餐饮服务单位双随机一公开现场检查表
养老院食品安全日常监管(双随机)检查表
年月日
存在使用不合格食品□
预包装食品标识齐全□
通风、排烟设备运转正常□
工具、用具、容器分类存放□
包房内餐具专柜存放□
标识明显清楚□
按要求设置物品存放架□
具备良好通风、防潮设施□
设置单独采购台账□ 保管标识清楚、明显□ 餐具存放在专门保洁设施内□ 保洁柜使用符合要求□ 留样时间超过48小时□ 留样记录正规□
定温度计□
添加剂管理
落实“五专”□ 使用记录完整□
餐、饮具消毒
餐具落实清洗消毒□ 消毒设施满足要求□
留样管理
保存在冷藏条件下□ 留样量符合要求□
企业负责人签 名（签章）： 监督员签字： 主管领导签
内容 有效期至：
非法取得□ 擅改布局□
建立人员健康档案□ 建立人员培训档案□ 工作服、帽佩戴正常□ 建立出入库登记□ 严格落实索证索票□ 食品卫生容器清洁□ 餐厨垃圾分类存放□ 建立餐厨废弃物回收台账□ 配备洗手、消毒设施□ 配备空气消毒设施并正常运行□ 空气消毒符合要求并记录完整□ 初级食品存放于货架□ 食品容器按规定存放□
餐饮服务食品安全日常监管（双随机）检查表
单位： 地址： 年月 日
监管项目
监管
取得许可□
许可证编号：
许可管理 超项目经营□
超有效期□
未取得有效许可□
从业人员取得健康证明□
人员管理 从业人员进行上岗培训□
设立专取食品安全管理人员□
台账管理
建立进货查验台账□ 物品分类等级□
环境卫生是否整洁□
环境卫生管理 垃圾容器标识明显□
垃圾容器是否密闭□
使用独立隔间□
专间管理 配备专属更衣间□
专人操作使用□
流程管理
小餐饮日常监督检查表
供水设施是否符合要求
是□ 否□
通风排烟设施是否符合要求。
是□ 否□
采光照明设施是否符合要求。
是□ 否□
废弃物暂存设施是否符合要求。
是□ 否□
防鼠、防虫、防尘设施是否符合要求
是□ 否□
检查项目
检查内容
检查结果
采购贮存
制作加工
是否进行进货验收；是否审查原料（包括食品添加剂、包装材料）来源；进货记录及索证索票是否齐全、有效、一致。
是□ 否□
供应集中制作的快餐食品，是否配备具有保温功能的密闭售卖柜（车），是否使用专用工具进行夹取、售卖。
是□ 否□
其他需要
说明问题
整改情况
餐饮经营者签字：
年 月 日
检查人员签字：
年 月 日
检查表一式两联，第一联留存，第二联交于经营者保存。
是□ 否□
经营场所
场所内外环境是否整洁，距离污染源是否符合要求
是□ 否□
场所布局是否符合要求
是□ 否□
地面与排水、墙壁与门窗、屋顶与天花板是否符合要求。
是□ 否□
物品存放是否进行合理分区，是否有标识
是ห้องสมุดไป่ตู้ 否□
设施设备
食品用工具、容器等是否符合要求
是□ 否□
是否规范使用设施设备
是□ 否□
清洗、消毒和保洁设施是否符合要求
小餐饮日常监督检查表
企业名称
负责人
经营地址
联系方式
许可证号
有效期
经营类型
□小餐馆 □小吃店 □小饮品店
经营范围
检查时间
年 月 日 时 分至 时 分
检查项目
检查内容
检查结果
主体资格
餐饮服务单位检查表(教育)
表11餐饮服务单位检查表（权重：10%）单位名称：检查日期：现场检查项目考评细则检查记录分值得分1 证照持有情况依法取得有效许可和营业执照，4分；许可证明张贴、悬挂于醒目位置，1分。
52 量化分级情况依照规定量化分级，并留存量化分级等级评定表，2分；在醒目位置公示量化等级，1分；落实量化分级监管频次要求，有每次的监管记录，2分。
达不到量化分级无法量化：合理缺项。
53 证照、健康证明、添加剂、制度、监管人员上墙公示情况、餐饮服务监管公示牌悬挂于醒目位置，1分；食品安全管理制度上墙，1分；食品添加剂符合五专两公开管理要求，1分；从业人员均有有效健康证明（注：可以随身佩带，也可集中展示出来，一目了然。
不可统一锁屉里），1分；监管人员信息上墙公示，1分。
54 进货查验及索证索票情况建立进货台账，3分；及时、完整、如实填写进货台账，2分；依照法律法规要求，索证索票，4分；索证索票整理规范、有序，便于查看，1分。
