重症患者的营养代谢支持概述
危重症病人的营养支持
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第二节 肠外营养支持
• 一旦病人胃肠道可以安全使用时，则逐渐减少乃至停止PN支持，联 合肠道喂养或开始经口摄食。
• （二）禁忌证 • 1. 早期容量复苏、血流动力学尚未稳定阶段或存在严重水电解质与酸
肪双能源共同供能为首选，其比例应根据病人的代谢状况、疾病特点 等确定。糖与脂肪热量比可为3∶2或1∶1，即糖在非蛋白质热量中比 例为50％~60％左右，脂肪为50％~40％左右。 • （2）蛋白质供给量：蛋白质1~3g/（kg·d），因为蛋白质的含氮量 为16％，即摄入1g 氮约需6.25g蛋白质；在补充蛋白质时，必须给予 适当的非蛋白热量（糖和脂肪），以避免蛋白质作为热量被消耗。经 典的热氮比为100~250kcal∶1g氮。在严重应激下，热氮比应适当缩 小，（100~150）∶1。
蛋白质水平敏感而重要的指标。测量方法为：收集病人24h尿，测定 肌酐量，连续3d，算出平均值，除以相同性别身高的正常人排出肌 酐的标准值，即得CHI。评定标准为>90％为正常。临床应用尚有困 难，因为CHI受年龄、疾病的影响，且我国尚未建立健康成人的标准 CHI。 • （3）氮平衡（nitrogen balance，NB）：是营养治疗期间判定营养 支持效果与组织蛋白质代谢状况的一项重要指标。比较每日摄入的氮 量与排出的氮量称为氮平衡测定。
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第一节 概述
• 2. 皮褶厚度（thickness of skin-fold，TSF） 反映体内脂肪储备量 。临床上常用肱三头肌皮褶厚度。其测量方法为：被测者上臂自然下 垂，取尺骨鹰嘴至肩峰连线中点，测量者用二指紧捏此处的皮肤及皮 下脂肪并向外拉，使脂肪与肌肉分开，以卡尺测量皮褶的厚度（mm ），卡尺的压力为0.098kPa，卡尺应固定接触皮肤3s后再读数，一 般要求在同一部位测量3次，取平均值为测量结果（图13-1）。成人 平均理想值为男12.3mm，女16.5mm。
危重症患者的营养支持和护理
营养不良在ICU患者中的发生率
~
营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。 Malnutrition is prevalent in intensive care unit (ICU) patients, has been reported as being as high as 40% and is associated with increased morbidity and mortality.
营养支持 治疗的意义
促进伤口愈合
减少损伤的 分解代谢反应
改善消化道结构
改善临床结果
降低并发症率
缩短住院期
减少相关花费
Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.
营养评估的方法
主观症状和体格检查：食欲、有无进食和吞咽困难、味嗅觉异常、腹胀腹泻等 人体测量：体重、体重指数、皮褶厚度和臂围 实验室检查：血浆白蛋白（<30g/l）、净蛋白利用率、肌酐身高指数、3-甲基组氨酸、免疫功能
肠内营养的管理
推荐意见3：重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到30－45° 头高位可以减少误吸，及其相关肺部感染的可能性
肠内营养的管理
在肠内营养输注过程中，以下措施有助增加对肠内营养的耐受性： 对肠内营养耐受不良（胃潴留>200ml、呕吐）的病人，可促胃肠动力药物 肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓 使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增 在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受
营养支持的原则和途径
