全合一肠外营养液配制要点
肠外营养规范
肠外营养规范 IMB standardization office【IMB 5AB- IMBK 08- IMB 2C】肠外营养疗法规范全静脉营养也称全肠外营养(TotalParenteralNutrition,TPN)，是将机体所需的碳水化合物、氨基酸、脂肪乳、电解质、维生素、微量元素和水7大营养要素按比例混合在一个输液袋中，以外周或中心静脉插管输入的方式直接输入机体的注射剂。
TPN的优点有:(1)减轻护理工作,简化操作。
(2)各种营养成分同时均匀输入,有利于机体代谢、利用,避免过度营养。
节约营养液,减少了费用。
(3)一次性无菌条件下配制,减少营养液的污染机会。
无需空气进入袋中,可降低气栓发生。
(4)减少败血病、血栓性静脉炎的发生率。
【适应证】全营养混合液(TPN)主要适用于:1胃肠道梗阻2胃肠道吸收功能障碍3胰腺炎4高分解代谢状态：大面积额烧伤、严重复合伤、感染等。
5严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。
6大手术、创伤的围术期7肠外瘘8炎性肠道疾病9严重营养不良的肿瘤病人10重要器官功能不全【禁忌症】1、胃肠道功能正常、适应肠内营养或5天内可恢复胃肠功能者。
2、不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人。
3、需急诊手术、术前不可能实施营养支持者。
4、心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。
【并发症】1、高糖血症和低糖血症(1)高糖血症：肠外营养（PN）时易致高糖血症，而糖尿病、糖耐量异常、激素治疗、脓毒症、多器官功能衰竭的病人在接受肠外营养时，高糖血症的发生率更高。
严重时可致高渗性非酮症昏迷。
表现为头晕、嗜睡、烦躁及其他的神经症状，进一步表现为迟钝和昏迷。
高糖血症可致免疫功能降低，易发生感染性并发症。
2(2)低糖血症：持续应用营养支持时，病人血中胰岛素浓度较高，突然停用PN 时易发生反跳性低糖血症，应在停用PN前4小时，将输入速度减少一半，并改用等渗糖溶液。
添加了胰岛素的病人更应如此。
肠外营养液的配置标准【可编辑范本】
肠外营养液的配置管理标准１、用物准备齐全，洗手、戴口罩。
配置时严格执行无菌技术操作原则。
操作前治疗室要做好消毒、保持清洁、避免人员流动。
2、严格执行“三查八对":床号、姓名、药名、剂量、浓度时间、用法及药物有效期．3、严格检查静脉营养输液袋的有效期、外包装、输液袋、输液管道是否密闭,有无破损等.4、严格核查药物配伍禁忌。
最大程度减少维生素C及其他还原性维生素的氧化反应,在配置完成以后，要排尽营养袋中残存的空气。
5、在加入脂肪乳前,要仔细观察营养液中是否有沉淀或浑浊现象及加入后有无沉淀或浑浊现象,如有此现象禁止使用。
６、已破乳的肠外营养液严禁使用。
7、要注意输液速度（特别是氨基酸、脂肪乳单独使用时）,开始15—2０滴／分，维持速度３５—5０滴／分．8、现用现配,24小时内输完，不用时放入４℃冰箱内保存。
为减少光敏感性维生素的降解,在储存和输注过程中，要注意避光．９、部位：选择血流速度快,走向直且粗大，远离关节的静脉进行穿刺.首选上肢与远端,下肢静脉不作为优选，但儿童除外。
应尽可能避免接受放射治疗侧或乳腺切除术等患侧手臂。
配制步骤:1、营养液根据当日医嘱配制.2、混合顺序:(1）将电解质溶液、微量元素、胰岛素先加入葡萄糖或氨基酸溶液中。
（2）再将磷酸盐加入另一瓶氨基酸溶液中。
(3)将水溶性维生素和脂溶性维生素混合加入脂肪乳中.（4)将氨基酸、磷酸盐、微量元素混合液加入脂肪乳中。
