结肠癌护理病例讨论

概述：
大肠癌是结肠癌和直肠癌的总称，为常见的消化 道恶性肿瘤之一。其发病率在我国位于恶性肿瘤的第 三位，位于恶性肿瘤致死原因的第五位。 近年来结肠癌发病率呈明显上升趋势，其发病 率随年龄的增加而逐步上升，城市居民发病率高于农 村，男性发病率高于女性。结肠癌根治切除术后5年 生存率一般为60%~80%。
2）造口袋的正确使用与更换
一件式造口袋:①取下造口袋:动作轻柔,以免损伤皮肤;②清洁造口及周围皮肤 使用生理盐水或温水彻底清洗造口及周围皮肤,不用乙醇等消毒剂以免刺激造黏 膜,用清洁柔软的毛巾或纱布轻柔擦拭并抹干,同时观察造口颜色及周围皮肤情 况;③裁剪造口袋底板:用造口测量板测量造口的大小、形状,在底板上裁剪合适 大小的开口,造口底板孔径大于造口直径0.2cm;④粘贴造口袋:撕去底板的粘贴 保护纸,将造口袋底板平整地粘贴在造口周围皮肤上,用手均匀按压造口底板边 缘各处,使其与皮肤贴合紧密;⑤扣好造口袋尾部袋夹。 两件式造口袋:因其底板和袋子是分开的,因此在粘贴好造口袋底板后,将袋子 沿着浮动环扣好于底板上,并确保连接紧密。两件造口袋便于清洁。 (4)饮食指导:①食进易消化的熟食,防止因饮食不洁导致细菌性肠炎等引起腹 泻;②调节饮食,避免食用过多的粗纤维食物以及洋葱、大蒜、豆类、山芋等可 产生刺激性气味或胀气的食物;③以高热量、高蛋白、丰富维生素的少渣食物为 主以使大便干燥成形;④少吃辛辣刺激食物,多饮水。
护士长：如何预防造口及其周围常见并发症呢？
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护师： • 1）造口出血:多由于肠造口黏膜与皮肤连接处的毛细血管及小静脉出血或 肠系膜小动脉未结扎或结扎线脱落所致。出血量少时可用棉球和纱布稍加压 迫;出血较多可用1%肾上腺素溶液浸湿的纱布压迫或用云南白药粉外敷;大量 出血时需缝扎止血。 2)造口缺血坏死:多由于造口血运不良,张力过大引起。术后72小时内应严 密观察造口肠段的血运并解除一切可能对造口产生压迫的因素。正常造口应 为粉色,若色泽变暗、发黑,及时汇报医师。 3)皮肤黏膜分离:造成皮肤黏膜分离常见的原因为造口局部坏死、缝线脱落 或缝合处感染,对于较浅分离,可给予溃疡粉后再用防漏膏阻隔后贴上造口袋,对 于较深的分离,因渗液较多,多选用吸收性敷料如藻酸盐类敷料填塞后再贴上造 口袋。 • 4)结肠造口狭窄:术后由于癜痕挛缩,可引起造口狭窄。可在造口处拆线愈合 后,将食指、中指缓慢插入造口肠管,以扩张造口,每日1次。同时观察病人是否 出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐、停止排气、排便等肠梗阻症状。味
护士长： 相信大家通过责任护士的介绍，我们都对病人的病情有 所了解，现在我们开始进行病例讨论。
谁能说一下病人术前主要的护理问题？ 护士 ：我认为术前护理问题主要是焦虑和知识缺乏。
护士长：那好，谁能说一下术后主要有哪些护理问 题呢？
• 护师李岭军： • 术后护理问题有： • 1.低效型呼吸形态：与术后创口疼痛，全麻有关。 • 2.疼痛：与手术创伤有关。 • 3.营养失调：低于机体需求量 与手术创伤，术后禁饮食有关。 • 4.自我形象紊乱：与行造口排便习惯及方式有关，担心造口影响 生活，缺乏造口术后护理知识有关。 • 5.有非计划拔管的风险：与术后管道多，病人不耐受有关 • 6.潜在并发症：切口感染，吻合口瘘，泌尿系统感染，造口并发 症及肠粘连。
