混合性冷球蛋白血症相关的血管炎
冷球蛋白血症血管炎(专业知识值得参考借鉴)
冷球蛋白血症血管炎(专业知识值得参考借鉴)一概述冷球蛋白是免疫球蛋白，其遇冷沉淀遇温再溶解。
已知有三种不同类型的冷球蛋白：Ⅰ型，是一种单克隆免疫球蛋白，通常见于骨髓增生异常，如多发性骨髓瘤和瓦尔登斯特伦巨球蛋白血症；Ⅱ型，原发性冷球蛋白血症，冷球蛋白既包括多克隆IgG也包括单克隆类风湿因子；Ⅲ型，混合的多克隆冷球蛋白，IgG和类风湿因子都是多克隆的。
在过去Ⅱ型或原发性冷球蛋白血症被认为是继发于EB病毒和乙肝病毒感染。
然而，现在清楚认识到大多病例与丙型肝炎病毒感染有关。
Ⅲ型或混合多克隆冷球蛋白常见于自身免疫性疾病如红斑狼疮、干燥综合征和血液系统恶性肿瘤以及丙型肝炎病毒感染。
在原发性冷球蛋白血症中，80%至95%的患者有丙型肝炎病毒的循环抗体，在血浆中也有病毒的RNA表现。
本病是一种伴有股臀部皮损的冷球蛋白血症或冷纤维蛋白原血症（CFE）的疾病，其临床和免疫学的表现与一般的冷球蛋白症性血管炎不同，病程长，可反复发作。
二病因病因除与寒冷刺激有关外尚不完全明了。
CGE患者可无任何诱因，又无内脏损害，呈慢性经过，属特发型。
CFE患者病程冗长，无内脏病变，常为原发型。
混合型冷球蛋白血症具有免疫复合物和冷凝的双重致病作用，除促使血液黏度增高引起的手足发绀、网状青斑外，还可造成血管炎损害。
本病好发于肥胖的中青年女性，病变局限于股臀部。
这是因为该区皮温低及局部的皮下脂肪肥厚，符合CG（冷球蛋白）沉淀和激活补体所需的条件。
而手指皮温虽低，但不适合于补体的激活，故很少发生皮损。
三临床表现冷球蛋白血症性血管炎的临床特点包括：白细胞碎裂性血管炎和紫癜性皮疹。
系统表现有关节痛、关节炎、淋巴结病、肝脾肿大、周围性肾病以及低补体血症（尤其是C4水平减低）、类风湿因子阳性。
20%～60%的患者有肾脏疾病的表现，肾脏疾病更多见于II型冷球蛋白血症。
肾活检显示增殖性肾小球肾炎，免疫荧光可见内皮下沉积、弥漫性IgM在毛细血管孔环沉积、内膜血栓由冷球蛋白沉积物组成是其典型表现。
dis-base-神经内科-系统性血管炎所致神经损害
【疾病名】系统性血管炎所致神经损害【英文名】nerve injury caused by systemic vasculitis【缩写】【别名】【ICD号】G99.8*【概述】血管炎(vasculitis)又称炎性血管病(inflammatory vascular disease)，是指血管的炎性疾病，它可以是感染性的，也可以是非感染性病。
如使多个器官受累，为系统性血管炎；血管炎仅限于一个器官者，则称为孤立性血管炎。
血管炎的分类目前尚无统一的标准。
Lie(1994)依据受累血管的管径大小、血管壁的病理改变及血管外周的炎性反应将血管炎分为3组：1.原发性血管炎(或称特发性血管炎)(1)侵犯大中等及小的血管：Takayasu’s动脉炎、巨细胞性动脉炎、颞动脉炎、原发性中枢神经系统血管炎、弥漫性肉芽肿性血管炎。
(2)主要侵犯中小血管：Churg-Strauss(丘-施)综合征(又称变态反应性肉芽肿性血管炎)、Wegener’s肉芽肿、结节性多动脉炎、多动脉炎性重叠综合征。
