呼吸内科完整病历
住院病历
姓名：邓水娣性别：女
年龄：74岁籍贯：广东
职业：务农民族：汉族
婚姻：已婚住址：龙川县车田镇官天岭村
住院号：142298 科室：呼吸内科
床号：2床病史陈述者：患者本人，可靠
入院时间：2014.7.22 9：45
记录时间：2014.7.22 10：00
主诉：咳嗽，发热，纳差6天
现病史：患者6天前开始出现咳嗽，咳白色粘液痰，伴有发热，最高体温39.2度，伴畏寒，寒战，以下午及晚间明显，在当地诊所输
液（具体不详）后体温可暂时退正常，但次日又复发，纳差明显，不伴恶心，呕吐，无胸痛及气促，腹泻及腹痛，尿频尿急等症状，为求进一步治疗，急送我院住院治疗。
患者起病以来食欲差，睡眠、精神一般，小便量少，大便未解，体重稍下降。
既往史：既往有阑尾炎病史，否认“高血压”、“冠心病”“糖尿病”等病史，否认“肝炎”、“结核、伤寒”等传染病史，1976年曾行阑尾炎切除术，否认药物过敏史及输血史，预防接种史不详。
系统查询：
呼吸系统：无胸闷、胸痛、咳嗽、咳痰、呼吸困难、盗汗及咯血。
循环系统：无心悸、胸前区疼痛、发绀、头昏、头痛、高血压史及晕厥史。
消化系统：有腹痛，有轻度黄疸史。
无恶心、呕吐、反酸、嗳气、腹泻、黑便史。
泌尿系统：无苍白、浮肿、尿频、尿急、尿痛、排尿困难及腰痛
史。
血液系统：无头晕、眼花、耳鸣、鼻出血、牙龈出血、黄疸、
淋巴结
、肝、脾肿大、发热、骨骼疼痛史。
代谢及内分泌系统：无食欲异常、多饮、多尿、多汗、怕热、
肌肉震颤史，智力、性格、皮肤及第二性征无明显改变。
神经系统：无头痛、失眠、意识障碍、昏厥、记忆力改变，无
视力障碍、抽搐、瘫痪、精神异常等病史。
关节及运动系统：脊柱四肢无畸形，活动自如，无关节疼痛、
红肿、畸形，无局部肌肉萎缩、外伤骨折、脱臼史等。
个人史：生于原籍，平日生活起居规律，无疫水及毒物接触史，无放射物质接触史，无烟酒不良嗜好，无重大精神创伤史、冶游性病史。
月经史：17岁（3-4）/30-31）49岁绝经，既往月经基本规律，
白带无明显异常。
婚育史：适龄婚育，子女体健。
家族史：否认家族遗传病史及特殊传染病史，家族中无特殊病史可询。
体格检查
T 37 ℃P 74次/min R 20次/min Bp 116/85mmHg
一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，主动体位，检查合作，急性痛苦面容。
皮肤：轻度黄染，皮温正常，弹性可，无肝掌、蜘蛛痣，无
出血点、皮疹、淤点及皮下节结。
淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。
头部：头颅五官大小形态正常，无压痛、肿块，头发色黑，有光泽，分布均匀。
眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无下垂、水肿及内外翻，结合膜无充血、出血及滤泡。
巩膜中度黄染，角膜透明。
眼球无突出，运动自如，瞳孔等大等圆，约3.0mm，对光反射灵敏。
调节反射存在。
耳：外耳道无畸形、无流脓，听力正常，耳廓、乳突无压痛。
鼻：无畸形，无鼻翼煽动，鼻中隔无偏屈，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛。
口腔：无特殊气味，唇无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿溢脓，咽不充血，扁桃体无肿大，无异常分泌物，声音无嘶哑，腮腺无肿大。
颈部：颈软，气管居中，甲状腺无肿大、随吞咽运动上下移动，颈静脉无充盈，肝颈回流征阴性。
胸廓：胸廓对称无畸形，肋间隙无明显增宽或变窄，胸壁无压痛，胸壁静脉无曲张，乳房两侧对称，无硬结。
