各肠外营养液的配伍禁忌
肠外营养的调配-护理
• 禁忌症：
(1)胃肠功能正常，能获得足量营养者；(2)需急诊手术者，术前不宜强求肠外营养； (3) 临终或不可逆昏迷患者；
NO
有适应症的所有患者都应使用肠外营养吗？ 对于有适应症的NRS 2002(ESPEN)评分标准≥3分的患者 连续5～10 d无法从经口摄食达到营养需要量的重症患者、围手术期患者
无菌操作
1. 所有静脉用药调配必须在离工作台外沿20厘米，内沿8～ 10厘米，并离台面至少10厘米区域内进行 2. 选用适宜的一次性注射器，拆除外包装，旋转针头连接 注射器，确保针尖斜面与注射器刻度处于同一方向； 3. 用75%乙醇消毒输液袋(瓶)的加药处；
4. 除去西林瓶盖，用75%乙醇消毒安瓿瓶颈或西林瓶胶塞；
肠外营养制剂的配制
准备工作：
1、应在层流洁净台进行；配液前开紫外线消毒30min，洗手、戴口罩、 帽、戴无菌手套。用75％酒精擦拭层流洁净台面，严格执行无菌操作。 2、检查物品是否准备齐全，避免走动过多增加污染机会。 3、检查营养袋外包装有无破损，检查所有 营养液有无变质、浑浊，有无絮状物，检
查各种药品、用物的有效期（2人核对）
中心静脉导管
经外周静脉穿刺置 入中心静脉导管 （PICC）
直接经皮穿刺中心 静脉置管 （CVC）
隧道式中心静脉导 管 （CVTC）
输液港 （PORT）
中心静脉导管
渗透压的影响和输注途径的选择：成人>1200 mOsm/L /小儿 >900mOsm/L 需通过中心静脉导管 • 高渗透压和非血管相容性药物的输注； • 避免多次静脉穿刺的痛苦和不适； • 保护外周静脉，避免静脉炎和静脉血栓； • 长时间留置； • 减少护理工作； 葡萄糖含量>10% pH值<5
肠外营养液配制流程
肠外营养液配制流程●评估：根据住院患者营养风险筛查NRS-2002评估表，对患者进行评估。
●用物准备：根据医嘱准备相应用物。
●步骤：一、肠外营养液的配制（一）配制前准备：1、环境清洁2、检查物品是否准备齐全，避免走动过多增加污染机会。
3、检查营养袋外包装有无破损，检查所有营养液有无变质、浑浊，有无絮状物，检查各种药品、用物的有效期，并经2人核对后方可加药。
（二）配制顺序:1、将微量元素和电解质制剂分别加入氨基酸液及葡萄糖液内。
2、将水溶性维生素、磷酸盐制剂加入葡萄糖液内。
3、用脂溶性维生素乳剂稀释水溶性维生素后，再加入脂肪乳内。
4、将配制好的氨基酸溶剂及配置好的葡萄糖溶液同时混入营养袋内，并用肉眼检查液体有无沉淀。
5、将配制好的脂肪乳加入已装有氨基酸液及葡萄糖的营养袋内。
6、将配制好的溶液轻轻摇匀。
（三）整理用物（四）洗手，记录。
记录配制营养液的时间，在营养液的标签上注明患者的科室、姓名、床号、剂量。
二、肠外营养液的输注及护理（五）准备用物至患者床旁（六）选择合适的输注途径：周围静脉、锁骨下静脉、PICC均可。
（七）给药前护士应认真核对标签上的信息，确保患者姓名、病案号、瓶子编号、液体配制日期与过期日期。
（八）输注速度开始时低于40ml/h，以后按20ml/h递增，直到所需速度，通常不超过120ml/h。
输注过程中。
观察患者的神志变化，有无脱水、发热、电解质紊乱及胃肠道反应。
（九）给药后，洗手记录。
（十）停止肠外营养液的输注时，需用生理盐水或肝素盐水进行静脉管路的冲洗。
三、配制静脉营养液时注意事项1、静脉营养液中不要加入其他药物，除非已有资料报道或临床验证过的可以配伍使用的药物，如西咪替丁和雷尼替丁。
2、配制过程中应避免电解质与脂肪乳剂直接接触，避免钙和磷直接接触。
3、静脉营养液应现配现用，并在24小时内输完，存放时间一般不超过48小时，并且应在4度冰箱中保存。
4、静脉营养液中PH≥5.0,总量≥1.5L,葡萄糖的浓度为10℅～23℅，钠钾等一价阳离子浓度＜150MMOL／L,镁离子浓度＜3.4MMOL／L，钙离子浓度＜1.7MMOL ／L。
肠外营养液的配制管理规定
肠外营养液的配制管理规定为规范本院临床科室肠外营养液分散调配操作规程，根据《静脉用药集中调配质量管理规范》、《静脉用药集中调配操作规程》及临床《肠外与肠内营养》（第2版），制定本规定。
