原发性混合性冷球蛋白血症合并乙型肝炎病毒感染
冷球蛋白阳性58例临床特征及血清学检测指标分析论文
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ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１－７３６８．２０１６．０４．０１１
【摘要】
目的探究冷球蛋白阳性患者的疾病诊断、临床及实验室特征，明确冷球蛋白测定在
临床诊断中的意义。方法回顾性分析２０１０年４月至２０１４年５月北京大学人民医院５８例冷球蛋 白阳性患者的Ｉ｜缶床及实验室资料。结果５８例冷球蛋白阳性患者中，自身免疫病３４例，原发性冷球 蛋白血症１２例，感染８例，血液病４例。肾脏受累是冷球蛋白血症患者最常见的临床表现（４２例， ７２．４％）。所有患者中，自身免疫病患者临床表现分布最广，所有症状及系统受累表现均有发生；８例 ＨＢＶ、ＨＣＶ感染患者中７例肾脏受累，其他症状及器官受累少见；４例血液病患者中有３例紫癜，２例 肾脏受累，２例关节痛，１例乏力，１例血栓形成，１例出现高黏滞综合征，均无类风湿因子升高。原发 性冷球蛋白血症患者多因肾脏受累就诊，患者（５／１１）可有抗核抗体（ＡＮＡ）阳性。结论冷球蛋白血 症疾病谱广，临床常见肾脏受累，自身免疫病患者多系统受累更为明显，乙肝、丙肝患者除。肾损害外肝 外表现少见，血液病患者需警惕高黏滞综合征发生，原发性冷球蛋白血症ＡＮＡ阳性率高，应注意自身 免疫性疾病的筛查及随访。
冷球蛋白血症血管炎(专业知识值得参考借鉴)
冷球蛋白血症血管炎(专业知识值得参考借鉴)一概述冷球蛋白是免疫球蛋白，其遇冷沉淀遇温再溶解。
已知有三种不同类型的冷球蛋白：Ⅰ型，是一种单克隆免疫球蛋白，通常见于骨髓增生异常，如多发性骨髓瘤和瓦尔登斯特伦巨球蛋白血症；Ⅱ型，原发性冷球蛋白血症，冷球蛋白既包括多克隆IgG也包括单克隆类风湿因子；Ⅲ型，混合的多克隆冷球蛋白，IgG和类风湿因子都是多克隆的。
在过去Ⅱ型或原发性冷球蛋白血症被认为是继发于EB病毒和乙肝病毒感染。
然而，现在清楚认识到大多病例与丙型肝炎病毒感染有关。
Ⅲ型或混合多克隆冷球蛋白常见于自身免疫性疾病如红斑狼疮、干燥综合征和血液系统恶性肿瘤以及丙型肝炎病毒感染。
在原发性冷球蛋白血症中，80%至95%的患者有丙型肝炎病毒的循环抗体，在血浆中也有病毒的RNA表现。
本病是一种伴有股臀部皮损的冷球蛋白血症或冷纤维蛋白原血症（CFE）的疾病，其临床和免疫学的表现与一般的冷球蛋白症性血管炎不同，病程长，可反复发作。
二病因病因除与寒冷刺激有关外尚不完全明了。
CGE患者可无任何诱因，又无内脏损害，呈慢性经过，属特发型。
CFE患者病程冗长，无内脏病变，常为原发型。
混合型冷球蛋白血症具有免疫复合物和冷凝的双重致病作用，除促使血液黏度增高引起的手足发绀、网状青斑外，还可造成血管炎损害。
本病好发于肥胖的中青年女性，病变局限于股臀部。
这是因为该区皮温低及局部的皮下脂肪肥厚，符合CG（冷球蛋白）沉淀和激活补体所需的条件。
而手指皮温虽低，但不适合于补体的激活，故很少发生皮损。
三临床表现冷球蛋白血症性血管炎的临床特点包括：白细胞碎裂性血管炎和紫癜性皮疹。
系统表现有关节痛、关节炎、淋巴结病、肝脾肿大、周围性肾病以及低补体血症（尤其是C4水平减低）、类风湿因子阳性。
20%～60%的患者有肾脏疾病的表现，肾脏疾病更多见于II型冷球蛋白血症。
肾活检显示增殖性肾小球肾炎，免疫荧光可见内皮下沉积、弥漫性IgM在毛细血管孔环沉积、内膜血栓由冷球蛋白沉积物组成是其典型表现。
原发性干燥综合征血液系统受累
原发性干燥综合征血液系统受累概述原发性干燥综合征（pSS）血液系统受累发生率为10%-24%，常见表现为贫血、白细胞减少、血小板减少、继发淋巴瘤，多为一系或多系的血细胞减少，单系受累多见，其中白细胞减低最常见，其次为免疫性血小板减少症。
