硝酸酯类药物的规范应用090520教程文件
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硝酸酯类药物的规范化应用详解演示文稿
--慢性稳定型心绞痛
--无症状心肌缺血 心力衰竭
--急性心力衰竭
--慢性心力衰竭
高血压危象和围手术期高血压
2022/2/12
11 第11页，共20页。
应用适应证
冠心病 --急性冠脉综合征
--慢性稳定型心绞痛
1）包括ST段抬高型MI、--非无ST症段状抬高心型肌MI缺、不血稳定型心绞痛等；
2）硝酸甘油：含服，每5min一次，总量不超过1.5mg；静滴，起始剂量5-10g/min，每3-5min以5-
2022/2/12
12
第12页，共20页。
应用适应证
冠心病
--急性冠脉综合征
--慢性稳定型心绞痛 --无症状心肌缺血
1）慢性稳定性心心绞痛力的衰抗竭缺血治疗中，应首选-受体阻滞剂。
只有在其存禁忌-证-急，性或心单力药疗衰效竭欠；佳时，可使用硝酸酯及/或 钙通道阻滞剂。--临慢床性实心践力中衰，竭通常采用联合用药进行抗心绞
起效时间(min) 作用持续时间
2-3 2-3 30-60
20-30 min 20-30 min 8-12h
2-5 15-40 60-90
1-2h 4-6 h 10-14 h
30-60 60-90 同上
3-6 h 10-14 h 同上
7 第7页，共20页。
常用药物特点—硝酸甘油
1）易吸收，生物利用度高（80%）；肝脏首过效应严重（<10%）；
最高可增至200μg/min 。
2）慢性心力衰竭：a. -受体阻滞剂、ACEI或ARB及利尿剂等标准治疗的基础上，
对仍有明显充血性症状的慢性收缩性心力衰竭患者可加用硝酸酯，以减轻静息
或活动时的呼吸困难症状，改善运动耐量；b. 左心室射血分数正常的舒张性
--无症状心肌缺血 心力衰竭
--急性心力衰竭
--慢性心力衰竭
高血压危象和围手术期高血压
2022/2/12
11 第11页，共20页。
应用适应证
冠心病 --急性冠脉综合征
--慢性稳定型心绞痛
1）包括ST段抬高型MI、--非无ST症段状抬高心型肌MI缺、不血稳定型心绞痛等；
2）硝酸甘油：含服，每5min一次，总量不超过1.5mg；静滴，起始剂量5-10g/min，每3-5min以5-
2022/2/12
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第12页，共20页。
应用适应证
冠心病
--急性冠脉综合征
--慢性稳定型心绞痛 --无症状心肌缺血
1）慢性稳定性心心绞痛力的衰抗竭缺血治疗中，应首选-受体阻滞剂。
只有在其存禁忌-证-急，性或心单力药疗衰效竭欠；佳时，可使用硝酸酯及/或 钙通道阻滞剂。--临慢床性实心践力中衰，竭通常采用联合用药进行抗心绞
起效时间(min) 作用持续时间
2-3 2-3 30-60
20-30 min 20-30 min 8-12h
2-5 15-40 60-90
1-2h 4-6 h 10-14 h
30-60 60-90 同上
3-6 h 10-14 h 同上
7 第7页，共20页。
常用药物特点—硝酸甘油
1）易吸收，生物利用度高（80%）；肝脏首过效应严重（<10%）；
最高可增至200μg/min 。
2）慢性心力衰竭：a. -受体阻滞剂、ACEI或ARB及利尿剂等标准治疗的基础上，
对仍有明显充血性症状的慢性收缩性心力衰竭患者可加用硝酸酯，以减轻静息