(５)最后将脂肪乳、维生素混合加入静脉输液袋中（６）轻轻摇动三升袋中的混合物,排气后封闭备用。
（7)电解质不宜直接加入脂肪乳剂中。
(８）避免在肠外营养液中加入其它药物。
注：破乳定义：将脂肪乳加入到全胃肠道营养液中以后,有多种因素可能使脂肪乳的油滴相互融合,粒径增大,继而析出肉眼可见的黄色油滴，发生明显的两相分离,此称为脂肪乳的“破乳”。
通辽市医院护理部201３年7月29日附:1、置管后的护理:(1)留置时间应为72~96ｈ。
肠外营养液的配置方法
肠外营养（parenteral nutrition，PN）是指经静脉途径供应患者所需要的营养要素，包括碳水化合物、脂肪乳剂、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质、及微量元素。
肠外营养分为完全肠外营养（TPN）和部分肠外营养（PPN），其中完全肠外营养指既不经口也不经胃肠造口，仅经静脉输注营养液来供应患者所需要的全部营养物质。
全营养混合液（TNA）又称「全合一（all in one）」营养液，典型的 TNA 是指在无菌条件下严格按无菌操作的要求和混合顺序配制，将每天所需的营养物质包括碳水化合物、脂肪乳剂、氨基酸、水、电解质、微量元素和维生素混合置入由聚合材料制成的输液袋（三升袋）内，然后输注给需要 TPNA 支持的患者。
TNA 的配方多种，配制顺序有考究，若不了解 TNA 配制的相关知识，简单的以为把所有的药物混合即可，就有可能出现医疗事故。
配制肠外营养液的方法：一、计算能量需要量能量需要量是指维持机体正常生理功能所需要的能量，确定适当的能量摄入，避免摄入过度或不足十分必要。
1. 拇指法则：即成人每日热量目标约为 25~30 kcal·kg-1。
肥胖患者采用校正体重，透析患者采用干体重。
2. 用 Harris-Benedict（H-B）公式估算静息状态下的基础能量消耗（BEE）：男：BEE(kcal/d)= 66.47+13.75W+5.0 H-6.765A 女：BEE(kcal/d)= 655.10+9.56W+1.85 H-4.67A （W: 体重,kg；H: 身高,cm；A: 年龄, 岁）能量需求 = BEE ×活动系数×应激系数 3. 氨基酸供给：健康成人每日氨基酸需要量是 1.2~1.5 g·kg-1,1 g 氨基酸可提供约 4 kcal 热量。
氮量 (g)= 氨基酸量 (g)×16%，氨基酸的终浓度≥ 2.5% 为宜。
4. 非蛋白质热量：即葡萄糖与脂肪所提供的热量，1 g 葡萄糖可提供 3.4 kcal 热量，1 g 脂肪可提供约 9 kcal 热量。
肠外营养液的配制管理规定
肠外营养液的配制管理规定为规范本院临床科室肠外营养液分散调配操作规程，根据《静脉用药集中调配质量管理规范》、《静脉用药集中调配操作规程》及临床《肠外与肠内营养》（第2版），制定本规定。
一、全静脉营养又称肠外营养（PN），即从胃肠道外途径供给患者所需的全部营养成分，其所用的营养液称为静脉营养液，即将机体所需的营养要素按一定的比例和速度，以静脉滴注方式，直接输入体内的注射剂。
它可为患者提供足够的热量及人体组织或组织修复所需的必需和非必需氨基酸、脂肪酸、维生素、电解质、微量元素，使患者在不能进食或高代谢的情况下，仍能维持良好的营养状况，增进自身免疫力，促进伤口愈合，帮助机体渡过危险病程。
二、全静脉营养有单瓶串输与“全合一”营养输注两种给药方式。
鉴于“全合一”营养液有利于代谢、输入均匀、使用方便、可减少污染和避免单独输注可能发生的不良反应和并发症的诸多优点，应积极推广“全合一”营养药物治疗方式。
三、“全合一”营养液的成分包括水、碳水化合物、氨基酸、脂肪、维生素以及电解质和微量元素。
