硝酸酯类药物的比较与选择
硝酸酯类药物
抗LDL脂蛋白的氧化作用
Niemeyer M.G. et al: 120 years of Nitrate Therapy,2000,90
硝酸酯类药物的分类
硝酸甘油（nitroglycerin, NTG）： 二硝酸异山梨酯（isosorbide dinitrate, ISDN）：消心痛，异舒吉 单硝酸异山梨酯（isosorbide mononitrate, ISMN）：依姆多 鲁南欣康、长效心痛治、德脉宁、异乐定 戊四硝酯（pentaerythrityl tetranitrate, PET）：已很少应用
1947年：第一个ISDN在瑞典上市
1978年：第一个5-ISMN ”elantan ” long 上市 1987年：才发现此类药物是通过释放NO来介导药理学作用
硝酸酯的作用机制: 外源性的NO供体
有机硝酸盐 R-O-NO2
血管平滑肌细胞 谷胱甘肽转移酶的催化
内皮细胞
L-精氨酸 NO （内源性）
常见硝酸酯类药物的药理学特性
药物名称 舌下含服NTG 舌下含服ISDN 口服ISDN 口服ISDN-SR 口服ISMN 口服ISMN-SR 常用剂量(mg) 0.3-0.6 2.5-10.0 10 - 60 bid, tid 80 -120 qd 20 bid 60 -120 qd 起效时间(min) 2-5 5-20 15-45 60-90 30-60 60-90 药效维持时间 20-30 min 45-120 min 2-6 h 10-14 h 3-6 h 10-14 h
硝酸酯类药物在冠心病治疗中的地位
- 急性冠脉综合征（ACS）
心肌梗死药物选择
心肌梗死药物选择心肌梗死是一种严重的心血管疾病，常常危及生命。
在治疗心肌梗死的过程中，药物的选择至关重要。
合适的药物能够减轻症状、降低死亡率、改善预后。
下面我们就来详细了解一下心肌梗死治疗中常用的药物及其选择原则。
一、抗血小板药物1、阿司匹林阿司匹林是心肌梗死治疗中最常用的抗血小板药物之一。
它能够抑制血小板的聚集，防止血栓的形成。
一般来说，确诊心肌梗死后应尽快给予阿司匹林嚼服，剂量通常为 300mg。
之后长期服用小剂量阿司匹林，如 100mg/天。
阿司匹林的优点是价格便宜、使用方便，但部分患者可能会出现胃肠道不良反应，如胃痛、出血等。
2、氯吡格雷氯吡格雷也是一种常用的抗血小板药物。
对于不能耐受阿司匹林或者存在阿司匹林禁忌证的患者，可以选择氯吡格雷。
它的作用机制与阿司匹林类似，但不良反应相对较少。
在急性心肌梗死时，常与阿司匹林联合使用，以增强抗血小板的效果。
3、替格瑞洛替格瑞洛是一种新型的抗血小板药物，起效快，抗血小板作用强。
在一些特定的情况下，如急性冠脉综合征患者，替格瑞洛可能会作为首选的抗血小板药物。
二、抗凝药物1、肝素肝素是一种常用的抗凝药物。
在心肌梗死急性期，尤其是进行溶栓治疗时，肝素可以防止新的血栓形成。
它通过增强抗凝血酶Ⅲ的活性来发挥抗凝作用。
2、低分子肝素低分子肝素与肝素相比，出血风险相对较低，使用更方便，不需要频繁监测凝血指标。
三、他汀类药物1、阿托伐他汀阿托伐他汀能够降低血脂，稳定斑块，减少心血管事件的发生。
在心肌梗死后，应尽早开始使用他汀类药物，并长期维持治疗。
2、瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀也是常用的他汀类药物之一，其降脂效果显著，对心血管的保护作用较强。
四、β受体阻滞剂1、美托洛尔美托洛尔可以减慢心率，降低心肌耗氧量，改善心肌重构，减少猝死的发生。
但在使用时需要注意患者的心率、血压等情况，避免出现心动过缓、低血压等不良反应。
2、比索洛尔比索洛尔也是一种常用的β受体阻滞剂，其作用与美托洛尔类似。
