外科疑难病例讨论
骨外科疑难病例护理讨论记录范文
骨外科疑难病例护理讨论记录范文
主题:老年骨质疏松性骨折患者的护理
时间:2023年5月10日
参与人员:骨外科主任医师、骨外科护士长、骨外科护理人员代表
讨论内容:
1. 老年骨质疏松性骨折患者的特点
- 骨质疏松症导致骨骼脆弱,容易发生骨折
- 常见的骨折类型有股骨颈骨折、椎体骨折等
- 合并多种慢性病,病情复杂,护理风险较高
2. 老年骨质疏松性骨折患者的护理重点
- 控制疼痛,避免卧床引起的并发症
- 预防压疮,保持皮肤完整
- 指导正确卧位,预防骨折位移
- 鼓励早期活动,防止肌肉萎缩
- 评估并纠正营养不良状况
- 心理疏导,提高治疗依从性
3. 护理措施
- 及时评估疼痛程度,遵医嘱给予止痛药物
- 每2小时翻身,使用防压疮垫
- 固定肢体,保持骨折端对位
- 鼓励患者进行被动活动和呼吸操
- 监测生命体征,并及时处理异常情况
- 为患者营造良好的心理环境,耐心解答疑虑
4. 总结
老年骨质疏松性骨折患者的护理工作十分重要,需要医护人员密切配合,采取针对性的护理措施,从而减轻患者痛苦,促进骨折愈合,预防并发症的发生,提高患者的生活质量。
疑难病例讨论记录本五篇
疑难病例讨论记录本五篇第一篇：疑难病例讨论记录本疑难（危重）病例讨论记录本 XXX疑难（危重）病例讨论时间：****年**月**日时分地点：参加人员（科室医务人员及进修、实习人员）主持人：记录人：讨论目的：病历汇报：简要病史：阳性体征和相关的阴性体征：辅助检查：现阶段采取的整治措施：病情的演变过程：个人发言：XXX住院医师： XXX主治医师：XXX主任（副主任）医师：讨论结果：科主任签字：要求1、专人记录2、凡是危重、诊断不明的病人必须进行科内讨论3、凡是以“待查”、诊断不明入院的患者、完善相关检查后仍未明确诊断者，必须科内进行讨论4、虽然诊断明确的病人但治疗效果不明显或者多脏器功能损害者需要进行讨论5、外科系统应将术前讨论记录填写在疑难（危重）病例讨论记录本中，格式与、要求与疑难（危重）病例讨论记录要求一致。
死亡病例讨论记录本 XXX死亡病例讨论时间：****年**月**日时分地点：参加人员：主持人：记录人：讨论目的：病历汇报：简要病史：阳性体征和相关的阴性体征：辅助检查：诊治过程：个人发言： XXX住院医师： XXX主治医师：XXX主任（副主任）医师：讨论结果：1、死亡原因2、经验教训科主任签字：要求1、所有入院超过24小时死亡病历均要进行死亡讨论并且在死亡后一周内完成2、死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训进修、实习医生带教记录本X年X月X日——X年X月X日进修、实习医生安排表（进修、实习医生安排表由医务科提供）X月进修、实习医生带教记录1、进修、实习医生名单，带教老师名单。
带教老师进修、实习医生 XXXXXX XXXXXX XXXXXX2、进修、实习医生考勤记录3、教学计划4、教学讲课记录（有讲义）5、教学查房记录6、教学情况小结（包括：进修、实习医生病历书写完成情况、各种操作完成情况，病种完成率等）要求1、每月教学讲课不少于2次、讲课内容必须有讲义2、每月教学查房不少于4次院内感染记录本科室院内感染监控医生名单、护士名单X月院内感染记录姓名性别年龄床位住院号入院时间：****年**月**日诊断：院内感染发生时间：****年**月**日院内感染诊断：院内感染诊断依据：细菌培养及药敏结果：抗生素应用情况：治疗结果：医师签名：本月本科室院内感染情况分析小结：要求1、所有确证的院内感染均需记录2、每月对本科室院内感染情况必须进行分析小结医疗安全会议记录本 X月医疗安全会议记录时间：****年**月**日地点：参加人员：主持人：记录人：本月科室在医疗过程中存在哪些不安全因素或安全隐患：整改的措施：科主任签字要求1、科室医疗安全会议每月至少召开一次，并详细记录。