此外还有并发纯红细胞再生障碍、嗜酸粒细胞增多、血栓性血小板减少性紫疲、抗磷脂综合征、丙种球蛋白病和冷球蛋白血症、多发性骨髓瘤和大颗粒淋巴细胞白血病等的文献报道。
多数患者为轻症且可能没有任何症状，但偶尔有严重血小板减少导致出血的病例。
因此，干燥综合征患者应定期监测血常规，以及时发现问题并及时治疗。
Part.1/贫血贫血发生率约20%，通常为轻、中度正细胞、正色素性贫血，其中约70%表现为慢性病贫血，约18%为溶血性贫血，约10%为缺铁性贫血，偶有纯红细胞再生障碍性贫血、巨幼红细胞性贫血的报道。
贫血的pSS患者更易发生某些腺体外病变如皮肤血管炎、肾脏受累、外周神经病变、冷球蛋白血症等。
pSS导致贫血的原因尚不完全明确，最多见的原因是免疫介导的慢性病贫血。
pSS患者自身抗体和免疫复合物，可以吸附在红细胞膜表面，破坏其膜的结构和完整性，使红细胞的寿命缩短。
此外也有研究表明抗红细胞生成素抗体对骨髓红细胞生成及有核红细胞的分化起抑制作用。
另外pSS患者疾病活动后炎症性细胞因子如肿瘤坏死因子、白介素1和白介素6、干扰素等生成增多，可影响红细胞寿命、促红细胞生成素的反应、红细胞系集落生成以及网状内皮系统贮存铁动员，在贫血的发生中发挥了一定作用。
溶血性贫血可予中、大剂量的糖皮质激素 [ 如泼尼松 0.5-1.0mg/(kg·d)起始]，严重者可予激素冲击治疗 ( 甲泼尼龙 500~1000 mg/d，3 d)，后序联合不同种类的免疫抑制剂，如环磷酰胺 (0.8-1.0 g/ 月 )、环孢素 [3-5mg/(kg·d)] 或吗替麦考酚酯 (2-3 g/d)。
肾性贫血的患者要积极补充造血原料和促红细胞生成素 (EPO)。
膜增生性肾小球肾炎的病因治疗与预防
膜增生性肾小球肾炎的病因治疗与预防肾小球肾炎（membrano-proliferativeglomerulonephritis，MPGN），它是肾小球肾炎最罕见的类型之一，一般分为原发性和继发性。
该病有多种名称，包括系膜毛细血管肾小球肾炎（MCGN）、系膜毛细血管增生性肾炎、小叶性肾炎、低补体血症性肾炎等。
一、病因膜增生性肾炎根据其临床和实验室特点分为原发性和继发性肾小球病：1.原发性膜增生性肾炎病因不明，一般认为Ⅰ类型为免疫复合物疾病；Ⅰ免疫复合物及其自身抗体疾病可能与遗传有关。
混合性冷球蛋白血症在继发性膜增生性肾炎中有三种亚型。
Ⅰ冷球蛋白血症是单株峰球蛋白，通常是骨髓瘤蛋白。
Ⅰ类型通常是单株峰IgM球蛋白结合IgG，又称抗IgG和Ⅰ类型是多株峰免疫球蛋白。
Ⅰ型和Ⅰ冷球蛋白血症容易发生肾损伤。
其病理特征是系膜细胞大量增生、白细胞，特别是单核细胞浸润和肾小球基膜增厚。
约三分之一的病例是中小动脉炎，毛细血管有微血栓形成。
MPGN病因和发病机制不太明确。
Ⅰ型MPGN它被认为是由相对较大的不溶性免疫复合物反复沉积引起的免疫复合物疾病。
Ⅰ型MPGN免疫复合物也存在于患者血清中，冷球蛋白、补体异常、血清C3.持续下降。
提示免疫复合物Ⅰ型MPGN中的作用。
Ⅰ型MPGN可检出患者血清C3肾炎因子（C3NeF），C3NeF是C3bBb转化酶本身的抗体，使C3bBb作用增强，导致补体旁路持续激活，导致持续低补体血症和基膜变性。
因此，补体代谢紊乱是中心环节。
(1)此外，Ⅰ型MPGN肾移植经常复发，肾炎可能是由于患者血清中的异常糖蛋白沉积在基底膜中引起的。
(2)本病可能与遗传有关，Ⅰ型MPGN患者常出现HLA-B7。
大多Ⅰ型MPGN病人很特别B细胞抗原相同。
二、发病机制MPGN的发病机制尚不清楚，目前认为与免疫学机制有关。
50%～60%的MPGN患者血中有补体C3、C1q及C4.减少表明旁路路径和经典路径被激活，导致血液补充剂减少。
病例讨论：冷球蛋白血症肾损害