（一）危重症患者营养支持原则 重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持 重症患者的营养支持应尽早开始，发生应激后24～48小时开始给予适当的营养支持,而后期的营养支持则是促进患者康复。 重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力 严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制情况下，营养支持很难有效实施
危重病人营养支持-V1
危重病人营养支持-V1危重病人营养支持是指通过科学合理的营养治疗，维持危重病人机体代谢平衡，提高免疫力，促进病情恢复和预防并发症的手段。
它是危重病人综合治疗的重要组成部分，以下是关于危重病人营养支持的重新整理：一、概述危重病人营养支持是指应用适当的营养疗法，包括口服、鼻饲、胃肠外营养等手段，以满足病人的营养需求，提高病人的营养状况和免疫力，改善预后。
二、营养支持的重要性1.缩短病程：营养支持能够维持患者正常代谢，促进组织修复，缩短病程，使病人尽早康复出院。
2.减少并发症：适当的营养支持能够防止营养不良和多器官功能不全等并发症的发生，提高抗病能力。
3.提高免疫力：营养支持能够保持患者体内免疫细胞的数量和功能，提高病人的免疫力，预防感染和其他并发症的发生。
三、营养支持的方式1.口服饮食：对于部分危重病人，口服饮食可以维持营养状态，但需要合理调配饮食，包括控制热量、蛋白质、脂肪等成分。
2.鼻饲：对于不能口服的危重病人，可以通过胃肠道进餐的方式进行鼻饲，比如把食物或营养制剂通过鼻饲管导入胃中进行喂养。
3.胃肠外营养：对于不能口服或者经胃肠道饮食不能满足营养需求的危重病人，可以采用胃肠外营养，包括中心静脉营养、外周静脉营养等。
四、营养支持的原则1.个体化：根据病人的特殊情况制定个体化的营养支持方案，包括饮食选择、营养制剂的种类和用量等。
2.适度而为：营养支持应该适当，既不能过量导致营养超载，也不能过少导致营养不良。
3.注意安全：营养支持过程中需要注意相关安全问题，包括感染、反应等。
五、营养支持的效果监测1.体重变化：观察病人体重变化，判断营养支持的效果。
2.生化指标：如血清蛋白、血清白蛋白、血糖、电解质等指标的监测，能够反映病人的营养状况。
3.营养评估：通过评估病人的营养状况、营养摄入量等，判断营养支持的效果。
综上所述，危重病人营养支持是危重病人综合治疗不可或缺的内容，通过适当的营养支持，能够提高病人的营养状况和免疫力，缩短病程，预防并发症的发生。
危重患者营养支持的原则
危重患者营养支持的原则危重患者营养支持是在重症病情下提供适当的营养支持，以维持高代谢和高能耗状态，促进患者恢复健康。
在危重患者中，营养支持是一项复杂而至关重要的治疗手段，能够改善患者的临床结局、减少并发症、提高生存率和促进康复。
危重患者的营养支持原则主要包括以下几个方面：1.提供足够的能量：危重患者代谢速率相对正常人增加，急性期和康复期的能量需求很高。
根据患者的能量消耗情况，评估每日能量需求，并通过合适的途径供给足够的能量，以满足患者的代谢需求。
2.合理控制蛋白质摄入：蛋白质是组织修复和恢复功能的基本物质，对危重患者而言尤为重要。
患者在急性期和康复期均需要足够的蛋白质来保持氮平衡和支持免疫功能。
根据患者的病情和代谢情况，评估每日蛋白质需求，通过静脉或肠道途径供给合适的蛋白质。
3.维持水电解质平衡：水和电解质的稳定是维持细胞功能和生理平衡的关键。
危重患者由于高能耗和高代谢率，容易出现水电解质紊乱。
经过严密观察和检测，及时纠正水和电解质的紊乱，确保维持患者的水电解质平衡。
4.合理选择途径和速度：危重患者的消化功能通常受损，可能无法经口进食，因此需要选择适当的途径供给营养。
如口服、胃肠道、肠外等途径，根据患者的具体情况进行选择。
同时，逐步增加营养支持的速度，以避免过度负荷和消化系统的不适应。
5.个体化营养支持：危重患者具有很高的异质性，不同的病情和代谢状态需要个体化的营养支持。
在制定营养支持计划时，应结合患者的病情、年龄、性别、营养状况等因素进行评估，制定个性化的营养计划，以最大限度地满足患者的营养需求。
6.多学科合作：危重患者的营养支持需要由多个学科共同参与，如医生、营养师、护士、药师等。
各学科应密切协作，及时进行营养评估、调整和监测，确保患者得到恰当的营养支持。