或活动时的呼吸困难症状，改善运动耐量；b. 左心室射血分数正常的舒张性
硝酸酯类药物电子教案
7PAP = PulmoPnAarPy =arPteurilaml porneasrsyuraerterial pressure
最佳O2平衡
硝酸酯在心衰治疗中的作用机制
减少静脉回流，降低心脏前后负荷，减轻肺淤血； 大剂量时可以降低动脉阻力，增加心排量，治疗
心力衰竭时硝酸酯类药物的剂量需要较大。
初期大剂量时可引起血压下降，反射性心 动过速。
偶有恶心，呕吐，面红。
13
小结
硝酸酯类药物做为NO的供体，在体内发挥与内源 性EDRF相类似的作用，不仅具有扩张外周血管和 冠脉作用，尤其是对静脉血管和较大的冠脉分支 有较高的选择性，又是强有力的抗血小板聚集抑 制剂，这些作用无疑在冠心病的治疗中发挥不可 忽视的重要作用。鉴于目前对它的研究不断深入 和发展，我们应根据个体病人的情况，适当调整 给药时间与剂量，以到达最佳疗效和最小的不良 反应。
10
硝酸酯类药物的合理使用
间歇给药：
间歇给药主要是提供无硝酸盐期，即24h内至少 有8-12h的无药期，使细胞内硝酸酯代谢和巯基的 数量得以恢复，能有效的防止耐药性。然而这种 间断给药方法不适合不稳定性心绞痛，因无硝酸 酯类药物浓度的间歇期可造成心绞痛症状复发。 部分病人在无药期不能维持治疗作用，可能发生 反跳现象，可酌情加用-阻滞剂或钙拮抗剂。
14
谢谢大家！
再见！
15
11
硝酸酯类药物的合理使用
联合用药：
与ACEI（特别是含SH基的更好，如卡托普利 合用，可防止硝酸酯耐药，卡托普利除提供 巯基外，尚可对抗RAS激活，有抗心肌缺血作 用。 ）、-阻滞剂，钙拮抗剂，ARB等合用。
12
硝酸酯类药物的副作用
用药初期有头痛（硝酸盐性头痛），连服 数日后，症状可消失。
最佳O2平衡
硝酸酯在心衰治疗中的作用机制
减少静脉回流，降低心脏前后负荷，减轻肺淤血； 大剂量时可以降低动脉阻力，增加心排量，治疗
心力衰竭时硝酸酯类药物的剂量需要较大。
初期大剂量时可引起血压下降，反射性心 动过速。
偶有恶心，呕吐，面红。
13
小结
硝酸酯类药物做为NO的供体，在体内发挥与内源 性EDRF相类似的作用，不仅具有扩张外周血管和 冠脉作用，尤其是对静脉血管和较大的冠脉分支 有较高的选择性，又是强有力的抗血小板聚集抑 制剂，这些作用无疑在冠心病的治疗中发挥不可 忽视的重要作用。鉴于目前对它的研究不断深入 和发展，我们应根据个体病人的情况，适当调整 给药时间与剂量，以到达最佳疗效和最小的不良 反应。
10
硝酸酯类药物的合理使用
间歇给药：
间歇给药主要是提供无硝酸盐期，即24h内至少 有8-12h的无药期，使细胞内硝酸酯代谢和巯基的 数量得以恢复，能有效的防止耐药性。然而这种 间断给药方法不适合不稳定性心绞痛，因无硝酸 酯类药物浓度的间歇期可造成心绞痛症状复发。 部分病人在无药期不能维持治疗作用，可能发生 反跳现象，可酌情加用-阻滞剂或钙拮抗剂。
14
谢谢大家！
再见！
15
11
硝酸酯类药物的合理使用
联合用药：
与ACEI（特别是含SH基的更好，如卡托普利 合用，可防止硝酸酯耐药，卡托普利除提供 巯基外，尚可对抗RAS激活，有抗心肌缺血作 用。 ）、-阻滞剂，钙拮抗剂，ARB等合用。
12
硝酸酯类药物的副作用
用药初期有头痛（硝酸盐性头痛），连服 数日后，症状可消失。
硝酸酯类药物的临床应用
硝酸酯类药物的临床应用硝酸酯类药物作为最古老的心血管药物之一，临床应用已130余年。