3、肾脏病理形态学表现：
光镜：MPGN、非典型MN和EnPGN为最常见的病理 类型(北大医院研究结果)。典型的肾脏组织学特征 为肾小球毛细血管袢内冷球蛋白组成的“栓子”， 伴单核细胞和中性粒细胞浸润，内皮下见大量沉积 物，HE染色嗜伊红，PAS阳性，Masson三色染色 红色，刚果红染色阴性，约30%可伴中小动脉坏死 性血管炎。 免疫荧光：可发现cap、GBM颗粒状沉积物和管腔内 的C3、IgG和IgM团块状沉积物，这些沉积物在免 疫学上与循环中的冷球蛋白相似。 电子显微镜：可见毛细血管壁或管腔内大块沉积物和 晶状结构的电子致密物沉积。
血浆置换（每周3 次，共2-3 周），可能使冷球蛋白 血症肾损害的病人临床表现减轻，血肌酐下降，但 对神经病变无明显疗效。
治疗（参考临床诊疗指南2012）
5、重症冷球蛋白血症肾损害的治疗：
当冷球蛋白血症病人伴有急进性肾炎综合征、皮肤、神经或 内脏血管炎发作性病变时， 可采用大剂量静脉甲基强的松龙 冲击（500mg/d-1000mg/d，共3 天）联合血浆置换治疗， 随后予口服强的松和细胞毒制剂短期维持治疗。但可能存在 HCV 复制加重或某些低恶性度非霍奇金淋巴瘤病情加重。
4、皮肤紫癜活检：
白细胞碎裂性血管炎，还可见冷球蛋白沉积。
治疗
原则：
1．无症状的冷球蛋白血症无需治疗。 2．继发性冷球蛋白血症主要治疗原发病。 3．仅有关节症状者，用NSAIDs类药物治疗。 4．糖皮质激素和免疫抑制剂适用于病情较重、有内 脏损害者。 5．病情严重者可血浆置换。
治疗（参考临床诊疗指南2012）
四、冷球蛋白血症的诊断
临床上出现皮肤紫癜及荨麻疹，或有关节 疼痛，肝脾淋巴结肿大及周围性神经炎等 表现，可基本确定冷球蛋白血症的存在。 通过测定血中冷球蛋白增高，作出冷球蛋 白血症的诊断。
病毒相关性肾小球肾炎
病毒相关性肾小球肾炎病毒可以导致多种肾小球疾病，比如我们熟知的乙肝病毒相关性肾小球肾炎。
从定义上来讲，病毒相关性肾小球肾炎意味着病毒复制活跃与肾小球肾炎的发生有直接的致病性关系。
那么，病毒相关性肾小球肾炎有着怎样的临床和病理表现？乙型肝炎是世界上最主要的慢性病毒性感染，超过 4 亿人口感染 HBV，是 HIV 和丙型肝炎（HCV）携带者总和的两倍。
大约 3-5% 的慢性乙肝感染患者会发生肾脏病。
乙肝病毒相关性肾小球肾炎可分为（1）免疫复合物性肾小球肾炎：膜性肾病（MN）、膜增生性肾炎（MPGN）、IgA 肾病；（2）免疫复合物相关性血管炎：结节性多动脉炎（PAN）。
图 1. 乙肝病毒携带者可能出现的肾小球病变。
MC：混合性冷球蛋白血症；MN：膜性肾病；MPGN：膜增生性肾小球肾炎：PAN：结节性多动脉炎；FSGS：局灶节段性肾小球硬化。
膜性肾病 MN乙肝相关性 MN 的发生和 HBeAg 有密切的关系。
这类患者约90% 可检测到肾小球 HBeAg 阳性，95% 可检测到循环 HBeAg 阳性。
IgG-HBeAg 复合物的电负荷偏于阳性，故更常沉积在上皮下，形成 MN。
而且其基底膜的 IgG 亚型以 IgG1 为主。
此外，HBV 基因位点突变也影响病理类型。
C1653T, A1726C, A1727T, C1730 G, T1753C, A1762T, G1764A 等位点发生突变的HBV 患者更容易发生 MN。
膜增生性肾小球肾炎 MPGN带阴性负荷的 IgG-HBsAg 复合物容易沉积在内皮下，则形成MPGN。
病理表现为肾小球弥漫性增生病变，基底膜撕裂，系膜区、内皮下免疫复合物沉积；临床表现为肾病综合征（伴或不伴有肾病水平蛋白尿）、低 C3 和 C4。
合并混合性冷球蛋白血症是导致 HBV 患者发生 1 型 MPGN 的另一个原因。
HBV 合并冷球蛋白血症的患者临床表现为肾病综合征、急性肾损伤、系统性血管炎（低 C4、C3）。