综上所述，危重患者营养支持的原则主要包括提供足够的能量、合理控制蛋白质摄入、维持水电解质平衡、合理选择途径和速度、个体化营养支持以及多学科合作。
危重患者的营养支持PPT课件
胃造瘘/空肠造瘘
对于长期需要肠内营养支 持的患者，可考虑行胃造 瘘或空肠造瘘术，以建立 长期肠内营养通道。
肠内营养液配方及调整
标准配方
根据患者的营养需求和胃 肠道功能，选择适当的标 准肠内营养液配方。
个体化配方
对于有特殊营养需求的患 者，如糖尿病、肝肾功能 不全等，需要制定个体化 的肠内营养液配方。
05 营养支持并发症预防与处理
代谢性并发症防治措施
严格掌握营养支持指征
避免过度喂养，减少代谢负担。
定期监测代谢指标
如血糖、血脂、电解质等，及时发现并处理代谢异常。
合理调整营养配方
根据患者病情和代谢特点，个体化定制营养配方。
感染性并发症防治措施
严格无菌操作
在营养支持过程中，严格遵守无 菌操作原则，防止外源性感染。
积极预防和处理肠内营养相关并发 症，如腹泻、腹胀、感染等。
04 肠外营养支持策略与实践
肠外营养适应症与禁忌症
适应症
肠功能障碍、严重营养不良、高代谢 状态如烧伤等患者，以及无法耐受肠 内营养或肠内营养无法满足需求的情 况。
禁忌症
肠功能正常且能耐受肠内营养的患者 ，以及严重水电解质紊乱、休克等未 得到纠正的患者。
营养液调整
根据患者的耐受性和营养 状况，及时调整肠内营养 液的浓度、速度和成分。
肠内营养耐受性评估与处理
耐受性评估
定期评估患者对肠内营养的耐受 性，包括胃肠道症状、体征和生
化指标等。
不耐受处理
对于出现不耐受的患者，应及时调 整肠内营养策略，如减慢输注速度 、降低营养液浓度、更换营养液配 方等。
并发症预防与处理
危重患者的营养支持
汇报人：xxx
危重症营养支持与代谢调节
它适用于无法通过肠内途径获得 足够营养的患者，如严重烧伤、
危重手术、消化道梗阻等。
Hale Waihona Puke 肠外营养支持的配制需要严格控 制各种营养成分的比例和浓度， 以避免对血管和内脏器官造成损
害。
特殊营养物质的补充
对于某些特殊疾病或状况的患者，可能需要补充特定的营养物质，如支链氨基酸、 抗氧化剂、鱼油等。
这些特殊营养物质的补充需要根据患者的具体情况进行个体化配制，以达到最佳的 治疗效果。
促进组织修复
充足的营养支持有助于加速组 织修复和伤口愈合，缩短病程 。
降低并发症风险
合理的营养支持可以降低危重 症患者发生并发症的风险，提 高救治成功率。
提高生存率
早期合理的营养支持可以改善 危重症患者的预后，提高生存
率。
02 危重症患者营养支持方法
肠内营养支持
肠内营养支持是指通过胃肠道提供营 养物质给患者的治疗方法。
密切监测患者的生命体征、营养状况和代谢 指标，及时发现并处理异常情况。
控制感染
严格执行消毒和隔离措施，预防交叉感染， 对感染患者及时使用抗生素治疗。
保持呼吸道通畅
确保患者呼吸道通畅，及时吸痰、给氧，防 止窒息和呼吸衰竭。
维持内环境稳定
保持水、电解质平衡，及时纠正酸碱失衡， 防止多器官功能衰竭。
营养支持与代谢调节的护理流程
营养支持效果
根据患者营养状况、生化指标等 评估营养支持效果，及时调整营
养方案。
代谢调节效果
根据患者代谢状态、生理指标等评 估代谢调节效果，调整治疗方案。
病情改善情况
观察患者病情改善情况，综合评估 治疗效果，为后续治疗提供依据。
05 危重症患者营养支持与代 谢调节的护理与管理
危重症患者营养支持的措施
危重症患者营养支持的措施危重症患者营养支持是指通过有效的营养干预措施，满足危重症患者的营养需求，以防止或减轻病情恶化，并促进康复。
危重症患者由于疾病本身、手术治疗或医疗操作等因素，常常处于高度应激状态，能量消耗增加、代谢速度加快，容易导致营养不足和蛋白质分解代谢加剧，从而影响恢复和康复。
因此，危重症患者的营养支持是非常重要的。
危重症患者营养支持的措施包括以下方面：1. 早期开始营养支持危重症患者应尽早开始营养支持，以促进早期康复。
一般情况下，应在72小时内开始营养支持，包括肠内营养和肠外营养，根据患者的实际情况和病情变化，调整营养支持方式和营养成分比例。
2. 营养成分的选择危重症患者营养支持应选择高能量、高蛋白、低脂肪、低碳水化合物和低盐等营养成分，以满足患者高能量消耗和营养需要。