硝酸酯类药物中国专家共识ppt课件
6．慢性心力衰竭
在β受体阻滞剂、ACEl或ARB及利 尿剂等标准治疗的基础上，对仍有明 显充血性症状的慢性收缩性心力衰竭 患者可加用硝酸酯。
2024/4/10
7、高血压危象和围手术期高血压
静脉滴注硝酸甘油是指南推荐的为数不多的治疗高 血压危象的静脉制剂之一，尤其适用于冠状动脉缺 血伴高血压危象者。
心力 急性心力衰竭、与地高辛和（或） 衰竭 利尿剂合用治疗慢性心力衰竭
控制 高血压急症、围手术期高血压、 血压 老年收缩期高血压
其他 抗血小板作用、改善心室重构
1、急性冠脉综合症
急性缺血：舌下含服 NTG: 0.5mg
0.5mg
0.5mg
然后评估静脉用药的必要性
5min
5min
对进行性缺血、高血压和肺水肿的病人予以NTG静脉治疗 起始剂量：5-10g/min (非吸附性输液器)；
神经内分泌异常激活
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氧自由基的增加破坏NO的生成
解决硝酸酯耐药性的对策
①采用间歇疗法：偏心（不对称）法或间歇法给药,即每日应 保持6－8小时血中“无”硝酸酯类药物 使用一天一次缓释的长效单硝酸异山梨酯（ISMN）; 在低或无硝酸盐期使用 CCB或β受体阻滞剂 ，特别是夜
间发作时。 ②避免大剂量或无间歇使用缓释制剂 ③补充巯基供体 ④联合用药, 如 ACEI、ARB、β受体阻滞剂或利尿剂等
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慎用
循环低灌注状态 心室率<50次/min，或>1 10次/min
青光眼
肺心病合并动脉低氧血症
2024/4/10
重度贫血
总结
尽管临床使用广泛，但仍需要规范 重视耐药情况
只要存在明确的缺血客观依据， 都应使用硝酸酯等进行抗缺血治疗 5-单硝酸异山梨酯静脉剂型无临床应用价值。
硝酸酯类药物的应用
β-受体阻滞剂与硝酸酯类联合抗缺血治疗 受体阻滞剂与硝酸酯类联合抗缺血治疗
β-受体阻滞剂 受体阻滞剂的副作用： - 显著减慢心率后，可能增加LV容量 舒张末期压力和室壁张力 - 心肌需氧量增加 硝酸酯类可以中和
两者相互取长补短， 两者相互取长补短，相得益彰
β-受体阻滞剂与硝酸酯类联合抗缺血治疗 受体阻滞剂与硝酸酯类联合抗缺血治疗
硝酸酯类的作用： - 血管扩张效应：心脏前、后负荷和LV舒张末期容积 下降，心肌氧耗量下降 - 扩张冠脉，改善侧枝循环 硝酸酯类的副作用 - 增加交感紧张度 - 引起反射性心动过
β-受体阻滞剂可以抵消
硝酸酯类的耐药性
硝酸酯类临床应用中的常见问题
-头 痛 -耐药性 -禁忌症
硝酸盐的头痛问题
发生率20-30%，头痛是硝酸盐起作用的一个标志 为避免头痛而改变单硝酸异山梨酯治疗方案，很可能同 时放弃了硝酸盐的抗心绞痛效益 阿斯匹林缓解单硝酸异山梨酯引起的头痛，而又不损害 后者的抗心绞痛作用 头痛:剂量正相关，短时性(1周左右)。因此，单硝酸异山 梨酯治疗可从小剂量开始，几天后调高至目标剂量 头痛消失并不意味着抗心绞痛作用丧失（NEJM 98, 338:520）
AHA/ACC Guidelines
AHA/ACC的ACS 治疗指南 的
急性期硝酸酯药物应用的注意事项：
- 连续静脉给药 小时，即产生耐药性； 连续静脉给药24小时 即产生耐药性； 小时， - 若需连续 小时以上静点，则应小剂量间断给药 若需连续24小时以上静点 小时以上静点， - 若缺血症状或体征消失，持续静脉使用NTG是不正确的； 是不正确的； 若缺血症状或体征消失，持续静脉使用 是不正确的 - 若在连续使用静脉 若在连续使用静脉NTG过程中出现缺血复发，增加给药剂量，可 过程中出现缺血复发， 过程中出现缺血复发 增加给药剂量， 恢复药物反应；症状控制数小时后， 恢复药物反应；症状控制数小时后，再在试图增加硝酸酯无药期 - 若缺血症状或体征消失达 若缺血症状或体征消失达12-24小时，即应停用静脉制剂， 小时， 小时 即应停用静脉制剂， 并向非耐药剂型的口服药过渡