(3)主要侵犯小血管：多发性微血管炎、Henoch-Schonlein紫癜、 Cutaneous Leukocytoclastic 血管炎。
2.继发性血管炎(1)与感染有关的血管炎：继发于乙肝病毒、结核菌、HIV、真菌、立克次体及细菌等感染；继发于眼带状疱疹的延迟性对侧偏瘫等。
(2)继发于胶原血管病的血管炎：类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮(SLE)、舍格伦综合征(干燥综合征)。
(3)继发于混合性冷球蛋白血症的血管炎。
(4)继发于结节病的血管炎。
(5)癌性血管炎：淋巴瘤样肉芽肿病、霍奇金病、多毛细胞性白血病。
(6)药物性血管炎：别嘌呤、苯丙胺、二醋吗啡（海洛因）、麻黄碱等。
(7)其他血管炎：移植性血管炎、假性血管炎、心房黏液瘤及德戈斯病(恶性萎缩性丘疹病)。
3.各种血管炎疾病(1)白塞病、闭塞性血栓性血管炎(Burger病)。
(2)科根综合征(非病毒性角膜炎，伴前庭听觉症状，眼球运动性运用不能)。
病例讨论：冷球蛋白血症肾损害
3、肾脏病理形态学表现：
光镜：MPGN、非典型MN和EnPGN为最常见的病理 类型(北大医院研究结果)。典型的肾脏组织学特征 为肾小球毛细血管袢内冷球蛋白组成的“栓子”， 伴单核细胞和中性粒细胞浸润，内皮下见大量沉积 物，HE染色嗜伊红，PAS阳性，Masson三色染色 红色，刚果红染色阴性，约30%可伴中小动脉坏死 性血管炎。 免疫荧光：可发现cap、GBM颗粒状沉积物和管腔内 的C3、IgG和IgM团块状沉积物，这些沉积物在免 疫学上与循环中的冷球蛋白相似。 电子显微镜：可见毛细血管壁或管腔内大块沉积物和 晶状结构的电子致密物沉积。
血浆置换（每周3 次，共2-3 周），可能使冷球蛋白 血症肾损害的病人临床表现减轻，血肌酐下降，但 对神经病变无明显疗效。
治疗（参考临床诊疗指南2012）
5、重症冷球蛋白血症肾损害的治疗：
当冷球蛋白血症病人伴有急进性肾炎综合征、皮肤、神经或 内脏血管炎发作性病变时， 可采用大剂量静脉甲基强的松龙 冲击（500mg/d-1000mg/d，共3 天）联合血浆置换治疗， 随后予口服强的松和细胞毒制剂短期维持治疗。但可能存在 HCV 复制加重或某些低恶性度非霍奇金淋巴瘤病情加重。
4、皮肤紫癜活检：
白细胞碎裂性血管炎，还可见冷球蛋白沉积。
治疗
原则：
1．无症状的冷球蛋白血症无需治疗。 2．继发性冷球蛋白血症主要治疗原发病。 3．仅有关节症状者，用NSAIDs类药物治疗。 4．糖皮质激素和免疫抑制剂适用于病情较重、有内 脏损害者。 5．病情严重者可血浆置换。
治疗（参考临床诊疗指南2012）
四、冷球蛋白血症的诊断
临床上出现皮肤紫癜及荨麻疹，或有关节 疼痛，肝脾淋巴结肿大及周围性神经炎等 表现，可基本确定冷球蛋白血症的存在。 通过测定血中冷球蛋白增高，作出冷球蛋 白血症的诊断。
血管炎简介
血管炎简介血管炎是一组与血管坏死及炎症有关的疾病。
管腔受损引起相应器官或组织的供血不足。
临床表现因受累血管的类型、大小、部位、炎症的病期和病损的特点而异。
多数病因不明，少数病因较明确，如血清病，药物变态反应及感染。
