中医外科急性胰腺炎诊疗规范诊疗指南2023版
中国急性胰腺炎治疗指南2023重点
中国急性胰腺炎治疗指南2023重点急性胰腺炎是一种常见而严重的胰腺疾病，及时和正确的治疗对于患者的康复非常关键。
基于2018年的中国急性胰腺炎治疗指南，我们对其进行了修订和更新，制定了中国急性胰腺炎治疗指南2023版重点。
以下是该指南的主要内容和重点：1. 诊断与评估- 根据病史、体格检查和相关检查结果，及时明确诊断并分级。
急性胰腺炎可分为轻型、中度和重型。
- 评估严重程度的指标包括APACHE II评分、Ranson评分、CTSI评分等。
2. 支持性治疗- 加强监护和全面支持，确保患者的稳定和安全。
- 早期应用液体复苏，平衡液体和电解质的失衡。
- 严密监测和处理胰腺坏死、感染、休克、ARDS等并发症。
- 管理合并症，如胆道梗阻和胰腺假性囊肿等。
3. 药物治疗- 早期应用抗生素，但需根据病原学、药物耐药性及患者病情进行个体化选择。
- 控制炎症反应的药物治疗，如糖皮质激素和非甾体抗炎药。
- 适时应用其他药物如胰腺酶替代、胰岛素等。
4. 营养支持- 早期开始肠内营养，避免全胃肠外营养。
- 减少脂肪和碳水化合物的摄入，增加蛋白质的摄入。
- 根据患者营养状况和需要，调整能量和营养成分的供给。
5. 心理支持和康复- 给予患者和家属情感上的支持。
- 合理安排患者康复计划，提供康复辅助服务。
该指南旨在提供给临床医生一个常规化的治疗指导，但在实际应用中需要根据患者特征和具体情况进行个体化决策。
同时，随着科学研究的进展和临床实践的不断积累，治疗指南也需定期更新和修订。
请注意，该文档的内容仅供参考，具体的治疗决策需要临床医生根据最新的研究成果和患者情况作出。
急性胰腺炎诊疗规范
急性胰腺炎（AP）是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，病情较重者可发生全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），并可伴有器官功能障碍的疾病。
1.病因：.常见病因：胆石症（包括胆道微结石），高三酰甘油血症，乙醇。
其他病因：壶腹乳头括约肌功能不良即出口壶「of Oddi dysfunction，SOD），药物和毒物，外伤性，高钙血症，血管炎，先天性（胰腺分裂、环形胰腺、十二指肠乳头旁憩室等），肿瘤性（壶腹周围癌、胰腺癌），感染性（柯萨奇病毒、腮腺炎病毒、获得性免疫缺陷病毒、蛔虫症），自身免疫性（系统性红斑狼疮、干燥综合征），a 1-抗胰蛋白酶缺乏症等。
近年来，内镜逆行胰胆管造影（endoscopicretrograde cholangio pancreatography, ERCP）后、腹部手术后等医源性因素诱发的AP的发病率也呈上升趋势。
2病例特点1.1症状：AP的主要症状多为急性发作的持续性上腹部剧烈疼痛，常向背部放射，常伴有腹胀及恶心呕吐。
1.2临床体征：轻者仅表现为轻压痛，重者可出现腹膜刺激征、腹水，偶见腰肋部皮下淤斑征（Grey-Turner征）和脐周皮下淤斑征（Cullen征）。
腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块。
可以并发一个或多个脏器功能障碍，也可伴有严重的代谢功能紊乱。
1.3辅助检查：.基本检查：包括体格检查，血清淀粉酶、血清脂肪酶、肝功能、血脂、血糖及血钙测定，腹部超声检查。
进一步检查：病毒、自身免疫标志物、肿瘤标志物CEA、CA19-9）测定，增强CT扫描、ERCP或磁共振胰胆管成像、超声内镜检查、壶腹乳头括约肌测压（必要时）、胰腺外分泌功能检测等。
3诊断：符合以下2相者可诊断AP。
（1）与AP相符合的腹痛；（2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍；（3）腹部影像学检查符合AP影像学改变。
中国急性胰腺炎诊治指南
对于疼痛较重的患者，应给予 适当的镇痛治疗，以减轻疼痛 ，提高患者舒适度。
预防并发症
注意预防感染、出血、血栓等 并发症的发生，及时发现并处 理异常情况。
监测生命体征
密切监测患者的体温、心率、 呼吸、血压等生命体征，及时 发现并处理异常情况。
饮食调整
根据患者的病情和医生的建议 ，调整饮食结构，避免油腻、 辛辣等刺激性食物。
中国急性胰腺炎诊治指南
汇报人： 2023-12-13
目录
• 急性胰腺炎概述 • 诊断方法与标准 • 治疗方法与策略 • 营养支持与护理 • 预防措施与健康教育 • 指南解读与展望
01
急性胰腺炎概述
定义与发病机制
定义
急性胰腺炎是指胰腺分泌的胰酶在胰腺内被激活，导致胰腺组织自身消化、水 肿、出血甚至坏死的炎症反应。