硝酸酯类药物有哪些？
硝酸酯类药物有哪些？关于《硝酸酯类药物有哪些？》，是我们特意为大家整理的，希望对大家有所帮助。
静脉血栓说的简易一些便是血液之中的“凝结物”，它就仿佛一块石头一般将血管这条通道阻塞。
血液商品流通不畅顺得话，身体毫无疑问会遭受非常大的影响，脑血栓就这样产生的。
以便防止那样的状况出現，在具体的日常生活大家更应当多吃一些具备抗血栓作用的药品，例如硝酸酯类的药品。
那麼，硝酸酯类药有什么?硝酸酯类药具备扩血管功效，抑止血小板聚集和粘附，具备抗血栓产生的功效。
有益于冠脉粥样硬化所造成的心绞痛的医治。
临床医学普遍的药品有硝酸甘油、氰化钠异山梨酯、单硝酸异山梨酯及其戊四硝酯等。
该类药品功效类似，仅仅效果显著速度和保持時间各有不同，在其中以硝酸甘油更为常见。
最常见的硝酸酯类药有硝酸甘油、氰化钠异山梨酯、单硝酸异山梨酯。
差别：硝酸甘油：溶出度极低，一般中药制剂非常少用以内服。
少许缓释剂型。
氰化钠异山梨酯：溶出度为20～30%，药物半衰期仅30分钟，经常出现峰形功效(浓度值迅速上升后又迅速降低，头痛)。
因此一般制剂如消心痛一般片实际效果并不理想化。
缓释剂海外运用较多。
单硝酸异山梨酯：是ISDN的新陈代谢物质，内服无首过新陈代谢，溶出度基本上100%，药物半衰期4～5钟头，一般中药制剂Bid吃药，缓释剂型Qd吃药，是比较理想的口服药物。
有3种制剂包含一般、缓凝和控释制剂。
氰化钠类药是一种保护性药品，副作用是耐受力和使毛细血管扩张，能够做为医治冠脉经挛心绞痛，钠离子抗剂、劳动力型心绞痛应用。
硝酸酯类药具备扩血管功效，抑止血小板聚集和粘附，具备抗血栓产生的功效。
有益于冠脉粥样硬化所造成的心绞痛的医治。
临床医学普遍的药品有硝酸甘油、氰化钠异山梨酯、单硝酸异山梨酯及其戊四硝酯等。
该类药品功效类似，仅仅效果显著速度和保持時间各有不同，在其中以硝酸甘油更为常见。
硝酸脂类药物的临床应用
硝酸酯在心血管疾病中的应用建议
• 4、在PCI手术中的应用
• • 在实施冠状动脉造影或PCI 手术过程中，冠状动脉内注射油可迅速缓解手术 中的冠状动脉痉挛，减轻由此导致的心肌缺血
• 5、急性左心衰
• • 静脉滴注硝酸甘油主要通过扩张静脉血管，降低心脏前负荷而迅速减轻肺淤 血，是治疗急性心力衰竭广泛使用的血管扩张药物之一。主要用于ACS、 缺血性心肌病、心肌病（扩张性、围产期心肌病、酒精中毒性等）、瓣膜病 （以瓣膜反流为主的）、高血压等合并的急性左心衰或慢性心衰急性加重期。 硝酸酯类血管扩张剂静脉应用主要用于左心衰或以左心衰为主的全心衰。 硝酸酯类药物与硝普钠的选择：硝普钠不宜用于冠心病、肝肾功能不全的心 衰患者。可用于高血压伴急性左心衰的患者。
常用药物用量及用法-硝酸甘油
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（1）在心绞痛发作时舌下含化硝酸甘油片能迅速缓解心绞痛的发作，提 高运动耐受量和改善心电图缺血性变化。舌下含化硝酸甘油常在3分钟内 见效，持续30—45分钟。也可以用于预防，当出现发作先兆或有激发心绞痛 的情况时，立即舌下含化可避免发作。 （2）口服：硝酸甘油在肝脏内迅速代谢，存在明显的“首剂效应”， 生物利用度极低，<10％，因此口服硝酸甘油片无效 （3）静脉点滴：硝酸甘油静脉点滴为治疗急性心肌梗死及心绞痛发 作的有效药物，然而静脉滴入剂量不同，效应不同。小剂量5-IOμ g／分钟， 降低肺动脉楔压，入量40—60μ g／分钟不仅对静脉系统有扩张作用，且也 扩张动脉，治疗心绞痛往往须在40—60μ g／分钟以上，最大剂量可达 lOOμ g /分钟以上。 （4）皮肤用药：有两种方式，①2％硝酸甘油软膏，均匀涂于皮肤上， 每次直径2—5厘米，给药60—90分钟即达最大血药浓度，可维持4—6小时； ②硝酸甘油贴片，用药后1小时可达到有效血浓度，每贴内含硝酸甘油20mg， 能维持疗效达12—24小时，预防心绞痛发作较好。
