重型颅脑损伤护理常规
重型颅脑损伤的护理常规
重型颅脑损伤的护理常规重型颅脑损伤是一种严重的创伤性疾病，病情危急，复杂多变，常常导致患者昏迷、残疾甚至死亡。
对于这类患者，精心的护理至关重要，它不仅可以提高治疗效果，还能降低并发症的发生率，促进患者的康复。
以下是重型颅脑损伤的护理常规。
一、病情观察密切观察患者的意识状态是护理的关键。
通过呼唤、刺痛等方式判断患者的意识程度，如清醒、嗜睡、昏迷等，并记录意识变化的时间和特点。
同时，要观察患者的瞳孔大小、形状、对光反射等，这对于判断颅脑损伤的部位和病情进展具有重要意义。
若发现瞳孔不等大、对光反射迟钝或消失，应立即报告医生。
监测生命体征也是必不可少的。
包括体温、脉搏、呼吸、血压等，每 15 30 分钟测量一次，病情稳定后可适当延长测量间隔。
注意观察呼吸的频率、节律和深度，如有呼吸不规则、潮式呼吸等，可能提示脑疝形成。
此外，还需关注患者的颅内压变化。
颅内压增高的表现包括头痛、呕吐、视神经乳头水肿等。
但重型颅脑损伤患者多处于昏迷状态，无法主诉头痛，因此呕吐和视神经乳头水肿的观察尤为重要。
二、体位护理患者应采取头高脚低位，床头抬高 15 30 度，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。
昏迷患者应保持侧卧位，防止呕吐物误吸引起窒息。
每 2 小时为患者翻身一次，翻身时动作要轻柔，避免头部剧烈晃动，防止加重颅脑损伤。
三、呼吸道护理保持呼吸道通畅对于重型颅脑损伤患者至关重要。
及时清除口腔、鼻腔的分泌物和呕吐物，防止窒息。
对于气管插管或气管切开的患者，要严格执行无菌操作，定期吸痰，痰液黏稠时可给予雾化吸入。
同时，要注意观察呼吸音的变化，如有异常应及时处理。
四、管道护理（一）脑室引流管妥善固定脑室引流管，防止扭曲、受压和脱落。
观察引流液的颜色、性质和量，正常引流液为淡红色血性液体，若引流液颜色鲜红、量增多，可能提示有活动性出血。
严格控制引流速度和引流量，避免引流过度导致颅内压过低。
（二）输液管保持输液管道通畅，注意输液速度和输液量，根据患者的病情和生命体征调整。
颅脑损伤护理常规
颅脑损伤护理常规颅脑损伤的护理常规包括观察病情、卧位、呼吸道护理和维持营养及体液平衡。
在观察病情方面，颅脑损伤病人的病情变化快，应严密观察并记录。
意识情况是重要的指标之一，昏睡和昏迷的程度可提示脑损伤的严重程度。
瞳孔变化也是重要的体征之一，不等大、进行性散大、对光反应迟钝或消失等情况提示有脑受压及脑疝。
体温、脉搏、呼吸和血压的变化也需要定时测量和记录。
在卧位方面，休克或术后麻醉未清醒者应取平卧位，而重病脑损伤如无休克则应取头高卧位。
深昏迷者应取侧卧或侧俯卧位，以利于口腔分泌物排出和防止误咽，并定时翻身。
呼吸道护理方面，需要及时吸除口腔及气管内分泌物，但脑脊液鼻漏者不宜从鼻腔吸痰。
舌根后坠阻塞呼吸道时，可用舌钳将舌牵出或放置口腔通气管或气管内插管。
必要时需要早期行气管切开。
维持营养及体液平衡方面，呕吐频繁或昏迷者应禁食，由静脉输液维持营养和水、电解质平衡。
在急性期，应限制液体和钠盐的摄入量，成人每天的输入量不应超过1500-1000毫升。
输入速度应缓慢而均匀，每分钟约15-30滴，以防止脑水肿加重。
昏迷时间较长的患者可以使用鼻饲。
脱水治疗常用于治疗脑水肿、抢救脑疝和呼吸衰竭等危急病人。
常用药物包括20％甘露醇、25％山梨醇和50％葡萄糖溶液。
不应单独使用50％葡萄糖溶液，对于心、肾功能不良或血压过低的患者，脱水疗法应禁用。
长期或多次使用脱水剂的患者应注意维持水和电解质平衡。
冬眠低温疗法常用于治疗危重病人。
常用冬眠合剂包括Ⅰ号合剂和Ⅱ号合剂。
在使用冬眠药物前，应测量患者的生命体征，并按照医嘱将冬眠药物加入50％葡萄糖液500毫升中进行静脉注射。
使用冬眠药物30分钟后，患者进入冬眠状态，才能开始物理降温，以避免阻寒冷刺激引起反应。
