2015年美国自发性脑出血诊疗指南解读
美国2015脑出血指南
2021/8中/5 华神经科杂志，2010，43（2）146-152
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内科并发症管理-推荐意见
内科并发症管理
内科并发症管理
所有患者在开始经口 进食前都应该进行正 式的吞咽困难筛查程 序以降低肺炎风险(I， B) （新推荐）
存在有症状的DVT或PE的ICH患者很可能有必要 进行全身抗凝治疗或置入IVC滤器（II a级推荐， C级证据）。具体治疗方法的选择应该考虑多种 因素，包括发病时间、血肿稳定性、出血原因以 及患者总体情况（II a级推荐，C级证据）
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推荐意见
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严重凝血因子缺 乏症或严重血小 板减少症患者， 应分别接受适当 的凝血因子替代 治疗或血小板替
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二、ICH的内科治疗
1、止血和凝血功能障碍、抗血小板药以及深静脉血
栓形成的预防 VKA相关性ICH 新型抗凝药相关性ICH 抗血小板相关性ICH ICH患者的血栓预防
2、血压与ICH的转归 早期强化降压的安全性 早期强化降压的疗效
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止血和凝血功能障碍、抗血小板药
深静脉血栓形成的预防
(II b，B)。
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推荐意见
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凝血功能正常的 ICH患者，尽管 rFⅦa能限制血肿 扩大，但同时也 会增高血栓栓塞 风险，在未经筛 查的患者中无明 确的临床获益。 因此，不推荐应 用rFⅦa(Ⅲ级推 荐，A级证据)
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ICH患者在住院后应 立即开始使用间歇 性充气加压装置来 预防静脉血栓栓塞(I， B)。 加压弹力袜对减少 DVT或改善预后无 益 （Ⅲ，A）
美国脑出血指南
美国脑出血指南脑出血是指脑血管破裂导致血液流入脑实质或蛛网膜下腔的一种严重的疾病，常规情况下脑出血患者病情极度危险，治疗难度极大。
本文旨在提供美国脑出血的指南，让患者和医护人员能够更清晰地了解脑出血的相关信息，以便更好地进行预防和治疗。
什么是脑出血？脑出血是指由于脑血管的破裂而导致血液流入脑室或脑实质的一种疾病。
根据出血部位的不同，脑出血可分为以下几类：•蛛网膜下腔出血，指的是出血发生在蛛网膜下腔中。
•脑实质内出血，指的是出血发生在脑实质中。
•脑室内出血，指的是出血发生在脑室内。
症状脑出血症状多样，常见的症状有：•头痛•偏瘫、肢体无力、口述不清等运动和感觉障碍•意识障碍•癫痫•呼吸窘迫•心悸、面色潮红等症状脑出血的症状和体征通常在数小时内即可达到高峰，严重者甚至会导致死亡。
急性期常见的死亡原因是颅内压增高和脑疝。
危险因素脑出血有多种危险因素，包括个人因素和环境因素，主要包括：•高血压•年龄•性别•家族史•酗酒•吸烟•心血管疾病•高胆固醇和高脂肪饮食•糖尿病•肥胖•缺乏锻炼这些因素都会增加脑出血的发病率，需要引起患者和医护人员的重视。
治疗对于脑出血患者的治疗需要尽快进行，一般的治疗方式包括：•手术治疗，如钻孔开窗术、穿刺引流等•药物治疗，包括抗凝药物、降压药、止血药、抗生素等•保守治疗，包括卧床休息、头部抬高等选择何种治疗方式需要个体化，需要考虑患者的身体情况、病情严重程度等因素。
预防由于脑出血的致病因素涉及到生活方式和基础疾病，因此想要预防脑出血需要注意以下几个方面：•保持良好的生活习惯，戒烟限酒，减少胆固醇和脂肪的摄入，注意控制体重，坚持运动等•定期检查身体健康状况，如血压、血糖等•注意心理健康，远离压力大的生活和工作环境脑出血是一种比较严重的疾病，发病率和死亡率都比较高。
