MOG抗体阳性NMO的个案分析(二)

MOG抗体阳性NMO的个案分析（二）翻译，保定市第一中心医院神经内三科万莉王旭颖崔艺浓李蒙蒙高倩。

来自王佩教授的团队。

四、MOG 抗体阳性的单相视神经炎案例19-- 产后8个月感染后双侧视神经炎单次发作；无脑损害；部分功能恢复。

女性，30岁，8个月前产下1女，母乳喂养，于2011年2月自觉出现双眼视物模糊，转动眼球时疼痛，轻度前额痛。

在症状出现前几周，曾患普通感冒，伴有低热。

既往史无特殊。

眼科检查示右眼视力（0.04）下降比左眼（0.5）严重，右眼色觉减弱及视乳头炎程度重于左眼。

视野检查示双侧较大中心暗点，右眼为著。

我们将该患者收入院治疗，完善神经系统检查未见异常。

头颅和眼部MRI 示双侧视神经高信号，伴双侧视神经炎，但无脑实质损害。

脊椎MRI及胸部摄片未见异常。

脑脊液分析示白细胞总数为12/uL（参考范围讨论：这个病人在产后第3个月出现了第一次复发。

在APQ-4 抗体阳性的视神经脊髓炎和多发性硬化患者，妊娠后9个月视为复发的危险期。

然而，目前尚无系统的比较MOG-抗体阳性患者妊娠前、中、后复发危险性的研究。

值得注意的是，对于该患者，两者之间的时间联系可能是巧合，因为好多病例在发病之前已有感染发热。

案例20双侧持续性视神经炎单次发作；迟发性脊髓麻痹；无脑损害；完全恢复。

一高加索男性患者，于70岁时首次发作视神经脊髓炎，表现为重度视力减退（0.5 OD, 0.4 OS），视乳头水肿，暗点，P100潜伏期延长（无或仅有轻度P100波幅降低）。

IVMP （1000mg 持续3天）及口服激素逐渐减量可诱导明显但不完全的恢复，伴有持续存在的对比敏度损害和视物模糊。

从症状发作双侧视力丧失（0.5 OD和OS）和暗点复发共4周，在给予大剂量静脉注射强的松龙（1000毫克3 d）并口服激素第二疗程后，额外静脉注射抗生素（氯洁霉素、头孢曲松钠），症状逐渐改善。