在注射冬眠药物后，半小时内不应翻身或移动患者，以防体位性低血压。
在冬眠期间，应注意维持水、电解质和酸碱平衡，并加强基础护理。
停止冬眠降温治疗时，应先停止物理降温，然后逐渐停用冬眠药物。
重型颅脑损伤
5.多器官功能不全
（1）呼吸功能不全：密切观察病人呼吸频率、深度、节律、声音、形态有无异常，动态监测病人的血气分析及 血氧饱和度，使血氧饱和度保持在90%以上。积极控制肺部感染，合理使用抗生素，必要时使用呼吸机辅助呼 吸。
（2）急性肾衰竭 ：严密观察病人的尿量、颜色、记录24 h尿量，严密监测肾功能。重视可能导致肾功能衰竭 的各种因素，及时纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，慎用甘露醇等肾脏排泄的高渗性脱水药及抗生素。
5.痫性发作：常见全面性强直-阵挛发作或局灶性发作，注意观察发作部位、持续时间，并遵医嘱应用镇静药物， 防止受伤。
四、护理措施
用药护理： 1、控制脑水肿药物：20％甘露醇250ml，30分钟内滴完，保持静脉通道的通畅，防止血栓性静脉炎及外 渗引起的组织水肿、皮肤坏死。根据医嘱定期复查肾功能、电解质；甘油果糖250ml，需1～1.5h滴完。 静滴过快可发生溶血及血红蛋白尿。
四、护理措施
（六）躁动的护理：引起躁动的原因很多，如头痛、呼吸道不通畅、尿潴留、 便秘、被服被大小便浸湿、肢体受压等，须查明原因及时排除，切勿轻率给 予镇静剂，以免影响观察病情。对躁动病人不可强加约束，避免因过分挣扎 使颅内压进一步增高。
（七）维持或稳定病人生命功能、防止颅内再出血及脑疝发生（出血性脑血 管病）或进一步改善脑部缺血区的血液供应（缺血性脑血管病）。对神志清 醒病人做好心理护理，减轻病人焦虑、悲观的情绪。
重型颅脑外伤如何护理?
重型颅脑外伤如何护理?目前，颅脑创伤在创伤中占据重要的作用，在治疗的过程中发现，重型颅脑外伤具有发病率高、伤情变化快、高致死率、多需急诊手术等。
在现实治疗中，重型颅脑外伤手术的发病率仅次于四肢，一旦发生很有可能会造成死亡。
所以，在手术之后如何对重型颅脑外伤进行护理，成为了患者康复治疗中最重要的一步。
今天，我们就一起来看看重型颅脑外伤要如何护理吧！1重型颅脑外伤的病因目前，重型颅脑外伤出现的原因是患者因为暴力直接或者间接地引起颅脑组织的损失，根据相关标准确定，患者伤后昏迷6个小时或再次昏迷的患者，就可以诊断为重型颅脑损伤。
即使患者醒过来也会有一些后遗症，比如说：意识障碍、头痛、恶心、肢体瘫痪等。
针对重型颅脑外伤患者的治疗原则还是以抢救为主，与此同时进行纠正休克、清创、抗感染及手术等。
2重型颅脑外伤的临床表现重型颅脑外伤的临床表现主要有意识障碍、头痛、恶心、呕吐、癫痫发作、失语等。
在术后，由于头部组织创伤反应，最常出现的便是发热的现象。
如果损伤间脑或脑干，还可能会出现体温不升或者中枢性高热的情况。
术后，如果患者出现连日高温的情况，可能是因为患者伤口感染，引起并发症。
发热的原因还有一种可能，就是在颅内手术24小时之内，出现了血易或者脑水肿。
一般来说，脑水肿在术后24小时到72小时之内达到高峰。
所以在术后要在3天内要进行颅内压的检测。
一般术后，患者的意识障碍会加重，患者有可能会出现一侧瞳孔散大，对光反射消失。
或者出现一侧肢体瘫痪，影响患者正常运动。
而出现这种症状其实就是颅内血肿的晚期表现。
由于头部神经众多，再加上异常的脆弱，这就造成了颅内问题复杂多变，因此护理人员要具备较高的应急能力、敏锐的观察力以及高度的责任心，在患者康复进行治疗的过程中，要认真细致地检查，降低可能会发生的并发症。
3重型颅脑外伤的护理（1）保证呼吸道通畅。
一般来说，颅脑损伤的患者将会出现不同程度的意识障碍。
因此尽量将患者的头偏向一侧，采用侧卧位或者平卧位，这样做有助于患者病情的恢复，同时也可以帮助患者分泌物更好地排除分泌物，防止患者因为误吸分泌物导致呼吸系统堵塞，引起窒息。
重型颅脑损伤病人的护理PPT.