对医疗机构医护人员进行急性胰腺炎的诊 治培训，提高他们对急性胰腺炎的诊治能 力。
06
指南解读与展望
指南解读：重点内容剖析
急性胰腺炎定义与分类
明确急性胰腺炎的定义、分类 及发病原因，为后续治疗提供 基础。
治疗原则与方法
针对不同病情的急性胰腺炎患 者，提供相应的治疗原则和方 法，包括保守治疗、内镜治疗 和手术治疗等。
尿淀粉酶
尿淀粉酶升高也是急性胰腺炎 的常见表现，但特异性也不高
。
血清脂肪酶
血清脂肪酶升高也是急性胰腺 炎的常见表现，但特异性不高
。
血清正铁血红蛋白
血清正铁血红蛋白升高是急性 出血性胰腺炎的典型表现。
03
治疗方法与策略
保守治疗
禁食与胃肠减压
营养支持
通过禁食和胃肠减压，减少胰液分泌 ，减轻胰腺负担，缓解疼痛和腹胀。
中国急性胰腺炎诊治指南
实验室检查
血淀粉酶
尿淀粉酶
血清淀粉酶在发病后数小时开始升高，24 小时达高峰，4~5天后逐渐降至正常。
尿淀粉酶在发病后24小时开始升高，持续 时间较长。
血糖
血钙
重症急性胰腺炎患者血糖可升高，提示胰腺 坏死。
部分患者血钙降低，提示胰腺坏死。
影像学检查
B超
B超可显示胰腺肿大、胰周液 体积聚等。
CT
CT是诊断急性胰腺炎最敏感的方 法，可发现胰腺水肿和胰周积液 。
02
临床表现与诊断
临床表现
腹痛
急性胰腺炎患者常出现剧烈腹痛， 呈持续性或阵发性加剧，可向背部 放射。
恶心、呕吐
患者常有频繁的恶心、呕吐，吐出 食物和胆汁，呕吐后腹痛并不减轻 。
发热
炎症反应可导致患者发热，多为中 等度热，少数患者可出现高热。
休克
部分患者因大量体液丢失及血管渗 漏导致休克，表现为脉搏细速、血 压下降、四肢湿冷等。
综合治疗。
液体复苏
补充血容量，维持循环稳定， 预防休克。
生命体征监测
监测体温、心率、呼吸、血压 等生命体征指标，及时调整治
疗方案。
禁食与胃肠减压
禁食
暂停进食，减轻胰腺负担，促进胰腺修复。
胃肠减压
通过吸引胃内积气、积液，减轻腹胀，缓解腹痛。
疼痛管理与镇静
疼痛管理
给予解痉止痛药物，缓解疼痛，提高患者舒适度。
假性囊肿
对于假性囊肿，可采用内镜治疗 或手术治疗
急性梗阻性化脓性 胆管炎
对于急性梗阻性化脓性胆管炎， 可采用内镜治疗或手术治疗
护理措施
疼痛护理
观察患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，遵医嘱给 予解痉止痛药物，并指导患者采取舒适的体位
中国急性胰腺炎诊治指南2021重点(完整版)
中国急性胰腺炎诊治指南2021重点(完整版)急性胰腺炎是一种急腹症，其主要特征是由胰酶异常激活对胰腺自身及周围器官产生消化作用而引起的胰腺局部炎性反应，甚至可导致器官功能障碍。
2014年，XXX发布了《急性胰腺炎诊治指南（2014）》。
该指南在推动急性胰腺炎诊疗规范化、提高病人救治水平方面发挥了重要作用。
然而，7年来，急性胰腺炎在诊治理念、方式、策略等方面发生了显著变化，因此，XXX胰腺外科学组对《急性胰腺炎诊治指南（2014）》进行了修订，以期为我国急性胰腺炎临床诊疗实践提供证据，并促进其与国际接轨。
本指南采用以循证为依据、问题为导向的表述方式，形成29条推荐意见，包含诊断、治疗及随访三部分。
本指南使用GRADE证据分级评价系统评估临床证据质量，并采用推荐强度表示指南制定专家对推荐意见的认可程度。
在急性胰腺炎的诊断方面，流行病学与病因学是重要的考虑因素。
在我国，胆石症仍是急性胰腺炎的主要病因，其次为高甘油三酯血症及过度饮酒。
高甘油三酯血症性及酒精性急性胰腺炎更常发生于年轻男性病人，老年病人以胆源性居多。
其他较少见原因包括药物、内镜逆行胰胆管造影术后、高钙血症、感染、遗传、自身免疫疾病和创伤等。
因此，对病因的早期控制有助于缓解病情，改善预后，并预防急性胰腺炎复发。
总之，本指南对急性胰腺炎的诊治提供了全面的指导，有助于提高诊疗水平，改善病人预后。
急性胰腺炎常见的症状包括急性发作的持续性上腹部剧烈疼痛，常向背部放射，伴有腹胀、恶心、呕吐，且呕吐后疼痛不缓解。
部分患者可能会出现心动过速、低血压、少尿等休克表现，严重脱水和老年患者可能会出现精神状态改变。
轻度的临床表现可能只表现为腹部轻压痛，但重度的病例可能会出现腹膜刺激征，偶见腰肋部皮下淤斑征（Grey-Turner征）和脐周皮下淤斑征（Cullen征）。
急性胰腺炎还可能导致一个或多个器官功能障碍，其中呼吸功能和肾功能损害最为常见。
实验室检查可见血清淀粉酶及脂肪酶升高，脂肪酶升高对急性胰腺炎诊断的特异度优于淀粉酶。
2024版《急性胰腺炎诊治最新指南》正式发布
2024版《急性胰腺炎诊治最新指南》正式发布前言急性胰腺炎（Acute Pancreatitis, AP）是一种常见的消化系统疾病，其病因复杂，临床表现多变，病程进展迅速，严重者可能导致胰腺坏死、感染、多器官功能障碍甚至死亡。