3. 肠内营养支持对于能够耐受肠内营养的危重症患者，肠内营养支持是优先的选择。
肠内营养包括胃肠道的吸收和利用营养成分。
肠内营养支持有助于维持肠道黏膜屏障功能，防止细菌移位和感染，促进肠道功能恢复。
4. 肠外营养支持对于不能耐受肠内营养的危重症患者，需要使用肠外营养。
肠外营养可以通过中心静脉或外周静脉输注，以满足患者的营养需求。
5. 营养支持的监测和调整危重症患者在接受营养支持的过程中，需要进行营养支持的监测和调整。
监测包括体重、血红蛋白、白蛋白、血糖、肝功能、肾功能等指标。
根据监测结果，及时调整营养支持方案，以达到最佳的营养支持效果。
综上所述，危重症患者营养支持的措施主要包括早期开始营养支持、营养成分的选择、肠内营养支持、肠外营养支持以及营养支持的监测和调整。
通过这些措施，可以有效地满足危重症患者的营养需求，促进恢复和康复。
ICU患者肠外营养支持
ICU患者肠外营养支持在重症监护病房（ICU）中，肠外营养支持起着至关重要的作用。
对于无法通过口服或肠内途径获得足够营养的患者来说，肠外营养是一种补充营养的重要手段。
本文将详细介绍ICU患者肠外营养支持的相关概念、适应症、实施方法以及护理管理等方面内容，以期帮助医护人员更好地应对这一重要挑战。
一、概述肠外营养是指通过静脉途径输注营养物质，以提供患者所需的营养元素和能量。
它通常适用于无法通过口服或肠内途径获得足够营养的患者，如消化道功能障碍、管路阻塞、严重腹泻等情况。
ICU患者常常处于严重疾病状态，其代谢水平和能量消耗较高，因此肠外营养对于维持其营养平衡和促进康复至关重要。
二、适应症1. 消化道功能障碍：包括肠梗阻、肠瘘、胃肠瘘等情况，患者无法通过口服或肠内途径摄取足够营养的情况下，肠外营养支持是必需的。
2. 重大手术或创伤：手术后的恢复期以及严重创伤后，患者往往需要高能量和高蛋白质的营养支持，肠外营养可以提供充足的营养素。
3. 多器官功能衰竭综合征（MODS）：在MODS患者中，晚期肠功能障碍常常出现，肠外营养支持可以维持患者营养状态的稳定。
4. 重症胰腺炎：重症胰腺炎患者往往伴有消化道功能紊乱，肠道静脉营养支持可以减轻患者的胰腺负担。
5. 严重腹泻：长时间的严重腹泻导致体液和营养的大量丧失，肠外营养可以提供必需的营养元素。
三、实施方法1. 营养评估：在决定是否使用肠外营养之前，首先需要进行全面的营养评估，包括患者的身体状况、病史、营养状况以及预测能量和营养需求等方面。
2. 静脉通路插管：在选择静脉通路时，应根据患者具体情况选择合适的插管方式，常见的包括中心静脉导管和外周静脉导管。
3. 营养配方选择：根据患者的具体需要和营养评估结果，选择适宜的营养配方，包括能量、蛋白质、脂肪以及必需的维生素和微量元素。
4. 营养输注控制：在开始肠外营养支持之前，需要明确输注的速度、时间和持续时间，以及监控相关的指标，如血糖、电解质、肝功能等，及时调整营养支持方案。
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重症患者营养支持的基本原则
通过间接能量测定研究显示，能量消耗 在应激早起（约第1周）并非很高。
如脓毒血症（sepsis）患者第1周的能量 消耗为25kcal/kg·d，第2周达40kcal/kg
重症患者营养支持的基本原则
·d。 创伤患者第1周能量消耗约30kcal/kg·
d，第2周达到50kcal/kg·d，大手术后 的能量消耗约在（1.25～1.46）×BMR 左右。 基础代谢率（BMR）计算公式： 男性：66.5+13.8×W+5×H－6.8×A
重症患者营养支持的基本原则
住院时间，最终影响疾病的预后。 总之，重症患者营养支持方式选择的原
则是：只要胃肠道功能存在或者部分存 在，但不能经口正常摄食的重症患者， 应优先、尽早考虑给予肠内营养，只有 肠内营养不可实施时才考虑肠外营养。
重症患者营养支持的基本原则
㈢能量供给 能量与营养底物的供给除了要尽可能减
应激代谢与营养不良
应激后的代谢改变时神经内分泌与免疫 反应共同作用的结果，是由神经内分泌 激素、细胞因子以及脂质介质所介导的， 使机体代谢率增高，出现能量与蛋白质 消耗与需求增加是应激后代谢改变的特 点。研究证实，应激状态下机体打破了 既往生理状态下的平衡，使分解代谢明 显高于合成代谢，出现了伴有胰岛素抵 抗的应激性高血糖、脂肪的运动与