在众多心血管新药不断涌现的今天，其治疗冠心病、心绞痛疗效可靠，仍然是心血管治疗中使用最为广泛的一类药物。
目前硝酸酯类药物主要有以下三种：硝酸甘油（NTG）、二硝酸异山梨醇酯（ISDN）和5-单硝酸异山梨醇酯（5-ISMN）。
1 硝酸酯类药物的药理作用硝酸酯类药物具有药理活性的机制是它们具备释放一氧化氮（NO）的能力。
NO通过激活鸟苷酸环化酶增加细胞内环鸟苷酸（cGMP）含量、降低Ca2＋浓度等途径，产生各种药理作用：（1）小剂量扩张静脉系统，减轻心脏负荷，降低心肌耗氧量；（2）中等剂量扩张传输动脉、冠状动脉，缓解冠状动脉痉挛，增加血流量和侧支循环；（3）大剂量扩张阻力小动脉，降低血压，减轻心脏后负荷；（4）抗血小板作用，抑制血小板聚集和粘附，可治疗各种血栓栓塞性疾病；（5）当冠状动脉狭窄>90%时，通过扩张侧支增加缺血区血流量；（6）抑制血管平滑肌的增生与肥厚，延缓心室肥厚及心室腔扩张，改善心室结构。
2000年Niemeyer等总结了120年来硝酸酯类的研究结果，将硝酸酯应用于心血管临床可能的有益作用总结如下：扩张冠状动脉；降低心脏前、后负荷；重新分布血流；治疗高血压危象；用于成人呼吸窘迫综合征；抑制血小板聚集；抑制低密度脂蛋白过氧化；保护血管内皮等。
2 硝酸酯类药物的耐药性硝酸酯类药物作用时间较短，故长效缓释硝酸酯类制剂和持续释放制剂应运而生，但随之而来的耐药性问题又限制了其应用，使治疗价值降低。
近年常有硝酸酯类药物因耐药而使其治疗价值降低的相关报道，应引起重视。
具体表现为连续用药48～72h后,其抗心肌缺血及扩血管效应的降低或消失。
临床上即表现为患者对同一剂量的硝酸酯类药物的临床效应下降或消失,必须增加剂量或合并其他措施(如短暂停药)才能维持原来的效应。
2.1 硝酸酯类药物的交叉耐药性不同制剂或不同给药途径之间均可发生交叉耐药,如用硝酸甘油贴膜产生耐药后，若再口服消心痛也会有耐药现象,这是因为所有硝酸酯类药物都是通过生物转化为NO而发挥药物作用的。
郭英杰：硝酸酯类药物规范化应用
二、应用不足：
症状尚未缓解，盲目低剂量维持； 病情尚未稳定，而过早停用，采用间断静脉 用药方法。
什么情况下使用硝酸酯类药物？
起始剂量多少？ 如何增加药物剂量？ 最大剂量又是多少？ 什么时候停药？
1879年，伦敦的William
Murrell第一个用NTG在临床 治疗心绞痛至今， 硝酸酯应 用于临床已有
避免硝酸酯耐药性在偏心给药方法
①采用间歇疗法：偏心（不对称）法或间歇法给 药
②避免大剂量或无间歇使用缓释制剂
③补充巯基供体
④联合用药 , 如 ACEI、 ARB、β受体阻滞剂或利 尿剂等
硝酸酯类药物的规范化应用
一、硝酸
酯的药理
学特性
二、硝酸 酯在心血 管疾病中 的应用建 议
三、硝酸
酯的耐药 性、发生 机制和预 防方法
硝酸酯类临床应用中的主要问题
耐药性
不良反应
反跳现象
硝酸酯类药物的规范化应用
一、硝酸
酯的药理
学特性
二、硝酸 酯在心血 管疾病中 的应用建 议
三、硝酸
酯的耐药 性、发生 机制和预 防方法 四、硝 酸酯的 不良反 应 五、硝 酸酯的 禁忌证
2017/5/17
硝酸酯的耐药性
指连续使用硝酸酯后血液动力学和抗 缺血效应的迅速减弱乃至消失的现象。 注：连续静脉滴注48-72h，均可产生耐药
5．急性心力衰竭
静脉滴注硝酸甘油是治疗急性心力衰 竭广泛使用的血管扩张药物之一，尤其适
宜于合并高血压、冠状动脉缺血和重度二
尖瓣关闭不全者。
2017/5/17