(2) 、心血管性病变所致心率变化： 主要见于原有心脏疾病；有效循环 血量不足
(3)、防治心律失常：特别是室性早搏：
2、动脉血压监护
可作为了解病人有效循环状态的主要 指标
（1）血压过高：一过性升高——应激 颅内高压 脑血管痉挛
血压过高可导致损伤部位局部过度充血 或出血
D、神经学科常见特殊意识障碍
1、去大脑皮层综合征 由于大脑皮层严重缺氧所致，表现为
语言、运动和意识丧失，而保留无意识 的皮质下机能，如：瞳孔反射、角膜反 射、咀嚼反射和吞咽运动，四肢屈曲。 2、去大脑强直 刺激后四肢过深，角弓反张。 2、持续性植物状态
去大脑皮层综合征症状并持续3-4个月 以上不见好转者。
嗜睡：患者对外界认知能力轻度下降，受 刺激能觉醒，对答切题。
神志模糊：对外界认知能力进一步下降， 受刺激后对答不切题。
浅昏迷：认知能力明显障碍，对疼痛刺激 肢体有逃避反应，可有发音，但 不能言语。
意识障碍的分类
昏迷：认知能力明显障碍，对疼 痛刺激有肢体反应，无 发音。
深昏迷：对外界认知能力完全障 碍，对任何刺激均无反 应。
高压。 单侧瞳孔散大：同侧颞叶钩回疝。 双侧瞳孔散大：颞叶钩回疝继续不断恶化，病
情危急。 双侧针尖样瞳孔：桥脑出血。
4、一般神经功能的监护
（二）呼吸功能监护
颅脑损伤病人常常导致中枢性呼 客户看车时怎么应对
一、 教学目标：
吸障碍，易并发支气管粘膜下出 二、 让学生把下面有关的说法涂上红色。
人掉入水中后，一般是没有思想准备的，因此在水中就要乱托儿所、这样一来，就会只呛水或吃进污物，所以一般落水5-6分钟就有危 及生命的危险，这就要求我们对溺水者立即抢救。 5体育活动应注意什么
医院颅脑损伤的康复护理常规
医院颅脑损伤的康复护理常规一、概述颅脑损伤也称脑外伤，是指脑部受各种外力作用后，引起脑部组织结构及功能改变，导致较严重的神经功能缺损。
颅脑损伤按损伤程度分为轻型、中型、重型颅脑损伤。
颅脑损伤是一种常见的创伤性疾病，其发生率居于各类创伤的第二位，占22%～42%，而死亡率居于首位，占创伤总死亡的72.2%～92.5%。
在中国每年新增颅脑损伤患者约60万人，其中47%为30岁左右的年轻人。
男/女发病率之比约为2：1。
颅脑损伤后极易遗留严重残疾，表现为不同程度的意识、运动、感觉功能障碍，同时伴有认知、言语交流、行为、心理、日常生活及社会交往等功能障碍，其中记忆障碍发病率近100%。
颅脑损伤给社会及家庭带来了巨大的经济负担和生活压力，因此，利用各种康复护理手段，对脑损伤患者造成的身体上、精神上、职业上的功能障碍进行训练，使其消除或减轻功能缺陷，最大限度地恢复正常或较正常的生活和劳动能力并参加社会活动，具有很重要的意义。
二、主要功能障碍及评定颅脑损伤后主要的功能障碍表现为：意识障碍、运动功能障碍、记忆和认知障碍、言语与吞咽障碍、心理精神障碍等，其中意识障碍的严重程度对预后有着较大的影响。
（一）意识功能障碍及评定1.格拉斯哥昏迷评分量表见本章相关内容。
需特别注意，有两种情况不进行评分：颅脑损伤6小时之内死亡；颅脑火器伤。
颅脑损伤程度的判断：GCS计分3～5分为特重型损伤；6～8分为重型损伤；9～12分为中度损伤；13～15分为轻度损伤。
2.连续记忆恢复以后的评估方法可以采用伤后遗忘时间来进行评估颅脑损伤的严重程度。
PTA是指受伤后记忆丧失到连续记忆恢复所需的时间。
其分级标准是：（二）运动功能障碍及评定颅脑损伤后可因脑器质性损害造成的原发性运动功能障碍和由并发症造成的继发性运动功能障碍。
颅脑损伤患者可因锥体束损害表现为偏瘫、单瘫、双侧瘫，也可出现帕金森综合征、共济失调、舞蹈样动作等锥体外系表现。
颅脑损伤运动障碍的评定：一般先用Bnmnstrom评测法作快速筛查，再进行肌张力、平衡协调能力评定。