一、全静脉营养又称肠外营养（PN），即从胃肠道外途径供给患者所需的全部营养成分，其所用的营养液称为静脉营养液，即将机体所需的营养要素按一定的比例和速度，以静脉滴注方式，直接输入体内的注射剂。
它可为患者提供足够的热量及人体组织或组织修复所需的必需和非必需氨基酸、脂肪酸、维生素、电解质、微量元素，使患者在不能进食或高代谢的情况下，仍能维持良好的营养状况，增进自身免疫力，促进伤口愈合，帮助机体渡过危险病程。
二、全静脉营养有单瓶串输与“全合一”营养输注两种给药方式。
鉴于“全合一”营养液有利于代谢、输入均匀、使用方便、可减少污染和避免单独输注可能发生的不良反应和并发症的诸多优点，应积极推广“全合一”营养药物治疗方式。
三、“全合一”营养液的成分包括水、碳水化合物、氨基酸、脂肪、维生素以及电解质和微量元素。
四、“全合一”营养液的混合配制应设立专用的配制室，配制过程应在100级层流洁净台上进行。
五、要在洁净、无菌的环境中，由经过无菌和“全合一”营养液调配技术培训和取得资格认证的药学或护理人员按照标准流程配制。
六、为了保证肠外营养混合液中各成分（尤其是脂肪乳剂中的乳糜微粒）的稳定性，避免配制过程中的污染，必须建立与遵循完善的配制规则与程序，包括处方规范化书写与核对，配制环境准备、配制药物准备、配制步骤等。
七、调配标准流程1、首先将不含磷酸盐的电解质、水溶性维生素和微量元素加入到复方氨基酸中，充分混匀，以避免局部浓度过高。
2、将磷酸盐加入到葡萄糖溶液中，并充分振荡混匀。
3、关闭EVA（乙烯乙酸乙酰酯）或PVC（聚氯乙烯）静脉营养输液袋的所有输液管夹，然后分别将输液管连接到葡萄糖溶液和氨基酸溶液中，倒转这两种输液容器，悬挂在水平层流工作台的挂杆上，打开这两根输液管夹，待葡萄糖溶液和氨基酸溶液全部流入静脉营养输液袋后，关闭输液管夹。
全合一肠外营养液的配置（完整版-A）
作者简介：吴国豪（1964-），男，复旦大学附属中山医院外科教授，主任医师，博士研究生导师，医学博士。
目前担任中华外科学会中青年委员、中华外科学会临床营养学组成员，欧洲营养学会会员和美国肠内与肠外营养学会会员，上海市临床营养研究中心常委务副主任、复旦大学中山医院外科学教研组副主任、《中国临床营养杂志》副总编辑、《外科》和《肠内与肠外营养》等杂志编委。
肠外营养支持是临床医学实践和医学观念不断进步的结果，经过30年多年的发展，已广泛应用于临床实践中，取得了满意的效果，挽救了大量肠功能衰竭及危重患者的生命。
肠外营养由碳水化合物、脂肪乳剂、氨基酸、水、维生素、电解质及微量元素等基本营养素组成，以提供患者每日所需的能量及各种营养物质，维持机体正常代谢，改善其营养状况。
临床上，在实施肠外营养支持时，为使输入的营养物质在体内获得更好的代谢、利用，宜将各种营养剂混合后输注，尤其是氨基酸应和能源物质同时输入体内，以利于前者合成蛋白质。
为此，近年来在临床上配制和使用肠外营养液时多主张采用全合一营养液混合方法（total nutrient admixture，TNA)，即将患者全日所需的各种营养物质注入3L 塑料袋中混合后再作静脉输注。
1 全合一营养液的优点1.1全部营养物质经混合后同时均匀地输入体内，有利于更好地代谢和利用。
1.2避免了传统多瓶输注时出现在某段时间中，某种营养剂输入较多，而另一些营养剂输入较少或甚至未输入的不均匀输入现象，减少甚至避免它们单独输注时可能发生不良反应和并发症的机会。
1.3 3L 塑料输液袋壁薄质软，在大气挤压下随着液体的排空逐渐闭合，不需要用进气针，成为一个全封闭的输液系统，使用方便，减轻了护士的监护工作量，也减少了被污染或发生气栓的机会。
1.4 各种营养剂在TNA液中互相稀释，渗透压降低，一般可经外周静脉输注，增加了经外周静脉行肠外营养支持的机会。
2 全合一营养液的配制步骤2.1 按医嘱或营养配方单准备好药剂。
(完整版)肠外营养液的配置及应用
肠外营养液(TPN)的配置及临床应用一、TPN的定义即不经口也不经胃管或胃肠造口，而是经静脉输注营养液来供应病人所需要的全部营养物质。