某医院HIV感染者中HBV HCV TP混合感染状况分析
DOI: 10.13419/ki.aids.2021.02.14•工作研究•某医院H IV感染者中HBV HCV T P混合感染状况分析王万海，孟真，高楠，杨若男，常谦，孟宪春，张磊，明亮(郑州大学第一附属医院检验科河南省检验医学®点实验室郑州大学医学检验系，郑州450()52>摘要：目的了解综合性医院首诊艾滋病病毒（H1V)感染者中合并乙型肝炎病毒（H1W)、丙型肝炎病毒（HCV) 和梅毒螺旋体(T P)的混合感染情况及临床特点，为艾滋病(AII)S)的防控和治疗提供科学依据方法2013年1月至2017年12月，以非艾滋病首诊于某综合性医院而确证为HIV感染者，收集其人口学资料和临床资料，并进行乙型 肝炎病毒表面抗原（HBsAg)、丙型肝炎病毒抗体（HCV-A丨>)和梅毒特异性抗体(T P-A h)检测结果共确证359例HIV感染者，其年龄中位数为45岁（2~86岁），男性251人(69.92%),女108人(30.08%): 15例(4.丨8%)通过母婴途径 感染，122例（33.98%)通过性途径感染和222例(61.84%)通过血液（单采血浆）途径感染_混合感染中，35例(9.75%)感染H BV,63例（17.55%)感染H C V,57例（15.8§.%)感染TP HIV感染的不同途径中，HBV、HCV和TP的混合感染率 存在差异。
HIV感染者首诊科室共涉及26个，其中15个内科相关科室,4个外科相关科室,7个其他科室涉及疾病 谱18类，主见呼吸系统疾病、感染性疾病、神经系统疾病、消化系统疾病、血液系统疾病。
结论首诊综合性医院的 HIV感染者中合并HB V . H(:V和TP感染率相对较高，涉及就诊科室多，疾病谱广。
关键词：艾滋病病毒感染者；乙型肝炎病毒；丙型肝炎病毒；梅毒螺旋体；混合感染中图分类号：R512.9丨文献标志码：A 文章编号：1672-5662(2021 )02-0170-04Prevalence of HIV patients co-infected with HBV, HCV and TP in the general hospital WANG Wanhai, MENGZhen, GAO Nan, YANG Ruonan, CHANG Qian, MENG Xianchun, ZHANG Lei, MING Liang. {Clinical Laboratory,First Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Key Laboratory o f Laboratory Medicine of Henan Province,Department o f M edicine Laboratory o f Z hengzhou University, Zhengzhou 450052, China)Corresponding author: MING liang, Email:****************Supported by Henan Provincial Natural Science Foundation (162300410288); the National Natural Science Foundation(U1204811);the Special Project o f China Postdoctoral Science Foundation (2014T70688)Abstract: Objective To study the status and characteristics of human immune deficiency virus (HIV) patients coinfected with hepatitis