重型颅脑损伤的护理常规
重型颅脑损伤的护理常规一、护理评估1、神志、瞳孔、面容、表情、营养状况及精神变化。
2、生命体征、血氧饱和度、动脉血气分析（必要时）。
3、呼吸道通畅情况。
4、皮肤完整性、出入量是否平衡。
5、有无颅内感染的症状和体征。
6、有无颅骨骨折及脑脊液漏的症状和体征。
二、护理措施1、根据病情及时采取抢救措施（如输液、吸痰、给氧）。
2、正确使用监护设备，密切观察意识、瞳孔、生命体征等变化，并详细记录。
3、保持呼吸道通畅，给予氧气吸入，必要时使用呼吸机辅助呼吸。
4、及时准确执行医嘱。
5、针对病情采取对症处理。
6、躁动不安者给予制动措施，慎用镇静剂，以免影响意识的观察。
7、活动性假牙取出保存。
8、有颅骨骨折、脑脊液漏禁用棉球堵塞，用无菌敷料盖上。
9、尿潴留、尿失禁及意识不清者给予持续导尿。
10、急需手术者做好急症手术准备。
11、无特殊要求，床头抬高30度，以减轻脑水肿。
12、保证各种管道固定良好及引流通畅，并及时记录。
13、保持皮肤完整性，防止压疮形成，必要时使用各种减压设备。
14、准确记录24小时出入液量，防治水电解质紊乱及酸碱平衡失调。
15、监测营养状况，无法经口进食的患者，应及时选择合适的营养途径。
三、健康指导要点I、加强全面营养，增强机体抵抗力。
2、有意识障碍及偏瘫者应注意安全。
3、颅骨缺损者，注意保护骨创局部，一般术后半年可行颅骨修补。
四、注意事项1、一旦出现意识、瞳孔变化及血压极度升高的情况，应警惕脑疝的发生。
2、保持呼吸道通畅，及时有效排除呼吸道分泌物，以防止脑缺氧。
五、护理记录单记录书写规范1）病重（病危）患者护理记录至少每天记录一次，病情变化以及护理措施和效果变化随时记录，病情应为护理所能观察的症状、体征的动态变化。
记录时间应当具体到分钟。
2）非病重（病危）患者护理记录按要求书写，项目包含日期、时间、观察记录内容、护士签名，分列显示。
可对护理所能观察的症状、体征、护理措施和效果记录，要求简洁、规范。
重型颅脑外伤的观察与护理
重型颅脑外伤的观察与护理各种原因致伤的重型颅脑外伤是神经外科常见急诊，病情重，复杂多变，并发症多，死亡率高。
因此，重型颅脑损伤患者应严密观察脉搏、呼吸、血压及心电图变化，准确地对病情进行判断和评估，以便更好地掌握疾病的演变过程，采取有效措施。
故要求护士观察病情要认真、及时、准确；护理要细致、全面、周到，降低死亡率。
标签：重型脑外伤；观察；护理重型颅脑外伤是神经外科常见急诊，其特点是：发病急、病情重、复杂多变、并发症多、病死率高，需要及时抢救，严密观察，精心护理。
因此要求护士观察病情要认真、及时、准确，护理要细心、周到、全面。
现将我科收治重型颅脑外伤40例，总结观察护理体会如下。
1 临床资料2013年4月～2014年10月，我科收治重型颅脑外伤40例，非手术治疗13例，手术治疗27例，气管切开14例，康复出院26例，好转出院10例，死亡4例。
2观察2.1意识反应由于重型颅脑外伤患者受到伤害后都会不同程度有意识障碍，可以采用大声呼唤、交谈、适当的痛觉刺激等方面直接判断患者意识反应是否正常。
如果情绪躁动的患者突然安静下来，或有昏睡的现象，在排除了服用过镇静药物或抗癫痫药物的可能性后应高度怀疑病情正在恶化。
如果处于深度昏迷状态的患者表现了吞咽反射、抗拒动作等，则提示病情有所好转。
2.2瞳孔变化瞳孔的变化是观察病情变化，及时发现脑疝等颅压升高趋势的重要判断指标。
伤者一旦出现了一侧瞳孔一过性缩小，进而进入一侧，或左右两侧瞳孔均为进行性散大，且对光照反应慢或基本消失，可以初步判断为脑疝[1]。
再加上对侧肢体偏瘫，患者意识反应障碍程度加重，即可认定为脑疝。
观察时应使用聚光光源，患者在急性期時应每隔15～30min 观察一次瞳孔变化，并做好详细记录。