二、TPN的适应症及禁忌症1、适应症：（1）胃肠道梗阻；（2）胃肠道吸收功能障碍；（3）重症胰腺炎；（4）高分解代谢状态:大面积烧伤、严重复合伤、感染等；（5）严重营养不良的肿瘤病人。
2、禁忌症：(1)胃肠道功能正常，适应肠内营养。
(2)心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。
(3)需急诊手术，不因应用TPN而耽误时间。
(4)不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人三、TPN的处方组成TPN处方主要包含糖类、脂肪、氨基酸、维生素、电解质及微量元素等成分，此外可根据病情需要加入胰岛素等药物。
通常情况TPN的处方总液量为1.5L-2.5L。
1.糖类：是主要热能来源，每克葡萄糖代谢可产热量4.1Kcal。
TPN处方中葡萄糖含量为5％-25％。
对于创伤应激和糖尿病患者行TPN支持时需加用外源性胰岛素，一般用量为4-8克糖比1个单位胰岛素。
2.脂肪：脂肪乳一般浓度为10％、20％，每克可产热量9.3Kcal，且可帮助脂溶性维生素的吸收。
3.氨基酸:人体所需氨基酸可分为必需氨基酸、半必需氨基酸和非必需氨基酸三类。
为使人体保持正氮平衡．所输氨基酸输液中必须含有各一定比例的复方制剂，即非必需氨基酸与必需氨基酸总氮盈之比为2：l或3：1。
4. 维生素：在体内作为辅酶或辅基的组成成分参于代谢过程，使机体各有关生化反应能正常进行。
分脂溶性和水溶性两大类。
现在常用于TPN的多数为复合维生素制剂。
5. 电解质：最常使用的有10％KCl和10％NaCl。
成人每天的输入量分别为Na+40~160 mmol。
K+60~100mmol。
6. 微量元素:长期TPN支持的患者可因微量元素的摄入不足而导致机体不适。
现在使用的一般为多种微量元素的复合制剂。
四、TPN的配置(一) 配制前准备：1、与药品有关的准备及检查(1)根据医嘱单准备所需药品；(2)检查药物的有效期，有无浑浊、变质、沉淀、松裂等，核对营养配方，包括床号、姓名、年龄、性别等；(3)检查“三升袋”的效期、消毒时间、有无漏气等。
肠外营养液规范化配置和处方设计 陈莲珍
要注意营养液中电解质阳离子的浓度， 不要超过临界范围 不要将浓盐（10％ＮａＣｌ溶液）与脂肪 乳直接混合 （分开输注）
影响脂肪乳剂稳定性的因素
------脂肪酸的种类
长链脂肪酸脂肪乳（LCT） 中长链脂肪酸脂肪乳（LCT/MCT） LCT/MCT配成营养液，LCT/MCT配成的营养液稳 定性要强于LCT配制出的营养液 可能跟LCT/MCT脂肪乳产品的脂肪微粒的半径 原本较小
两大功能：药房和配置液体
（一）、配制前查对
配制前必须执行“三查七对”制度
查药品名称、规格、数量是否正确 查药品的颜色及澄明度有无变化 查药物有效期、瓶口是否有松动、有无破裂等
出现异常时禁止配液
（二）无菌操作的意识
1、配制间的清洁管理 每日配制前后用含氯消毒剂擦拭
操作台等：健之素：250mg/L～500mg/L 地面 ：健之素：1000mg/L ～ 2000mg/L
EVA袋对空气的透过率比多层袋大， 维生素C在EVA袋中的氧化速率也相对要快
维生素C应单独输注
Dupertuis YM, et al. J Parenter Enteral Nutr. 2002,26(5):310
维生素的降解
……光降解
暴露在日光下，观察3小时后，维生素A的损失率是 100%，维生素K1损失率50% 维生素E在EVA袋中的降解作用明显 光照加速维生素A、D2、K1、B2、B6、B1、叶酸的降解
有条件的最 配置环境和人员要求
配制流程及相关操作SOP 医师处方设计和药师审核的内容
(一)脂肪乳的不稳定性
脂肪乳是人们采用乳化剂和机械力将微小的油 滴均匀的分散在水相中构成的两相体系
肠外营养液的配伍禁忌及其稳定性
对于肠外营养液中物质的 稳定性和相容性来说，混合配 制的顺序非常重要
提 纲
概述
肠外营养液稳定性 肠外营养液的规范配置
1
2
3
药物相互作用和配伍禁忌问题