硝酸酯类药物的那些事(下)
中国乡村医药·心血管临床热点漫谈·四、硝酸酯类药物的合理应用（一）常见的不良反应硝酸酯类药物常见的不良反应为颜面潮红、血压下降、反射性心率加快及搏动性头痛，这些症状常与硝酸酯类药物血管扩张的治疗作用有关。
1.头痛有研究认为，硝酸甘油类药物治疗稳定型心绞痛时头痛发生率高达80%。
头痛是硝酸酯类药物最常见的副作用，多为血管搏动性头痛，常在用药初始发生，随用药时间延长而减轻并逐渐消失，一般无需停药；头痛常呈剂量依赖性，因此要从小剂量开始，逐渐加量至临床所需的合适剂量；对难以耐受的头痛，可加服阿司匹林类药物。
2.血压下降、反射性心率增快心率增快是低血压的后果，血压下降既是此类药物的治疗作用，也是突出的不良反应，但极少引起晕厥等严重后果。
3.高铁血红蛋白血症长期服用或静脉注射较大剂量的硝酸酯类药物后，可能会发生高铁血红蛋白血症，尤其是伴有肾功能不全时，临床表现为口唇发绀。
发生原因可能是硝酸酯类药物在肝内代谢成为无机硝酸盐，增加血红蛋白的氧化过程，产生更多的高铁血红蛋白。
（二）硝酸酯类药物的耐药性及应对措施1.耐药性的产生硝酸酯类耐药问题是临床应用中最常见的现象，也是困扰临床医生的重要问题之一。
硝酸酯类耐药是指连续用药48～72小时，硝酸酯类药物抗心肌缺血及扩张血管效应明显减弱甚至消失。
硝酸酯类耐药机制通常认为有以下两种学说：①巯基耗竭学说，此学说是被普遍认可的观点。
硝酸酯类扩张血管平滑肌前，通过一系列酶与非酶的化学反应后与巯基结合形成亚硝酸硫醇，后者进一步转化成一氧化氮发挥扩张血管作用。
由于长期或大剂量持续应用使巯基消耗过多，导致一氧化氮、鸟苷酸环化酶生成减少，硝酸酯类药物的血管扩张作用减弱形成耐药。
②肾素-血管紧张素系统激活的反向调节学说。
上述的硝酸酯类药物直接导致血管扩张，可反射性引起血浆内儿茶酚胺类物质（如肾上腺素）及血管紧张素Ⅱ、精氨酸加压素、醛固酮等类物质增多。
这些增加血管收缩的因素大量产生，肯定会抵消硝酸酯类药物的扩血管作用，这种耐药性也使硝酸酯类药物扩血管治疗作用大打折扣。
硝酸酯类药物的剂型选择与临床应用
硝酸酯类药物的剂型选择与临床应用
赵荣生
【期刊名称】《临床药物治疗杂志》
【年(卷),期】2007(5)6
【摘要】硝酸酯类药物是临床上最古老、最常用的心血管系统的药物之一。
最初临床用于心绞痛发作的治疗。
在过去的数10年硝酸酯类药物的适应证不断扩展，目前在缺血性心脏病发作的治疗和预防、急性心肌梗死及心力衰竭的治疗等方面一直发挥着重要的作用。
【总页数】4页(P17-20)
【作者】赵荣生
【作者单位】北京大学第三医院,北京,100830
【正文语种】中文
【中图分类】R972.3
【相关文献】
1.硝酸酯类药物的临床应用方法及药物选择比较分析 [J], 李春生
2.硝酸酯类药物的临床应用技巧 [J], 刘金来
3.硝酸酯类药物的临床应用与选用比较 [J], 宋素异;秦川;赵志刚
4.不同剂型与剂量硝酸酯类药物分时给药方案比较研究 [J], 杨俊芹;申建民;梁春华;刘克宇
5.硝酸酯类药物的临床应用方法及药物选择比较分析 [J], 李春生
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