脑干出血疑难病例讨论记录范文
脑干出血疑难病例讨论记录范文病例名称：脑干出血疑难病例讨论病例编号：XXXXXX讨论时间：2023年10月15日讨论地点：神经外科会议室参与人员：神经外科全体医生、护士长及护理团队病例简介：患者，男，45岁，因“突发意识丧失、呕吐、四肢无力”入院。
患者家属诉，患者于早晨起床时突然出现意识丧失，伴有呕吐，四肢无力，无法自主呼吸，立即拨打120送往我院。
既往病史：患者有长期高血压病史，未经正规治疗。
否认其他疾病史。
检查结果：1. 颅脑CT：显示脑干出血，出血量约10ml，血肿周围水肿明显。
2. 磁共振成像（MRI）：显示脑干出血灶，周围脑组织水肿。
3. 动脉血气分析：低氧血症，二氧化碳潴留。
4. 心电图：正常。
5. 血液检查：血常规、凝血功能、血糖、血脂等指标异常。
病例分析：1. 诊断：根据患者的临床表现、颅脑CT和MRI结果，诊断为脑干出血。
2. 病因：患者长期高血压，未经治疗，导致脑干血管破裂出血。
3. 病情评估：患者病情危重，意识丧失，四肢无力，呼吸困难，生命体征不稳定。
脑干出血量较大，周围脑组织水肿明显，病情进展迅速。
治疗方案：1. 立即进行气管插管，机械通气，维持呼吸功能。
2. 给予降血压、抗脑水肿、护脑等药物治疗。
3. 准备进行脑干血肿清除术，减轻脑水肿，防止脑疝。
4. 严密监测患者生命体征，及时处理并发症。
讨论内容：1. 病因及危险因素：脑干出血的病因多种多样，本例患者主要为长期高血压所致。
高血压是脑出血的最常见病因，患者未经治疗，血压控制不佳，导致脑干血管破裂出血。
2. 病情评估与救治：脑干出血病情危重，患者出现意识丧失、呼吸困难等症状，需要立即进行救治。
本例患者在入院后，立即进行气管插管、机械通气，并给予降血压、抗脑水肿、护脑等药物治疗。
同时，准备进行脑干血肿清除术，减轻脑水肿，防止脑疝。
3. 手术治疗：脑干出血手术治疗的风险较大，手术难度高。
本例患者出血量较大，周围脑组织水肿明显，手术治疗的必要性较大。
外科疑难病例讨论范文
外科疑难病例讨论范文近年来，外科医学领域取得了长足的进步，但在临床实践中，仍然会遇到一些疑难病例，需要医生们共同探讨、研究，以寻求更好的解决方案。
在这篇文档中，我们将就一些外科疑难病例展开讨论，希望能够为临床医生提供一些参考和启发。
首先，我们要介绍的是一例罕见的腹腔巨大肿瘤手术。
患者是一名50岁的女性，因为长期腹部不适，进行了全面检查后发现腹腔内有一个直径超过15厘米的巨大肿瘤。
在手术前，医生们需要充分评估肿瘤的性质、位置以及与周围组织的关系，制定出合理的手术方案。
手术过程中，需要注意保护周围重要器官和血管，同时最大限度地减少出血和术后并发症的发生。
术后，患者需要进行精心的护理和康复，以期望能够早日康复出院。
其次，我们将讨论一例复杂的颅内动脉瘤手术。
颅内动脉瘤是一种常见但危险的疾病，手术治疗是目前最有效的方法之一。
但是，由于颅内动脉瘤的位置复杂、形态多样，手术难度较大，手术风险也相对较高。
在手术前，医生们需要进行精准的影像学评估，制定出详细的手术方案。
手术过程中，需要精湛的技术和丰富的经验，以确保手术的安全和有效。