B virus (HBV), hepatitis C virus (HCV) and treponema pallidum (TP) in the general hospital so as to provide scientific evidence for further control and treatment. Methods The demographic and clinical data of HIV patients were collected from January 2013 to December 2017 in the general hospital they first visited. HIV patients were tested with HBsAg, HCV-Ab and TP-Ab. Results 359 HIV patients participated in the study and 15(4.18%) infected with HIV through mother to child transmission, 122(33.98%) through sexual transmission, and 222(61.84%) through blood transmission. Their median age was 45 (2-86) years old, with 69.92% male. A total of 26 clinical departments were involved in the first diagnosis of HIV infection, including 15 internal medicine departments, 4 surgical departments and 7 others. The spectrum of diseases mainly included respiratory disease, infectious diseases, nervous system diseases, digestive system diseases, and hematological diseases. Conclusion The prevalence of HIV patients co-infected HBV, HCV and/or TP is relatively high. HIV patients in the general hospital they first visited seek medical care in different clinical departments and the spectrum of diseases is various.Keywords: HIV patients; hepatitis B virus; hepatitis C virus; treponema pallidum; co-infection收稿日期：2020-05-15;修回日期：2020-丨卜01基金项目：河南省医学科技攻关计划项目（201702038);河南柯自然科学基金（162300410288);国家自然科学基金-河南联合基金(U12048丨丨）；中国博士后科学基金特别资助项0(2014T70688)第一作者简介：王万海U979—)，男，河南省郑州市人，博士，副主任技师，研究艾滋病病毒感染与免疫通信作者：明亮，E m a i l:j y k k e y a n@163.c o m艾滋病病毒（HIV)和乙型肝炎病毒（HBV)、丙 型肝炎病毒（HCV)、梅毒螺旋体(TP)有着相同的传 播途径，都可以通过性途径、血液途径和母婴途径进 行传播1]。
冷球蛋白血症的病因诊断与治疗