(注：药残检测是我市近年来的工作亮点，要按规定落实好并充分展示出来)105仓储情况(通风、整齐、卫生、没有三无、过期食品、指示标志清楚)贮藏间通风良好、环境卫生达标，2分；贮藏间食品和加工器具等物品摆放整齐有序，2分；贮藏间食品来源清楚，标识规范，均可溯源，2分；贮藏间食品均在保质期内，感官性状无异常，3分；冰箱、冷柜等设备温控装置运行良好，温度显示正常，1分。
1016粗加工间水产品、肉类、蔬菜专用清洗池设置和标识情况粗加工间水池数量满足加工需求，5分；各水池均有标识区分用途，5分。
107餐具洗刷和消毒情况有餐饮具清洗消毒设施，4分；清洗消毒设施正常运转，2分；清洗消毒记录完整、及时、真实，4分。
108培训记录情况（对学校食堂检查中，还要抽查学生教育培训情况及宣传阵地建设情况）有培训计划、签到表、培训记录、考核等资料（学校食堂8分），10分；学生教育培训情况（仅限学校食堂），1分；宣传阵地建设情况（仅限学校食堂），1分。
餐饮单位食品安全日常监督检查表
餐饮单位食品安全日常监督检查表编稿时间：2012年11月14日来源：金龟镇作者：【字体：大中小】被检查单位名称：地址：法定代表人(或业主)姓名：电话：检查时间：年月日检查内容检查项目符合不符合合理缺项(一)许可管理(1)持有有效餐饮服务许可证，并按照核定的经营范围、方式加工供应食品★(2) 不擅自更改核定的面积、设施与布局或使用功能(3) 餐饮服务许可证、卫生管理制度和监督公示牌悬挂或摆放店堂醒目处(二)人员卫生管理(4)从业人员持有效健康证上岗(5)从业人员穿戴清洁的工作衣帽上岗操作，个人卫生状况良好，保持手部清洁(三)场所环境卫生(6)墙壁、天花板、门窗保持清洁，无蜘蛛网、霉斑及明显积垢★(7)地面平整，无积水和油污，排水沟通畅★(8)垃圾桶加盖并外观清洁(四)设施设备卫生(9)操作台、冰箱表面、抽油烟机等加工设施设备与加工用具无明显积垢，保持清洁和存放整齐★(10)纱窗、纱门、防鼠板（网）完整，能有效防止苍蝇、蟑螂、鼠害等虫害设施(五)食品原料卫生(11)按规定索取供货商资质证明、食品原料证件和有效购货凭证，并做好台帐记录(12)不采购经营禁止生产经营的食品及原料★(13)食品与非食品、有毒有害物品分开储存，不存放过期变质食品、无标签食品★(14) 食品隔墙离地分类存放，堆放整齐，隔墙离地10cm以上(15) 食品添加剂包装标识和产品说明书内容规范，专人保管，专柜存放，使用符合要求(六)加工操作卫生(16)粗加工水池有标识，荤素食品分类清洗(17)原料、半成品、成品分开存放，防止交叉污染措施★(18)生熟容器、工用具有明显区分标志，不混用，肉类、水产品、蔬菜切配刀具、砧板分开★(19)食品烧熟煮透，储存设施设备正常运转，储存温度和时间符合要求（七）专间操作卫生(20)更衣、洗手消毒设施、空气消毒设施、空调设施、冷藏设施等正常运转★（21)专人加工制作，非专间人员不得擅自进入专间(22)专间内不得存放非直接入口食品、未经清洗处理的水果蔬菜、杂物等(23)专间温度控制在25℃以下(八)餐具消毒卫生(24)餐具清洗水池与粗加工水池分开，消毒符合卫生要求★(25)消毒后的餐具存放在专用保洁柜内注：带★项目为关键项目。
食品生产企业省级食品安全市、区县现场检查表(2022年)
1
66.科普宣传（0.5分）
3.食品生产经营企业开展诚信守法教育活动，建设诚信守法企业文化,0.1分，否则不得分。
0.1
70.电子追溯系统建设和应用（1分）
鼓励企业采用信息化手段采集、留存生产经营信息，实行电子追溯。有1类（如婴幼儿配方食品、保健食品、乳制品、肉制品、小麦粉、食用植物油、白酒、葡萄酒、茶叶、阿胶糕、食品添加剂等），和每个县（区、市）不少于10家餐饮单位实施电子追溯，得1分。
1.规模以上食品生产销售单位和中央厨房、集体用餐配送单位、连锁餐饮企业总部、网络餐饮服务第三方平台提供者设置食品安全管理机构，并明确食品安全管理负责人，0.2分，否则不得分。加大食品质量安全管理投入,0.3分，否则不得分。
0.5
2.食品生产经营企业定期对从业人员及食品质量安全管理岗位人员开展培训考核，0.5分；否则不得分。本地区食品生产经营单位负责人、食品质量安全管理岗位人员每年参加食品质量安全法律法规等集中培训不低于40学时，企业食品安全管理人员抽考覆盖率达到100%，0.5分；否则不得分。