无皮下捻发感。
胸
式呼吸为主，呼吸节律规整。
肺
望诊：呼吸运动双侧对称，胸式呼吸为主，节律规整，无肋间隙增宽或变窄。
触诊：呼吸运动对称正常，语音震颤对称，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。
叩诊：叩诊清音，右肺尖宽3cm，左肺尖宽4cm，右肺下界在右锁骨中线、腋中线及肩胛线处分别为第6、8、10肋间，两肺下界移动度约2cm。
听诊：双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音，无胸膜摩擦音，语音传导两侧对称。
心脏
望诊：心前区无隆起，心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm，搏动范围直径约1.5cm，未见抬举样搏动。
触诊：心尖搏动位置同上，无抬举感，未触及震颤及心包摩擦感。
叩诊：心界不大，心浊音界如下所示：
右侧（cm）肋间左侧(cm)
2 Ⅱ3
3 Ⅲ4
4 Ⅳ7
- Ⅴ8.5
锁骨中线距前正中线9cm，
听诊：心率140次/分，节律整齐，心音正常，各瓣膜区未闻及杂音和心包摩擦音。
血管检查：桡动脉搏动两侧相等，无奇脉及脉搏短促，脉率140次/分，未见毛细血管搏动，无枪击音及杜氏双重音。
腹部
望诊：腹平，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。
触诊：腹壁柔软，有压痛及反跳痛，右上腹及剑突下为甚。
胆囊未扪及，墨氏征（+），肝脾肾肋下未扪及，未扪及异常腹部肿块，
肋脊点无压痛。
叩诊：腹中部呈鼓音，两侧叩诊呈浊音，移动性浊音（—）。
肝区轻叩痛，肾区无叩痛。
听诊：肠鸣音减弱，无震水音及血管杂音。
肛门及外生殖器：无外痔、脱肛。
外生殖器无畸形。
脊柱四肢：无畸形，无关节红肿，左侧肢体活动受限，无压
痛和叩
击痛，无杵状指，无发绀，无水肿，肌力Ⅴ级
神经系统：双侧肌腱反射及跟腱反射均正常，布、克氏征阴性，巴氏征阴性，巴彬斯基征阴性。
专科情况：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，右下腹可见一长约10cm纵行切口，愈合良好。
腹肌软，未扪及异常包块，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，叩诊鼓音，肝肾区叩击痛（-）。
移动性浊音阴性，肠鸣音可，4次/分。
直肠指检：在6点位置可见一外痔，无糜烂、渗血，距肛门约8cm处可扪及一1.0 cmX1.0cmX2.0cm 大小肿块，质硬，呈息肉样凸向肠腔，表面光滑,活动可,指套退出无血迹及粘液。
实验室及特殊检查:肺部CT示左上肺纤维灶，右下肺感染并邻近胸膜增厚粘连右上纵膈升主动脉旁见低密度影与主动脉壁关系密切，意义待定。
血常规示白细胞5.43×109/L N 77.21% ，嗜酸性粒细胞
0%。
心电图：窦性心动过速，非ST-T异常
摘要：患者邓水娣，女，74岁。
因咳嗽，发热，纳差6天入院。
体查：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，有压痛反跳痛，右上腹为甚，Murphy氏征（+），肝区轻叩痛，肝脾肾未扪及，肾区无叩痛，移动性浊音（—），肠鸣音弱，右下腹腹穿未抽出液气体，双下肢不肿。
实验室及特殊检查: 肺部CT示左上肺纤维灶，右下肺感染并邻近胸膜增厚粘连右上纵膈升主动脉旁见低密度影与主动脉壁关系密切，意义待定。
血常规示白细胞5.43×109/L N 77.21% ，嗜酸性粒细胞0%。
心电图：窦性心动过速，非ST-T异常