02
接种疫苗
根据医生建议，接种相关疫苗 以预防常见感染疾病，提高抵
抗力。
03
及时就医
一旦患者出现感染症状，应及 时就医，接受专业治疗，避免
病情加重。
06
冷球蛋白血症的研究进展
当前研究的焦点
病因与发病机制研究
深入研究冷球蛋白血症的发病机制，包括冷球蛋白的产生、免疫系统的异常反应等，以揭示疾病发生 和发展的根本原因。
免疫学检查
自身抗体检测
部分冷球蛋白血症患者血清中存在自身抗体，如类风湿因子、抗核抗体等。这些自身抗体的检测有助于判断疾病 的病因和病情活动程度。
补体检测
冷球蛋白血症患者的补体水平常常降低，尤其是C3、C4等补体成分。补体的检测对于评估疾病活动度和免疫功 能紊乱具有重要意义。
04
冷球蛋白血症的治疗
05
冷球蛋白血症的管理与预 防
疾病管理
定期随访
对于冷球蛋白血症患者，定期随 访是非常重要的。这有助于监测 疾病的进展，及时调整治疗方案 ，并评估治疗效果。
症状管理
针对患者出现的不同症状，如关 节疼痛、皮肤紫癜等，采取相应 的治疗措施进行症状管理，提高 患者生活质量。
生活方式的调整
饮食调整
建议患者饮食清淡，避免辛辣、刺激性食物，多摄取富含维生素 和矿物质的食物，以增强身体免疫力。
精确诊断方法探索
针对冷球蛋白血症的早期诊断，探索更精确、快速的诊断方法，以提高疾病的早期发现率。
未来研究方向
基因与环境因素研究
进一步探讨冷球蛋白血症与遗传基因、 环境因素的关系，以寻找疾病的高危因 素和预防措施。
VS
个体化治疗方案研究
针对不同病情、不同个体差异的冷球蛋白 血症患者，研究更为个性化的治疗方案， 以提高治疗效果和减少副作用。
乙肝相关性肾炎
诊断标准
成人：1990年公布的“乙型肝炎病毒相关性肾炎座谈会纪要”建 议的HBV－GN诊断标准: ①血清HBV抗原阳性； ②患肾小球肾是炎、并可排除狼疮性肾炎等继发性肾小球病变； ③在肾组织切片中找到HBV抗原， HBsAg、HBeAg、HBcAg
儿童：2010年中华医学会儿科学会制订： ①血清乙肝病毒标志物阳性，包括括检HBV抗原、抗体或（和）DNA阳 性； ②患肾病或肾炎并能除外其它肾小球疾病； ③肾小球中有1种或多此种HBV抗原沉积； ④肾脏病理改变绝大多数为膜性肾病，少数为膜增生性肾炎和系膜增生性 肾炎。 确诊标准：同时具有上述①②③三条；同时具有常上述①②及④中的膜性 肾病；个别患者具有上述述与②③两条，而血清乙肝病毒标志物阴性也能 诊断。
HBeAg是主要致病抗原； 能够穿过肾小球基底膜满足的条件：1、分子量不超过1 × 106
2、携带正电荷 HBeAg与抗Hbe-IgG形成的循环免疫复合物可沉积ห้องสมุดไป่ตู้上皮下。
原位免疫复合物
HBsAg、 HBcAg分子量大于1 × 106，带负电荷，无法穿过 肾小球基底膜，
HBeAg分子量较小，带负电荷： HBeAg+抗HBe抗体结合 HBeAg+抗Hbe-IgG
乙型肝炎病毒相关性肾炎 (HBV- GN)
隐匿性病毒相关的GN
特发性MN、IgA、FSGS、ANCA阳性血管炎和膜增生性 GN ，有30-50%患者检测到隐匿性丙型肝炎（HCV）；
隐匿性乙型肝炎（HBV）感染在肾组织中发现的HBV抗原， 但在特发性膜性肾病和IgA的病例中没有病毒血症。
分类
治疗
一、抗病毒治疗：干扰素、核苷类似物 二、糖皮质激素和免疫抑制剂
抗病毒治疗：干扰素治疗
原发性混合型冷球蛋白血症性血管炎(全)
原发性混合型冷球蛋白血症性血管炎原发性混合型冷球蛋白血症(essential mixed cryoglobulinemiaEMC)也称紫癜-关节痛-冷球蛋白血症综合征临床以紫癜皮损、关节痛、贫血、肾损害和高γ球蛋白血症为特征Meltzer(1966)在Wintrobe(1933)和Iener(1947)的基础上最早对此病做了系统性描述，在此同时也发现骨髓瘤等恶性肿瘤也可伴有冷球蛋白血症，并出现与本病相同的临床特征。