6．慢性心力衰竭
在β 受体阻滞剂、ACEl或ARB及利尿剂 等标准治疗的基础上，对仍有明显充血性
如何正确使用硝酸酯类药(2014)
有研究表明，静脉硝酸甘油较硝酸异山梨酯更易产生 耐药性。另外一项研究显示，持续静脉输注硝酸异山梨酯 产生耐药性时，通过追加剂量仍可达到药物疗效。
在 ACS、急性心衰或慢性心衰加重期、高血压急症等 病情不稳定时，应该关注静脉硝酸酯类药物有益的治疗作 用，不应过度担心耐药性的问题而过早停药导致病情反复。 当确系病情需要较长时间应用静脉硝酸酯类药物时，可通 过联合用药（如 β-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制 剂、利尿剂等）和/或增加硝酸酯剂量等措施减少耐药性； 同时应联合药物及非药物手段积极治疗基础疾病，最终达 到稳定病情的目的。一旦病情稳定，应尽早停用静脉用药， 以减少耐药性以及长期静脉输注对内皮功能等的不良影响。 病情不稳定时，应主要考虑药物的有益治疗作用，可持续 静脉用药。病情稳定时，应避免耐药性的问题，尽早停用 静脉用药，过渡至口服间歇给药（24h 内至少保证 6h 无药期）。
（三）高血压急症：
高血压急症是指血压明显升高(≥180/120 mmHg)伴靶器官损 害（如高血压脑病、心肌梗死、不稳定性心绞痛、肺水肿、子痫、卒 中、主动脉夹层）的一组临床综合征。静脉硝酸酯类药物常用于 ACS、心衰合并血压升高的高血压急症。
研究显示，静脉给予硝酸甘油、硝酸异山梨酯在高血压急症中降 压起效迅速、疗效明确。但硝酸酯类药物扩张外周动脉的作用相对较 弱，呈剂量依赖性，且存在个体差异，故需要监测血压，逐渐调整剂 量，直至达到目标血压。对于 ACS、心衰合并高血压者较为适宜。
（二）急性心衰或慢性心衰加重期：
血管扩张剂常作为治疗急性心衰或慢性心衰加重期的首选 措施之一。 1．硝酸酯类药物改善心衰的作用机制： 硝酸酯类药物通过扩张静脉，降低心室舒张末期压，降 低前负荷；扩张阻力血管，降低后负荷，被广泛用于心衰 的治疗。研究显示，对于心衰患者，持续静脉滴注硝酸酯 类药物（硝酸甘油、硝酸异山梨酯），可持续稳定降低肺 动脉舒张压、肺动脉平均压，降低肺动脉楔嵌压，缓解肺 淤血和肺水肿，显著改善患者症状。
正确应用硝酸酯类
二、禁忌证清晰
1、低血压及休克 2、早期心梗伴严重低血代及心动过速 3、梗阻性肥后性心肌病。 4、缩窄性心包炎心包填塞。 5、脑外伤，脑出血、颅高压。 6、青光眼 7、中老年男性不能与西地那非合用。
三、用法正确
1、二硝酸异山梨醇酯的肝脏首过效应口服生物 利用度仅20-30%，而由单硝酸异山梨醇酯几乎是 100吸入血发挥作用，两药的差异是显而易见的， 与单硝起效慢，半衰期长。 2、5单硝半衰期4-5小时静脉持续给药时，血药 浓度20-24小时才达稳态浓度，此前是持续升高的 过程，但目前国内外无弹丸式推注十持续静点的 给药试验（可引起严重血压下降）。只能小剂量 缓慢静脉给药，但五单硝敏缓释口服30分钟即可 起效使静脉给药的必要性大大降低。
3、为减少和防止耐药现象的产生《硝酸酯共 识》强调每天应维持到少8小时无硝酸酯期的长期 用药的偏心给药法，如出现心绞痛可舌下含服硝 酸甘油，该药半衰期短对耐药性影响小。也可用 硫氮卓酮，预防给药间期心绞痛发作，如仍有频 繁心绞痛发作，应再评估冠脉情况决定是否PCI。 4、硝酸酯类应用的同时，必经强调β阻滞剂 的基础应用，缓解心绞痛，预防猝死，心衰、预 防心梗改善冠心病预后，同时可大大减少硝酸酯 用量，减少耐药。