入院诊断: 1.发热查因：1）伤寒2.）败血症3 ）肺部感染，
2. 主动脉瘤待排。
呼吸内科完整病历
呼吸内科完整病历姓名:李xx 性别:男年龄:61岁婚姻:已婚民族:汉族职业: 退休人员出生地:湖南省xx市住址:xxxxxxxxxxxxx 入院日期:2015年07月10日记录日期:2015年07月10日病史叙述者:患者自述可靠程度:可靠主诉反复咳嗽、咳痰、气促4年余,再发加重7天。
现病史患者自诉于4年前受凉后出现咳嗽、咳痰、气促不适,咳嗽为阵发性连声咳,不剧烈,咳少量白色粘液痰,伴气促,活动后加剧,休息可稍缓解,无发热、寒战、痰中带血,无胸闷、胸痛不适。
曾在外院诊断为“支气管炎”,给予抗感染、止咳化痰等对症治疗后症状好转。
此后每遇受凉及秋冬季节交替,咳嗽、咳痰、气促症状反复发作并逐渐加重,每年持续3个月以上,早晚尤剧,每次在外院予以抗感染、止咳化痰等治疗后症状均可缓解。
7天前患者受凉后再次出现咳嗽、咳痰、气促不适,症状性质同前,程度较前加重,稍活动后即感气促,无发热、头痛,无痰中带血,无胸闷、胸痛,无双下肢水肿、夜间阵发性呼吸困难,夜间可平卧休息。
为求治疗遂来我院,门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重”收住我科。
患者自起病以来,精神睡眠一般,食欲一般,小便正常,大便正常,体重无明显下降。
既往史既往体质较差,否认“支气管哮喘”、“高血压”、“心脏病”、“糖尿病”病史,否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“痢疾”等传染病史,无外伤手术史,无输血史,否认药物、食物过敏史,预防接种史不详。
系统回顾1、呼吸系统:除现病史外,无胸闷、胸痛,无咯血。
2.循环系统:无活动后心悸、心前区疼痛、头痛、头晕、晕厥史,无双下肢水肿。
3.消化系统:无食欲减退、嗳气、反酸、腹痛、腹泻、腹胀,无吞咽困难、呕血、便血、便秘、黄疸。
4.泌尿系统:无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常,无腰痛、颜面部水肿。
5.血液系统:无乏力、头晕、眼花、耳鸣,无鼻出血、牙龈出血、皮下出血史,无黄疸、发热,淋巴结及肝、脾无肿大,无骨骼疼痛史。
6.代谢及内分泌系统:无食欲异常、畏寒、多汗、多饮、多食、多尿,无肌肉震颤、显著肥胖、明显消瘦,无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼方面的改变。
呼吸科病历范文
呼吸科病历范文一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]住址：[详细住址]二、主诉。
“咳咳咳，大夫啊，我这喘气就跟拉风箱似的，有好几天了，可难受了。
”患者皱着眉头，一边咳嗽一边说道。
这喘气不顺、咳嗽的情况已经持续了大概[X]天。
三、现病史。
患者开始是觉得有点着凉了，喉咙有点痒痒的，就没太在意。
谁知道过了一天，那咳嗽就开始了，一阵一阵的，有时候咳得眼泪都出来了。
而且喘气也变得困难起来，就像有个小怪兽在胸口堵着似的。
活动的时候就更严重了，以前上楼梯不费劲，现在走几步就得停下来喘半天。
晚上睡觉也不安生，平躺着就觉得气不够用，只能垫个高枕头或者半躺着才能勉强睡着。
也没什么痰，偶尔有点也是白色的，量很少。
自己在家吃了点止咳药，可根本不管用啊，这才着急忙慌地来医院了。
四、既往史。
患者身体以前还算可以，就是小时候得过肺炎，不过早就治好了。
平时也没什么慢性病，血压、血糖啥的都正常。
不过呢，患者是个老烟民了，一天得抽个[X]根烟，这烟龄都有[X]年了。