为了提高我国急性胰腺炎的诊治水平，规范临床实践，我国消化病学分会组织专家编写了《急性胰腺炎诊治最新指南》（以下简称《指南》）。
本《指南》的发布旨在为临床医生提供最新的诊断和治疗建议，以提高急性胰腺炎的诊疗质量，改善患者预后。
主要更新内容诊断1. 提高了对急性胰腺炎的病因识别和分类准确性，强调了遗传性胰腺炎、慢性胰腺炎急性发作等特殊类型的识别。
2. 推荐采用淀粉酶、脂肪酶等生物标志物联合影像学检查进行诊断，提高了早期诊断的准确性。
3. 强调了血清脂肪酶测定在急性胰腺炎诊断中的重要性，特别是在病后48-72小时内的诊断价值。
治疗1. 推荐采用个体化治疗策略，根据患者的病情严重程度、病因及并发症风险制定治疗方案。
2. 强调了早期液体复苏和营养支持的重要性，以改善患者的预后。
3. 更新了抗生素的使用指征，推荐在疑似感染性胰腺坏死患者中使用抗生素。
4. 推荐对有高危因素的患者进行手术治疗，如胰腺坏死、胰腺脓肿、胆道梗阻等。
5. 提出了急性胰腺炎患者心血管事件风险的管理策略，以降低心血管并发症的发生。
并发症的防治1. 强调了重症急性胰腺炎患者床旁超声、CT等影像学检查的重要性，以早期发现并干预并发症。
2. 推荐对胰腺坏死、胰腺脓肿等并发症进行早期识别和积极处理，以降低病死率。
3. 提出了急性胰腺炎患者胰腺假性囊肿的处理策略，包括内镜下介入和外科手术治疗。
随访与评估1. 推荐对急性胰腺炎患者进行长期随访，以评估疾病复发和慢性胰腺炎的风险。
2. 强调了生活方式的调整，如戒烟、限制饮酒、保持健康饮食等，以降低急性胰腺炎的复发风险。
结语2024版《急性胰腺炎诊治最新指南》的发布，将为我国急性胰腺炎的诊断和治疗带来新的理念和实践指导。
2019年版《中国急性胰腺炎诊治指南》解读
指南与共识２０１９年版«中国急性胰腺炎诊治指南»解读杜奕奇㊀㊀[摘要]㊀急性胰腺炎(ＡＰ)是消化系统最常见的重症疾病ꎬ发病率和病死率居高不下ꎮ２０１９年ꎬ最新版的«中国急性胰腺炎诊治指南(２０１９年ꎬ沈阳)»颁布ꎬꎬ指南从ＡＰ的病因和分类入手ꎬ针对ＡＰ诊断和治疗中的多个重要环节提出３０条陈述意见ꎬ充分体现了证据等级和专家共识水平ꎬ对今后ＡＰ的临床诊治提供了积极建议ꎮ文章综述了该指南的更新要点ꎬ重点对于ＡＰ的分类原则㊁病因的改变㊁诊断名称的规范㊁液体复苏策略㊁抗生素使用策略等方面进行阐述ꎬ以加深对指南的理解ꎬ从而更好地应用于临床实践ꎮ㊀㊀[关键词]㊀急性胰腺炎ꎻ指南ꎻ解读㊀㊀[中图分类号]㊀Ｒ５７６㊀㊀㊀[文献标志码]㊀Ａ㊀㊀㊀[文章编号]㊀１００８￣８１９９(２０２０)０３￣０２３４￣０４㊀㊀[ＤＯＩ]㊀１０.１６５７１/ｊ.ｃｎｋｉ.１００８￣８１９９.２０２０.０３.００３作者单位:２００４３３上海ꎬ海军军医大学长海医院消化内科ＩｎｔｅｒｐｒｅｔａｔｉｏｎｏｆＣｈｉｎｅｓｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆａｃｕｔｅｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ２０１９ｅｄｉｔｉｏｎＤＵＹｉ￣ｑｉ(ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙꎬＣｈａｎｇｈａｉＨｏｓｐｉｔａｌꎬＮａｖａｌＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙꎬＳｈａｎｇｈａｉ２００４３３ꎬＣｈｉｎａ)㊀㊀[Ａｂｓｔｒａｃｔ]㊀Ａｃｕｔｅｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ(ＡＰ)ｉｓｔｈｅｍｏｓｔｃｏｍｍｏｎｓｅｖｅｒｅｄｉｓｅａｓｅｏｆｄｉｇｅｓｔｉｖｅｓｙｓｔｅｍꎬｗｉｔｈｈｉｇｈｍｏｒｂｉｄｉｔｙａｎｄｍｏｒｔａｌｉ￣ｔｙ.Ｉｎ２０１９ꎬｔｈｅｌａｔｅｓｔｖｅｒｓｉｏｎｏｆｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆａｃｕｔｅｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ(Ｓｈｅｎｙａｎｇꎬ２０１９)ｗａｓｌａｕｎｃｈｅｄ.ＳｔａｒｔｉｎｇｆｒｏｍｔｈｅｅｔｉｏｌｏｇｙａｎｄｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎｏｆＡＰꎬｔｈｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｐｒｏｐｏｓｅｄ３０ｓｔａｔｅｍｅｎｔｓｏｎｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆＡＰ.Ｔｈｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅｆｕｌｌｙｒｅ￣ｆｌｅｃｔｅｄｔｈｅｌｅｖｅｌｏｆｅｖｉｄｅｎｃｅａｎｄｃｏｎｓｅｎｓｕｓｌｅｖｅｌｏｆｅｘｐｅｒｔｓａｎｄｐｒｏｖｉｄｅｄｓｕｇｇｅｓｔｉｏｎｓｆｏｒｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆＡＰｉｎｔｈｅｆｕｔｕｒｅ.ＴｈｉｓｒｅｖｉｅｗｓｕｍｍａｒｉｚｅｓｔｈｅｋｅｙｐｏｉｎｔｓｏｆｕｐｄａｔｉｎｇｔｈｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓꎬｆｏｃｕｓｉｎｇｏｎｔｈｅｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎｐｒｉｎｃｉｐｌｅｏｆＡＰꎬｔｈｅｃｈａｎｇｅｏｆｅｔｉｏｌｏｇｙꎬｔｈｅｕｎｉｆｉｃａｔｉｏｎｏｆｄｉａｇｎｏｓｔｉｃｎａｍｅꎬｔｈｅｓｔｒａｔｅｇｙｏｆｆｌｕｉｄｒｅｓｕｓｃｉｔａｔｉｏｎａｎｄａｎｔｉｂｉｏｔｉｃｕｓｅｔｏｓｔｒｅｎｔｈｅｎｔｈｅｕｎｄｅｒｓｔａｎｄｉｎｇｏｆｔｈｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｂｅｔｔｅｒｃｌｉｎｉｃａｌｐｒａｃｔｉｃｅ.㊀㊀[Ｋｅｙｗｏｒｄｓ]㊀ａｃｕｔｅｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓꎻｇｕｉｄｅｌｉｎｅꎻｉｎｔｅｒｐｒｅｔａｔｉｏｎ０㊀引㊀㊀言㊀㊀急性胰腺炎(ａｃｕｔｅｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓꎬＡＰ)是消化系统常见的危重疾病ꎬ随着生活方式的西化(高脂饮食和酒精摄入增多)ꎬ我国ＡＰ的发病率居高不下ꎬ临床诊治和预防措施引起广泛重视ꎮ我国前一版由中华医学会消化病学分会胰腺学组制定的ＡＰ指南于２０１３年颁布[１]ꎬ紧接２０１２年的亚特兰大指南[２]ꎬ对于我国的ＡＰ诊治起到了重要的指导意义ꎬ尤其是ＡＰ三分类的指导原则已经被国内广泛接受并指导临床诊治ꎮ２０１９年１１月ꎬ由中华医学会消化病学分会胰腺病学组牵头ꎬ推出了最新版的«中国急性胰腺炎诊治指南(２０１９年ꎬ沈阳)»(简称指南)ꎬ该指南由消化内科㊁胰腺外科㊁重症医学科㊁急诊科㊁放射诊断科及中医科等领域专家达成共识ꎬ从ＡＰ的病因和分类入手ꎬ针对ＡＰ诊断和治疗中的多个重要环节提出３０条陈述意见[３]ꎬ充分体现了证据等级和专家共识水平ꎬ对总结近年来国内外ＡＰ的研究进展ꎬ提出有临床指导意义的条目有重要价值ꎮ本文就新版指南的更新要点做一简要阐述ꎮ１㊀再次肯定了ＡＰ三分类的临床价值㊀㊀ＡＰ的分类原则是开展临床诊治的重中之重ꎬ亚特兰大的轻症㊁中度重症和重症分类已经很好地解决了ＡＰ的临床分类问题ꎬ使得医疗资源和治疗重点得以关注中度重症和重症ꎬ从而带动了全身炎症反应综合征(ｓｙｓｔｅｍｉｃｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙｒｅｓｐｏｎｓｅｓｙｎｄｒｏｍｅꎬＳＩＲＳ)拮抗㊁液体复苏和肠内营养等重要治疗措施的应用ꎬ使重症ＡＰ的救治成功率得以提高ꎮ从国内２０１３年之后关于ＡＰ治疗的文献回顾ꎬ上述三分类原则已经逐步被临床医师接受ꎬ广泛用于临床诊断和临床研究ꎮ本次指南的制定过程中ꎬ三分类的临床指导价值再次受到专家的肯定ꎮ㊀㊀ＡＰ的分类是否越细越好值得讨论ꎬ近期有专家提出合并感染的重症或中度重症可以归入危重急性胰腺炎(ｃｒｉｔｉｃａｌａｃｕｔｅｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓꎬＣＡＰ)ꎮ尽管ＣＡＰ的病死率高于中度重症和重症ꎬ但是其作为单独的ＡＰ分类尚值得商榷ꎮ原因包括:三分类是基于ＡＰ发病初期的临床表现判断ꎬ通常在起病１周之内就可以判断ꎬ但合并感染的ＡＰ通常在疾病的中后期出现ꎬ是基于ＡＰ并发症基础上的合并诊断ꎬ因此ＣＡＰ的诊断时机与经典的三分类不同ꎻ尽管部分中度重症和重症在早期可能出现感染ꎬ这部分患者的病死率更高ꎬ但是医疗资源和救治措施应该已经集中于该类患者ꎬ再次分类的必要性略显不足ꎻ目前的临床证据表明ꎬ包含ＣＡＰ的四分类原则在ＡＰ严重程度判断上尚未显现出显著优势ꎬ与三分类的分类效力总体相仿ꎬ仅在判断住院时间延长方面略优[４－５]ꎮ因此ꎬ本次指南中的第２条陈述提出ＣＡＰ值得关注ꎬ并未改动ＡＰ三分类的基本原则ꎬ需要更多的临床研究加以证实ꎮ２㊀充分强调了ＡＰ的高脂血症病因和医源性病因㊀㊀既往国内的临床流行病学调查和指南ꎬ均提出我国ＡＰ的主要三大病因是胆源性㊁酒精性和特发性ꎮ随着ＡＰ流行病学依据的不断完善ꎬ以及高甘油三酯血症导致ＡＰ机制的不断阐明ꎬ越来越多的证据表明高甘油三酯血症已经跃居为ＡＰ病因的第２位ꎮ本指南在第３条陈述的内容中指出ꎬ当血清甘油三酯浓度ȡ１１.