术后，患者需要密切观察并进行相关的康复治疗，以预防并发症的发生。
最后，我们将探讨一例复杂的创伤性腹部大血管损伤手术。
创伤性腹部大血管损伤是一种常见但危急的情况，需要医生们迅速做出判断并进行紧急手术。
在手术中，医生们需要快速而准确地止血，并修复受损的血管，以避免患者因失血过多而危及生命。
术后，患者需要进行密切的监护和护理，以期望尽快康复。
在临床实践中，外科医生们经常会遇到各种疑难病例，需要通过多学科合作和经验积累来寻求最佳的治疗方案。
希望通过这些案例的讨论，能够为广大临床医生提供一些借鉴和启发，共同提高对疑难病例的诊治水平，为患者提供更好的医疗服务。
神经外科7月疑难病例讨论颅脑损伤
神经外科7月疑难病例讨论颅脑损伤
介绍
本文档旨在讨论神经外科7月份的疑难病例，具体涉及颅脑损伤方面的问题。
通过对这些病例进行讨论，我们旨在分享经验和知识，促进专业交流，提高对颅脑损伤的治疗水平。
病例一：头部严重摔伤导致颅内出血
这个病例涉及一位患者在交通事故中头部严重受伤，导致颅内出血。
在讨论中，我们将探讨如何进行诊断、处理出血以及采取相应的手术干预措施。
病例二：脑震荡引起的短暂失去意识
这个病例涉及一位患者在体育比赛中发生脑震荡，导致短暂失去意识。
我们将讨论如何评估脑震荡的严重程度，以及制定合适的治疗计划，包括必要的观察和休息。
病例三：颅脑损伤引起的神经功能障碍
这个病例涉及一位患者在工作中发生颅脑损伤，导致神经功能障碍。
我们将进一步讨论如何评估和管理这种损伤引起的神经功能障碍，以及提供必要的康复治疗建议。
结论
通过讨论这些疑难病例，我们可以分享经验和知识，深化对颅脑损伤的理解，并提高治疗水平。
这对于神经外科专业人员来说非常重要，希望这次讨论能够为我们提供有益的见解和启发。
请注意：本文档旨在讨论疑难病例，分享专业经验和知识，但不包含具体的医疗建议。
对于颅脑损伤的治疗，请咨询专业医生的意见和建议。
总字数：xxx字。
护理外科疑难病例讨论【范本模板】
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简介
本文档旨在为护理外科疑难病例讨论提供一个范本模板。
通过讨论疑难病例，可以促进相互研究和专业知识的提升。
病例1：XX病例
病情描述
描述病例患者的主要症状、病情发展情况以及相关医学检查结果。
护理团队讨论
护理团队成员就该病例进行讨论，主要包括以下方面：
1. 病例分析：从护理角度分析该病例，包括可能的病因、疾病的发展过程等。
2. 护理策略：提出针对该病例的护理策略，包括药物治疗、患
者护理、卫生教育等方面。
3. 护理风险评估：评估可能存在的护理风险，并提出相应的预
防措施。
结果和讨论
总结护理团队讨论的结果和建议，包括可能存在的问题和挑战，以及相应的解决方案。
病例2：XX病例
病情描述
描述病例患者的主要症状、病情发展情况以及相关医学检查结果。
护理团队讨论
护理团队成员就该病例进行讨论，主要包括以下方面：
1. 病例分析：从护理角度分析该病例，包括可能的病因、疾病
的发展过程等。
2. 护理策略：提出针对该病例的护理策略，包括药物治疗、患
者护理、卫生教育等方面。
3. 护理风险评估：评估可能存在的护理风险，并提出相应的预
防措施。
结果和讨论
总结护理团队讨论的结果和建议，包括可能存在的问题和挑战，以及相应的解决方案。
结论
护理外科疑难病例讨论是提高护理质量和专业水平的重要方式。
通过讨论疑难病例，护理团队可以相互研究和互相启发，为提供更
好的患者护理服务提供有益的指导。