1
3.接触直接入口食品的从业人员持有效健康证明上岗，0.5分，否则不得分。（健康证1个过期扣0.1分，1个无证0.2分，扣完为止）
0.5
59.追溯制度建立和落实（1分）
食品生产经营者依法建立健全食品安全追溯体系或食品生产、销售、进货查验、出厂检验等各项记录制度并执行，确保记录真实完整，产品来源可查、去向可追，能够有效实现追溯，1分，有1家1项未落实的，扣0.2分。
区卫计局“双随机一公开”执法检查记录表【模板】
现场检查人员
XXX
执法证编号
G4
XXX
G1
被抽查市场
主体
XX区XX镇景泰宾馆
检查地点
XX市XX区XX镇全兴路
被抽查事项
公共场所卫生监督
抽查依据
《公共场所卫生管理条例》
检查结果
2017年11月29日我局按“双随机、一公开”工作要求开展随机抽检工作，执法人员XXX、XXX对XX区XX镇景泰宾馆进行检查，发现：
备注
1、在醒目位置公示公共场所卫生许可证、卫生监测结果和卫生信誉等级。
2、从业人员持有效健康证。
3、卫生管理制度和卫生管理档案齐全，配备专（兼）职卫生管理人员。
4、有清洗、消毒、保洁设施并正常运转，公共用品用具一客一换一消毒。
5、墙上醒目位置张贴禁烟标识。
处理结果
下达责令改正通知书，已办理从业人员健康证。
《潍坊物价局双随机一公开监督检查记录表》
潍坊市物价局“双随机一公开”监督检查记录表白2016年10月始序号时间抽查事项抽查对象抽查人员抽查结果公开方式立茉查处110月9日教育收费潍坊一中于秦刚张志刚收费公示规范，无价格违规行为。
抽查事项主动公开，抽查结果依申请公开。
无210 月12日农业用电价格局担'巾人牟家镇供电所乔俊军代娟穆洪盛永葆农村灌溉用电价格符合政策规定标准。
抽查事项主动公开，抽查结果依申请公开。
无310 月28日机动车检测线收费行为潍坊宝利机动车检测有限公司叶静刘海声存在价格串通违法行为。
抽查事项主动公开，抽查结果依申请公开。
立茉查处，实施价格行政处罚10万兀，已结案。
412 月30日节日期间市场价格行为银座商城佳乐家新华店孙培森穆洪明码标价规范，无明显价格违法行为。
抽查事项主动公开，抽查结果依申请公开。
无52月16日火车站周边餐饮行业明码标价行为庆丰饭店张志刚盛永葆明码标价不规范抽查事项主动公开，抽查结果依申请公开。
未苗1,下达整改通知书。
63月13日驾校收费潍坊交运平安驾驶员培训有限公司于秦刚罗世旗收费公示规范，无价格违规行为。
抽查事项主动公开，抽查结果依申请公开。
无74月3日旅游市场价格行为青州古城侯松寿孙培森明码标价规范，无明显价格违法行为。
抽查事项主动公开，抽查结果依申请公开。
无84月28日节日期间市场价格行为谷德广场中百大厦侯松寿蔡晓龙明码标价规范，无明显价格违法行为。
抽查事项主动公开，抽查结果依申请公开。
无95月5日自收自支公办幼儿园收费标准巾直机关幼儿园北海园于秦刚穆洪明码标价规范，无价格违法行为。
抽查事项主动公开，抽查结果依申请公开。
无105月12日涉企收费行为昌邑市消防大队侯松寿董会民未发现价格违法行为抽查事项主动公开，抽查结果依申请公开。
无116月6日原料药企业价格行为山东广通宝医药有限公司侯松寿穆洪未发现价格违法行为抽查事项主动公开，抽查结果依申请公开。
无126月16日电力价格政策落实情况市供电公司申作军穆洪电力价格政策落实到位，未发现价格违法行为。
双随机、一公开抽查检查表【模板】
检查单位 贵阳市市场监督管理局 抽查事项 登记事项检查、公示信息检查
检查方式
现场检查□ 书面检查□ 网络检查□ 专业机构核查□ 抽样检测□ 其他：
检查地点
检查时间
执法 检查 人员
年 姓名
月日 执法证件名称
执法证件编号
名称
统一社会信用代码
被检查对象
检查对象 意见
负责人签字（盖章）：
年月日
检查单位 审核意见
审核人员签名（盖章）： 年月日
是□ 否□ 是□ 否□
实际住所或经营场所是否与营业 执照上登记的一致 年报信息是否与检查情况一致
公示信息与检查情况不一致的内容是：
是□ 否□ 是□ 否□
检查情况
是否有需公示的即时信息 即时信息是否按时公示