头颅MRI可见左侧视神经周围信号增强、筛窦鼻窦炎征象，但上述影像特点并不明显。

而脊柱MRI未发现明确病变，但双侧胫神经体感诱发电位（SSEP）的延长（右侧69毫秒；左侧较明显），提示可能存在亚临床性脊髓炎。

双侧正中神经除潜伏期略不同，双侧体感诱发电位均无差异。

磁疗时腿部无异常发现。

CSF检查示细胞形态正常，轻微的血脑脊液屏障功能障碍，无寡克隆区带。

AQP-4抗体检测呈阴性。

该患者在此次发病20年前被诊断为乙型肝炎；然而，Hbs，HBc IgG、HCV抗体和HBe、ANA、抗中性粒细胞胞浆抗体、C-反应蛋白、类风湿因子均为阴性。

胸部X线片未发现结节病。

血清ACE正常。

反复长期随访（最近的一次为2010年10月）至完全缓解—视力恢复正常、无病理性暗点。

讨论：这样的案例，也可见于儿科，说明MOG抗体相关疾病在发病年龄上的广泛变异性。

另外两例（案例13 为66岁，案例9为64岁）出现迟发性（大于60岁）发病。

而MOG抗体最初在小儿ADEM描述，这些案例表明，老年患者第一次发作视神经炎或脊髓炎也应考虑MOG IGG相关疾病。

此外，这种情况少数为单相发作，即首次发病后6年以上未再复发。

相比之下，本队列所有MOG 抗体阳性患者中，不论临床表现如何，约80%会出现疾病复发。

案例21 单侧视神经脊髓炎单次发作；无脑部损害；完全恢复。

男性，53岁，表现为单侧球后视神经炎（VA 0 / 10，周围暗点，眶内肿胀，钆增强呈对比度增强，视神经视觉诱发电位的延长和波幅降低；右眼正常）。

淋巴细胞为2/ulL，无寡克隆区带，血清或脑脊液中IgG/白蛋白比值正常。

MRI 未见额外的视神经病变。

MOG 抗体滴度在治疗前为1:1280。

IVMP（1mg/d，持续6天）治疗后症状明显改善，几个月之后完全缓解（VA 10/10）。

在发病后7个月、18个月分别行电生理检查，仅示残留左侧P100潜伏期延长（接近正常上限）。

发病25个月后复查头颅MRI未见异常。

发病75个月后最后一次随访，未出现新发症状。

该患者儿童期曾患小儿麻痹症，12岁时曾感染布鲁氏菌。

血清AQP-4抗体阴性，但目前患者M0G抗体滴度为1：1280。

讨论：此次发作结果预后良好——IVMP治疗后完全缓解——为单相病程——首次发作后75个月后随诊过程中无新发症状——再次证明了MOG抗体阳性的视神经炎预后的广泛变异性。

案例22 单侧单次发作视神经炎；无脑损害；持续性视力减退男性，29岁，突发右眼视力下降、视野缺损。

初测患眼VA 为20/200，诊断为单侧视神经炎。

头颅MRI和颅内压正常。

脑脊液检查示白细胞计数、IgG指数、蛋白水平正常，无寡克隆区带。

AQP-4抗体阴性。

随诊右眼视力明显下降持续存在。

目前为止，视神经炎未再复发。

值得注意的是，该患者过去曾出现精神症状（归类为注意力不足过动症，英文简称为ADHD），既往曾于7岁时无明显诱因出现中枢性尿崩症。

讨论：该患者既往出现中枢性尿崩症及精神症状，是否由中枢神经系统自身免疫性疾病引起尚未可知。

然而，应注意到本系列的另外两个病人出现了精神症状（精神运动迟缓、定向障碍和意识障碍）（第3部分详细描述[31]），偶可发生在AQP-4抗体阳性患者[16-118]。

中枢性尿崩症，其特点是脑内缺乏抗利尿激素（ADH），之前曾在1例患有视神经脊髓炎但是未知AQP4 IgG和MOG IGG[119]情况患者中报道过。

几年前曾报道过几例AQP-4抗体阳性的视神经脊髓炎谱系疾病患者由于下丘脑病变而导致Schwartz Bartter综合征（又称抗利尿激素分泌异常综合征）[120-122]。

