医院医疗质量管理考核标准(医务科)
医务科对各科室考核标准
4
养护不到位扣2分,维修无记录扣2分.
13、定期参加医院组织的中医药知识培训
5
少一次扣1分
14、其它科室对急诊的满意度〉90%。
4
W90%扣2分，W80%扣4分。
科室综合考核
年 月 日被考核科室：门诊科考核部门:医务科总分：100分实际得分：得分等级:
科室综合考核
年 月 日 被考核科室:内科考核部门：医务科总分：100分 实际得分：得分等级:
考核内容
分值
扣分标准
得分
1、对本科室制度、职责清楚。
5
一条不清楚扣2分
2、诊断符合率达到90%以上.
5
〈90%扣2分，〈80%扣4分
3、治愈好转率达到90%以上，中医治疗率290%。
4
每项未达标扣2分
4、中医病历合格率达到90%以上，书写正确规范.
8、急诊手术执行知情告知制度并同意签字。
10
无签字不得分，告知不详扣5分。
9、作好登记统计工作数字,准确.
5
统计不全扣2分。
10、各种技术操作规范化，认真负责。严防医疗差错及事故的发生。
15
操作不规范扣5分，一次差错扣15分。
11、按医院规定参加并组织科内的业务学习。
8
一次缺一人扣2分，记录不全扣2分。
4
每项不符合扣2分
5、中医病历合格率达到90%以上，书写正确规范。
4
〈90%扣2分，＜80%扣4分
6、处方合格率95%以上，中药处方260%,中药饮片处方230%
6
处方合格率＜95%扣2分,中药处方＜60%扣2分，中药饮片处方＜30%扣2分
7、择期手术术前平均住院日^3天。
医院医疗质量管理考核标准医务科
3、对住院超过30天、2周与1月再住院及非计划再手术的患者进行管理与评价。
4、执行患者评估管理制度。
5、严格执行医疗技术管理制度。
1、抽查运营病历及出院病历，检查各种医疗工作制度贯彻情况，重点检查与医疗质量和患者安全相关的核心制度的贯彻情况。
2、检查交接班记录、病例讨论记录、技术准入等相关记录。
4、规范实行临床途径工作，有登记，每月一次活动，每季度一次总结分析，体现连续改善。
1、检查单病种管理制度，查相关登记。
2、检查临床途径管理工作，检查是否规范执行临床途径、入径率、变异分析、有无患者知情批准书、满意度调查。
10分
1、未开展单病种管理扣5分。
2、未开展临床途径工作扣5分。
3、考核要点达不到规定每项扣2分。
4、不执行上级医师查房意见或对上级医师查房意见无记录。
5、常规会诊是否24小时内完毕。
10分
每项不符合规定扣2分。
四、医疗文书质量
1、按照《国家病历书写基本规范（2023年版）》书写病历。
2、病历书写规定有对病情分析，体现医疗水平及内涵质量。
3、甲级病历≥90%，无丙级病历。
1、抽查运营病历及出院病历，检查病历书写质量。
七、患者安全目的
1、科室建立核对制度并在工作中贯彻。
2、有接获患者危急值或其他重要检查结果的解决方法和可执行的程序。有危急值可追溯记录及解决记录。
3、对的、规范执行口头医嘱。
4、鼓励患者参与医疗安全管理。
5、毒麻精药品管理符合规定。
6、积极积极报告医疗不良事件
1、抽查运营病历及出院病历，检查患者安全目的贯彻情况。
2、抽查申请单、处方，检查书写质量。
3、病历未及时打印视为未完毕。（已出院）
医疗质量管理考核标准
医疗质量管理考核标准Happy First, written on the morning of August 16, 2022
医疗质量管理目标考核标准非手术科室100分手术科室120分
医疗效率指标
注：1、各病区医疗组长每月自查运行病历10份..
2、科主任每月抽查各医疗组终末病历一份..
以上环节病历质量和终末病历质量检查结果于每月30之前上交病案室..
3、科室每月自查记录于5日前上交质控办;以上三项过期未交单项扣罚10分..
4、每季度科室三基考核试卷及成绩单上交质控办;过期未交单项扣罚10分..