2.3生命体征观察血压从一个侧面反映了颅内压的变化情况。
通常血压有升高的趋势，脉搏跳动慢而有力，呼吸深而大，表明颅内压偏高，多为脑水肿、颅内血肿等症；呼吸次数显著减少，有叹息或抽泣样的呼吸声，表明患者的病情十分危急；身体发热，表明体温调节神经中枢障碍或体内感染。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
重型颅脑损伤护理常规
颅脑在暴力作用下，在冲击点处颅骨变形或发生骨折，以及脑在颅腔内大块的运动，造成脑的冲击点、对冲伤和脑深部的结构损伤伴出血，水肿。
【临床表现】
（1）意识障碍：表现为嗜睡、朦胧、浅昏迷和昏迷。
（2）局灶症状和体征：可出现失语，肢体抽搐，偏瘫等。
（3）颅高压症状：头痛、呕吐、视神经乳头水肿，颅内压增高脑疝。
（4）锥体束征。
（5）脑干损伤可出现严重的生命体征紊乱，双侧瞳孔时大时小，眼球位置歪斜或凝视，四肢肌张力增高，高热，消化道出血等。
（6）水、电解质紊乱。
（7）脑性肺水肿。
（8）脑死亡
【治疗原则】
1、保守治疗：卧床，止血、护脑、脱水等治疗。
2、手术治疗：颅内压增高明显甚至出现脑疝迹象时应作脑减压术或病灶清除术。
【护理评估】
1、详细了解受伤过程及现场情况。
2、了解患者既往健康情况。
3、评估患者意识状况、瞳孔、肢体活动及生命体征，评估是否有颅高压症状及神经系统定位体征。
4、了解相关实验室检查及辅助检查情况。
5、评估患者的心理及社会支持状况。
【护理措施】按外科及神经外科疾病一般护理常规。
1、严密观察患者病情，监测神志、瞳孔及生命体征等变化。
2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，必要时备血。
3、根据医嘱，准确测量记录出入量。
4、保持呼吸道通畅，遵医嘱给予吸氧，气管插管或气管切开，及时清理呼吸道分泌物，确保呼吸道通畅。
必要时遵医嘱给予呼吸机辅助呼吸。
5、安置适当体位，在病情允许的情况下检查患者全身受伤情况，并注意肢体活动度。
6、对意识障碍者加用床栏以防坠床，躁动者遵医嘱给予适当的镇静药或冬眠药物，可适当予以约束带，实施安全措施。
7、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、会阴护理、压疮护理、气道护理及管道护理等。
8、癫痫的护理：减少刺激，防止癫痫发作，安装好床档，备好抢救用药，防止意外发生，尽量将癫痫发作时的损伤减少到最小。
9、昏迷高热者应头部放置冰袋，冰帽或用其他降温措施。
10、长期昏迷不进食者，给鼻饲流质或作胃肠外营养。
11、保持患者的舒适和功能体位。
12、做好呼吸机，心电监护等抢救有关的治疗护理工作。
13、发现患者病情如意识，瞳孔等变化时，应及时通知医生处理。
14、实施床旁交接班。
【并发症观察及护理】
颅内高压、外伤性癫痫、脑疝（见相关章节护理常规）。
【健康指导】
1、饮食以高蛋白、高维生素、低脂肪易消化食物（如鱼、瘦肉、鸡蛋、蔬菜、水等）为宜。
2、注意劳逸结合，保证睡眠，可适当地进行户外活动（颅骨缺损者要戴好帽子外出，并有家属陪护、防止发生意外）。
3、外伤性癫痫患者定期服用抗癫痫药物，症状完全控制后，坚持服药１～２年，逐步减药后才能停药。
4、心理指导：安慰患者使其保持稳定情绪。
对于恢复期患者出现头痛、耳鸣、记忆力减退应给予解释和宽慰，使其树立信心。
5、告之患者颅骨缺损的修补，一般需在脑外伤术后的3 个月后。
出院后一个月门诊随访。
6、加强功能锻炼，必要时可行一些辅助治疗，如高压氧等。
7、自理功能丧失者应做好生活护理，定时翻身拍背等防止压疮、肺炎、尿路感染等发生。
家属掌握各种管道的护理方法。