疾病简介此外，如亚急性细菌性心内膜炎、麻风溶血性贫血、急性肾小球肾炎、系统性红斑狼疮类风湿关节炎及舍格伦综合征等疾病也可伴有冷球蛋白血症，并对由这些疾病伴随的冷球蛋白血症称之为继发性冷球蛋白血症。
发病人群本病两性均可发病，但以女性多见好发于青壮年，以25～45岁多见。
病因尚未确定本病的病因和发病机制目前尚不十分清楚。
近年来有人发现乙型肝炎病毒感染者此病的发病率较高但已肯定它是一种自身免疫性风湿病体内自身免疫反应所形成的混合型冷球蛋白对其发病起决定性作用。
所谓的冷球蛋白是指在低温时可发生可逆性凝集的蛋白质复合物其主要成分健康搜索是免疫球蛋白，也包含少量纤维蛋白原、脂蛋白、胶原蛋白、补体及其他血清蛋白成分。
从免疫化学方面将冷球蛋白分为3种类型：Ⅰ型为单克隆冷球蛋白型，含有两种或两种以上单克隆抗体，包括有IgA、IgG和IgM；Ⅱ型为单克隆和多克隆的混合冷球蛋白型包括有IgM-IgG、IgA-IgG和IgG- IgG型等；Ⅲ型混合多克隆冷球蛋白型，包括IgA-IgG和IgM-IgG-IgA。
原发性冷球蛋白血症主要包括Ⅱ、Ⅲ型冷球蛋白，混合型冷球蛋白为冷凝集的类风湿因子(RF)，其中含有IgM起抗体作用，能与多克隆IgG的Fc段抗原决定簇结合，形成免疫复合物并发生免疫炎症反应。
偶尔混合型冷球蛋白中的IgA起抗体作用，可与多克隆IgG的Fc段抗原决定簇反应。
混合冷球蛋白中的IgG成分为多克隆抗体，不具有类风湿因子的生物功能，它的冷凝集性取决于所含的IgM，但引起冷凝集必须有IgG的参与，若IgG与特异性抗原形成复合物，则IgG特别易与IgM相互作用，从而表现IgG对混合型冷球蛋白冷凝集起抗原作用，但这种抗原作用必须在适当的抗原与IgG作用之后使后者结构发生改变，才能显示出现。
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关键 词 ：冷 球蛋 白血症 ；乙型肝 炎病毒 ；血管 炎 中图分 类号 ：Ｒ ５ ；Ｒ １． ５ ３ ５２６ 文 献标 志码 ：Ａ 文章 编号 ：１７ ． ０ ｍ ） ｏｉ／ １；丙 型 肝 炎 病 毒 一免 疫 球 蛋 白 Ｇ（ Ｃ — ｓ Ｈ Ｖ
Ｉ 阴性 （ ） ｇ Ｇ） ． ；丁型肝炎病 毒 一免疫 球蛋 白 Ｍ（ Ｄ — Ｈ Ｖ Ｉ 阳性 （＋） ｇ Ｍ） 。抗环 瓜 氨酸 肽 （ Ｃ ）抗 体 、Ａ Ａ、 ＣＰ Ｎ
抗 ｄＤ Ａ、Ｅ Ａ抗 体 谱 及 抗 中 性 粒 细 胞 胞 浆 抗 体 ｓＮ Ｎ
染 ，浅表 淋 巴结 未 触及 肿 大 。心 、肺 、腹 部 查 体无
特殊 。
应与补体沉积 ，引起 白细胞破碎性小血 管炎 ，临床主 要表现 为紫 癜 、关 节 痛 、疲 乏 、肌 肉酸 痛 、皮 肤 溃 疡 、雷诺现象及肾损 害 、外周神经病 、肝损 害等系统 表现 ，发病率 较低 ，临床表现多样 ，往往 易误诊 为其
２ ２个 月新 出现 １批 ，伴 １ 、视物模 糊 、手 脚 ０ｄ～ ３干 麻木 、夜 间抽搐等 。近 ２年有 高血压 ，服用硝苯地平
控释片 、富马酸 比索洛尔 、氯沙坦控 制。
入院查 体 ：双 侧 臀部 以下 皮 肤散 在 大小 不 等瘀 点 、瘀斑 ，以大 腿 内侧 及小 腿 以 下 明显 ，可融 合成 片 ，压之不 褪色 ，不高 出皮 面 。全身 皮 肤 黏膜 无 黄
中 华 临 床 免 疫 和 变 态 反 应 杂 志
Ｃ Ｎ Ｓ Ｏ Ｎ Ｌ Ｏ Ｌ Ｅ Ｇ ＆ Ｃ ＩＡＬ Ｉ ＨＩＥ Ｅ Ｊ ＵＲ Ａ Ｆ Ａ Ｌ Ｒ Ｙ ＵＮ Ｃ ＭＭＵ Ｏ Ｏ Ｙ Ｎ Ｌ Ｇ
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临床病例讨论 ・