医疗质量自查工作月报
科室年月日
每月5日前交医务科科主任：质控员：
麻醉科质量自查工作月报
年月
日
每月5日前交医务科科主任：质控员：
临床输血病历检查表。
医务科质控办办考核标准
6、查看科室会议记录。
6、未完成不得分，记录不完善、不规范酌情扣分。
院工会
7、遵守劳动纪律，不迟到，不早退，不脱岗，不旷工。
3
7、以人事科上报数据为准。
7、未完成不得分，记录不完善、不规范酌情扣分。迟到早退脱岗扣1分/人次，旷工（半天）扣3分/人次。可累计。
人事科
8、每月专项满意度调查。满意度≥95%。
1、未完成不得分，未及时上报领导审签扣0.5分，未达要求酌情扣分。
质管办
2、院务会前一周周五将前两周工作总结（含存在的问题及改进措施）及下两周工作计划交院行政办公室。
1
2、以电子文档通过OA发送行政办公室，有行政办公室打印后呈交分管院长审定。
2、未按时上报1次扣1分，未达要求扣0.5-1分。
院行办
3、每月前5个工作日内将上月各科室目标考核结果交质管办。
8、关键环节、重点部门的管理。（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作、PICU，手术室，内窥镜室等）。
3
8、有管理制度、考核标准、检查记录，有总结分析和持续改进。
8、无管理制度扣1分，无考核标准扣1分，无检查记录扣2分，无总结分析和持续改进扣2分。
9、临床医疗技术、诊疗规范管理。
5、未达要求扣1—2分
6、完成卫生行政部门及院领导安排的临时性医疗工作任务。
3
6、完成上级卫生主管部门及医院的临时性、指令性任务。
6、未完成不得分，未达要求扣1—2分。
7、做好医疗不良事件管理工作。
2
7、每月前5个工作日内，至少向质管办上报10条以上不良事件，并有汇总分析及整改措施等。
7、未按时报送，迟一天扣0.5分，报送数不够，每少一条扣0.5分，无总结分析扣0.5分。
医院医务科对科室质量与安全管理指标五篇
医院医务科对科室质量与安全管理指标一、医疗质量与安全指标1、法定传染病报告率100％2、病床使用率≥85-90％，病床周转次数≥48次/年（每月一个床位周转4次，12个月共周转48次）3、入出院诊断符合率≥95％，入院病人三日确诊率≥90％4、手术前、后诊断符合率≥95％，手术与病理诊断符合率≥90％5、急危重症抢救成功率≥85％，治愈好转率≥90％6、麻醉死亡率≤0.02％，麻醉意外发生率≤0.5％7、活产新生儿死亡率≤0.5％，住院产妇死亡率≤0.02％8、2周内再入院发生率、1月内再入院发生率、非预期再手术发生率较前降低9、医疗安全（不良）事件报告率100％，履行对患者各种知情同意的告知率100％10、术前病例讨论，疑难、死亡病例讨论率100％11、危急值报告率100％，手术部位的标识识别合格率100％12、择期手术术前平均住院日数≤3天，患者平均住院天数≤10天13、手术安全核查率100％，清洁手术切口甲级愈合率≥97％14、完成政府指令性任务比率100％，对口支援任务完成率100％15、院内急会诊到位时间≤10分钟，全年无定性为完全或主要责任的医疗事故16、急救药品齐全，急救器械完好率100％，急诊留观时间≤72小时17、出诊医师具有副主任医师以上职称比例≥60％18、产前检查复诊预约率≥60％二、护理质量管理指标1、医疗器械消毒灭菌合格率100％2、急救物品完好率100％3、手术安全核对率100％4、输液不良反应发生率05、住院期间患者压疮发生率06、住院期间患者跌倒、坠床发生率07、护理文书合格率≥95％三、医技质量管理指标共性质量目标（包括其他辅助科室）1、医技科室检查报告科学性和准确率≥95％2、检查报告误诊率≤3％3、报告及时性≥95％4、大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时5、检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟；生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天6、B超、内镜查完即发报告7、放射科平片出报告：急诊≤30分