因此，我们需要加强对脑出血的认知和了解，尽可能的减少危险因素的影响，并尽早治疗以避免疾病进一步恶化。
【指南】最新美国自发性脑出血诊疗指南-急诊部分
【指南】最新美国自发性脑出血诊疗指南-急诊部分成人自发性脑出血诊疗指南--急诊诊断与评估ICH是一种临床急症，迅速诊断和慎重处理十分重要，因为ICH 发病后几小时内早期恶化很常见。
约20%的ICH 患者在急救医疗服务（emergencymedicalservices,EMS)初步评估至医院急诊的过程中，格拉斯哥昏迷量表（GCS)评分下降>2分，另有15%~23%的患者在到院后的最初几小时内病情继续恶化。
因此,早期的积极处理至关重要。
1 院前处置ICH的院前处置推荐意见类似于缺血性卒中（见近期AHA/ASA 急性缺血性卒中早期诊疗指南)。
EMS最主要的任务是气道管理及循环支持,并将患者就近转运至有条件处理急性卒中的医疗机构?。
其次是采集简要的病史，包括症状出现的时间（或最后1次正常的时间）、病史、所服用的药物以及患者家属的联系方式。
EMS机构工作人员应当向医院急诊预警以便迅速启动绿色通道并通知相应机构人员。
已有研究证明，院前预警可显著缩短急诊人院至CT 检查时间。
两项研究结果表明，通过对在急救车上装配CT及相应设备，以在院前完成CT检查是可行的，并且有利于将患者准确分诊到合适的医院以接受进一步ICH 专业治疗。
2 急诊处置急诊应当具备处理ICH患者的能力或具有迅速转运至三级医院的方案。
处理ICH患者必须具备神经科、神经放射科、神经外科、急诊等机构及相应的训练有素的医护人员。
患者到达急诊后，应当由医师与护士尽快接诊或会诊，并进行简短而高效的临床评估。
对于无条件进行院内会诊的机构，通过远程医疗进行会诊也是一种有效的手段。
ICH评估应当包括标准化严重程度评分，以利于连续的评估及医务人员间的交流。
美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)常用于缺血性卒中，在ICH患者中也可能有效。
但ICH患者就诊时通常伴有意识障碍，可能使 NIHSS评分的准确性受限。
对于ICH的评估，也有很多专用的量表,但何种量表最为准确，尚存争议。
脑出血
ICH 患者自住院开始即应给予间歇充气加压治疗以预防深静脉血栓形成。（I类；A级证
据；修订）。
ICH外科治疗
快速清除血肿，缓解颅高压，挽救生命，降低致残率 脑实质出血：开颅血肿清除术、微创手术（MIS）、去骨瓣减压
术
脑室出血：大多数为继发性，且与累及基底节和丘脑的高血压
CT值：75-80Hu
血肿量=0.5 × 最大面积长轴×最大面积短轴 ×层面数（cm），不规则血肿欠准
确
增强CT扫描发现造影剂外溢到血肿内是提示患者血肿扩大高风险的重要证据。
头MRI在慢性出血及发现血管畸形方面优于CT，急期性诊断应用上有局限性。
表现主要取决于血肿所含血红蛋白量的变化。
脑叶---大脑 前、中、后动脉 的皮层穿支动脉 B 基底节--大脑中动脉豆纹 动脉 C 丘脑----大 脑后动脉的丘脑 膝状体动脉 D 脑桥----基 底动脉旁正中支 E 小脑----小脑前下、后下、 上动脉
A
分型
病因分型 原发性脑出血：主要是低信号（早期）
影像学检查
脑血管检查： DSA：清晰显示脑血管各级分支及动脉瘤的位置、大小、形态及分布，
畸形血管的供血动脉及引流静脉，了解血流动力学改变，为血管内栓 塞治疗或外科手术治疗提供可靠的病因病理解剖，为血管病变检查金 标准。
CTA、MRA：快速，无创，筛查可能存在的脑血管畸形或动脉瘤；
ICH内科治疗
脱水降颅压，减轻脑水肿
水肿高峰：脑出血后3-5天
高渗脱水药为主：减轻脑水肿、降低颅内压（ICP）、防
止脑疝形成。 甘露醇：125-250ml，快速静脉滴注，每6-8小时1次，5-7天。 呋噻米：20-40mg静脉注射 20% 人血白蛋白：50-100ml，静脉滴注，日 一次 甘油果糖：250ml，每日1-2次，适用于肾功能不全者
2015AHAASA自发性脑出血最新诊疗指南
2015AHAASA自发性脑出血最新诊疗指南2015年美国心脏病协会 / 美国卒中协会（AHA/ASA）发布了最新 ICH 治疗指南。