以上是护理外科疑难病例讨论的范本模板，希望对您的工作有所帮助。
三甲医院疑难病例讨论
消化科会诊后考虑肝功能不全，给予谷胱甘肽保肝治疗，加用多烯磷脂酰胆碱胶 囊口服治疗。
11.16：复查钾3.36mmol/L，钠135.9mmol/L。患者目前血钾低，继续补钾、护胃、 保肝，哌拉西林他唑巴坦抗感染等对症治疗。
免疫功能 能损害肝细胞。 异常
肝功能不全的致病因素
泌尿系结石合并肝功能不全的观察护理
胆红素升高：三黄”症状：脸黄、尿黄、巩膜发黄
物质代谢紊乱：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹 痛等
临 床 症 状
血小板数量和功能异常：出现鼻出血、牙龈出血等症状因肝 雌激素的灭活下降，人体内的雌激素堆积：引起肝掌和蜘蛛痣等。
11.30晚：患者寒战、诉气紧、体温37.9℃，P：108次/分，R：24次/分，BP： 132/74mmHg，SPO2：88%，给予氧气吸入，查血液分析、PCT、C反应蛋白、 血培养、血气，静推NS10ml+地塞米松10mg及补液。
血结果：白细胞计数1.27X10^12/L，PCT：27.2Ug/L，血氧低，心率快，请ICU 会诊，会诊后考虑：左侧输尿管结石伴感染、脓毒症，给予更换亚胺培南1g微量 泵泵入，补液扩容等额治疗。
12.02：生命体征正常，患者咳嗽伴有心胸气促，请呼吸科会诊后给予孟鲁司特、 甘草口服液、止咳等对症治疗。
12.03：患者咳嗽伴有心胸气促好转，白蛋白33.4g/L，钾3.68mmol/L，丙氨酸氨 基转移酶152U/L，天冬氨融氨基转移酶69U/L，超敏c反应蛋白53mg/L，血红蛋 白量77g/L，白细胞计数11.49X10^12/L，红细胞计数3.51X10^12/L，血培养： 大肠埃希菌，继续抗感染、补钾、护肝、护胃治疗。
骨外科疑难病例护理讨论记录范文
骨外科疑难病例护理讨论记录范文示例文章篇一：《骨外科疑难病例护理讨论记录》今天呀，咱们要来讨论一个骨外科的疑难病例护理呢。
我可紧张又兴奋啦，就像要去探索一个神秘的宝藏一样。
我先来给大家说说这个病例吧。
这位病人是个老爷爷，他不小心摔了一跤，结果股骨骨折了。
哎呀，这可把他疼得够呛呢，就像有个小恶魔在他腿上又咬又抓似的。
他被送进医院的时候，脸都皱成一团了，嘴里不停地哼哼着，看起来特别难受。
我们护士姐姐们一看到他这样，心里都不好受。
护士长第一个站出来说话了：“这个老爷爷的情况可不简单呀，他年纪大了，身体还有好多小毛病呢，像高血压、糖尿病这些。
这就好比一辆老汽车，到处都是小毛病，现在又出了这么个大故障，咱们护理起来可得特别小心。
”我听了，心里就想，这确实是个大挑战呢，就像要在布满陷阱的小路上小心翼翼地走路。
这时候，小李护士也说话了：“我觉得咱们得先关注他的疼痛管理。
老爷爷这么疼，肯定休息不好，这对他的恢复可不好。
咱们就像小天使一样，要把他的疼痛这个小怪兽赶走。
”她这么一说，大家都点头。
我也觉得有道理呀，要是我自己疼得那么厉害，肯定啥都不想干，就想让疼痛消失。
小王护士接着说：“还有他的高血压和糖尿病，这就像两颗定时炸弹。
咱们得时刻监测他的血压和血糖，就像小侦探一样，一有什么风吹草动就得赶紧采取措施。
可不能让这两颗炸弹爆炸了，不然老爷爷可就更危险了。
”我心里想，这可真得打起十二分的精神呢。
然后我也鼓起勇气发言啦：“那老爷爷的饮食也很重要呢。
他有糖尿病，不能吃太多甜的东西，可又要保证营养来让骨头快点长好。
这就像走钢丝一样，得小心翼翼地平衡。