患者有点不好意思地说：“大夫，我知道抽烟不好，可这烟啊，一时半会儿还真戒不了。
”五、家族史。
家里人身体都还算健康，没听说有什么遗传性的呼吸系统疾病。
就是患者的爷爷以前有慢性支气管炎，不过患者觉得自己应该和爷爷的病没什么关系，毕竟爷爷年纪大了才得的那病。
六、体格检查。
1. 一般状况。
患者走进诊室的时候，就有点气喘吁吁的。
神志清楚，但是精神看起来不太好，有点萎靡不振的样子。
体温是[X]℃，血压[X]mmHg，心率[X]次/分，呼吸频率[X]次/分。
2. 头颈部。
头面部无明显异常，巩膜无黄染，口唇有点发绀，就像抹了一层淡淡的紫色唇膏似的。
咽后壁有点充血，看起来红红的。
颈部淋巴结没有肿大。
3. 胸部。
胸廓对称，无畸形。
呼吸运动减弱，就像机器少了点动力似的。
双侧触觉语颤减弱，叩诊呈清音，但是肺下界有点下移。
听诊的时候，双肺呼吸音粗，能听到散在的干啰音，就像风吹过树叶发出的沙沙声，偶尔还能听到一点哮鸣音，就像小哨子在里面吹一样。
病历书写模板 呼吸内科病历
（4）胸廓检查，肺及心脏的四诊（视、触、叩、听）检查。
（5）有无肝脾肿大。
呼吸内科病历
1．现病史
（1）起病的时间及缓急。
（2）咳嗽：性质，发生与加剧的时间，气候变化对症状的影响，体位改变与咳嗽、咳痰的关系，持续的时间。
（3）咳痰：性质、24小时数量、粘稠度、颜色及气味。
（4）咯血：量和颜色，持续时间。
（5）呼吸困难：性质、程度及出现的时间。
（6）胸痛：部位、性质，与呼吸、咳嗽和体位的关系。
（7）有无畏寒、发热、食欲不振和体重减轻等。’
2．过去史、个人史
有无吸烟嗜好（吸烟的时间长短及每天几支）、过敏性疾病、结核病接触史和有害粉尘吸入史。
3．体格检查
（1）神志状态，有无鼻翼扇动、紫绀、端坐呼吸。
（2）皮肤有无皮下结节及红斑；浅表淋巴结，尤其是锁骨上淋巴结是否肿大，有无压痛和粘连；有无杵状指（趾）。
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呼吸科病历书写范文书# 呼吸科病历。
一、一般项目。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]籍贯：[籍贯地址]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]入院日期：[具体日期]记录日期：[与入院日期可能相同或稍后]民族：[具体民族]主诉：咳嗽、咳痰[X]天，伴气喘[X]天。
二、现病史。
这患者啊，最开始就是咳嗽，那咳嗽起来可真有点没完没了的。
就像有个小痒痒虫在嗓子眼儿那儿挠啊挠的，一开始呢，也就是偶尔咳两下，也没太当回事儿。
可是过了没几天啊，这咳嗽就变本加厉了，还开始咳痰了呢。
那痰啊，有时候是白色的，黏糊糊的，就像鼻涕似的（当然这么说不太文雅哈），有时候又有点发黄，感觉像是有炎症在里面捣鬼。
就这么咳着咳着，又过了几天，这麻烦事儿更大了，开始气喘了。
就感觉啊，这呼吸都不是自己能控制的了，稍微动一动，就像刚跑完一场马拉松似的，呼哧呼哧直喘气。
这喘气的时候啊，胸口还闷闷的，就像有块大石头压在上面，可难受了。
患者自己也试着吃了点止咳化痰的药，可就像往大海里扔了个小石子儿，一点用都没有，这才赶紧来咱们医院看病了。
发病以来呢，患者的精神状态也不咋好，吃嘛嘛不香，感觉啥都没胃口，睡觉也睡不踏实，老是被咳嗽和气喘给折腾醒。
大小便倒是还比较正常，就是这身体啊，像是被抽走了精气神儿似的，浑身没劲儿。
三、既往史。
这患者以前身体还算可以，不过呢，小毛病也有一些。
小时候得过肺炎，那时候可把家里人急坏了，在医院里住了好几天才好。