【Stroke. 2015 Jul;46(7):2032-60 Epub 2015 May 28 Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline for Healthcare Professionals From the American HeartAssociation/American Stroke Association.】指南包括14 个方面的推荐意见，其中新增和有变更的项目用红色标出一、急诊诊断和评估：1. 基线严重程度评估应该作为ICH 患者初次评估的一部分（I 类推荐，B 级证据；新增推荐内容）；2. 采取快速影像学检查（CT 或MRI）来鉴别缺血性卒中和ICH （I 类推荐，A 级证据；同上一版指南）；3. 行CT 血管造影和增强CT 以筛选具有血肿扩大风险的患者（Ⅱb 类推荐，B 级证据）；如果临床表现和影像学检查可疑，CT 血管造影、静脉造影、增强 CT、增强 MRI、MR 血管造影、静脉造影对发现潜在器质性病变（包括血管畸形、肿瘤）具有一定价值（Ⅱa 类推荐，B 级证据；同上一版指南）。
二、止血和凝血障碍 / 抗血小板药物 / 预防深静脉血栓形成：1. 合并严重凝血因子缺乏或严重血小板减少的患者应该适当补充凝血因子或血小板（Ⅰ类推荐，C 级证据；同上一版指南）；2. 由于服用 VKA（维生素 K 拮抗剂）而导致 INR 升高的 ICH 患者，应停用 VKA，补充维生素 K 依赖的凝血因子，纠正 INR 值，并静脉应用维生素 K（Ⅰ类推荐，C 级证据）；使用 PCCs（凝血酶原复合物）比使用FFP（冰冻新鲜血浆）并发症更少，纠正INR 更为迅速，作为首选考虑（Ⅱb 类推荐，B 级证据）。
美国自发性脑出血处理指南
2、ICH止血、抗血小板药和预防深静脉血栓形成
凝血功能异常可引起ICH。高危患者包括口服抗凝药 (oral micoagulant，OAc)、获得性或先天性凝血因子缺 乏症以及血小板质量或数量异常。12％～14％的ICH患 者正在接受OAC治疗，而且随着应用华法林患者的增加 ，这一比例似乎也在升高。因此，识别潜在的凝血障 碍可为治疗提供机会。对于凝血因子缺乏症和血小板 减少症患者，应给予适当的凝血因子或血小板替代治 疗。
病史 症状出现的时间(或已知患者正常的最后时间) 首发症状和症状的进展 血管性危险因素 药物史 近期外伤史或手术史 痴呆 饮酒或吸毒 痴性发作 肝脏疾病 癌症和血液系统疾病
体格检查 生命体征 重点在头部、心脏、肺、腹部和四肢的全身查体 全面和迅速的神经系统检查 血清和尿液化验 血常规、电解质、血尿素氮、肌酐和血糖 凝血酶原时间或INR、部分凝血活酶时间 在年轻或中年患者中进行毒理学筛查以检测可卡因 和其他拟交感神经药物的滥用情况 育龄期女性要进行尿液化验、尿培养和妊娠试验 其他常规检查心电图胸部x片、神经影像
评价是否存在可能提示心脏功能不良的急性冠状动脉 缺血或既往心脏损伤； 获得心脏的基线情况，以便于在人院后发生心肺问题 时进行比较 急诊室内必须完成的ICH患者的病史、体格检查和辅助 检查
ICH发病后的早期神经功能恶化发生率很高， 这部分与活动性出血有关，后者可在ICH发病后持 续数小时。发病后越早进行神经影像学检查，在复 查时发现血肿增大的概率就越高。在ICH发病后3 h 内接受CT扫描的患者中，高达28％一38％CT复查发 现血肿增大超过1／3。血肿增大是临床病情恶化以 及残疾率和病死率增高的预测因素。
自发性脑出血管理指南解读ppt课件
对于其他方法都是无效的
后颅窝出血
DC或DC+血肿清除针对壳核出血有效
8h内手术改善转归，4h内手术会增加在出血风险
25~40mm3血肿穿刺（打药或否）较内科治疗转归好
ICH的开颅手术治疗
伴有神经功能进行性恶化或脑干受压和（或）脑室梗阻致脑积水的小脑出血患者应尽快进行血肿清除术I B
不推荐单纯脑室引流作为这些患者的初始治疗III C
收缩压150~220mmHg无急性降压禁忌症的患者快速将至140mmHg安全I A且能改善功能转归11a B
01
收缩压220mmHg以上在监测血压并静脉泵强化降 压可能是合理的11b C
02
关于血压的指南意见
01
止血、凝血功能障碍、抗血小板药物、深静脉血栓预防（凝血功能）
评分 等级 描述
恢复良好 恢复正常生活，尽管有轻度缺陷
轻度残疾 残疾但可独立生活；能在保护下工作
3 重度残疾 清醒、残疾，日常生活需要照料