３ｍｍｏｌ/Ｌ时ꎬ极易发生ＡＰꎻ当甘油三酯<５.６５ｍｍｏＬ/Ｌ时ꎬ发生ＡＰ的危险性减少ꎮ这为预防ＡＰ的发生提供了健康指导ꎬ为血脂的控制提出了明确的目标ꎮ㊀㊀同时ꎬ指南还强调了医源性因素尤其是经内镜下逆行胰胆管造影(ｅｎｃｏｓｃｏｐｉｃｒｅｔｒｏｇｒａｄｅｃｈｏｌａｎｇｉｏ￣ｐａｎｃｒｅ￣ａｔｏｇｒａｐｈｙꎬＥＲＣＰ)相关并发症的预防ꎬ陈述意见第４条和第２２㊁２３条前后呼应ꎬ建议严格把控ＥＲＣＰ适应证ꎬ并对高危人群采取及时㊁恰当的措施加以预防ꎬ最大限度避免严重并发症的发生ꎮ事实上ꎬ对于ＥＲＣＰ相关急性胰腺炎(ｐｏｓｔ￣ＥＲＣＰｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓꎬＰＥＰ)的高危人群已有明确定义(女性㊁年轻人㊁奥狄氏括约肌功能障碍㊁既往ＡＰ发作史)ꎬ有效的预防措施已经明确[６](术前或术后即时应用非甾体类抗炎药物㊁术前大剂量生长抑素静滴㊁胰管短支架置入等)ꎬ本次指南的推出将有助于减少ＰＥＰ的发生ꎮ３㊀规范了局部并发症的名称㊀㊀既往对于胰周液体积聚的分类和定义不太统一ꎬ尽管２０１２年的亚特兰大标准对于ＡＰ相关的胰周液体积聚定义作了说明ꎬ但是在国内的临床应用尚不普及ꎬ也在一定程度上造成学术交流的困扰ꎮ例如在开展临床研究或发表论文时相关概念仍沿用旧的名称(如假性囊肿被广泛应用但实际包含有坏死物成分的包裹)ꎮ为此ꎬ本指南进一步梳理了ＡＰ局部并发症的相关概念ꎬ并加以分类ꎬ有助于诊断名称的规范化ꎮ㊀㊀针对ＡＰ不同时期的胰周积液加以分类ꎬ如急性期包括急性胰周液体积聚(ａｃｕｔｅｐｅｒｉｐａｎｃｒｅａｔｉｃｆｌｕｉｄｃｏｌ￣ｌｅｃｔｉｏｎꎬＡＰＦＣ)和急性坏死物积聚(ａｃｕｔｅｎｅｃｒｏｔｉｃｃｏｌｌｅｃｔｉｏｎꎬＡＮＣ)两类ꎬ恢复期包括胰腺假性囊肿(ｐａｎｃｒｅａｔｉｃｐｓｅｕｄｏｃｙｓｔꎬＰＰＣ)和包裹性坏死(ｗａｌｌｅｄ￣ｏｆｆｎｅｃｒｏｓｉｓꎬＷＯＮ)两类ꎮ其中ＰＰＣ由ＡＰＦＣ衍生而来ꎬＷＯＮ由ＡＮＣ衍生而来ꎬ上述４种液体积聚形式都可以进展为感染性胰腺坏死ꎮ该分类原则不仅很好体现出ＡＰ随病程变化的不同转归ꎬ同时也为针对不同并发症采取相应治疗奠定了基础ꎮ例如ＡＮＣ和ＷＯＮ因为含有胰周坏死组织ꎬ在治疗过程中更易出现感染㊁出血㊁胰瘘等并发症ꎬ在预防性使用抗生素的策略上也有不同(第２０条陈述:对于中度重症及重症患者ꎬ在评估胰腺坏死范围的基础上ꎬ可酌情使用抗菌药物)ꎮ４㊀规范了ＡＰ的诊断标准和分类依据㊀㊀指南在第９条陈述意见中指出: 能反映ＡＰ严重程度的血清标志物包括ＣＲＰ㊁尿素氮㊁肌酐㊁血钙和降钙素原等ꎬ对ＭＳＡＰ和ＳＡＰ需加以监测 ꎬ上述指标的提出是基于判定ＡＰ严重程度的指标ꎬ对临床诊断有重要意义ꎮ并且紧接在第１０条建议中明确了胰腺ＣＴ㊁磁共振胰胆管成像㊁超声内镜对于ＡＰ诊断的价值ꎬ分别对于明确病情严重程度和病因有指导意义ꎮ同时提出 改良的ＣＴ严重指数 是指导分类的重要依据ꎬＡ￣ＰＡＣＨＥⅡ㊁ＢＩＳＡＰ㊁ＪＳＳ㊁ＭＣＴＳＩ等评分系统也有助于判断ＡＰ的病情严重度[７]ꎮ在上述基础上ꎬ指南提出应重视ＡＰ的完整诊断ꎬ包括ＡＰ的诊断㊁分类诊断㊁病因诊断和并发症诊断ꎬ为ＡＰ的病历信息系统完善提供了指导ꎬ有望用于新的疾病分类编码系统ꎮ５㊀提出了液体复苏的指导策略㊀㊀对于液体复苏治疗的焦点ꎬ停留在目标导向策略㊁复苏终点的设立和晶体液的选择３个方面ꎮ既往采用 控制性液体复苏 策略ꎬ但指南制定专家认为该策略在字面上容易引起歧义ꎬ虽可有助于纠正过度补液的措施ꎬ也可能会导致液体摄入不足ꎮ因此ꎬ在提出有效复苏终点的基础上ꎬ通过指南的第１２－１４条推荐意见ꎬ提出以尿量㊁平均动脉压㊁心率㊁尿素氮㊁红细胞压积共５个指标作为复苏成功与否的判断依据ꎬ充分体现出 目标导向治疗 