四、“全合一”营养液的混合配制应设立专用的配制室，配制过程应在100级层流洁净台上进行。
五、要在洁净、无菌的环境中，由经过无菌和“全合一”营养液调配技术培训和取得资格认证的药学或护理人员按照标准流程配制。
六、为了保证肠外营养混合液中各成分（尤其是脂肪乳剂中的乳糜微粒）的稳定性，避免配制过程中的污染，必须建立与遵循完善的配制规则与程序，包括处方规范化书写与核对，配制环境准备、配制药物准备、配制步骤等。
七、调配标准流程1、首先将不含磷酸盐的电解质、水溶性维生素和微量元素加入到复方氨基酸中，充分混匀，以避免局部浓度过高。
2、将磷酸盐加入到葡萄糖溶液中，并充分振荡混匀。
3、关闭EVA（乙烯乙酸乙酰酯）或PVC（聚氯乙烯）静脉营养输液袋的所有输液管夹，然后分别将输液管连接到葡萄糖溶液和氨基酸溶液中，倒转这两种输液容器，悬挂在水平层流工作台的挂杆上，打开这两根输液管夹，待葡萄糖溶液和氨基酸溶液全部流入静脉营养输液袋后，关闭输液管夹。
肠外营养液的配置标准完整版
肠外营养液的配置标准 Document serial number【NL89WT-NY98YT-NC8CB-NNUUT-NUT108】肠外营养液的配置管理标准1、用物准备齐全，洗手、戴口罩。
配置时严格执行无菌技术操作原则。
操作前治疗室要做好消毒、保持清洁、避免人员流动。
2、严格执行“三查八对”：床号、姓名、药名、剂量、浓度时间、用法及药物有效期。
3、严格检查静脉营养输液袋的有效期、外包装、输液袋、输液管道是否密闭，有无破损等。
4、严格核查药物配伍禁忌。
最大程度减少维生素C及其他还原性维生素的氧化反应，在配置完成以后，要排尽营养袋中残存的空气。
5、在加入脂肪乳前，要仔细观察营养液中是否有沉淀或浑浊现象及加入后有无沉淀或浑浊现象，如有此现象禁止使用。
6、已破乳的肠外营养液严禁使用。
7、要注意输液速度（特别是氨基酸、脂肪乳单独使用时），开始15-20滴/分，维持速度35-50滴/分。
8、现用现配，24小时内输完，不用时放入4℃冰箱内保存。
为减少光敏感性维生素的降解，在储存和输注过程中，要注意避光。
9、部位：选择血流速度快，走向直且粗大，远离关节的静脉进行穿刺。
首选上肢与远端，下肢静脉不作为优选，但儿童除外。
应尽可能避免接受放射治疗侧或乳腺切除术等患侧手臂。
配制步骤：1、营养液根据当日医嘱配制。
2、混合顺序：（1）将电解质溶液、微量元素、胰岛素先加入葡萄糖或氨基酸溶液中。
（2）再将磷酸盐加入另一瓶氨基酸溶液中。
（3）将水溶性维生素和脂溶性维生素混合加入脂肪乳中。
（4）将氨基酸、磷酸盐、微量元素混合液加入脂肪乳中。
（5）最后将脂肪乳、维生素混合加入静脉输液袋中（6）轻轻摇动三升袋中的混合物，排气后封闭备用。
（7）电解质不宜直接加入脂肪乳剂中。
（8）避免在肠外营养液中加入其它药物。
注：破乳定义：将脂肪乳加入到全胃肠道营养液中以后，有多种因素可能使脂肪乳的油滴相互融合，粒径增大，继而析出肉眼可见的黄色油滴，发生明显的两相分离，此称为脂肪乳的“破乳”。
肠外营养液配置流程
肠外营养液配置流程
一、检查 3 升袋有效期、有无漏气等、然后拆去外包装，关闭所有管道夹，放于操作台右侧。
二、操作台内打开注射器放于 3 升袋同一区域。
三、检查并核对药品，将药品放于操作台中央。
四、消毒药品。
五、配置顺序：
1、将所有一价、二价、三价电解质、微量元素和水溶性维生素药物均加入 10%葡萄糖中。
2、将磷酸盐加入氨基酸中。
3、将脂溶性维生素加入脂肪乳中。
六、将含有附加成分的葡萄糖、氨基酸加入 3 升袋中，边输入边晃动。
七、将含有附加成分的脂肪乳加入 3 升袋中，并不断晃动，使之均匀混合。