钟；平诊≤2小时8、万元以上医疗设备、仪器完好率≥95％9、万元以上医疗设备、仪器使用时间≥50小时/周放射科：1、X光摄片甲片率≥90％2、废片率≤0.5％3、X线诊断报告与手术病理对照符合率（诊断符合率）≥95％4、大型X光机检查阳性率≥60％5、CT检查阳性率≥60％6、患者、医师与护理人员对放射科服务满意度≥90％检验科：1、临床化学室间质评全年平均及格（VIS≥80）2、血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）3、细菌室间质评全年鉴定正确率≥95％4、尿沉渣异常复检率达100％5、报告单审核率达100％6、免疫室间质评全年平均成绩在全省平均水平以上7、患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90％病理科：1、术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟药剂科：1、处方复核率≥95％2、调配处方出门差错率≤1/100003、中药处方饮片误差≤±5％4、无假冒伪劣、过期药品5、药品供应满足率≥95％6、药品收入占总收入比例≤30％7、门诊病人人均医疗费用中药费所占比例≤35％8、出院病人人均医疗费用中药费所占比例≤30％9、每100张处方使用抗菌药物的比例≤15％10、患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度≥90％四、药事质量管理指标1、药品收入占医疗总收入比例≤42％2、抗菌药物品种≤35种3、住院患者抗菌药物使用率≤60％4、门诊患者抗菌药物处方比例≤20％5、抗菌药物使用强度力争控制40DDD以下6、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例≤30％7、I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间≤24小时8、外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时9、门诊患者注射剂药物处方比例≤20％五、院感质量管理指标1、清洁手术切口感染率≤0.5％2、清洁手术切口甲级愈合率≥97％3、呼吸机相关肺炎感染率≤16 ‰4、留置导尿所致泌尿系感染率≤4 ‰5、血管导管所致血行感染率≤4 ‰六、输血质量管理指标1、成分输血率≥95％2、临床用血审批合格率100％3、输血适应证合格率≥90％4、输血不良反应发生率05、输血前四项检查率100％6、输血时效控制：血浆、血小板、红悬、全血7、输血室间质评达标合格（省级）七、病案质量管理指标1、申请单书写合格率≥95％2、报告单合格率≥95％3、处方合格率：≥95％4、病历归档时间≤7天5、甲级病历合格率90％，无丙级病历八、临床路径： 1、40种临床路径管理病种2、临床路径管理入组率＞50％3、临床路径管理入组完成率＞90％4、临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平5、临床路径管理病种死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、非计划重返手术室发生率、常见并发症发生率较前下降或持平6、临床路径管理病种治愈及好转率较前升高或持平医院科室质量与安全目标一、综合目标1、严格按照上级有关要求，规范医疗行为，以树名医、创名科、建名院为主线，圆满完成签订的目标管理相关任务。
医院医疗质量评估考核标准(医务科)
医院医疗质量评估考核标准(医务科)1. 背景医院医务科的主要职责是评估和监控医院的医疗质量，确保医院提供的医疗服务符合行业标准和患者需求。
为了有效履行这一职责，制定一套医院医疗质量评估考核标准是非常必要的。
2. 目的本文档旨在为医务科提供一套科学合理的医院医疗质量评估考核标准，以及考核方法和指标，帮助医务科更好地开展工作。
3. 考核标准医院医疗质量评估考核标准应涵盖以下方面：3.1 医疗安全- 确保医院医疗设备和设施的安全可靠性；- 确保医疗过程中患者和医务人员的人身安全；- 防范医疗事故的发生，及时处理和报告医疗事故。