乙型肝炎病毒已证实是多种血管炎的病因，近而又发现巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、成人T细胞白血病病毒均能引起血管炎。
大多数血管炎发病机制与免疫反应有关。
血中可测得免疫复合物说明免疫复合物是引起血管炎的重要机制。
血管炎可以累及体内任何血管，根据浸润细胞的种类与病理特点可分为①白细胞破碎性血管炎；②淋巴细胞肉芽肿性血管炎；③巨细胞性血管炎；④坏死性血管炎。
这些病变构成了血管腔狭窄或管壁瘤样变，使局部综合组织供血不足。
病理变化还有以下特点：①病变呈节段或局限性改变；②不同抗体阶段的病变和其严重程度往往不一致；③病变有时只涉及管壁一角，因此病理诊断可有一定难度。
分类一原发性血管炎(一)累及大、中、小血管大动脉炎(Takayasu动脉炎)颞动脉炎(巨细胞动脉炎)孤立性中枢神经系统血管炎(二)累及中、小血管结节性多动脉炎变应性肉芽肿血管炎(Churg—Strauss综合征)Wegener肉芽肿(三)累及小血管显微镜下多动脉炎过敏性紫癜(HenochSchonlein紫癜)皮肤白细胞破碎性血管炎(四)其他闭塞性血栓性血管病(Buerger病)Cogan综合征白塞病(Behcet病)Kawasaki病二、继发性血管炎感染相关血管炎结缔组织病相关血管炎继发于混合型原发性冷球蛋白血症血管炎恶性肿瘤相关血管炎低补体血症荨麻疹性血管炎器官相同移植后血管炎假性血管炎综合妇产征(粘液性瘤、心内膜炎、Sneddon综合征)血管炎按病因分类有困难，因为多数病因不明，同一病因又可引起几种不同类型血管炎。
例如乙型肝炎病毒感染可诱发荨麻疹性血管炎、冷球蛋白血症性血管炎和典型结节性多动脉炎。
从受累血管的种类、大小、分布以及移植组织学特征来进行等分类也有问题，因为许多血管炎有重叠性，例如Wegener肉芽肿和类风湿方面关节炎所并发的血管炎，均可以出现急性坏死性动脉炎、粒细胞或淋巴细胞性小血管炎及肉芽肿性血管炎。
原发性混合性冷球蛋白血症合并乙型肝炎病毒感染
关键 词 ：冷 球蛋 白血症 ；乙型肝 炎病毒 ；血管 炎 中图分 类号 ：Ｒ ５ ；Ｒ １． ５ ３ ５２６ 文 献标 志码 ：Ａ 文章 编号 ：１７ ． ０ ｍ ） ｏｉ／ １；丙 型 肝 炎 病 毒 一免 疫 球 蛋 白 Ｇ（ Ｃ — ｓ Ｈ Ｖ
Ｉ 阴性 （ ） ｇ Ｇ） ． ；丁型肝炎病 毒 一免疫 球蛋 白 Ｍ（ Ｄ — Ｈ Ｖ Ｉ 阳性 （＋） ｇ Ｍ） 。抗环 瓜 氨酸 肽 （ Ｃ ）抗 体 、Ａ Ａ、 ＣＰ Ｎ
抗 ｄＤ Ａ、Ｅ Ａ抗 体 谱 及 抗 中 性 粒 细 胞 胞 浆 抗 体 ｓＮ Ｎ
染 ，浅表 淋 巴结 未 触及 肿 大 。心 、肺 、腹 部 查 体无
特殊 。
应与补体沉积 ，引起 白细胞破碎性小血 管炎 ，临床主 要表现 为紫 癜 、关 节 痛 、疲 乏 、肌 肉酸 痛 、皮 肤 溃 疡 、雷诺现象及肾损 害 、外周神经病 、肝损 害等系统 表现 ，发病率 较低 ，临床表现多样 ，往往 易误诊 为其
２ ２个 月新 出现 １批 ，伴 １ 、视物模 糊 、手 脚 ０ｄ～ ３干 麻木 、夜 间抽搐等 。近 ２年有 高血压 ，服用硝苯地平