正确应用硝酸酯类药
Байду номын сангаас
一、适应证明确
1、所有冠心病和心绞痛临床处理指南均明确： 对慢性冠心病心绞痛患者临床使用硝酸酯的目的 仅仅是减少心绞痛症状发生和改善患者运动量， 而不推荐作为改善预后的药物长期应用。 2、多个循证医学证据表明，长期的服用的单 硝酸异山梨酯对心梗半年或1年前均无改善预后作 用，另有小样本证明长期使用长期使用硝酸酯可 能对远期预后有害。
四、存在问题：
1、无症状冠心病要不要服药？ 2、心衰应用能否改善预后？
硝酸酯类药物的静脉应用规范 ppt课件
ppt课件
19
高血压急症
注意事项：
1.静脉硝酸酯类药物在高血压急症中起效迅速，疗效明确， 但它扩张外周动脉的作用相对较弱，呈剂量依赖性，且 存在个体差异，故需要监测血压，调整剂量，直至达到 目标血压。对于ACS、心衰合并高血压患者较为适宜。
ppt课件
20
高血压急症
2.硝酸酯类药物可引起颅内压升高，降低脑组织灌注压， 不建议用于出血性或缺血性卒中伴高血压患者。 总之，对于其他非 ACS 相关的高血压急症，应优先考虑 其他降压药。
ppt课件
6
硝酸酯类药物静脉制剂的临床应 用
硝酸酯类药物静脉应用具有起效快，便于调节的特点， 主要用于：
急性冠脉综合征（ACS） 急性心衰或慢性心衰加重期 高血压急症 冠脉旁路移植术（CABG ）围手术期和经皮冠脉造影或 介入术中
ppt课件
7
ACS
硝酸酯类药物静脉应用改善急性心肌缺血的 机制：它具 有血管扩张作用，通过减轻左室前负荷，降低左室舒张 末期容量，使心肌耗氧量下降；扩张外周动脉作用 ，降 低左室后负荷；扩张冠脉的心外膜血管、病变区及非病 变区的冠脉和侧枝血管，使血液易从心外膜向心内膜缺 血区流动，增加缺血区的血流量。在临床常用剂量内， 不引起微动脉的扩张，避免“冠脉窃血”的发生。
ppt课件
11
ACS
2.下壁、右室心肌梗死时 慎用硝酸酯类药物，因为这类患 者常因右室功能障碍，而致左室舒张末期容量减少，出 现低血压，硝酸酯类药物的血管扩张作用易致左室前负 荷进一步下降，加重低血压状态，不宜应用。但如果出 现血压升高伴心肌缺血相关症状或心衰时，在严密监测 下可应用。
ppt课件
12
硝酸酯类药物的规范化使用
硝酸酯类药物的规范化使用
药理学特性简介
• 1846年，Ascanio Sobrero首先合成硝酸甘 油（NTG） • 1867年，T. Lander Brunton报道了亚硝酸 异戊酯的抗心绞痛作用 • 1879年，William Murrell首次在临床治疗心 绞痛中使用NTG • 1987年，发现此类药物是通过释放NO来介 导药理学
硝酸酯类药物在冠心病治疗中的 地位
临床治疗的着眼点
• 急性期治疗→ACS • 长期治疗→稳定性心绞痛
AHA/ACC的ACS治疗指南
急性期的抗缺血和抗心绞痛治疗 在急诊治疗时的Ⅰ类推荐： 进行性缺血：舍下含服NTG，然后评估静 脉用药的必要性 对进行性缺血、高血压和肺充血的病人予 以NTG静脉治疗 起始剂量：5-10ug/min 递增剂量：5-20ug/min（每3-5min） 上限剂量：200ug/min
AHA/ACC的ACS治疗指南
急性期硝酸酯药物应用的注意事项： • 连续静脉给药24h，即产生耐药性； • 若需连续24h以上静滴，则应小剂量间断给药； • 若缺血症状或体征小时，持续静脉用药时不正确 的； • 若在连续使用静脉NTG过程中出现缺血复发，增 加给药剂量，可回复药物反应； • 若缺血症状或体征消失达12-24h，即应逐渐减少 静脉剂量，冰箱非耐药剂型的口服药过渡；