后来啊，还有点过敏性鼻炎，特别是到了春天花开的时候，那鼻子就像个小喷泉似的，鼻涕止不住地流，还老是打喷嚏。
也没有什么高血压、糖尿病之类的那些慢性病，没做过什么大手术，就是之前拔过一次智齿，那也是疼了好几天才缓过劲儿来。
预防接种史呢，都是按照国家规定的程序打的疫苗，没有什么特殊的情况。
四、个人史。
患者不抽烟，这可是个好习惯，毕竟抽烟对肺可不好。
不过呢，偶尔会喝点小酒，也就是朋友聚会的时候喝上一两杯，也算不上酗酒。
呼吸内科住院病历 -回复
呼吸内科住院病历-回复病历主题：呼吸内科住院病历住院患者信息：姓名：张某性别：男年龄：55岁民族：汉族职业：农民住址：XX市XX区XX街XX号病史号：00123456789日期：2021年6月1日主诉：患者入院时主诉呼吸困难、持续咳嗽、胸闷气喘。
现病史：患者于1周前开始出现咳嗽症状，逐渐加重，并出现呼吸困难，尤其在夜间时感觉明显。
同时，患者还伴有胸闷、气喘等不适感。
患者未接受任何治疗，自行口服一些草药，但症状未缓解。
患者因症状加重入院。
既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无过敏史。
有吸烟史，吸烟史30年，平均每天20支。
个人史：患者从事农耕工作，长期接触农药和粉尘等污染物。
家族史：父亲曾患慢性阻塞性肺病。
体格检查：患者体温37.2，心率95次/分钟，呼吸频率26次/分钟，血压130/80mmHg。
呼吸音减低，胸鼓音正常。
心音无明显异常。
双下肢水肿。
初步诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期（COPD AE）治疗计划：1. 给予吸氧治疗，维持氧饱和度在90以上。
2. 应用短效β2受体激动剂和糖皮质激素治疗，缓解气道痉挛和炎症反应。
3. 使用雾化吸入药物，包括短效β2受体激动剂、抗胆碱能药物等，以增加药物作用于肺部的生物利用度。
4. 加强痰液引流，常规采用呼吸道物理疗法和体位引流，并辅助吸气力肌锻炼。
5. 加强营养支持，注意合理膳食和足够的液体摄入。
6. 注意环境调节，避免污染物和冷空气刺激，保持空气流通。
病程观察及治疗效果：经过上述治疗措施的综合干预，患者的症状明显减轻，咳嗽、呼吸困难、胸闷气喘等症状逐渐缓解。
患者的体温、心率、呼吸频率稳定在正常范围内。
血氧饱和度提高至93以上，双下肢水肿减轻。
出院计划：1. 指导患者继续使用药物治疗，包括吸入药物和口服药物。
2. 建议患者戒烟，并提供戒烟指导和支持。
3. 患者出院后继续注意环境调节，避免吸入污染物和冷空气刺激。
4. 定期复诊，以监测病情变化和调整治疗方案。
呼吸内科完整病历
呼吸内科完整病历（一）姓名：李xx 性别：男年龄：61岁婚姻：已婚民族：汉族职业: 退休人员出生地：xx市住址：xxxxxxxxxxxxx入院日期：07月10日记录日期：07月10日病史叙述者：患者自述可靠程度：可靠主诉反复咳嗽、咳痰、气促4年余，再发加重7天。
现病史患者自诉于4年前受凉后出现咳嗽、咳痰、气促不适，咳嗽为阵发性连声咳，不剧烈，咳少量白色粘液痰，伴气促，活动后加剧，休息可稍缓解，无发热、寒战、痰中带血，无胸闷、胸痛不适。
曾在外院诊断为“支气管炎”，给予抗感染、止咳化痰等对症治疗后症状好转。
此后每遇受凉及秋冬季节交替，咳嗽、咳痰、气促症状反复发作并逐渐加重，每年持续3个月以上，早晚尤剧，每次在外院予以抗感染、止咳化痰等治疗后症状均可缓解。
7天前患者受凉后再次出现咳嗽、咳痰、气促不适，症状性质同前，程度较前加重，稍活动后即感气促，无发热、头痛，无痰中带血，无胸闷、胸痛，无双下肢水肿、夜间阵发性呼吸困难，夜间可平卧休息。