控释片 、富马酸 比索洛尔 、氯沙坦控 制。
入院查 体 ：双 侧 臀部 以下 皮 肤散 在 大小 不 等瘀 点 、瘀斑 ，以大 腿 内侧 及小 腿 以 下 明显 ，可融 合成 片 ，压之不 褪色 ，不高 出皮 面 。全身 皮 肤 黏膜 无 黄
中 华 临 床 免 疫 和 变 态 反 应 杂 志
Ｃ Ｎ Ｓ Ｏ Ｎ Ｌ Ｏ Ｌ Ｅ Ｇ ＆ Ｃ ＩＡＬ Ｉ ＨＩＥ Ｅ Ｊ ＵＲ Ａ Ｆ Ａ Ｌ Ｒ Ｙ ＵＮ Ｃ ＭＭＵ Ｏ Ｏ Ｙ Ｎ Ｌ Ｇ
系统性血管炎最新分类盘点
系统性⾎管炎最新分类盘点系统性⾎管炎⼀般指以⾎管壁炎症与坏死为主要病理特征的⼀组炎性⾃⾝免疫性疾病，分为原发性和继发性。
⾎管炎可引起⾎流减少或⾎管阻塞，导致组织缺⾎、坏死，⾎管本⾝也可因炎症受损，导致永久性狭窄、形成动脉瘤或者破裂。
1分类⼏⼗年来，⾎管炎的分类是⼀个具有挑战性的问题。
1990年，美国风湿病学会（ACR）提出的⾎管炎分类标准可以帮助诊断，但是缺乏⾜够的敏感性和特异性。
1994 年的Chapel Hill 共识会议（CHCC）提出了⾎管炎的疾病定义，但是并未体现疾病的组织病理学特点。
欧洲药品管理局（EMA）对抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关⾎管炎以及结节性多动脉炎进⾏分类，以进⾏流⾏病学研究，但也有其局限性。
随着对疾病发病机制的认识，系统性⾎管炎的命名及定义在持续更新。
2012年CHCC根据主要受累⾎管的⼤⼩对⾎管炎进⾏了命名和分类，⽬前应⽤最为⼴泛（表1）。
根据病变⾎管的⼤⼩，系统性⾎管炎⼤致可分为⼤⾎管炎（LVV）、中⾎管炎（MVV）和⼩⾎管炎（SVV），但是有些疾病累及的⾎管⼤⼩可能会有重叠，另外，有的系统性⾎管炎累及⾎管⼤⼩可变。
在定义⾎管⼤⼩时，“⼤⾎管”是指主动脉及其主要分⽀，“中⾎管”是指主要的内脏动静脉及其初始分⽀，“⼩⾎管”是指⼩动脉、⽑细⾎管及⼩静脉。
1.1 ⼤⾎管炎1.1.1 ⼤动脉炎（TAK）⼤动脉炎指主要累及主动脉及其⼀级分⽀的慢性⾁芽肿性动脉炎。
通常在50岁之前发病，⼥性多见。
炎症和损伤往往局限于受累⾎管的⼀部分，但是也可出现⼴泛受累，例如全主动脉炎（pan-aortitis）。
1.1.2 巨细胞动脉炎（GCA）⼜称为颞动脉炎，常为⾁芽肿性动脉炎。
主要累及主动脉及其主要分⽀，包括颈动脉分⽀，尤其是颞动脉。
通常在50岁之后发病，其中70~90岁个体的发病率显著增加，常伴发风湿性多肌痛。
还有其他类型的⼤⾎管炎，有的尚⽆特定名称，如特发性孤⽴性主动脉炎；有的是其他类型⾎管炎或全⾝炎症性疾病的⼀部分，如科根综合征或复发性多软⾻炎。
原发性混合型冷球蛋白血症性血管炎(全)
原发性混合型冷球蛋白血症性血管炎原发性混合型冷球蛋白血症(essential mixed cryoglobulinemiaEMC)也称紫癜-关节痛-冷球蛋白血症综合征临床以紫癜皮损、关节痛、贫血、肾损害和高γ球蛋白血症为特征Meltzer(1966)在Wintrobe(1933)和Iener(1947)的基础上最早对此病做了系统性描述，在此同时也发现骨髓瘤等恶性肿瘤也可伴有冷球蛋白血症，并出现与本病相同的临床特征。