咱们得给他安排专门的糖尿病餐，还要多补充钙呀蛋白质呀这些对骨头好的东西。
就像给一辆要跑长途的汽车加合适的油一样。
”大家听了，都夸我想得周到呢，我可高兴了，就像得到了最心爱的玩具一样。
这时候，护士长又说：“咱们还得注意老爷爷的心理状态呢。
他受伤了，肯定很担心自己的腿能不能好起来，就像一个小孩子丢了最心爱的东西一样。
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护理诊断与措施
三、有皮肤完整性受损的危险：与活动障碍和长期 卧床有关 1、保持皮肤的完整性，预防压疮的发生：予定 时翻身，定时对受压的骨突部位进行按摩，保持病 床的清洁平整干燥。 2、避免营养不良：给于高蛋白、高维生素的食 物，提高机体抵抗力。
护理诊断与措施
四、躯体移动障碍：与骨折有关 1、协助患者进食、洗漱、排泄及个人卫生活动。 2、进食充足的水分预防便秘 3、鼓励患者深呼吸和有效咳嗽，防止肺部感染。 4、给予定时按摩背部皮肤，防止压疮的发生。
• 手术日期: 2019年03月04日 • 手术诊断：1、第2腰椎压缩骨折 2、酒精性肝炎中度活 动期 3、高尿酸血症 • 手术名称: 第2腰椎压缩性骨折切开复位钉棒内固定术 • 术后处理措施:术后行持续心电监护，吸氧，对症支持治 疗。 • 术后注意观察事项:注意观察伤口渗血，引流情况。注意 观察下肢活动感觉及大小便情况。
护理诊断与措施
一、焦虑：与担心治疗的效果及预后有关
1、告诉患者疾病康复过程，使患者心中 有数，增强自信心。 2、做好心理护理：耐心倾听患者的主诉，对患者提出的 问题给予明确有效积极的信息，正确引导患者，耐心详细介 绍特殊检查、治疗等配合要点，争取患者家属的支持。 3、为病人创造安静、无刺激的环境 4、向病人委婉的说明焦虑对身心健康可能产生的不良影 响。
问题讨论二
诊断标准：血清总蛋白低于60g/L。 临床表现：主要表现为营养不良，影响人体的生长、 修复功能，出现消瘦、水肿等。病人日益消瘦、疲 乏、无力、体力下降，还有轻中度的贫血。另外有 浮肿，严重的出现胸水和腹水，还可以有骨质疏松 等。
问题讨论三
1、胸膜反应：有一部分患者在穿刺过程中可能出现面色苍 白、心悸和胸部压迫感和昏厥等症状，在临床称为胸膜反应。 发生这种情况时应立即停止胸腔积液穿刺手术，并嘱咐患者 进行平卧和吸氧。 2、胸腔内感染：此类反应一般在多次进行胸腔穿刺的患者， 引起这类并发症的原因主要是操作者无菌观念不够强，在操 作时让患者胸膜腔受到感染所引起的，一旦出现这种情况， 患者必须要全身都使用抗菌的药物，并做好胸腔的局部护理。
腰椎骨折临床表现
诊疗经过
2019-2-24 本院肝肾功示 谷草转氨酶:106U/L,谷氨酰转移酶 1369U/L，总胆红素44.6vmol/L,直接胆红素20.2vmol/L,间 接胆红素24.4vmol/L（示酒精性肝炎中度活动期）尿酸 566vmol/L（示高尿酸血症）余未示明显异常。 血常规示红细胞3.1×10~12，血小板示60×10~9（考虑 术中或术后可能出血） 遵医嘱给予甘草酸二铵150mg＋5%GS250ml,头孢替唑组， 骨瓜组，血栓通组等静脉滴注，患者ADL评分为30分，重度 依赖，压疮评分为23分，低风险，跌倒坠床高危人群，酒精 依赖，给予一级护理，绝对卧床，指导易消化饮食。
诊疗经过