3.2 医疗质量管理- 定期进行医疗质量评估和改进；- 建立和执行医疗质量管理制度；- 提高医务人员的专业水平和技术能力。
3.3 医疗服务质量- 提供符合规范和标准的医疗服务；- 提高患者满意度，并及时处理患者的投诉和建议；- 定期开展医疗服务满意度调查。
3.4 医疗文书管理- 确保医疗记录的准确性和完整性；- 提高医疗文书的规范性和可读性；- 确保医疗记录的保存和保密。
4. 考核方法和指标为了评估医院医务科的工作情况，可以采用以下考核方法和指标：- 定期组织对医务科的检查和评估；- 进行医疗安全事件的统计和分析；- 根据患者满意度调查结果评估医疗服务质量；- 定期审核医务科的服务质量管理制度和医疗文书。
5. 结论通过制定科学合理的医院医疗质量评估考核标准，医务科能够更好地履行对医疗质量的评估和监控职责，确保医院提供的医疗服务达到优质水平，并不断改进提升。
同时，考核方法和指标的运用可以客观评估医务科工作情况，为进一步提高医疗质量提供依据和指导。
医务科质量管理考核标准
讲明：病理科、输血科、心电图纳入主管科室考核，校医考核由医务科按照门诊大夫考核条款进行考核，医保、农合考核归入经营治理，科研科教治理列入年度评优评先范畴，不列入月度考核范畴。
二、临床科室医疗质量考核标准
（一）住院科室质量考核标准
主诉描写不准确、现病史重点不突出、与主诉不符各扣1分，每缺一项扣0.5分。
（二）麻醉科质量考核标准
（三）急诊科质量考核标准
（四）门诊各科室质量考核标准
（五）血液透析质量考核标准
（六）治未病科质量考核标准
五、医技科室质量考核标准（一）放射科考核标准
（二）功能科考核标准
（三）检验科考核标准。
医院医务科医疗质量管理考核标准
医院医务科医疗质量管理考核标准一、考核背景医院医务科作为医疗机构中负责医疗质量管理的部门，对医疗质量的监控和评估起着关键作用。
为了提高医疗质量管理水平，确保患者的安全和满意度，制定一套合理的医疗质量管理考核标准势在必行。
二、考核内容1. 临床质量管理(1) 临床路径管理的实施情况：根据疾病诊断和治疗过程，医务科需要评估医院是否开展了临床路径管理，并对其实施情况进行考核。
(2) 手术质量管理：手术是医疗过程中最重要的环节之一，医务科需考核手术室的运行规范、手术操作的安全性和术后效果等指标来评估手术质量管理的水平。
(3) 不良事件的管理与评估：医务科需对医院内的不良事件进行管理和评估，包括事后处理的及时性和处理结果的有效性等，以确保医疗质量的持续改进。
2. 人员管理(1) 人员素质考核：医务科应对医院医务人员的专业知识、技能水平和工作态度进行综合评估，以确保医疗服务的优质和安全。
(2) 岗前培训与继续教育：医务科应定期开展岗前培训和继续教育，培养医务人员的专业素养和提高工作技能，为提供高质量医疗服务提供保障。
(3) 人员数量与配置：医务科需根据医院的规模和需求，合理配置医务人员的数量和岗位，以确保医疗服务的连续性和高效性。
3. 资源管理(1) 医疗设备的采购与管理：医务科需对医疗设备的采购过程进行评估，包括设备的质量、使用效果和供应商的服务水平等。
此外，医务科还需对设备的维护和保养情况进行检查和考核。
(2) 药品和耗材管理：医务科需对医院内药品和耗材的采购、储存和使用情况进行考核，以确保药品安全和有效治疗。
(3) 资金管理：医务科需对医院的医疗质量管理所需的经费进行合理分配和使用，并对资金的使用情况进行监督和考核。
三、考核方法1. 审核评估：医务科可以通过定期的内部审核和外部专家的评估来了解医疗质量管理的实施情况和存在的问题，并提出改进建议。
2. 数据分析：医务科需对医疗质量管理相关的数据进行收集和分析，如手术质量指标、不良事件报告等，以发现问题和改进措施。
医院医务科医疗管理绩效考核指标
病人满意度调查
有计划地记录了解并征求病人及家属意见，定期进行满意度调查，工作有序，效果良好
直接领导
2
医师执业管理
制定组织并管理医师执业方面工作的计划，并严格按计划执行
直接领导
3
医师协会会员管理
制定医师直接领导
序号
否决性指标
指标解释