疾病简介此外，如亚急性细菌性心内膜炎、麻风溶血性贫血、急性肾小球肾炎、系统性红斑狼疮类风湿关节炎及舍格伦综合征等疾病也可伴有冷球蛋白血症，并对由这些疾病伴随的冷球蛋白血症称之为继发性冷球蛋白血症。
发病人群本病两性均可发病，但以女性多见好发于青壮年，以25～45岁多见。
病因尚未确定本病的病因和发病机制目前尚不十分清楚。
近年来有人发现乙型肝炎病毒感染者此病的发病率较高但已肯定它是一种自身免疫性风湿病体内自身免疫反应所形成的混合型冷球蛋白对其发病起决定性作用。
所谓的冷球蛋白是指在低温时可发生可逆性凝集的蛋白质复合物其主要成分健康搜索是免疫球蛋白，也包含少量纤维蛋白原、脂蛋白、胶原蛋白、补体及其他血清蛋白成分。
从免疫化学方面将冷球蛋白分为3种类型：Ⅰ型为单克隆冷球蛋白型，含有两种或两种以上单克隆抗体，包括有IgA、IgG和IgM；Ⅱ型为单克隆和多克隆的混合冷球蛋白型包括有IgM-IgG、IgA-IgG和IgG- IgG型等；Ⅲ型混合多克隆冷球蛋白型，包括IgA-IgG和IgM-IgG-IgA。
原发性冷球蛋白血症主要包括Ⅱ、Ⅲ型冷球蛋白，混合型冷球蛋白为冷凝集的类风湿因子(RF)，其中含有IgM起抗体作用，能与多克隆IgG的Fc段抗原决定簇结合，形成免疫复合物并发生免疫炎症反应。
偶尔混合型冷球蛋白中的IgA起抗体作用，可与多克隆IgG的Fc段抗原决定簇反应。
混合冷球蛋白中的IgG成分为多克隆抗体，不具有类风湿因子的生物功能，它的冷凝集性取决于所含的IgM，但引起冷凝集必须有IgG的参与，若IgG与特异性抗原形成复合物，则IgG特别易与IgM相互作用，从而表现IgG对混合型冷球蛋白冷凝集起抗原作用，但这种抗原作用必须在适当的抗原与IgG作用之后使后者结构发生改变，才能显示出现。
系统性血管炎所致神经损害
疾病名：系统性血管炎所致神经损害英文名：nerve injury caused by systemic vasculitis缩写：别名：ICD号：G99.8*分类：神经内科概述：血管炎(vasculitis)又称炎性血管病(inflammatory vascular disease)，是指血管的炎性疾病，它可以是感染性的，也可以是非感染性病。
如使多个器官受累，为系统性血管炎；血管炎仅限于一个器官者，则称为孤立性血管炎。
血管炎的分类目前尚无统一的标准。
Lie(1994)依据受累血管的管径大小、血管壁的病理改变及血管外周的炎性反应将血管炎分为3组：1.原发性血管炎(或称特发性血管炎)(1)侵犯大中等及小的血管：Takayasu’s动脉炎、巨细胞性动脉炎、颞动脉炎、原发性中枢神经系统血管炎、弥漫性肉芽肿性血管炎。
(2)主要侵犯中小血管：Churg-Strauss(丘-施)综合征(又称变态反应性肉芽肿性血管炎)、Wegener’s肉芽肿、结节性多动脉炎、多动脉炎性重叠综合征。
(3)主要侵犯小血管：多发性微血管炎、Henoch-Schonlein紫癜、Cutaneous Leukocytoclastic 血管炎。
2.继发性血管炎 (1)与感染有关的血管炎：继发于乙肝病毒、结核菌、HIV、真菌、立克次体及细菌等感染；继发于眼带状疱疹的延迟性对侧偏瘫等。