护士长：切口感染和吻合口瘘是结肠癌术后主要的并发症， 谁能说一下如何预防和处理其术后并发症呢？
• 护师： 预防和处理术后并发症 • (1)切口感染:有肠造口者,术后2~3日内取造口侧卧位,腹壁切口与造口间用 塑料薄膜隔开,及时更换渗湿的敷料,避免造口肠管的排泄物污染腹壁切并密 切观察切口有无充血、水肿剧烈疼痛及生命体征的变化;对会阴部切口可术 后4~7日以1:5000高锰酸钾温水坐浴,2次/日;预防性应用抗生素。合理排换 药顺序,先腹部伤口后会阴部伤口;若发生感染,则开放伤口,彻底引流,应用抗 生素。 • (2)吻合口瘘:术中误伤、吻合口缝合过紧影响血供、术前肠道准备不充分 病人营养状况不良、术后护理不当等都可导致吻合口瘘。为避免刺激手术伤 口,影响愈合,术后7~10日内切忌灌肠。术后严密观察病人有无吻合口瘘的表 现,如突起腹痛或腹痛加重、部分病人可有明显腹膜炎体征,甚至能触及腹部 包块,若留置有吻合口引流管者可观察到引流出略浑浊液体。一旦发生,应禁 食、胃肠减压,行」盆腔持续滴注、负压吸引,同时予肠外营养支持。必要时 做好急诊手术的准备。
病人信息
术后第二天遵医嘱予以灸法，取穴足三里每日二次。于16：30 遵医嘱停心电监护，停测血压血氧饱和度。患者切口处疼痛能忍， 引流管口处有渗血渗液，已及时予以换药，肠蠕动已恢复，肛袋 内有气体及大便排出。患者已下床活动，遵医嘱停禁饮食改为流 质饮食，进食少量流质食物后未诉腹痛腹胀不适。 • 术后第三天患者自诉轻微腹胀，遵医嘱予以新斯的明注射液穴 位注射以促进肠蠕动，减轻腹胀。用药后，效果好，腹胀较前明 显减轻。引流管口处有渗血渗液，及时予以换药。拔除镇痛泵， 切口处疼痛能忍，夜眠可。 • •
病人信息
患者定于3.12在全麻下行结肠癌根治术，术前三天流质饮食，术前 禁饮食，术区备皮，备B型红细胞2U，硫酸镁40g+温开水1500ml口 服，术晚清洁灌肠，共大便六次，末次大便为稀水样便。术晨插胃管， 插尿管，甲硝唑注射液250ml保留灌肠。 患者于3.12 08：20 在全麻下行结肠癌根治术+回肠造瘘术，术毕 于17：05返回病房，带胃管，尿管，左盆腔引流管及右盆腔引流管， 镇痛泵回科，妥善固定各管道，保持其有效引流。术后遵医嘱予以一 级护理，禁饮食，面罩吸氧，心电监护，测血压测血氧饱和度Qh及腹 带加压。术后遵医嘱予以输血消炎抑酸补液药物治疗，雾化吸入日三 次。术后四小时后床上活动肢体，已指导其家人协助其翻身，及活动 及翻身时勿牵拉折叠引流管，加强看护防坠床及防非计划拔管。 术后第一天，造瘘口处有墨绿色肠液排出，遵医嘱予以使用人工肛 袋。术后第一天停面罩吸氧，予以闭合胃管，无腹痛腹胀不适后遵医 嘱予以拔除胃管。各引流管固定在位，颜色，量及性质都正常。
大肠结构图：
潜血试验—— 初 段
内镜检查——最有 效，最可靠方法
钡剂灌肠——定性定位
治疗方式：
• 手术治疗：结肠癌根治术,姑息 性手术。 • 化学治疗： • 放射治疗： • 中医药治疗：应用补益脾胃， 调理脏腑，清热解毒中药制
病人信息：