未按时公示的即时信息内容是：
是□ 否□ 是□ 否□
即时信息是否在责令公示时限内 进行了公示 是否不予配合检查情节严重
联系电话 联系电话
地址 营业执照是否置于住所或者营业 场所醒目位置 营业执照是否存在涂改行为
企业使用名称是否规范 不规范的内容是：
是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□
检查情况
经营期限是否超期
实际经营（业务）范围是否与营 业执照一致
是□ 否□ 是□ 否□
不一致的内容是：
注册资本是否与实际情况一致
法定代表人、自然人股东是否与 真实情况一致 不一致的内容是：
不予配合检查情节严重的情形是：
是□ 否□ 是□ 否□
检查处理 意见
未发现问题□
未按规定公示应当公示的信息□
公示信息隐瞒真实情况弄虚作假□
通过登记的住所（经营场所）无法联系□
发现问题已责令改正
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其他需要记录的问题：
处理建议：
执法人员（签名）：
年月日
被检查单位意见：
法人或负责人：
年月日（章）
备注:本检查表一式三联, 第一联检查组备案，第二联交处理部门，第三联交当事人
□是 □否
17
食品添加剂由专人负责保管、领用、登记，并有相关记录。
□是 □否
七、加工制作过程
18
食品原料、半成品与成品在盛放、贮存时相互分开。
□是 □否
19
制作食品的设施设备及加工工具、容器等具有显著标识，按标识区分使用。
□是 □否
20
专间内由明确的专人进行操作，使用专用的加工工具。
□是 □否
21
食品留样符合规范。
附件：
餐饮服务单位“双随机、一公开”现场检查表
被检查单位名称： 地址：
法定代表人（负责人或业主）： 电话：
餐饮服务许可类别、许可证号：
监督抽检：□是 □否；样品名称：样品编号：
检查人员（签字）：
检查时间：年月日
检查项目
序号
检查内容
检查结果
备注
一、许可管理
1
食品经营许可证合法有效，经营场所、主体业态、经营项目等事项与食品经营许可证一致。
□是 □否
四、人员管理
*7
主要负责人知晓食品安全责任，有食品安全管理人员。
□是 □否
*8
从事接触直接入口食品工作的从业人员持有有效的健康证明。
□是 □否
9
具有从业人员食品安全培训记录。
□是 □否
10
从业人员穿戴清洁的工作衣帽，双手清洁，保持个人卫生。
□是 □否
五、环境卫生
11
食品经营场所保持清洁、卫生。
□是 □否
22
中央厨房、集体用餐配送单位配送食品的标识、储存、运输等符合要求。
□是 □否
23
有毒有害物质不得与食品一同贮存、运输。
□是 □否
八、设施设备及维护
24
专间内配备专用的消毒（含空气消毒）、冷藏、冷冻、空调等设施，设施运转正常。
□是 □否
25
食品处理区配备运转正常的洗手消毒设施。
□是 □否
26
□是 □否
12
烹饪场所配置排风设备，定期清洁。
□是 □否
13
用水符合生活饮用水卫生标准。
□是 □否
14
卫生间保持清洁、卫生，定期清理。
□是 □否
六、原料控制（含食品添加剂）
*15
查验供货者的许可证和食品出厂检验合格证或其他合格证明，企业如实记录有关信息并保存相关凭证。
□是 □否
16
原料外包装标识符合要求，按照外包装标识的条件和要求规范贮存，并定期检查，及时清理变质或者超过保质期的食品。
□是 □否
二、信息公示
2
在经营场所醒表公示的时间、位置等符合要求。
□是 □否
4
在经营场所醒目位置公示量化等级标识。
□是 □否
三、制度管理
*5
建立从业人员健康管理、食品安全自查、进货查验记录等食品安全管理制度。
□是 □否
*6
制定食品安全事故处置方案。
食品处理区配备带盖的餐厨废弃物存放容器。
□是 □否
*27
食品加工、贮存、陈列等设施设备运转正常，并保持清洁。
□是 □否
九、餐饮具
清洗消毒
28
集中消毒餐具、饮具的采购符合要求。
□是 □否
29
具有餐具、饮具的清洗、消毒、保洁设备设施，并运转正常。
□是 □否
*30
餐具、饮具和盛放直接入口食品的容器用后洗净、消毒，炊具、用具用后洗净，保持清洁。