状旁腺因抑之制代骨偿骼性对分P泌TH增高
作用
抑促制进肾 脏 对 钙 和 磷 的
重吸收
减少甲状旁腺细胞上的VDR受体 数量。骨化三醇和VDR的双双降 低直接促进甲状旁腺细胞增殖，
维持钙磷稳态
刺激
骨化三醇通过作用于甲状旁腺中的VDR来抑制PTH转录合成， 低骨化三醇浓度可以通过间接和直接机制来增加PTH的分泌。
CKD-MBD发病机制
这种疾病的病理生理机制复杂，涉及一系列在肾、骨、 肠道和脉管系统之间的反馈回路。主要目的是维持钙磷 平衡，并且经常需要以系统的其他成分异常为代价。
2020/9/8
概述
• 磷酸盐潴留和继发性甲状旁腺功能亢进是CKDMBD特征性生化异常的基础。
2020/9/8
CKD钙磷代谢紊乱及甲旁亢
** CKD5期患者 血Ca. P. 浓度应尽量接近目标值的低限为佳。 钙磷乘积： Ca×P<55mg2/dL2 (4.52mmol2/L2)
2020/9/8
生物化学异常结果的复合表现
• 临床上，CKD-MBD各生化参数的关系非常复杂，
• 死亡率相对危险性最大的属于钙磷水平都增高而全段 PTH水平减低的情况。 相反，相对危险性最低的情况是钙磷水平正常而全段 PTH升高。
• 在CKDБайду номын сангаас，活性维生素D水平不足以维持肠道对钙的吸收， 即钙吸收减少。此时，多数CKD3-4期的患者，肾小管会 最大程度重吸收钙，尿钙排出量很低。
2020/9/8
钙离子是PTH分泌的主要调节因子。特异的膜受体 CaSR可感知血清钙离子的轻微变化
该受体高度表达于甲状旁腺主细胞表面。
PTH分泌随血清钙浓度的变化受CaSR的严格调节。
胃肠对钙和磷的吸收增加
维持血钙稳态
从远期来说，甲状旁腺功能亢进是适应不良的，PTH对磷酸盐平衡的作用也会 随着GFR的下降而改变，最终加重高磷血症。
2020/9/8
CKD-MBD生物化学改变之三 钙代谢
2020/9/8
正常钙代谢
• 成年人体内钙主要存在于骨骼（99%）、软组织（0.6%）及 细胞外液中（0.1%）
2020/9/8
肾性骨营养不良的定义
“肾性骨营养不良”（renal steodystrophy） 是经骨活检即骨组织形态学检查，在测定骨转换 （T） 、骨矿化（ M）及骨容量（V）指标基础上， 对慢性肾脏病骨病变进行的病理诊断
TWV分类系统旨在强调骨矿化、骨量和骨转换对骨质量 的影响，
2020/9/8
高磷血症及其调节
GFR下降 软组织钙化危险增加
PTH
血磷升高
血钙降低
PTH
1α羟化酶活性
FGF-23
1,25(OH)2D降低
减少肾磷酸盐重吸收，排出增加
进行性肾功能障碍导致骨化三醇降低和高磷血症，这两者都导致低钙血症。这 些异常通过不同的机制直接导致PTH浓度升高。
2020/9/8
L LB LC LBC
生化指标异常
+ + + +
骨病
+ +
血管或其他组织钙化
+ +
* L =生化指标异常(钙、磷、PTH、碱性磷酸酶、维生素D代 谢); B = 骨病 (骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨强度的异常); C =血管或软组织钙化.
2020/9/8
Kidney International June 2006
根据基线水 平和干预措 施决定重复 检查频率
/ / / 每12个月
对于接受针对CKD-MBD治疗或已经出现血清生化检查异常的CKD患者，可 以合理地增加检测频率，从而监测病情变化趋势、疗效以及药物副作用 （证据未分级）。
不建议使用血清钙磷乘积
建议对CKD3-5D期患者分别独立分析血清钙、磷测定结果， 共同指导临床实践。不建议使用钙-磷乘积（Ca×P）（2D）
（透析病人PTH<65pg/ml）
2020/9/8
监测频率更合理化、更具体化
CKD分期
钙磷
PTH
骨化二醇
碱性磷酸 酶活性
CKD3期
每6-12个月
根据基线水平和 CKD进展决定
CKD4期 每3-6个月 每6-12个月
CKD5~5D期 每1-3个月
每3-6个月
CKD4~5D期
/
PTH水平升高时 要增加检测频率
1，25-二羟维生 素D3生成减少
肾调节功 能降低
血清磷浓度持续升 高，钙浓度降低
持续刺激 PTH分泌
促进骨中钙和 磷释放入血
肾功能损伤
排磷减少
活化减少
钙的重吸收减少
无应答或应答减少
甲状旁腺激素(PTH)
维生素D
抑制减少
1.Goodman WG. Med Clin North Am 2005;89:631-647. 2.Levine MA. Endocr Dev 2003;6:14-33. 3.Moe S, et al.Kidney Int 2006;69:1945-1953.
Moe S,2e0t 2a0l./K9i/d8ney Int. 2006;69:1945-1953.
慢性肾脏病矿物质和骨代谢异常
临床综合征
生化异常
骨病
钙化
钙、磷、PTH或维 生素D代谢异常
骨转化、骨矿化、骨容量、 骨胳线性生长或骨强度异常
血管或其他软组织
2020/9/8
CKD-MBD的分类
Type*
8.4-9.6mg/dl
(2.10-2.37mmol/L)
同上
2.7-4.6mg/dl
(0.87-1.49mmol/L)
8.4-10.2mg/dl**
(2.10-2.54mmol/L)
3.5-5.5mg/dl
(1.13-1.78mmol/L)
* 血钙应以矫正钙浓度为标准 矫正钙＝血清总Ca ＋0.8×(0.4-白蛋白浓度g/dl)
血清磷的波动要高于血钙，因此钙磷乘积这一数学模 型主要取决于血磷，其临床实用性不大。
2020/9/8
慢性肾脏病矿物质及骨代谢异常
• CKD-MBD概念及由来 • CKD-MBD发生机制及生化学异常 • CKD-MBD骨病 • CKD-MBD的血管钙化 • CKD-MBD的诊断 • CKD-MBD的临床表现 • CKD-MBD的治疗
正常磷代谢
• 正常成人体内磷储备为400-800g
85%在骨骼中以羟磷灰石的形式存在 14%在细胞内存在 1%存在于细胞外 血磷正常值范围，（0.97-1.61 mmol/L)。婴儿磷水平
最高，年龄增长血磷水平逐渐下降，至成年后稳 定。 血液中磷 200mg左右
2020/9/8
磷的摄入
• 磷几乎存在于所有食物中。以美国饮食为例，平均 每日饮食中含有磷酸盐1000 ~ 1400mg