(2)继发于胶原血管病的血管炎：类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮(SLE)、舍格伦综合征(干燥综合征)。
C D D C D D C D D C DD(3)继发于混合性冷球蛋白血症的血管炎。
(4)继发于结节病的血管炎。
(5)癌性血管炎：淋巴瘤样肉芽肿病、霍奇金病、多毛细胞性白血病。
(6)药物性血管炎：别嘌呤、苯丙胺、二醋吗啡（海洛因）、麻黄碱等。
(7)其他血管炎：移植性血管炎、假性血管炎、心房黏液瘤及德戈斯病(恶性萎缩性丘疹病)。
3.各种血管炎疾病(1)白塞病、闭塞性血栓性血管炎(Burger病)。
血管炎的临床表现和治疗_血管炎最好的治疗方法
血管炎的临床表现和治疗_血管炎最好的治疗方法血管炎形成的原因少数病因较明确，如血清病，药物变态反应及感染。
乙型肝炎病毒已证实是多种血管炎的病因;中华巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等均能引起血管炎。
血管炎的分类1、变应性白细胞破碎性(坏死性)血管炎由多种原因导致的过敏引起的一组血管炎疾病，主要累及细小血管，特别是毛细血管后静脉。
以管壁及其周围组织内纤维蛋白沉积、变性及坏死，大量嗜中性粒细胞浸润及核破碎成核尘为特征。
发病多较急，常有不同形态的皮肤损害。
主要有变应性皮肤血管炎、变应性系统性血管炎、过敏性紫癜、低补体性(荨麻疹样)血管炎等。
2、结节性多动脉炎以中、小肌性动脉节段性炎症与坏死为特征的一种非肉芽肿性血管炎。
可累及全身各组织器官血管，临床表现复杂，无特异性。
主要有系统性结节性多动脉炎、良性皮肤型结节性多动脉炎、婴儿结节性多动脉炎等。
3、血栓形成性血管炎主要累及中、小动脉和静脉，以血管腔内血栓形成为特征，并呈不同的临床表现。
主要有血栓闭塞性脉管炎、血栓性静脉炎、恶性萎缩性丘疹病、网状青斑性血管炎、血栓性血小板减少性紫癜等。
4、肉芽肿性血管炎为大、中、小血管受累的多系统疾病，以管壁内外肉芽肿形成为特征，病程慢，有时甚为严重。
主要有韦格纳氏肉芽肿、变应性肉芽肿性血管炎、颞动脉炎、大动脉炎等。
5、淋巴细胞性血管炎以皮肤细小血管受累、管壁及其周围组织内淋巴细胞浸润为特征，产生不同类型的皮肤损害，病程慢，反复发作。
主要有淋巴瘤样丘疹病、急性痘疮样苔藓样糠疹等。
6、结节性血管炎一组以皮上下脂肪组织间隔内血管受累和产生皮下结节损害为特征的皮肤疾病。
主要有结节性血管炎、硬红斑。
7、血液成分异常性血管炎由于血液中某些成分异常引起的细小血管炎性疾病，表现为皮肤或内脏损害，病程为慢性。
主要有冷球蛋白血症、冷高球蛋白血症、巨球蛋白血症等。
1、主要表现①多系统损害;②活动性肾小球肾炎;③缺血性或淤血性症状和体征，特别见于年轻人;④隆起性紫癜及其他结节性坏死性皮疹;⑤多发性单神经炎及不明原因的发热。
anca演稿
ANCA相关小血管炎的临床表现
中老年 非特异性表现
• 发烧、乏力、体重下降
多脏器受累 Βιβλιοθήκη 验室检查小血管炎肾损害 血尿、蛋白尿、RPGN
• 可隐袭起病 • 多为非少尿性 • 易误诊为CRF
免疫病理和电镜
• Pauci-immune?