2019-3-10 今日复查肝肾功示总蛋白54.8g/L,白蛋白28g/L,患者目 前合并低蛋白血症，加强营养支持治疗，20%白蛋白50ML静 滴每日一次，注意观察病情变化。 2019-3-12 患者诉伤口疼痛减轻，精神食纳睡眠一般，自感胸闷呼 吸困难。今日行胸部CT检查示双侧胸腔中等量积液，右侧为 重伴局限性包裹肺膨胀不全，请内科张敏副主任查看患者后 考虑低蛋白血症致浆膜腔积液，加强营养支持治疗，20%白 蛋白50ML静滴每日一次，呋塞米20Mg静推，持续心电监护， 低流量吸氧。注意观察病情变化。必要时复查或行胸腔穿刺 抽液。
诊疗经过
2019-3-8 术后第四日，大小便通畅，遵医嘱给予人血白蛋白50ml静 滴。T36.8，查房患者诉夜间睡眠困难，难以入睡，给予艾司 唑仑片，睡前1mg口服。 2019-3-9 术后第五日，指导患者绝对卧床休息，患者情绪躁动不安， 不愿配合。于凌晨两点强行将腰围及伤口敷料扯落，立即通知 值班医生及主任，遵医嘱给予艾司唑仑片1mg口服，伤口重新 包扎，指导患者禁烟酒。患者躁动不安，强烈要求回家，于凌 晨五点三十分由家属带离医院，已上报各职能科室。患者于 22:00安返病房，遵医嘱给予苯巴比妥0.1g肌注，家属24小时 留陪。
腰椎骨折术后护理
1、生命体征监测 2、体位护理：术后6小时内去枕平卧，6小时半侧卧位，避 开胸侧卧位，以免加重疼痛及影响肺部通气。 3、脊髓神经功能观察 观察四肢感觉、运动及肌力情况 4、预防便秘：多与骨折刺激腹膜后壁有关，应多吃粗纤维 食物，或根据情况用药。
腰椎骨折术后护理
5、加强皮肤护理：根据患者病情及皮肤情况及时更换体位， 保持床单位清洁，补充营养，增强抵抗力。 6、切口引流管的护理：手术创伤大出血多放置引流管引流 以防止形成血肿压迫脊髓及血肿机化、粘连,保持引流通畅 避免受压扭曲及滑脱、认真观察记录引流液的量、性状、颜 色，发现异常及时报告。如术后1h引流量超过200ml且血压 不稳者应立即报告医师并处理术后3天每天少于30--50ml可 将引流管拔除。
诊疗经过
• 2019-2-25 患者诉腰部仍感疼痛，无头晕，恶心呕吐，精神食纳睡眠 良好，大小便未诉异常，继行对症治疗，择期手术。 • 2019-2-26 会诊记录 患者诉腰部疼痛较前稍轻，肝功异常明显，今日请内科张 敏副主任医师会诊后认为，患者既往有长期饮酒史，因肝功 异常在我院内科多次住院治疗考虑肝功受损因酒精性肝病肝 炎所致，血小板及红细胞降低考虑可能脾功能亢进。行护肝 对症治疗，口服熊去氧胆酸片。择期行肝胆脾彩超检查，复 查纤维蛋白原。遵嘱执行。观察患者病情变化。
护理问题讨论
1、苯巴比妥的作用以及禁忌症是什么？该病人用 此药是什么作用？ 2、低蛋白血症诊断标准及临床表现是什么？ 3、胸腔积液穿刺会产生的并发症？ 4、如何指导患者术后功能锻炼？ 5、针对本病例，还有哪些护理诊断及措施？（讨 论）
问题讨论一
作用：镇静，催眠，抗惊厥，抗癫痫，麻醉前给药 等。该病人主要用于催眠。 禁忌症：对本药过敏，严重肝肾功能不全，支气管 哮喘，呼吸抑制的患者。 不良反应：用药后可出现头晕、困倦等后遗效应， 久用会产生依赖性，多次连用警惕蓄积中毒
诊疗经过
2019-3-22 患者诉精神食纳睡眠良好,偶伴咳嗽咳痰，患者复查肝 肾功，电解质，超敏C反应蛋白皆在正常范围内，查胸片显 示极少量积液，双肺轻度感染。液体氨曲南组，多索茶碱组， 甲泼龙琥珀酸钠组已停止，患者四肢感觉活动，末梢循环良 好。患者逐渐康复。 2019-3-28 患者诉精神食纳睡眠良好，无胸闷呼吸困难，无发热, 无咳嗽咳痰。体格检查：T36.5℃，P78次/分，R18次/分， BP120/70mmhg。神清、双肺呼吸音轻。心音有力，心率78次 /分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软。 复查胸片示胸水吸收，肺部感染灶消失，于今日出院。