药物相互作用：
同时或在一定时间内先后应用两种或两种以上药物 后，药物在机体内因彼此之间交互作用而产生的复 合效应，可表现为
4.肠外营养的主要能源物质是__，高浓度的（25%,50%）葡 萄糖渗透压高，对静脉壁刺激大不能经__输注。
5.静脉配液中心的洁净级别：一次更衣室为__，二次更衣室 为__，层流操作台为__。 6．为确保混合营养液的安全性和有效性，不主张在混合营 养液中添加__，也不宜在输液管路中添加_。 7.卫办医政发[2010]62号要求__和__必须集中配制。
维生素 K 2 （K1 和 K 2 ） 抗凝血
人肠道合成、绿色蔬菜
医院临床营养的标准
Standards for Specialized Nutrition Support-ASPEN 1995,2002,2008 入院
无 营 养 风 险 ,1 周 复 查
营养地点 评估
需 在 院 治 疗
出院计划
无需再住院
药效加强或副作用减轻，用药剂量减少 药效减弱或毒副作用增强，也可能出现一些新的不 良表现，甚至涉及医疗安全 促变药/作用药：促使其他药物作用改变的药物
受变药/指示药：药物作用被改变的药物
药物相互作用的分类
• 代谢性药物相互作用 ADME相互作用 吸收（absorption） 分布（distribution) 代谢（metabolism) 排泄（excretion） • 药效学相互作用 药物在药效学/副作用存在相加、协同或拮抗
肠外营养液的规范配置
肠外营养定义
• 胃肠道外全面营养（total parenteral nutrition，TPN）：
•
指所有营养素完全经肠外获得的营养
支持方式。
肠外营养定义
✘
✔
TPN 适应证
消化系统疾病：消化道瘘、炎性肠病、短肠综 合征、中重症急性胰腺炎、胃肠道梗阻、严重 营养不良版胃肠功能障碍者
大面积烧伤、严重感染与败血症、急性肾衰竭 术前准备、妊娠剧吐与神经性厌食、高分结代 谢状态
否
3
TPN输注途径
• 周围静脉输注（PV) • 中心静脉输注(CV)
-外周经中心静脉导管（PICC） -颈静脉 -锁骨下静脉 -股静脉
2019/11/13
肠外营养支持途径
外周静脉
中心静脉导管
胸前隧道输液港
2019/11/13
经外周中央静脉插管（PICC）
3
中央和外周静脉营养
CPN
12.4 15.1 20.5 27.2 30.0 11.3 18.7
29.0 42.0 37.9 46.8 43.0 37.8 38.6
29.9 29.9 12.9 32.7 5.8 11.3 24.0
2019/11/13
中国临床营养杂志 2006,14:263
14
1
何时需要营养支持？
Ⅰ、确定对象 （营养筛查）
2019/11/13
2
TPN的配制程序
• 1、将无磷酸盐的电解质加入氨基酸内
• 2、将磷酸盐加入葡萄糖溶液
• 3、将上述溶液注入营养袋内（如有另外的氨基酸或葡萄糖溶液 也应在此时加入袋内
• 4、用脂溶性维生素溶解水溶性维生素，然后一起加入脂肪乳内
• •
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各肠外营养液的配伍禁忌
肠外营养指通过胃肠道以外的途径( 即静脉途径) 提供营养物质的一种方式。
TNA 包括水、葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、多种微量元素和维生素。
影响肠外营养制剂与药物相容性的最常见因素包括药物的药代动力学、pH 值、溶解度、浓度、光敏感度和特殊营养制剂等。
1，静脉输注脂肪乳剂
脂肪乳（又称英脱利匹特）：脂肪乳注射液（C14~24）、中长链脂肪乳注射液（C8~24）。
属复方制剂，为能量补充剂。
在体内以微粒形式ADME.
配伍用药：1可单独输注,在符合配伍及病情时，才能加入其它药品使用。
2 与葡萄糖或氨基酸注射液通过Y形管道混合后输入体内。
该法既适用于中心静脉，也适用于外周静脉。
3 与葡萄糖、氨基酸、维生素、微量元素等可遵医嘱配制TNA。
4 针对不同病情可适当添加ω-3脂肪酸、橄榄油或维生
素E.