案例23 产后视神经炎发作；10岁时可能已经发病；高对比VA减弱而不是增强。

该高加索患者自述在其10岁时，即1995年，曾患“疏螺旋体脑膜炎”，当时表现为头痛、复视、眼球运动疼痛，并在1年半后复发。

18岁以后，在2015年7月，患者三十多岁，首次分娩产下第一个孩子后，发生亚急性球后疼痛、左侧前额疼痛、左眼无法聚焦。

症状出现后2周进行神经学检查高对比度VA（双侧1.25）正常，但精细视力检查显示双侧低对比度VA减弱（右眼：0.8；左眼：0.6）。

头颅MRI示左侧视神经病变和双侧额叶非特异性白质病变，表现为T2高信号，不满足多发性硬化诊断标准。

MRI示颈胸段脊髓未见异常。

症状发作后3周行腰穿，脑脊液检查示细胞数（9/uL）轻度升高，其它指标未见异常，尤其是寡克隆区带是阴性的。

只有直接比较双眼（右眼104ms；左眼112ms）时，才发现左眼VEP（视觉诱发电位）和P100潜伏期延长。

相比之下，谱域OCT显示双侧严重变薄的视网膜神经纤维层，在双眼颞侧最突出（右侧平均RNFL：75μm，左侧平均RNFL：68μm）。

运动诱发电位、躯体感觉诱发电位和听觉诱发电位均无异常。

大量实验室检查，包括ANA，ANCA，pANCA，AQP-4抗体阴性。

抗MOG IgG 抗体阳性，滴度为1:320。

细胞化学生物测定证实血清MOG IGG阳性。

患者保持母乳喂养，给予IVMP 5天（1000mg/d），2015年10月最近一次随访时，左侧球后疼痛减轻。

但是患者仍拒绝接受任何长期免疫抑制剂治疗。

讨论：这个案例有几个有趣的点。

第一，该患者出现单侧眼球后疼痛和头痛，但Snellen检查表示视力正常，视觉诱发电位检测接近正常。

只有额外的测试（MRI，OCT和低对比度VA测试）显示双侧视神经明显损伤。

同样的，在这一个系列里，病例25、27及第三部分里的病例2高对比VA 未见明显损伤但可见病理性视觉诱发电位[31]。

这些病例表明常规Snellen量表结果示VA正常的MOG IGG阳性患者应将亚临床视神经炎纳入考虑。

第二，患者此次视神经炎（球后疼痛）发作，与此前20年或者说18.5年前出现的头痛、脑干脑炎（复视），但当时患者MOG IGG是否阳性无从得知。

在这个队列中，另一位患者[31]（此系列中第三部分病例6）于13岁时以单侧视神经炎发作起病，几十年后才首次发作了脊髓炎。

AQP-4抗体阳性的患者首次发作和再发之间的时间间隔较长（可达17年之久）[34]。

第三，只有OCT，而不是MRI或VEP，证实了右眼视神经的损伤。

第四，如第7和第18例，第三部分例12[31]均为产后出现症状，而产后这一时期也是多发性硬化[ 108 ]和AQP-4抗体阳性视神经脊髓炎谱系疾病[ 115 ]复发的危险因素。

病例24 对治疗反应欠佳，反复发作15次视神经炎；双侧功能性视力下降2013年，一高加索女性患者，49岁，首次出现左侧视神经炎发作的典型征象，表现为视力下降，红色色弱，眼痛。

眼底检查示左眼视乳头充血水肿。

左侧视觉诱发电位波幅降低。

进一步的诊断性检查包括抗AQP-4抗体和神经自身免疫抗体筛查为阴性。

脑脊液检查正常，尤其是没有淋巴细胞的增多，无寡克隆区带，无血脑屏障功能破坏。

头颅MRI示左侧视神经呈强烈的长段钆增强，只有极少数表现为非多发性硬化特异性长T2高信号的脑白质病变无亚临床进展或随访钆扫描无增强。

临床表现及影像学均未提示脑干损伤。

尽管患者诉双下肢及左上肢波动性无力，但无其它临床表现、影像、电生理证据来支持脊髓炎。

由于反复发作的视神经脊髓炎主要累及左眼，激素治疗的局部反应，不除外慢性复发性炎症性视神经病变（CRION）。

该患者26个月内视神经炎反复发作共15次，双眼均受累，但从未同时累及双眼。

除两次发作（包括首次）完全缓解外，该患者对静注大剂量甲基强的松龙（IVMP）治疗仅达部分缓解。

有一次复发以血浆置换治疗，最终无效。

连续硫唑嘌呤（AZA）（200毫克/天，连用9个月，联用口服激素）、甲氨蝶呤、霉酚酸酯免疫抑制治疗和持续泼尼松治疗未能阻止视神经炎的复发。

在最后一次随访时，即发病后26个月，她双眼的残余VA值均小于0.2。

尽管每次急性发作时均常规应用IVMP及各种IS治疗，该患者视力仍下降明显，反复多次发作，说明MOG IGG阳性的视神经可能就是会经历一个严重的、反复地、治疗-复发的病程。

所有疑诊CRION的患者均应检测MOG IGG。

五、复发性MOG IGG阳性的长节段横贯性脊髓炎（LETM）病例25复发性LETM；视觉诱发电位（VEP）轻度延长；无脑病变；几乎完全恢复。

2011年11月，一22岁高加索女性出现双下肢不适及感觉异常。

神经系统检查示双侧足部跖屈、背伸轻度无力及鞍区麻木感。

全脊髓MRI （包括颈、胸、腰、骶段）未见异常。

脑脊液检查显示白细胞增多（58/uL）和蛋白质水平轻微升高（48.9mg/dL）。

治疗方案初始给予阿昔洛韦和头孢曲松治疗，病毒和微生物检测阴性后，改为IVMP 4×1 g，随后，口服激素并逐渐减少剂量。

应用普瑞巴林效果好，临床症状逐渐消退，仅残留轻微足底感觉迟钝。

2012年3月，四肢不适感和感觉减退复发，这一次累及上肢（双手指尖），下肢（大腿），躯干（T4水平）。