原发性混合性冷球蛋白血症合并乙型肝炎病毒感染
李谦华， 冽＃ 戴 ，莫颖倩，郑东辉，张白 玉，朱浪静
５ ２
Ｍａｃ ｒｈ，２ １ ０２
原 发性 混合性冷球蛋 白血症合 并乙型肝炎病毒感染
随诊 。２个 月后 口干 、视 物 模 糊 、手 脚 麻 木 症状 消 失 ，Ｈ Ｖ Ｄ Ａ定量 ＜１０ ０ ｃｐｅ ｍ 。３个月后尿 Ｂ Ｎ ． ×１ ｏｉ ／ ｌ ｓ 蛋 白转 阴 ，Ｒ Ｃ减少 。４个 月后无新发 紫癜 ，病情 稳 Ｂ
冷球蛋 白血症是一种以血液 中出现低 温下凝 固的 免疫球蛋 白为特 征 的免疫 复合 物 介导 的系统 性血 管 炎 ，可累及小 血管及 中等大小血管 ，其 中 Ｉ型多与 巨 球蛋 白血症 、多发性 骨髓瘤有关 ，临床 主要 表现为高 黏滞综合征 ； １型 和 Ⅲ型称 为混合性 冷球 蛋 白血症 ， Ｉ 发病机制为冷球蛋 白在中小 血管处沉积 ，继 发免 疫反
他类 型的 系统性 血管 炎 。本文报 道 １ ２ １ 例 ０ ０年 ８
实验 室检查 ：血常规正常 ；尿常规示蛋 白 ＋，红
细胞 （ Ｂ ）３个／ ｌ Ｒ Ｃ７ ；凝血常 规 ，生化肝 、肾功能 正
常 ；血沉 （ Ｓ ） ０ｍ ／ ；类 风湿 因子 （ Ｆ １ １ ／ Ｅ Ｒ ４ ｍ ｈ Ｒ ） ０Ｉ ２ Ｕ
色 ，无伴瘙痒 、腹痛 、关节痛 ，皮疹多于上 呼吸道感 染后 出现。２ 前尿 常规示 尿蛋 白 ２＋，过敏 原检 测 年
示鳕鱼 、虾 、蟹 、乳胶 、屋尘螨阳性 ，血常规示 无血 小板 减 少 ，补 体 Ｃ 下 降 、ｃ 正 常 ，抗 核 抗 体 ４ ３ （ Ｎ 、抗 ｄＤ Ａ抗 体 、抗 可溶性 核 抗原 （ Ｎ 抗 Ａ Ａ） ｓＮ Ｅ Ａ）
＃Ｓ 作者 电话 ：００８３２７ ，电子 邮件 ：ｄｉｅ０ ２ ２ｅ．ｏ ｉ信 ２．１３５ ２ ａｉ ０＠ １ｎ ｃｎ ｌ２
人 院后诊断为原发性混合性冷球蛋 白血症合并 慢
性乙型肝炎病毒感染 ，给予 甲泼尼龙 ６ ｇ ｄ ／ ＋环磷酰 ｍ 胺 （ Ｔ ）０ｍ ／ ＋ 米夫定 ０ １ ／ Ｃ Ｘ ５ ｇ ｄ 拉 ． ｄ治疗并 门诊 长期 ｇ
病例 报告
患者女 ，５ ５岁 ，因反 复臀 部 以下 对称 性 出血 性 皮疹 ４年 ，伴蛋 白尿 ２年于 ２ １ ０ ０年 ８ 月入 院。患者 ４ 年前反 复出现双下肢对称分布瘀点 、瘀斑 ，压 之不褪
炎病 毒核心抗 体 （ ＢＡ ） 阳性 （＋） Ｈ ｃｂ ，乙型肝炎病毒
表面抗体（ Ｂ Ａ ） Ｈ ｓ ｂ 、乙型肝炎病 毒 ｅ 抗原 （ Ｂ Ａ ） Ｈ ｅ ｇ 阴 性（ ） 乙 型 肝 炎 病 毒 （ Ｂ 一， Ｈ Ｖ） Ｄ Ａ 定 量 １６ Ｎ ． ６× １ ｏｉ ／ ｌ 荧 光定 量 Ｐ Ｒ法 ，参 考值 ＜１０ Ｘ１ ０ｃｐ ｓｍ （ ｅ Ｃ ． ０
月收治的原发 性混合性冷球蛋 白血症患者 的临床 资料
并 复习相关文 献 ，以提高对本病 的认识 。
ｍ（ 考 值 ＜ ０Ｉ／ １ ，补 体 ｃ ４ ｇＬ（ 考值 ｌ参 ２ ｍ ） Ｕ ３７４ｍ ／ 参
６ ０～ ０ ｇＬ ，Ｃ ５ｍ ／ （ ５ １ ０ｍ ／ ） ４１ ｇＬ 参考值 １０～ ０ ｇ ８ ０ ４ ０ｍ ／ Ｌ 。病毒性肝 炎标 志物 检测 示 乙型肝 炎病 毒 表面抗 ） 原（ Ｂ Ａ ） Ｈ ｓ ｇ 、乙型肝炎病 毒 ｅ 抗体 （ ＢＡ ） Ｈ ｅ ｂ 、乙型肝
（ Ｎ Ａ） 阴性 。冷球 蛋 白试 验 （＋） ＡＣ 均 。胸 片 、心 电 图 、腹部 Ｂ超未见异常 。
体谱均 阴性 ，诊断为过敏性紫癜合并 肾损 害 ，给予激 素治疗 （ 具体不 详 ） ，疗效 欠 佳 ，后 加用 吗替麦 考 酚 酯 ０５ｇ ． 每天 ２次治疗 ，皮疹减轻 ，复查尿蛋 白转 阴。 近来又 出现皮 疹 复发 ，该 患 者皮 疹 为成 批 出现 ，约