5勿将该品与其它药物并用，在使用血浆扩容剂（右旋糖酐、胶体制剂等）96小时后方可用该品。
6 不得直接将电解质加入脂肪乳剂中，以免乳剂被破坏而凝聚进入血液。
其他药物在未证实可与脂肪乳配伍之前，最好也不要混合使用。
(临床实际应用时，不主张单独输注脂肪乳，而是采用输注AIO营养液的方式，有利于脂肪乳缓慢而均匀地输入，避免急性反应的发生。
CDC建议单独静脉滴注脂肪乳的时间不应超过12h，以免微生物生长。
但在临床实际应用中，为了提高脂肪的氧化作用和降低发生免疫反应的可能性，多采用24h连续滴注法。
14:00-19:00 pm是患者输注脂肪乳的最佳时间。
若输注时间晚于20：
00p m，则影响第二天清晨采血的送查血液生化指标及血气分析结果，甚至不能检出，因为前一天输注的脂肪乳尚未彻底清除。
）2，氨基酸
是由多种氨基酸配制而成的灭菌水溶液，用于低蛋白血症等的治疗，主要用于蛋白质摄入不足、吸收障碍等氨基酸不能满足机体代谢需要的患者;亦用于改善手术后病人的营养状况。
氨基酸注射液的配伍禁忌较多,临床应加以重视,促进合理用药。
配伍用药：1 输注前，应纠正患者电解质、体液和代谢紊乱。
为提高氨基酸的利用，需同时供给葡萄糖、脂肪乳以补充能量。
此外，水、电解质、微量元素和维生素也须考虑其中。
2 本品不含非蛋白能源，使用时需与适量葡萄糖注射液混合后缓慢静脉滴注，以提高氨基酸利用率；
3 氨基酸注射液与泮托拉唑钠、奥美拉唑钠、多烯磷脂酰胆碱、多种微量元素等配伍，均出现不同程度的配伍反应。
(同奥美拉唑存在的配伍禁忌，与液体输入顺序无关。
)
4 不与磺胺类药物配伍。
（磺胺类药物不与酸性药物合用，会析出磺胺沉淀。
）
5 本品不得加入其他药品。
使用时注意水电解质的监测。
3，维生素
○1注射用水溶性维生素
配伍用药：1，配制：在无菌条件下，在可配伍性得到保证时本品可用下列溶液10ml加以溶解：
◇1.脂溶性维生素注射液(Ⅰ)(供十一岁以下儿童使用)；
◇2.脂溶性维生素注射液(Ⅱ)(供成人和十一岁以上儿童使用)；
◇3.脂肪乳注射液；
◇4.无电解质的葡萄糖注射液；
◇5.注射用水；
用上述方法1、2或3配制的混合液须加入脂肪乳注射液后再经静脉输注，
用方法4或5配制的混合液可加入脂肪乳注射液中也可加入葡萄
糖注射液中
再经静脉输注。
溶解后应在无菌条件下立即加入输液中，并在24小时内用
完。
2，药物相互作用： a本品所含叶酸可降低苯妥英钠的血药浓度。
叶酸还会掩盖恶性贫血的临床表现。
b 本品所含维生素B6能降低左旋多巴的作用。
c 本品所含维生素B12对大剂量羟钴铵治疗某些视神经
疾病有不利影响。
○2复方维生素注射液(4)
配伍用药：1 静脉滴注时，将本品2ml（1支）加入500ml葡萄糖、氯化钠、氨基酸等溶液中，在避光条件下用。
2 本品内含维生素K1，不得和双香豆素类抗凝药合用。
○3注射用脂溶性维生素(Ⅱ)
配伍用药：1 可与注射用水溶性维生素联合使用。
2 本品含维生素K1，不得和双香豆素类抗凝药合用。
4，葡萄糖及其他
○1葡萄糖注射液
配伍用药：全静脉营养疗法（配制TNA）葡萄糖是此疗法最重要的能量供给物质。
在非蛋白质热能中，葡萄糖与脂肪供给热量之比为2∶1。
具体用量依据临床热量需要而定。
根据补液量的需要，葡萄糖可配制为25%～50%的不同浓度，必要时加入胰岛素，每5～10g葡萄糖加入正规胰岛素1单位。
由于正常应用高渗葡萄糖溶液，对静脉刺激性较大，并需输注脂肪乳剂，故一般选用大静脉滴注。
○2果糖二磷酸钠注射液
配伍用药：本品用于低磷酸血症，不能与pH在3.5～5.8之间不溶解的药物共用、也不能与含高钙盐的碱性溶液共用。