八、排除空气，关闭进液口，盖上封帽。
九、签名。
十、将肠外营养液及空安瓶、空液体瓶送出配置间。
全肠外营养液的关键调配技术和处方设计
全肠外营养液的关键调配技术和处方设计营养支持是现代治疗学的重要组成部分，在阻止病人营养状况的进一步恶化、加速创伤的愈合、促进正氮平衡、纠正酸碱和电解质紊乱、增强机体的免疫力、提高手术的治愈率等方面有不可替代的作用。
本文着重介绍肠外营养相关的概念，以及肠外营养的处方设计与调配技术。
1肠外营养的基本概念肠外营养(Parenteral Nutrition,PN)是经静脉途径为无法经胃肠道摄取和利用营养物的患者提供所需要的营养要素，包括热量(碳水化合物、脂肪乳剂)、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。
2 TNA和TPN的概念2.1 TPN：根据病人的情况通过静脉途径为无法经胃肠道摄取和利用营养物的患者提供全部所需要的营养要素时，称作完全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）。
2.2 TNA：即全合一营养液，又称“全营养混合液（total nutrient admixture，TNA）”，是指医师开具的肠外营养处方经药师审核后，在静配中心将处方中的碳水化合物、氨基酸、脂肪乳、电解质、微量元素、维生素等成分，由经过培训的药学专业技术人员按规定的操作规程混合于一个输液袋中。
3肠外营养液的适应症和禁忌症：3.1适应症存在尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等；胃肠道吸收功能障碍，如广泛小肠切除术后（短肠综合征），小肠疾病，放射性肠炎，严重腹泻，顽固呕吐；大剂量放疗、化疗或接受骨髓移植病人；中、重症急性胰腺炎；蛋白质热能营养不良；高分解代谢状态，如严重感染、灼伤、创伤；围手术期；妊娠剧吐或神经性厌食；七天以上不能进食者。
3.2禁忌症胃肠道功能正常或可适应肠内营养者；确定为不可治愈、无存活希望而继续盲目延长治疗的；原发病需立即进行手术者；早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电解质紊乱与酸碱失衡；严重肝功能衰竭，肝性脑病；急性肾功能衰竭存在严重氮质血症；严重高血糖尚未控制；发生并发症的危险性大于其可能带来的益处的患者肠外营养。
肠外营养液治疗及
• 上海“无肠女”周绮思生存27年刷新世界纪 录。
每晚临睡前，周绮思的丈夫都要帮她配餐，她开始“吃饭”。
一、肠外营养液的优点
• 全部营养物质经科学的配比，混合后同时 均匀地输人体内，有利于更好地代谢和利 用，避免了采用传统多瓶输注时出现在某 段时间中某种营养剂输入较多，而另一种 输入较少甚至未输入的不均匀输入现象， 减少及避免它们单独输注时可能发生副反 应和并发症的机会。
五、营养途径
五、营养途径
六、肠外营养液的配制
➢肠外营养液的质量要求： • 1、PH值应调整在体液缓冲能力范围内 • 2、适当的渗透压 • 3、必须无菌、无热原 • 4、不溶性微粒不能超过国家药典标准 • 5、无毒性，对于某些输液剂如水解蛋白，
要求其不能含有引起过敏反应的异性蛋白。
六、肠外营养液的配制
• 7.肠外瘘：在控制感染、充分和恰当的引流情况下， 营养支持已能使过半数的肠外瘘自愈，确定性手术成 为最后一种治疗手段。肠外营养支持可减少胃肠液分 泌及瘘的流量，有利于控制感染，改善营养状况、提 高治愈率、降低手术并发症和炎性肠道疾病：溃疡性结肠炎、肠结核等 病人处于病变活动期，或并发腹腔脓肿、 肠瘘、肠道梗阻及出血等，肠外营养是重 要的治疗手段。可缓解症状、改善营养， 使肠道休息，利于肠粘膜修复。