的策略ꎬ对临床有较好的指导作用ꎮ㊀㊀关于液体复苏晶体液的选择ꎬ既往有研究表明乳酸林格氏液较生理盐水更有优势ꎮ但本次指南经专家讨论后ꎬ对使用乳酸林格氏液或等渗盐水不做倾向性推荐ꎬ因为目前的临床证据尚不足以支持乳酸林格氏液较等渗盐水更佳[８]ꎮ但同时指出羟乙基淀粉可能增加多器官功能衰竭比例ꎬ故不推荐应用羟乙基淀粉作为胶体液应用于液体复苏ꎮ上述指导原则对于临床救治重症急性胰腺炎(ｓｅｖｅｒｅａｃｕｔｅｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓꎬＳＡＰ)的补液措施起到了规范作用ꎮ６㊀控制了连续性肾脏替代治疗的适应证㊀㊀ＳＩＲＳ的持续存在是中度重症进展为重症的重要机制之一ꎬ因此如何控制ＳＩＲＳ相关的炎症㊁包括细胞因子的去除是ＡＰ治疗的重要环节ꎮ但是ꎬ目前国际上关于ＡＰ的诊治指南均未推荐针对ＳＩＲＳ的特异性措施ꎮ国内既往推荐腹腔盥洗策略控制ＡＰ的炎症和感染ꎬ但因为并发症较多而减少使用ꎬ逐步过渡为以连续性肾脏替代治疗(ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓｒｅｎａｌｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔｔｈｅｒａｐｙꎬＣＲＲＴ)或连续血液净化(ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓｂｌｏｏｄｐｕｒｉｆｉｃａｔｉｏｎꎬＣＢＰ)为主的模式ꎮ但无论ＣＲＲＴ还是ＣＢＰꎬ目前的临床研究均较少ꎬ缺乏大样本ＲＣＴ研究ꎬ并且ＣＢＰ也可带来血源性感染和腹腔出血的风险ꎮ因此在本指南第１５条推荐意见中提出 谨慎采用 ꎬ期待更多的临床研究来证实ＣＢＰ在ＳＡＰ治疗中的作用ꎮ７㊀再次强调了肠内营养在ＡＰ治疗中的作用㊀㊀在前一版指南中已经明确了肠内营养对于改善重症ＡＰ患者的肠黏膜屏障㊁减少并发症有积极作用ꎬ但是从目前国内应用的现状来看不容乐观ꎮ前期调研数据表明ꎬ国内在中度重症和重症中应用空肠营养的比例低于５０％ꎮ主要原因包括:临床医师对于肠内营养的重要性认识不足ꎬ单纯认为其是解决患者营养措施而非重要治疗措施ꎻ部分基层医院缺乏放置空肠营养的条件(如缺少营养管㊁无Ｘ线引导设备㊁无床边胃镜等)ꎻ受国际相关小样本研究影响ꎬ过早拔除空肠管或开放饮食ꎮ㊀㊀鉴于上述现状ꎬ本指南再次强调了空肠营养在ＡＰ治疗过程中的重要作用ꎬ通过推荐意见第１７－１９条ꎬ提出 对于中度重症及重症患者ꎬ推荐尽早实施肠内营养 ꎮ同时提出ꎬ肠内营养的途径以鼻空肠管为主ꎬ在可以耐受㊁无胃流出道梗阻的情况下采用鼻胃管营养或经口进食[９]ꎬ既体现出国际最新临床研究的结论ꎬ也为适合我国诊治现状提出了合理建议ꎮ８㊀明确了胆源性胰腺炎的定义和急诊ＥＲＣＰ指征㊀㊀胆源性胰腺炎在我国的发病较为常见ꎬ前期在指南的执行过程中ꎬ对于胆源性胰腺炎的处理指征把握不严ꎬ对于仅有胆囊小结石或胆总管可疑结石的ＡＰ病例早期实施ＥＲＣＰ㊁甚至在ＡＰ伴有大量胰周液体积聚的情况下开腹或腹腔镜摘除胆囊ꎬ有对ＡＰ病情造成 二次打击 的风险ꎮ有鉴于此ꎬ本指南推荐意见第２２－２４条针对胆源性胰腺炎的ＥＲＣＰ指征作了阐述ꎬ对不伴胆总管结石嵌顿或急性胆管炎的急性胆源性胰腺炎ꎬ不建议急诊行ＥＲＣＰ术ꎮ强调伴发胆总管结石嵌顿的患者ꎬ可以在２４~７２ｈ内实施ＥＲＣＰꎮ㊀㊀虽然本指南对于明确的胆囊结石引起的ＡＰ病例胆囊切除术建议 尽早 ꎬ但也做了详细的说明ꎬ国外建议在当次发病出院前完成胆囊切除术ꎬ但国内ＡＰ患者的病情不同ꎬ很多中度重症以上ＡＰ不适合立即实施胆囊切除术ꎬ建议与外科医师协商ꎬ在胰周渗出及积液稳定吸收的情况下ꎬ可在ＡＰ患者出院后１~３月实施胆囊切除术[１０]ꎮ上述推荐意见既严格把握了胆囊切除的适应证ꎬ又能考虑到择期手术的时机ꎬ值得临床参考ꎮ９㊀结㊀㊀语㊀㊀综上所述ꎬ２０１９版急性胰腺炎诊治指南的更新ꎬ依照了国内外最新的ＡＰ临床研究证据ꎬ结合我国ＡＰ诊治的现状和特点ꎬ条理更清晰ꎬ针对性更强ꎮ除了上述内容更新ꎬ指南在预防性抗生素使用㊁胰腺感染的微创治疗㊁中医药应用㊁疼痛管理等方面也提出了积极建议ꎮ相信随着新版指南的推广应用ꎬ对于我国ＡＰ诊疗的规范化和降低重症患者病死率会有重要意义ꎮʌ参考文献ɔ[１]㊀中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组.中国急性胰腺炎诊治指南(２０１３年ꎬ上海)[Ｍ].中华消化杂志２０１３ꎬ３３(４):２１７￣２２２. [２]㊀ＢａｎｋｓＰＡꎬＢｏｌｌｅｎＴＬꎬＤｅｒｖｅｎｉｓＣꎬｅｔａｌ.Ｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎｏｆａｃｕｔｅｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ￣２０１２:ｒｅｖｉｓｉｏｎｏｆｔｈｅＡｔｌａｎｔａｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎａｎｄｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎｓｂｙｉｎｔｅｒｎａ￣ｔｉｏｎａｌｃｏｎｓｅｎｓｕｓ[Ｊ].Ｇｕｔꎬ２０１３ꎬ６２(１):１０２￣１１１.[３]㊀中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组ꎬ«中华胰腺病杂志»编委会ꎬ«中华消化杂志»编委会.