考核主体、信息 来源
1
医疗事故（一票否决）
3）介于其中按线性关系计算
病房巡视记录
6
医疗纠纷、差错处理及
时性
及时处理发生的医疗纠纷、差错等事件，无拖 延现象
1）及时处理，得100分
2） 每无故拖延天，减分，累计取低至50分
3）介于其中按线性关系计算
工作记录
7
病房巡视次数
病房巡视，查看重点病人和病区整体情况次数
1）=目标值,得100分
2） 比目标值每降低次，减 分，累计最低至50分
3）介于其中按线性关系计算
病房巡视记录
8
医疗质控环节检查
医疗质量控制的环节检查，无较重大冋题遗漏 未查出现象
1）发现所有较重大问题，得100分
2） 每遗漏未查出处，减 分，累计最低至50分
3）介于其中按线性关系计算
检查记录、相关投
诉
9
毒麻、精神药品管理
毒麻、精神药品管理工作，无一般性差错发生
1）无一般性差错发生，得100分
2）每出现一般性差错 _次，减_分，累计最低至50分
3）介于其中按线性关系计算
相关通报、相关投 诉
10
放射防护监督
放射防护监督管理工作，无一般性差错发生
1）无一般性差错发生，得100分
2） 每出现一般性差错次，减分，累计最低至
医务科医疗质量考核表
一、组织机构(10 分) (1)医务科、质控科人员设置及工作情况(2)各类专业委员会及其会议记录(1)三级查房制度医务科、质控科(可由医务科兼)，专职 1-3 人，主任必须由临床医学专业或者从事管理岗位 5 年以上的其他卫生技术专业中级(含中级) 以上职称的人员担任(下文前已入职主任岗位达半年以上并能胜任质控工作者，职称标准可适当放宽) ;质控常态化(6 分)成立以 CEO 为主任的医疗质量和安全管理委员会，及其他各类专业委员会，每季召开一次会议，会议记录完整(4 分)认真执行三级查房制度(5 分)(1)现场查看医务科工作条件科长任命文件及其专业、职称和到岗时间(2)随机抽查 1个月质控台账(件执行)现场查阅档案、文件及资料(突击造假判 0 分)随机抽查 2 个科室各 5 份病历；查三级查房等制度是否落实无专职医务科长的扣 3 分，属非医学专业扣 2 分；符合豫备要求的医务科长，但超过 7 月31 日以后入职的，每超过一个月扣 0.25分，不足月的按日拆算(以合同和工资发放时间为准)无专职质控或者也未指定 2-3 名科主任定期质控扣 1 分；质控台账按月完成，每缺一个扣0.25 分，每缺 1 项扣0.05 分有文件成立得 2.5 分，少一个应设的专委会扣 0.5分，专委会会议少召开一次扣 0.25 分存在三级查房架构不全科室扣 1.5 分；三级查房未落实的病历，每少一次扣0.2 分；病历中少 3 次以上上级医师查房记录每份扣2 分；病程记录满页未打印每页扣 0.1 分；上级医师查房未签名，每少一次扣0.1 分(2)疑难病例讨论制度(3)会诊制度二、医疗质量(33 分)(4)急危重患者抢救制度(5)术前讨论制度定期组织院、科两级疑难病例讨论 (每季度至少一次)(2 分)认真执行院内多学科、科间会诊制度(2 分)严格执行危重患者抢救制度，工作流程、抢救记录及时、规范完整，药械准备齐全 (2 分)科室人员配备情况检查近 3个月的急诊科排班表，并检查在岗情况。
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3、对住院时间≥30天的患者进行管理与评价。
4、执行患者评估管理制度。
5、严格执行医疗技术管ຫໍສະໝຸດ 制度。1、抽查运行病历及出院病历，检查各种医疗工作制度落实情况，重点检查与医疗质量和患者安全有关的核心制度的落实情况。
2、检查交接班记录、病例讨论记录等相关记录。
3、检查住院时间超30天患者管理记录。
1、科室质量管理与安全小组活动
2、严格执行围手术期管理制度。
3、手术医师分级授权管理、手术医师评价与再授权
4、手术前进行小结和评估，对病情较重或手术难度较大的病人进行术前讨论。
5、术前准备：术前诊断符合诊疗规范、手术适应症明确、术式选择合理、签署手术知情同意书，手术部位标识等，手术前查对无误。
6、术中管理：意外处理措施果断、合理，术中改变术式及时告知家属或代理人等，严格执行手术安全核查和手术风险评估。