为求治疗遂来我院，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重”收住我科。
患者自起病以来，精神睡眠一般，食欲一般，小便正常，大便正常，体重无明显下降。
既往史既往体质较差，否认“支气管哮喘”、“高血压”、“心脏病”、“糖尿病”病史，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“痢疾”等传染病史，无外伤手术史，无输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。
系统回顾1. 呼吸系统：除现病史外，无胸闷、胸痛，无咯血。
2．循环系统：无活动后心悸、心前区疼痛、头痛、头晕、晕厥史，无双下肢水肿。
3．消化系统：无食欲减退、嗳气、反酸、腹痛、腹泻、腹胀，无吞咽困难、呕血、便血、便秘、黄疸。
4．泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常，无腰痛、颜面部水肿。
5．血液系统：无乏力、头晕、眼花、耳鸣，无鼻出血、牙龈出血、皮下出血史，无黄疸、发热，淋巴结及肝、脾无肿大，无骨骼疼痛史。
6．代谢及内分泌系统：无食欲异常、畏寒、多汗、多饮、多食、多尿，无肌肉震颤、显著肥胖、明显消瘦，无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼方面的改变。
呼吸内科住院病历 -回复
呼吸内科住院病历-回复性别：女年龄：58岁入院日期：2022年5月10日主诉：呼吸困难、咳嗽、胸闷1. 诊断和分析经过详细询问，患者Mrs. Li主诉呼吸困难、咳嗽、胸闷。
早上起床时尤为明显，呼吸困难常在夜间发作，伴有咳嗽和胸闷感。
症状出现已有两周，并渐渐加重。
查体发现患者双肺呼吸音减低，颈静脉充盈明显，X线示双侧肺部有斑片状阴影。
结合患者的病史、临床表现和影像学检查结果，初步诊断为慢性阻塞性肺疾病（COPD）。
2. 详细病史患者Mrs. Li是一名58岁的女性，从事家庭主妇工作。
过去有长期吸烟史，每天平均吸烟20支。
她曾多次因咳嗽、胸闷而就医，但没有得到有效的缓解。
她也向医生提过她的呼吸困难问题，但自认为只是年龄增长导致的正常现象。
尽管如此，她依然每天坚持做家务，没有因为呼吸困难而放弃活动。
这次，家人的劝说下，她决定住院检查。
3. 体格检查患者入院后进行了详细的体格检查。
她的血压为150/90 mmHg，心率为100次/分，体温正常（36.8），呼吸频率为24次/分，动脉血氧饱和度为92。
肺部听诊时，可闻及弥散性干性啰音和少许湿性啰音。
双肺呼吸音减低，心脏听诊正常。
4. 高级影像学检查为了对患者的疾病做出更准确的判断，进行了更多的检查。
胸部X线片显示双侧肺部有斑片状阴影，中央肺纹理增粗，膈肌高位。
动脉血气检查显示pH 7.38，pCO2 49 mmHg，pO2 65 mmHg，HCO3- 28 mmol/L。
这些检查结果与COPD的特征相符。
5. 更多检查和诊断为了进一步确诊和评估患者的疾病严重程度，进行了肺功能检查。
结果显示患者FEV1/FVC比值为65，明显降低，证实了COPD的初步诊断。
根据肺功能检查结果，将患者的COPD分级为中度。
6. 治疗方案根据患者的病情和诊断结果，制定了相应的治疗方案。
方案包括以下几个方面：(1) 旨在缓解症状和改善患者的生活质量的药物治疗。
首先，通过短效β2受体激动剂（如沙美特罗尔）和抗胆碱能药物（如异丙托溴铵）的联合使用来缓解患者的呼吸困难。
呼吸内科病历书写范文
呼吸内科病历书写范文
体格检查：
全身皮肤、黏膜无黄染，无后项或颈部淋巴结肿大，无桶状胸，呼吸表浅速，见两侧颈静脉未呈怒张。