• 两者互相取长补短！
ESC的稳定性心绞痛治疗指南
• 降低症状和缺血的药物： 短效/长效硝酸酯类（Ⅰ-B） B-阻滞剂（Ⅰ-A） CCB（Ⅰ-C） 钾通道开放剂/窦房结阻滞剂（Ⅱ-A） • 改善预后的药物 阿司匹林（Ⅰ-A） 他汀类（Ⅰ-A） ACEI（Ⅰ-A） 口服B-阻滞剂（Ⅰ-A）
ESC的稳定性心绞痛治疗指南
克服耐药性的手段
药理学特性简介
• 1846年，Ascanio Sobrero首先合成硝酸甘 油（NTG） • 1867年，T. Lander Brunton报道了亚硝酸 异戊酯的抗心绞痛作用 • 1879年，William Murrell首次在临床治疗心 绞痛中使用NTG • 1987年，发现此类药物是通过释放NO来介 导药理学
硝酸酯类药物在冠心病治疗中的 地位
临床治疗的着眼点
• 急性期治疗→ACS • 长期治疗→稳定性心绞痛
AHA/ACC的ACS治疗指南
急性期的抗缺血和抗心绞痛治疗 在急诊治疗时的Ⅰ类推荐： 进行性缺血：舍下含服NTG，然后评估静 脉用药的必要性 对进行性缺血、高血压和肺充血的病人予 以NTG静脉治疗 起始剂量：5-10ug/min 递增剂量：5-20ug/min（每3-5min） 上限剂量：200ug/min
AHA/ACC的ACS治疗指南
急性期硝酸酯药物应用的注意事项： • 连续静脉给药24h，即产生耐药性； • 若需连续24h以上静滴，则应小剂量间断给药； • 若缺血症状或体征小时，持续静脉用药时不正确 的； • 若在连续使用静脉NTG过程中出现缺血复发，增 加给药剂量，可回复药物反应； • 若缺血症状或体征消失达12-24h，即应逐渐减少 静脉剂量，冰箱非耐药剂型的口服药过渡；
• 两者互相取长补短！
ESC的稳定性心绞痛治疗指南
• 降低症状和缺血的药物： 短效/长效硝酸酯类（Ⅰ-B） B-阻滞剂（Ⅰ-A） CCB（Ⅰ-C） 钾通道开放剂/窦房结阻滞剂（Ⅱ-A） • 改善预后的药物 阿司匹林（Ⅰ-A） 他汀类（Ⅰ-A） ACEI（Ⅰ-A） 口服B-阻滞剂（Ⅰ-A）
ESC的稳定性心绞痛治疗指南
克服耐药性的手段
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Imdur-0007-2
Nitrates are endothelium-independent vasodilators
硝酸酯类药物是非内皮依赖性的血管扩张剂 - 正常血管 - 内皮已损害的血管：动脉粥样硬化性血管
Imdur-0007-3
硝酸酯剂量－血管效应关系
基线
静脉
(容量血管)
动脉
(传导血管)
血流的重新分布: 改善缺血区灌注
Imdur-0007-6
硝酸酯剂量依赖性的血管舒张效应
大剂量：阻力小动脉扩张 BP - 心脏后负荷下降 - 心肌氧需求量进一步下降（MVO2）
伴随的负效应 - 反射性心动过速和心肌收缩力增加 - 增加氧耗量
Imdur-0007-7
硝酸酯的有益临床作用
舒张冠脉血管,降低心脏的前、后负荷
70%
80%
冠脉狭窄
85% 80% 50%
90% 85% 70%
Imdur-0007-14
冠脉压
冠脉压
Cruickshank JM,et al.European Heart Journal, 1992 Sep;13 Suppl D:39-43.