2、检查科室人员准入执行情况（执业证、资格证）。
3、检查科室开展新技术准入及质控记录。
4、有无私自外出会诊、手术或讲座。
5、有无越权操作记录。
5分
每项不符合要求扣1分。
三、住院患者诊疗工作
1、疾病诊断正确、规范，依据充分，需鉴别的要有鉴别诊断分析。
2、诊疗及时、规范、安全、有效、经济。
3、诊疗计划应具体、可行，并在病历中做好记录。
3、积极开展非处罚性不良事件报告制度。
4、不违规向外院介绍患者，无违规介绍院外取药。
1、检查相关记录：不良事件上报记录、医疗纠纷登记等。
2、统计科室投诉及差错、事故情况。
3、有无私自外转病人或院外取药。
5分
1、有过失投诉扣1分。
2、发生医疗差错扣2分。
3、发生医疗事故扣4分。
4、其他不符合每项扣1分。
2、对下级医疗机构进行技术指导，人员培训。
3、100%完成医院卫生应急、支农、援外及其他指令性任务
1、检查科室完成医疗任务情况。
2、检查科室对下级医疗机构进行技术指导、人员培训执行情况。
3、检查科室执行医院指令性任务情况。
5分
要点一项不符合要求扣1分。
第二部分 手术科室医疗质量管理考核标准（100分）
6、科室质控资料记录齐全。
7、科室管理规范、符合标准。
8、认真开展“三基三严”培训及考核工作。
1、检查科室质量与安全管理质量小组质控记录。
2、是否按时参加医院及科室会议。
3、是否及时传达会议内容。
4、科务会、科周会是否记录齐全。
5、科室排班等资料是否及时上报。
6、三基三严培训考核是否开展，开展
效果。
1、检查诊疗工作中国家相关法律法规及
诊疗规范、操作规程执行落实情况。
2、检查科室人员准入执行情况（执业证、
资格证）。
3、检查科室开展新技术准入及质控记
录。
4、有无私自外出会诊、手术或讲座。
5、有无越权操作记录。
10分
每项不符合要求扣2分。
三、住院患者诊疗工作
1、疾病诊断正确、规范，依据充分，需鉴别的要有鉴别诊断分析。
4、诊疗工作符合诊疗规范、循证医学、医学伦理学要求。
1、抽查住院病历，重点考核本科常见住院病种和疑难危重病例。
2、主要诊断不符合（疑难病例除外）、诊断不全面、不规范或遗漏并发症合并症的诊断。
3、因未及时为患者施行应做的必要检查或病情需要未请会诊致误诊、漏诊、误治（含手术）或病情加重、住院时间延长者。
2、抽查申请单、处方，检查书写质量。
3、病历未及时打印视为未完成（已出院病人）。
4、查看当月出院病历归档记录。
10分
1、每项病历缺陷扣1分。
2、出现丙级病历该项不得分。
3、病历出现拷贝扣2分。
4、每份不能按时完成的出院病历扣0.5分。
五、医疗工作制度执行情况
1、严格执行核心制度：按要求落实三级医师查房制度、首诊负责制、会诊制度、病例讨论制度（疑难危重病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论）、危重病人抢救制度、交接班制度、查对制度等核心制度。
20分
1、每项不符合要求扣2分。
2、科室质量与安全管理小组未开展质控活动扣10分。
3、未开展三基工作的扣10分。
二、依法执业
1、严格执行国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程。
2、严格执行人员准入制度。
3、严格执行技术准入制度。
4、外出会诊、手术、讲座等行为均正规上报、审批。
5、严格执行高风险诊疗操作的资格许可授权制度。
2、抽查病历，重点考核本科前5位住院病种，检查术前准备情况是否规范，检查术前小结、术前讨论执行情况，重点检查术前诊断、手术适应症、术式、输血、选择预防抗菌药、风险防范等是否适当。
3、检查术中管理及术后处置是否符合规范。
4、检查重大手术、外请专家手术是否进行审批。
5、检查是否建有手术质量管理数据库并进行定期分析。
2、抽查申请单、处方，检查书写质量。
3、病历未及时打印视为未完成。（已出院）
4、查看当月出院病历归档记录。
15分
1、每项病历缺陷扣1分。
2、出现丙级病历该项不得分。
3、病历出现拷贝扣2分。
4、每份不能按时完成的出院病历扣0.5分。
五、医疗工作制度执行情况