体格检查
T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP140/80mmhg。神清， 痛苦面容，平车推入病房。全身浅表皮肤黏膜未见黄染，浅 表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，颈软气管居中，双瞳孔等 大等圆对光反应灵敏。双肺呼吸音清。心音有力，心率78次 /分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹平软未及 反跳痛，腹肌不紧，肠鸣音4次/分。腰部软组织压痛，L2棘 突压痛明显。四肢感觉活动良好。
疑难病例讨论
---第2腰椎压缩性骨折
外科
讨论过程
病史汇报 治疗经过 护理诊断 及讨论
总结
相关知识 学习
病史汇报
一般资料 • • • • • • 姓 名： 余世勤 性 别： 男 年 龄： 60岁 入院时间：2019-2-23 主 诉：腰部外伤并疼痛活动受限2小时余 诊 断：第2腰椎压缩性骨折
病史汇报
诊疗经过
• 2019-02-28 患者诉腰部疼痛较前稍轻，继行对症治疗，择期手术。今 日复查出凝血时间未示明显异常，肝胆脾彩超未示明显异 常。继行对症治疗。 • 2019-3-3 患者诉腰部疼痛较前稍轻，继行对症治疗，拟于明日在麻 醉下行第2腰椎骨折切开复位钉棒内固定术，术后行相应 对症治疗。
பைடு நூலகம்
诊疗经过
胸腔穿刺
诊疗经过
2019-3-18 患者于今日14：30—15：00在床边B超引导定位下行右 侧胸腔穿刺抽液,外接50ML注射器抽取胸水，共计抽出淡黄 色胸水约800ML。患者未诉特殊不适，体检：T36.5℃，P78 次/分，R18次/分，BP120/70mmhg。复查胸片示双侧胸腔少 量积液,双肺感染。 2019-3-20 患者诉精神食纳睡眠良好，无明显胸闷呼吸困难，无发 热,偶伴咳嗽咳痰。双肺呼吸音稍粗。腰部伤口已拆线甲级 愈合，四肢感觉活动，末梢循环良好。继行抗感染营养支持 对症治疗.
诊疗经过
2019-3-5 患者术后第一日诉伤口疼痛，给予杜冷丁100mg＋ 0.9%NS50ml微量泵泵入，根据疼痛情况调节速度；大便未排。 体格检查：T38.5℃，遵医嘱给予双氯芬酸钠栓一粒塞肛后 复测体温37.7，嘱各班严密观察患者体温情况。腰部伤口干 燥无渗血，引流管引流出淡红色血性液体约100ML。继行对 症治疗。嘱进易消化饮食。
诊疗经过
2019-3-7 术后第3日诉伤口疼痛，精神睡眠差，小便未诉异常， 大便未排,今日伤口换药，引流管已拔除。T37.3℃，指导患 者多饮水，复查血常规示轻度贫血，血红蛋白86g/L,肝功示 谷草转氨酶:64U/L，谷氨酰转移酶467U/L，继行促进骨折愈 合护肝治疗。于当日17时50分遵医嘱给予人血白蛋白50ml静 滴。
护理诊断与措施
七、伤口出血的可能：与手术、躁动有关 1、严密观察神志、瞳孔、生命体征变化及伤口敷 料渗血情况 2、保持伤口负压引流通畅有效，准确记录引流液 量、色、形状。
护理诊断与措施
八、潜在并发症：脊髓损伤、失用性肌萎缩、 关节僵硬等。
1、脊髓损伤：观察病人皮肤的颜色，温度和 有无温度调节障碍，搬运病人时避免脊髓损伤。 2、失用性肌萎缩和关节僵硬：保持适当体位， 预防畸形，全范围关节活动，腰背肌功能锻炼，生 活能力训练。
会诊记录
诊疗经过