硝酸酯治疗冠心病的目的
• 主要目的：抗缺血（心绞痛 + 无痛缺血）
小动脉
(阻力血管)
Imdur-0007-4
Abrams J, Am Heart J, 110; 216-24, 1985
Nitrate dose
硝酸酯：剂量依赖性的血管舒张效应
小剂量：大的容量血管（静脉）扩张，LVEDP - 回心血量下降 - 心室容积下降 - 左心室灌注压、收缩压下降 - 心室壁张力下降（心肌需氧量的决定因素） - 心肌前负荷下降
→ 改善症状，提高运动耐量 → 降低心血管病事件风险？
• 长期获益：
– 抗动脉粥样硬化 – 降低病死率？
Imdur-0007-15
潜在长期获益的理由 • 内源性NO↑ → 扩张血管、抗栓、抗白细胞聚
集、抗平滑肌细胞增殖、抗凋亡和抗氧化能力
• 增加内源性NO利用度的药物（ACEI、他汀等）
已被临床证实具有抗动脉粥样硬化并可降低死 亡率
– 死亡率 – 事件发生率
• 比较药物（治疗1月）：
– 卡托普利 ；单硝酸异山梨醇酯 ；Mg
• 未能证明单硝酸异山梨醇酯对预后有影响
Imdur-0007-18
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
GISSI-3随机 开放（1992）
• 18995例 急性心梗患者 • 观察终点：随访6月
–生存率 –左室功能
• 比较药物（治疗6周）
–赖诺普利、静脉硝酸甘油及贴膜、安慰剂
硝酸酯类药物的分类
硝酸甘油（nitroglycerin, NTG）： 二硝酸异山梨酯（isosorbide dinitrate, ISDN）：消心痛，异舒吉 单硝酸异山梨酯（isosorbide mononitrate, ISMN）：依姆多、鲁南 欣康、长效心痛治、德脉宁、异乐定 戊四硝酯（pentaerythrityl tetranitrate, PET）：已很少应用
促进血流向易于缺血的心内膜下分布，改善缺血区血供
改善中心动脉的顺应性
改善LV 重塑
抑制血小板聚集
抑制白细胞黏附于血管内皮 降低血管内皮细胞的氧化张力
抗动脉粥样硬化作用
抗LDL脂蛋白的氧化作用
Imdur-0007-8
Niemeyer M.G. et al: 120 years of Nitrate Therapy,2000,90
Imdur-0007-9
ISDN和5-ISMN的药代动力学区别
ISDN
5-ISMN
生物利用度 半衰期 活性代谢产物 血浆水平
20-25% 30-60 min 2-ISMN, 5-ISMN
低
100% 4-5 h
无 高
Imdur-0007-10
常见硝酸酯类药物的药理学特性
药物名称 舌下含服NTG 舌下含服ISDN 口服ISDN 口服ISDN-SR 口服ISMN 口服ISMN-SR
常用剂量(mg) 起效时间(min)
0.3-0.6
2-5
2.5-10.0
5-20
10 - 60 bid, tid 15-45
80 -120 qd 60-90
20 bid
30-60
60 -120 qd
60-90
药效维持时间 20-30 min 45-120 min 2-6 h 10-14 h 3-6 h 10-14 h
• 减少无症状心肌缺血(SI)
Imdur-0007-16
硝酸酯对冠心病预后的影响？
• 心绞痛：
– 无前瞻性随机研究
• 急性心肌梗死：
– 临床试验结果如何？
Imdur-0007-17
J Am Coll Cardiol, 2004; 44:632-634
ISIS-4 随机 开放（1991）
• 58050例 急性心梗患者 • 观察终点：随访1年
• 未能证明GTN对预后有影响
Imdur-0007-19
硝酸酯长期治疗降低心梗死亡率
r4
Q=
(P1-P2)
8ηL
半径 流量 阻力
12 116 11/16
11.1 11.46 10.73
Imdur-0007-13
冠脉血流储备
冠脉血流 冠脉血流
正常冠脉血流储备
血流比例（血管舒张前/血管舒张）=5
最大血管舒张
血流储备
自动调节范围
最大血管收缩
冠脉狭窄情况下冠脉血流储备
正常
50% 最大血管舒张
Imdur-0007-11
硝酸酯治疗心肌缺血的机制
降低心肌氧耗量
• 静脉扩张
– 前负荷↓ – 心室壁张力↓
• 动脉扩张
– 后负荷↓
增加心肌供氧
• 冠状动脉扩张
– 痉挛 – 病变血管扩张 – 侧支开放 – 血流阻力显著↓(1/d4)
Imdur-0007-12
Porseuille’s Formula
心肌氧需求量（MVO2）↓↓
Imdur-0007-5
硝酸酯: 剂量依赖性的血管舒张效应
中剂量：选择性扩张心外膜下大的冠脉输送血管 - 心肌缺血区小动脉因代谢产物堆积而极度扩张 - 有利于血液向缺血区的流动，增加灌注与供氧 - 扩张侧枝血管 - 有利于血液经侧枝更多地分流至缺血区 - 避免“窃血”现象
硝酸酯类药物的规范应用090520
Imdur-0007-1
临床应用指征
(Editorials: Abrams AJC 64:931 1989)
• 心肌缺血综合征
• 稳定型心绞痛 • 不稳定型心绞痛 • 冠状动脉痉挛 • 无痛性心肌缺血 • 急性心肌梗塞
• 充血性心力衰竭
• 控制血压
• 高血压急症 • 围手术期高血压