1、严格执行核心制度：按要求落实三级医师查房制度、首诊负责制、会诊制度、病例讨论制度（疑难危重病例讨论、术讨论、死亡病例讨论）、危重病人抢救制度、交接班制度、查对制度、技术准入制度等核心制度。
考核项目
考核标准
考核方法
分值
扣分标准
一、科室质量管理工作
1、科室有质量与安全管理小组。
2、质量与安全管理小组有质控计划。
3、质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录，至少每月活动1次。
4、质控工作能体现质量持续改进。
5、按时参加医院、科室会议并及时传达内容。
6、科室质控资料记录齐全。
7、科室管理规范、符合标准。
8、认真开展“三基三严”培训及考核工作。
1、检查科室质量与安全管理小组质控记录。
2、是否按时参加医院及科室会议。
3、是否及时传达会议内容。
4、科务会、科周会等记录是否齐全。
5、科室资料是否及时上报。
6、三基三严培训考核是否开展，开展
效果。
15分
1、每项不符合要求扣2分。
2、科室质量与安全管理小组未开展质控活动扣5分
1、检查单病种管理制度，查相关登记。
2、检查临床路径管理工作，检查是否规范执行临床路径、入径率、变异分析、有无患者知情同意书、满意度调查。
5分
1、未开展单病种管理扣2分。
2、未开展临床路径工作扣2分。
3、考核要点达不到要求，每项扣1分。
八、患者安全目标
1、科室建立查对制度并在工作中落实。
2、有接获患者危急值或其他重要检查结果的处理方法和可执行的程序。有危急值可追溯记录及处理记录。
4、规范实施临床路径工作，有登记，每月一次活动，每季度一次总结分析，体现持续改进。
1、检查单病种管理制度，查相关登记。
2、检查临床路径管理工作，检查是否规范执行临床路径、入径率、变异分析、有无患者知情同意书、满意度调查。
10分
1、未开展单病种管理扣5分。
2、未开展临床路径工作扣5分。
3、考核要点达不到要求每项扣2分。
15分
考核要点一项达不到要求扣1分。
七、单病种管理及临床路径工作
1、各相关科室按照卫生部要求病种实行单病种管理。
2、有规范的单病种管理标准。
3、建立单病种管理登记，每月一次活动，提出持续改进措施，每季度对单病种管理进行总结分析。
4、规范实施临床路径工作，有登记，每月一次活动，每季度一次总结分析，体现持续改进。
7、术后处置：术后交接规范，医嘱规范，术后观察认真，及时发现并发症并妥善处理，做好术后的病情再评估和功能锻炼，常见并发症预防措施符合规范。
8、术后24小时内完成手术记录，即时完成术后首程。
9、术后必须连续记录3天病程记录，术后3天内要有术者或上级医师查房记录。
10、高危手术上报、审批。
1、查看科室质量管理与安全小组活动记录；管理材料。
1、抽查病历，检查医患沟通、知情告知执行情况。包括病情、诊疗计划、特殊检查及操作、术前等。
2、对患者进行调查，了解沟通情况。
5分
1.医患沟通、知情告知不达要求，每项扣0.2分。
2、医患沟通不当引发医疗纠纷该项不得分。
九、医疗安全管理
1、科室有加强医疗安全管理的相关预案及措施。
2、有不良事件、医疗纠纷登记，有分析及整改措施。
七、患者安全目标
1、科室建立查对制度并在工作中落实。
2、有接获患者危急值或其他重要检查结果的处理方法和可执行的程序。有危急值可追溯记录及处理记录。
3、正确、规范执行口头医嘱。
4、鼓励患者参与医疗安全管理。
5、毒麻精药品管理符合要求。
6、积极主动报告医疗不良事件
1、抽查运行病历及出院病历，检查患者安全目标落实情况。
4、违反医院首诊负责制、急诊管理规定和危重病人抢救制度延误抢救者。
10分
1.各种医疗工作制度落实执行，一项不符合扣1分。
2、危重病人未及时下病危和抢救扣2分。
六、单病种管理及临床路径工作
1、各相关科室按照卫生部要求病种实行单病种管理。
2、有规范的单病种管理标准。
3、建立单病种管理登记，每月一次活动，提出持续改进措施，每季度对单病种管理进行总结分析。
2、检查危急值登记、处理记录。
3、检查口头医嘱执行情况。
4、检查不良事件报告情况。（≧3件/10张床位/年）
5、检查毒麻精药品管理。
10分
1项不合格扣2分。
八、医患沟通情况
1、按医院《医患沟通制度》要求进行医患沟通。