• 患者 ，男性，66岁，住院号 ，主因“粘液脓血便半年”，门诊 以“乙状结肠占位”于2019.3.8 10：33收入院。入院时患者一般情况 可，粘液脓血便，大便次数多伴肛门坠胀感，，轻度腹胀，无恶心呕 吐，纳可，小便调，无尿频尿急尿痛，未诉其他不适，夜眠可。舌质 红，舌苔黄腻，脉滑。既往有高血压，冠心病，脑梗死病史，口服利 血平，血塞通，丹参滴丸药物，否认药物及食物过敏史。医院肠镜示： 乙状结肠多发腺瘤。活检病理示：乙状结肠小活检。入院后完善各项 相关检查，遵医嘱予以二级护理，低盐低脂饮食及改善微循环药物治 疗。甲硝唑片0.2g每日三次口服以准备肠道，得高宁10mg每日两次口 服降压治疗。灸法取穴中脘每日两次，以理气和中增强机体抵抗力。 下面是检查及检验报告单。
护士长：术后病人引流管极为重要，如何最好该病人的引 流管护理？
• 护士：术后早期,可鼓励病人在床上多翻身、活动四肢;2~3日后病人情况时, 协助病人下床活动,以促进肠蠕动的恢复,减轻腹胀,避免肠粘连。活动时生意 保护伤口,避免牵拉。并注意保护各引流管道，勿牵拉折叠，保持有效引流。 • 1.胃管：保持胃管通畅在位，负压引流，观察胃液颜色，性质及量。妥善固 定胃管，肠蠕动恢复，肛门排气排便后，遵医嘱予以拔管，一般3~7天。 • 2.留置尿管：注意保持尿道口清洁,并清洗会阴部。留置期间注意保持导尿管 通畅;观察尿液性质,若出现脓尿、血尿等,及时处理。导尿管放置时间约为12周,拔管前先试行夹管,可每4~6小时或有尿意时开放,以训练膀胱舒缩功能防 止排尿功能障碍。拔管后若有排尿困难,可予热敷诱导排尿、针灸、按摩等处 理。 3.腹腔引流管：保持腹腔引流管通畅,避免受压、扭曲、堵塞,观察并记录引 流液的色、质、量。根据需要接负压装置,并根据引流液的性状调整压力大小, 防止压力过大损伤局部组织,或负压过小导致渗血、渗液积留。5~7日后,待 引流液量少、色转清即可拔除引流管。保持引流管口周围皮肤清洁、干燥,定 时更换敷料
病人信息：
今日为术后第 天，生命体征平稳，T P R BP mmhg。患者一般情况可，切口处及引流管口处疼痛能忍，敷料 包扎良好，松紧适宜回肠造瘘口处粘膜红润，造口袋固定良好， 有气体及大便排出。持续左盆腔引流管通畅在位，引出淡血性液 体 ，持续右盆腔引流管通畅在位，引出淡血性液体 ，持续 导尿管通畅，引出黄色尿液 。 • 病人自理能力评分 为中度依赖；跌倒坠床评分为3分，中度风 险；压疮风险评估19分；深静脉血栓评分为6分，极高危；非计 划拔管为5分，中度风险；疼痛评估1分。 •
护士长：对于结肠癌术后病人，肠造口的护理尤为重要。 我们共同讨论一下，如何做好病人肠造口的护理？
• 护师：(1)造口开放前护理:肠造口周围用凡士林纱条保护,一般术后3日予以凡士林纱 条,及时擦洗肠管分泌物、渗液等,更换敷料,避免感染。观察造痰口膜的血液循环,注 意有无肠段回缩、出血、坏死等。 (2)肠造口观察:①活力:正常肠造口颜色呈新鲜牛肉红色,表面光滑湿润。术后早期 肠黏膜轻度水肿属正常现象,1周左右水肿消退。如果肠造口出现暗红色或淡紫色提示 胃肠造口黏膜缺血;若局部或全部肠管变黑则提示肠管缺血坏死。 • ②高度:肠造口高度一般突出皮肤表面1~2cm,利于排泄物排入造口袋内。 • ③形状与大小:肠造口一般呈圆形或椭圆形,结肠造口比回肠造口直径大。 • (3)指导结肠造口护理用品使用方法 • 1)常用的人工肛门袋:有一件式及两件式之分。一件式肛门袋的底盘与便袋合一，只 需将底盘上的胶质贴面直接贴于皮肤上即可其用法简单,但其反复撕脱的频率较高,易 出现撕脱性皮炎,清洁不方便。 两件式肛门袋的底盘与便袋分离,先将底盘固定于造口周围皮肤,再将便袋安装在底 盘上，便袋可随时取下来清洗。此外,可通过防漏药膏,防臭粉等提高防漏、防臭效果。