中国急性胰腺炎诊治指南(２０１９ꎬ沈阳) [Ｍ].中华消化杂志２０１９ꎬ３９(１１):７２１￣７３０.[４]㊀秦㊀丽ꎬ曹静丽ꎬ葛立宾ꎬ等.修订后的亚特兰大分类标准与以决定因素为基础的分类标准对急性胰腺炎病情与预后评估价值的比较研究[Ｊ].中华消化杂志２０１９ꎬ３９(１):５２￣５５.[５]㊀ＷｕＤꎬＬｕＢꎬＸｕｅＨＤꎬｅｔａｌ.ＶａｌｉｄａｔｉｏｎｏｆＭｏｄｉｆｉｅｄＤｅｔｅｒｍｉｎａｎｔ￣ＢａｓｅｄＣｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎｏｆｓｅｖｅｒｉｔｙｆｏｒａｃｕｔｅｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓｉｎａｔｅｒｔｉａｒｙｔｅａｃｈｉｎｇｈｏｓｐｉ￣ｔａｌ[Ｊ].Ｐａｎｃｒｅａｔｏｌｏｇｙꎬ２０１９ꎬ１９(２):２１７￣２２３.[６]㊀ＭｉｎｅＴꎬＭｏｒｉｚａｎｅＴꎬＫａｗａｇｕｃｈｉＹꎬｅｔａｌ.Ｃｌｉｎｉｃａｌｐｒａｃｔｉｃｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅｆｏｒｐｏｓｔ￣ＥＲＣＰｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ[Ｊ].ＪＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌꎬ２０１７ꎬ５２(９):１０１３￣１０２２. [７]㊀ＴｅｎｎｅｒＳꎬＢａｉｌｌｉｅＪꎬＤｅＷｉｔｔＪꎬｅｔａｌ.ＡｍｅｒｉｃａｎＣｏｌｌｅｇｅｏｆＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙＧｕｉｄｅｌｉｎｅ:ｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆａｃｕｔｅｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ[Ｊ].ＡｍＪＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌꎬ２０１３ꎬ１０８(９):１４００￣１４１５.[８]㊀吴㊀东ꎬ钱家鸣.急性胰腺炎的液体治疗:复苏时机㊁液体种类和监测方法[Ｊ].临床肝胆病杂志２０１７ꎬ３３(１):５￣９.[９]㊀ＣｒｏｃｋｅｔｔＳＤꎬＷａｎｉＳꎬＧａｒｄｎｅｒＴＢꎬｅｔａｌ.ＡｍｅｒｉｃａｎＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｉｃａｌＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎＩｎｓｔｉｔｕｔｅＧｕｉｄｅｌｉｎｅｏｎｉｎｉｔｉａｌｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆａｃｕｔｅｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ[Ｊ].Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙꎬ２０１８ꎬ１５４(４):１０９６￣１１０１.[１０]㊀ＤａＣｏｓｔａＤＷꎬＢｏｕｗｅｎｓｅＳＡꎬＳｃｈｅｐｅｒｓＮＪꎬｅｔａｌ.Ｓａｍｅ￣ａｄｍｉｓｓｉｏｎｖｅｒｓｕｓｉｎｔｅｒｖａｌｃｈｏｌｅｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙｆｏｒｍｉｌｄｇａｌｌｓｔｏｎｅｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ(ＰＯＮＣＨＯ):ａｍｕｌｔｉｃｅｎｔｅｒｒａｎｄｏｍｉｓｅｄｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌ[Ｊ].Ｌａｎｃｅｔꎬ２０１５ꎬ３８６(１００００):１２６１￣１２６８.(收稿日期:２０２０￣０２￣０２ꎻ㊀修回日期:２０２０￣０２￣１９)。
中国急性胰腺炎诊治指南(2021)解读PPT课件
根据病理改变和临床表现，急性 胰腺炎可分为轻症急性胰腺炎、 中重症急性胰腺炎和重症急性胰 腺炎。
发病原因及危险因素
胆道疾病
胆石症、胆道感染等是 急性胰腺炎的主要病因
。
酒精
长期饮酒或一次性大量 饮酒可诱发急性胰腺炎
。
高脂血症
高甘油三酯血症是急性 胰腺炎的独立危险因素
。
其他原因
如手术与创伤、药物、 代谢障碍、感染及遗传
如酶抑制剂、抗炎药物等，可根据患者具体病情和医生建议进行 使用。