而有效的营养支持可以降低体内储存的 能量与蛋白质、LBM的丧失。需要指出 的是，不适当的营养支持亦可增加感染 性并发症、器官功能衰竭的发生率，延 长机械通气时间与住ICU及住院时间， 最终增加病死率及医疗费用。
重症患者营养支持的基本原则
㈠时机 临床调查显示，住院患者营养不良发生 率为15%～60%，这在年龄大于75岁的 高龄患者更为明显，营养不良发生率可 高达65%。及时、合理的营养支持有助 于降低重症营养不良的发生及改善预后； 相反，延迟的营养支持将导致累积能量 负平衡的加重及长时间的营养不良
重症患者营养支持的基本原则
肠内营养支持。 胃肠内营养支持的优势在于：除了营养
供给外，EN在保护肠粘膜的完整性，防 止肠道细菌易位，降低肠源性感染，支 持肠道免疫系统及维护肠道原籍细菌方 面具有独特作用；并且可以明显降低患 者医疗费用。
重症患者营养支持的基本原则
当然，胃肠内营养支持也有局限性：国 外有关ICU重症患者营养途径的循证研 究显示，仅有50%～80%重症患者能够 早期耐受全肠内营养，达到喂养目标 （105KJ/kg·d）。无论如何，与普通患 者相比，重症患者肠内营养不耐受率明 显升高，并由此导致营养摄入不足与低 蛋白血症、增加肺炎的发生及延长ICU
加重甚至衰竭。
重症患者营养支持的基本原则
㈡途径 根据营养供给方式分为经胃肠道提供营
养的“肠内营养（EN）”和经静脉途径 提供营养的“肠外营养支持（PN）”。 随着胃肠道在重症发生发展中作用的了 解，营养支持方式已由胃肠外营养为主 要营养支持方式，转变为通过鼻胃/鼻 空肠导管或胃/肠造瘘口等途径为主的
少蛋白质－能量的负平衡及其持续时间， 降低LBM的消耗；同时还要考虑应激时 体内的代谢紊乱与器官功能状态，如应 激性高血糖程度，某些器官对所提供的 营养底物的代谢与承受能力（如肝、肾、 肺、肠）。
重症患者营养支持的基本原则
此外，疾病的不同状态、不同时期以及 不同患病机体，对能量的需求与承受能 力也不尽相同。
重症患者营养支持的基本原则
，并难以为后期的营养支持所纠正。
重症患者营养支持的基本原则
重症患者营养支持时机选择的原则：在经 过早期有效复苏（特别是容量复苏）与 血流动力学基本稳定，水、电解质与酸 碱平衡得到初步纠正后及早开始营养支 持，一般在有效的复苏与初步治疗24～ 48小时后可考虑开始。
重症患者营养支持的基本原则
应激代谢与营养不良
分解加速、骨骼肌与内脏蛋白质的迅速 消耗、每日氮丢失可高达15～30g/d左 右，相当于蛋白质约90～180g/d。这些 改变导致严重的能量与营养负的营养不良，体内无脂组 织群（LBM）迅速丢失，生理功能受损。
应激代谢与营养不良
概述
特别是在重症患者营养代谢支持方面， 得到了更深入的发展，循证医学研究证 明，代谢应激状态是直接影响重症转归 的重要因素，其目的亦由“供给细胞代 谢所需的能量与营养底物，维持组织器 官结构与功能”拓展到调控严重应激状 态下的炎症、免疫与内分泌状态，影响 病理生理变化，某些特殊营养素已作为
概述
一种“药物”，能够影响疾病的发展和 转归。所以当今营养支持已经成为重症 患者综合治疗策略中一个重要组成部分， 而非单纯的补充营养，故又称为营养治 疗。
重症患者营养支持的基本原则
女性： 66.5+9.6×W+1.9×H－4.7×A （W是以kg为单位的标准体重，H是以 ㎝为单位的升高，A为患者年龄）。
标准体重计算公式： 男性：50+0.91×（H－152.4） 女性：45.5+0.91×（H－152.4）
重症患者营养支持的基本原则
对于早期重症患者，供给20～25kcal/ kg·d的能量，蛋白质1.2～1.5g/kg·d （即氨基酸0.2～0.25g/kg·d）。我们早 期“允许性低热卡”的能量供给原则， 目的是在保证维持生命的细胞代谢需要 的同时，避免超负荷能量供给对应激早 期代谢紊乱与受损器官的不良影响，避 免营养支持相关的并发症，如高血糖、 高
概述
临床营养经过30多年的研究与实践使其 在理论认识及临床应用方面均得到较好 的发展，在营养支持的方式与途径、合 理的能量补充、药理营养素对疾病进程 的影响、营养支持相关并发症的处理等 方面均有了深入的认识，并逐步应用于 临床各学科的治疗中，在一些疾病或疾 病的某一阶段，成为治疗的辅助乃至主 要的治疗手段。