双侧肺门未扩大，有细緻的皮肤皲裂，胸廓活动度未受限制，双侧胸部扩大，胸壁有明显凹陷情况，触电复触电胸壁膨起痉挛脉搏正，双乳对称正常，胸骨同中线，无心尖搏动。
双肺呼吸音稍实，双肺呼吸音粉碎，呼气音略响，双肺纤细增强了了度传出，双肺颤音。
左侧乳腺区无明显肿块，胃、脾符合正常。
辅助检查：
1. 血常规：WBC 8.9x10^9/L，Hb 131g/L，PLT 270x10^9/L。
2. 肝肾功能：谷草转氨酶(GOT) 18U/L，谷丙转氨酶(GPT)
20U/L，总胆红素(TBIL) 9.2μmol/L，直接胆红素(DBIL)
2.4μmol/L，间接胆红素(IBIL) 6.8μmol/L，尿素氮(BUN)
4.8mmol/L，肌酐(Cr) 72μmol/L。
3. 心电图：窦性心律，心电图正常。
4. 胸部X线片：右肺阴影增多，两肺纹理增多，右侧胸膜下
小腺病灶。
诊断与治疗：
1. 临床诊断：慢性气管炎伴肺气肿。
2. 治疗原则：卧床休息，肺部通气，支持性治疗，防止感染。
处方：
1. 双氧水夜疗
2. 小剂量哮喘灵吸入，3次/日
3. 复方银黄颗粒，3袋/日
4. 布地奈德龙气雾剂，1次/日
5. 阿托品片，3次/日
随访计划：
1. 天安排复诊，观察症状是否好转。
2. 肺功能检查，评估治疗效果。
3. 动态观察病情变化，调整用药方案。
呼吸内科完整病历范文(合集5篇)
呼吸内科完整病历范文(合集5篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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呼吸内科病历范文
呼吸内科病历范文# 呼吸内科病历。
一、基本信息。
姓名：张三。
性别：男。
年龄：35岁。
职业：快递员。
住址：XX市XX区XX路XX号。
二、主诉。
“大夫啊，我这喘气儿就跟拉风箱似的，有好几天了，还老咳嗽，感觉肺都要被我咳出来了。
”三、现病史。
患者大概在5天前开始出现咳嗽症状，一开始就是偶尔咳两声，他也没太在意，想着可能是送快递的时候吹了点风，着凉了。
结果这咳嗽就像那上了发条的小玩具，停不下来了。
这两天更是严重，白天咳得他送快递的时候都得停下来缓一缓，不然感觉能把包裹都给震飞喽。
晚上更别提了，一躺下来就咳得厉害，就像有个小毛球在嗓子眼儿里挠啊挠的，咳得他老婆都想把他赶到客厅去睡了。
而且啊，他这喘气也变得特别费劲，就像有人在他胸口压了块大石头似的。
每次呼吸都得使好大的劲儿，那声音就跟老风箱似的，“呼哧呼哧”的。
稍微走两步路，或者爬个小楼梯，就喘得像刚跑完马拉松似的，感觉气都不够用。
他自己也害怕了，就赶紧来咱们医院看看。
这期间呢，没有发热，也没有咳痰带血，就是单纯的咳嗽和喘气困难。
四、既往史。
患者以前身体还挺不错的，像个小超人似的，每天风里来雨里去送快递，很少生病。
不过他说自己小时候得过肺炎，那时候在医院住了一段时间，打针吃药的，可把他爸妈急坏了。
后来好了之后就没怎么犯过病。
没有高血压、糖尿病这些慢性病，也没有做过什么手术。
对了，他说他有个小毛病，就是一到春天花粉多的时候就容易打喷嚏、流鼻涕，可能有点小过敏。
五、个人史。
他抽烟可不少呢，一天能抽一包多，他自己也知道抽烟不好，可是干快递这行，有时候压力大，就靠抽烟解解乏。
喝酒倒是不怎么喝，偶尔和朋友聚会的时候才喝一点啤酒。
平时吃饭也不怎么规律，送快递忙起来的时候就随便对付两口，有时候一天就吃一顿饭，他说这胃都快被他折腾坏了。
六、家族史。
家里人身体都还算健康，他爸爸有高血压，妈妈有点血脂高，但是都控制得还可以。
家族里没有遗传性的呼吸系统疾病。
七、体格检查。
1. 一般情况。