• 3.重症胰腺炎：先输液抢救休克或多器官功能障碍综合 征(MODS)，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无 法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。
• 4.高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。 • 5.严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃
肠功能障碍，无法耐受肠内营养。
三、适应症状 ：
• 6.大手术、创伤的围手术期：营养支持对营养状态良好 者无显著作用，相反可能使感染并发症增加，但对于 严重营养不良病人可减少术后并发症。严重营养不良 者需在术前进行营养支持7-10天；整理预计大手术后57天胃肠功能不能恢复者，应于术后48h内开始肠外营 养支持，直至病人能有充足的肠内营养或进食量。
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全合一肠外营养液配制要点
1,肠外营养液应由专人在无菌配制间内进行配制。
2,配制人员入配制间时，应更换衣、帽、口罩、鞋，配制时应减少出入配制间的次数，非配制人员不得入内。
3在每天配液前，必须清洁、消毒配液室，75%酒精擦拭净化台，用速灭净拖地，启动净化台20分钟，紫外线消毒30--60分钟后方开始工作。
4所须物品应用酒精擦拭，（晚班护士摆放补液时要用酒精擦输液瓶），放在风幕前或风幕下。
配制前应再次核对医嘱，检查药品的色泽、澄清度、密封性及有效期。
5全合一肠外营养液中包含机体所需的多种营养素，包括：脂肪、糖、氨基酸、维生素、微量元素等。
正确的全合一肠外营养配置方法可以有效地避免配伍禁忌，合理的配置操作流程为：
错误！未找到引用源。
将电解质、微量元素、胰岛素加入葡萄糖或氨基酸液中，
错误！未找到引用源。
磷酸盐加入另一瓶氨基酸（或GS）液中，
错误！未找到引用源。
脂溶性维生素加入脂肪乳剂中，
错误！未找到引用源。
将含有添加剂的氨基酸、葡萄糖与脂肪乳剂分别经TNA容器（3L输液袋）的三个输入口，先注入葡萄糖和氨基酸液，最后混
入脂肪乳剂，
错误！未找到引用源。
配置应在不间断地一次完成，并不断加以摇动使混合均匀，
错误！未找到引用源。
加液体时要重点关闭未接液体的管子，
错误！未找到引用源。
临时用药用接口加入，常规消毒，加入药时特别是新药，要注意配伍禁忌。
注意事项
1、注意应正确的混合顺序配置液体。
2、钙剂和磷酸盐应分别加入不同的溶液内稀释，以免发生磷酸钙沉淀，在加入氨基酸和葡萄糖混合液后，检查有无沉淀生成，如确认没有沉淀在家乳脂肪乳液体。
3、混合液中不能加入其他药物，除非已有资料报道或验证过。
4、加入液体总量应不小于1500ml，混和液中的葡萄糖的最终浓度为0-23%，有利于混合液的稳定。
5、电解质不应直接加到脂肪乳中。
因为阳离子可中和脂肪乳颗粒上磷脂的负电荷，使脂肪颗粒相互靠近，发生聚合和融合，终致水油分层。
一般控制阳离子浓度小于150mmol/l，镁离子浓度小于3.4mmol/l，该离子浓度小于1.7mmol/l.
6，输液袋表面贴上标签，标明姓名、药品、名称和剂量、配置日期、时间，用75%酒精清洁工作台，物归原处，用速灭净拖地，紫外线消毒30-60分钟。
7，营养液应在24小时内用完，暂不使用的营养液应放在40 C冰箱冷藏保存。
8，每4周做一次细菌培养，每2周测风速一次，（0.25m/sec），当风速减慢或细菌培养阳性时，应更换过滤网。