05
康复期管理与随访计 划制定
康复期评估指标和方法
疼痛评估
采用视觉模拟评分（VAS）或数字评分法（NRS）评估患者腹痛程度。
营养状况评估
监测患者体重、白蛋白、前白蛋白等指标，评估营养状况。
胰腺功能评估
检测血清淀粉酶、脂肪酶等指标，评估胰腺功能恢复情况。
鉴别诊断
需与消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、 急性阑尾炎等疾病进行鉴别诊断。
03
治疗策略与方案选择
轻度急性胰腺炎治疗方案
禁食与胃肠减压
减轻胰腺负担，促进胰腺恢复。
液体复苏
维持水电解质平衡，防止休克。
药物治疗
使用抗生素、生长抑素等药物减轻炎症反应。
中重度急性胰腺炎治疗方案
液体复苏与重症监护
01
密切监测生命体征，及时调整治疗方案。
影像学检查方法
腹部超声
操作简便、无创、价格低廉，可作为首选的影像学检查方法。
腹部CT
对于超声难以诊断的病例，腹部CT具有较高的诊断价值。
磁共振成像（MRI）
对于胆源性胰腺炎的诊断据
急性、持续中上腹痛；血淀粉酶或脂 肪酶＞正常值上限3倍；急性胰腺炎 的典型影像学改变。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
急性胰腺炎
急性胰腺炎属于中医“胃院痛”、“腹痛”等范畴。
认为本病是在情绪、饮食等因素作用下，导致肝胆气滞，湿热内蕴，壅结脾胃所致。
近年来急性胰腺炎的发病率有升高趋势。
尤其是急性坏死性胰腺炎、出血性胰腺炎的发病增多。
因此，临床上应引起警惕。
一般经中药治疗1〜2天症情未见减轻或中西医结合治疗未见好转者，均宜采用手术治疗。
【诊断】
1.腹痛多为突发，常在进食荤腥过多以后发生。
疼痛局限于上腹，由于胰腺炎症部位的不同而可在左上腹、右上腹或全上腹疼痛。
疼痛性质以持续性为主，或有阵发性，或持续性疼痛阵发加剧。
痛剧者如刀割，甚至出现疼痛性休克。
2 .多数患者有放射性痛，根据胰腺病变部位不同，可向右肩右腰（胰头病变）、左肩左腰（胰尾病变）或腰背部（全胰腺病变）放射。
3 .多数患者伴恶心呕吐，吐后疼痛常不能缓解，有炎症渗出液的患者常伴有不同程度的腹胀。
4 .一般均有发热。
而寒战、高热、休克患者常提示为严重的急性胰腺炎，如急性出血性坏死性胰腺炎。
5 .同时出现黄疸的病人，提示为胆道疾患引起的胰腺炎，或胰腺炎症已引起奥狄括约肌水肿。
6 .上腹中部偏左常有压痛。
但胰腺为腹膜后脏器，压痛没有自觉疼痛明显。
7 .起病后6〜8小时，测定血、尿淀粉酶，如增高（病初时以尿淀粉酶为敏感）对诊断有一定价值。
如有腹腔积液，则腹腔积液中淀粉酶增高，则可确定诊∣⅛r断O 【治疗方法】
一、辨证论治
1.辨证分型
（1）气滞型：症见口苦咽干，痛在上腹，牵连两胁，热象不显苔薄白，脉弦紧。
常因饮食或情绪诱发。
此型症如胃炎，故又称胃病型。
多见于轻症的水肿型胰腺炎，常由奥狄括约肌痉挛引起。
临床上可因与胃炎混淆而未能确诊。
（2）湿热型：症见胸闷心烦，口渴但不欲饮水，发热或有寒热往来，腹痛遍及右上腹或上腹，痛连肩背，尿少，便秘，或现黄疸，舌质红、苔黄腻，脉弦滑数。
此型多
见于水肿型胰腺炎或并发胆囊疾患，可称为胆囊炎型胰腺炎。
（3）实火型：症见发热不恶寒，口干，渴喜冷饮，上腹痛剧，放射至腰背，腹胀痞满拒按，大便燥结，尿短赤，舌质红、苔黄燥或腻，脉弦数有力。
此型多见于重症水肿性或出血性胰腺炎。
因常有炎性渗出液刺激腹膜，引起肠麻痹而腹胀痞满，故亦称为腹膜炎型胰腺炎。
2 .治法疏肝和胃，通腑泄热。
方药举例：大柴胡汤加减。
柴胡10~15g,黄苓、枳实、半夏、白芍各IOg,大黄（后下）10—15gO
分型加减：①气滞型，加木香、延胡索、川楝子各10g。
②湿热型，加茵陈30g,桅子10g,龙胆草3~10g。
③实火型，加黄连3~10g,金银花30g,连翘12g。
症状加减：①呕吐，加陈皮、竹茹各IOg0②痞满，加厚朴、薄白各IOg0③便秘，加芒硝（冲服）10-15g0
3 .根据天津市南开医院治疗经验，录方如下：
（1）清胰汤一号：适用于肝郁气滞、脾胃蕴热，以及便结腑实之各类型的急性胰腺炎。
有疏肝理气、清热燥湿、通里攻下的作用。
柴胡15g,黄苓、胡黄连、木香、延胡索各10g,白芍、生大黄（后下）各15g,芒硝（冲）IOgo
（2）清胰汤二号：适用于并发胆道蛔虫的急性水肿型胰腺炎。
有疏肝理气、清热杀虫、通里攻下的作用。
柴胡15g,黄苓、胡黄连、木香各10g,白芍、槟榔各15g,使君子、苦楝根皮各15~20g,芒硝（冲）IOgo
二、针灸治疗
体针足三里、下巨虚、中脱、三阴交。
呕吐，加内关、阳陵泉。
留针，强刺激。
发热，加曲池、合谷。
留针，强刺激。
耳针胰、胆、神门。