光镜
• 襻坏死 • 新月体形成 • 病变不平行
ANCA在血管炎在血管炎中的发病机制可能为 以下途径：
• 由中性粒细胞颗粒或单核细胞溶酶体释放的PR-3和 MPO 作为ANCA的靶抗原和血管壁非特异性的离 子结合，形成原位免疫复合物导致血管壁损伤。 • 体外实验发现，ANCA通过激活中性粒细胞直接导 致血管内皮细胞损伤，出现血管病变。在肿瘤坏死 因子存在的情况下，中性粒细胞和ANCA相互作用 导致相应的中性粒细胞发生变形，黏附于血管壁造 成内皮细胞损伤而发生血管炎。
韦格纳肉芽肿：累及呼吸道的肉芽肿炎症及 累及小至中等血管的坏死性血管炎。与抗中 性粒细胞胞质自身抗体密切相关。坏死性肾 小球肾炎多见。 Churg-Stauss综合症（变应性肉芽肿血管 炎）：累及呼吸道的高嗜酸粒细胞肉芽肿性 炎症及累及小血管至中等血管的坏死性血管 炎，伴有哮喘和高嗜酸粒细胞血症与与抗中 性粒细胞胞质自身抗体密切相关。
二、继发性血管炎病
感染性血管炎 继发于结缔组织病的血管炎。 药物（过敏）引起的血管炎。 继发于混合性原发性冷球蛋白血症的血管炎。 与癌症有关的血管炎。 荨麻疹性低补体血症性血管炎。 器官移植后的血管炎 假性血管炎综合征（黏液瘤.心内膜炎.Sneddon 综合征）。
流行病学
肺受累的表现
90%肺受累
• 50%肺出血 • 咳嗽、咯血、呼吸困难
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混合性冷球蛋白血症相关的血管炎
患者女性，75 岁，呼吸困难、咳嗽、发热病史一周。
过去 8 年间有反复发作的紫癜、关节痛、肌肉疼痛（Meltzer 三联征）病史，诊断为混合性冷球蛋白血症。
患者入院后出现呼吸衰竭和肾衰竭、血流动力学不稳定、脑病、可触及的紫癜以及手指坏死（图 A 箭头处）。
实验室检测类风湿因子 3450 IU/ml、C3 0.20 gm/l、C4 0.05 gm/l、血浆冷沉 (淀) 比容为 33%。
HIV、HBV、HCV 及 HCV RNA 病毒血清学试验均为阴性。
骨髓活检显示浆细胞比例正常，无淋巴细胞增生障碍。
肾脏病理提示肾小球毛细血管腔与冷球蛋白沉淀共存的非结晶性嗜伊红沉积（图 B，方块处）。
电镜下肾小球毛细血管袢见内皮下沉积（图 C，箭头处）。
诊断为全身性冷球蛋白血管炎。
予血浆置换、糖皮质激素及环磷酰胺、抗 CD-20 单克隆抗体（利妥昔单抗）等治疗，患者血浆冷沉 (淀) 比容逐渐降低，临床症状完全缓解。
大部分混合型冷球蛋白血症的患者仅表现为慢性的紫癜、关节痛、乏力及多发性神经病变。
然而，10-15% 的患者会发生急性的全身性冷球蛋白血管炎。
原发性混合性冷球蛋白血症的患者比继发性的患者病情更重。
对危及生命的冷球蛋白血管炎患者来说，如果糖皮质激素和/ 或免疫抑制剂不能起效，应用利妥昔单抗行 B 细胞耗竭治疗是一有效的治疗方法。