植物生存 仅有最小反应 (如随着睡眠/清醒周期，眼睛能睁开）
死亡 死亡
GOS评分（ 6个月）
03
02
01
发病48h内，意识清醒，无IVH的表浅脑叶出血（10~100m3，距皮质表面≤1cm）是否手术无差别。
预后不良患者更可能从手术中获益
外科手术对特定幕上出血患者有益未澄清
幕上出血
脑干血肿清除在许多情况下是有害的。
直径＞3cm的小脑出血患者或伴有脑干受压或脑积水的患者在接受减压手术后具有更好的临床转归。
止血、凝血功能障碍、抗血小板药物、深静脉血栓预防（凝血功能）
04
癫痫发作和抗癫痫治疗
二、内科治疗
使用抗癫痫药物治疗临床癫痫发作 I C
美国成人自发性脑出血治疗指南【优质最全版】
2002年， 的一项调查表明（67000例ICH患者）， 仅20％的患者在发病6个月时可独立生活。
证据分类
Ⅰ类 有证据表明和/或普遍认同支持该措施或 治疗有用、有效。
Ⅱ类 关于该措施或治疗的有用性/有效性存在 着证据冲突和/或意见分歧
三、初期内科治疗的建议--I类
因为病情凶险，经常有血压和颅内压升 高，经常需要气管插管和辅助通气，导 致多种并发症，所以脑出血患者的监测 和管理，应在重症监护室进行(I类, 证据 水平B)。
脑出血患者有临床痫性发作时，一定要 给予适当抗癫痫药物治疗(I类, 证据水平 B)。
初期内科治疗的建议--I类
专家普遍认同，应当治疗发热源，给卒 中后发热的患者使用退热药以降低体温(I 类, 证据水平C)。
就像缺血性中风患者那样，脑出血患者 临床稳定后，建议早期活动和康复治疗(I 类, 证据水平C)。
初期内科治疗的建议--Ⅱ类
颅内压升高的治疗应当是一个平衡和逐 步的过程，从简单的措施开始，如抬高 床头、镇痛和镇静。更强的措施包括渗 透性利尿剂（甘露醇和高张盐水）、经 脑室导管引流脑脊液、神经肌肉阻滞、 过度通气。通常需要同步监测颅内压和 血压，以使脑灌注压 >70 mmHg (IIa类, 证据水平B)。
初期内科治疗的建议--I类 3个月时，主要结果在两组无统计学意义（P＝0. 研究表明：轻度到中度的ICH，在研究的血压下降范围之内（143±10mmHg到119±11mmHg），CBF可通过自身的调节机制来维持。 A 资料来自于多个采用参考标准进行盲法评价的前瞻性队列研究 A 资料来自于多个随机临床试验 血管造影的指征包括SAH、异常钙化、明显的血管畸形、异常的出血部位；
指南（2007） 。
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首席作者J. Claude Hemphill博士指出，为了收录两项
重要的脑出血3期临床试验，有意将指南的更新比 预期的3年审查周期推迟了一年。 这份30页的文件呈现了有关急性ICH患者护理的全 面循证指南，包括诊断、凝血障碍的治疗、血压管 理、预防和治疗继发性脑损伤、颅内压控制、手术、 预后的预测、康复、二级预防和未来思考等。颅内 出血仍为需要早期积极治疗的严重疾病，本指南为 此类患者提供了目标指向性治疗框架。 指南全文5月28日在线发表于《卒中》（Stroke）杂 志。指南整合了新的Ⅲ期临床试验结果。
急诊诊断和评估
• 进行基线严重程度评分，作为ICH患者初始评估的
一部分（I类；B级证据；新推荐）。 • 快速CT或MRI神经影像学检查，以鉴别缺血性卒 中与ICH（I类；A级证据；无更新）。
止血和凝血，抗血小板药物，预防深 静脉血栓形成
• 具有严重凝血因子缺陷或严重血小板减少症的患
者应分别接受适当的凝血因子替代治疗或血小板输 注（I类；C级证据，无更新）。 • 因应用维生素K拮抗剂（VKAs）导致国际标准化 比值（INR）升高的ICH患者，应停止使用VKA，接 受维生素K依赖因子替代治疗及静脉注射维生素K， 调整INR（I类，C级证据，无更新）。 • ICH 患者自住院开始即应给予间歇充气加压治疗 以预防深静脉血栓形成。（I类；A级证据；修订）。
康复和恢复
• 由于潜在的严重性、残疾进展的复杂模式和有效
性证据的增加，推荐所有脑出血患者接受综合康复 治疗（I类；A级证据；修订）。
血压
• 对于收缩压在150-220பைடு நூலகம்mHg之间、无急性降压治
疗禁忌的ICH患者，将收缩压紧急降至140mmHg是 安全的（I类，A级证据），并有利于改善功能预后 （IIa类；B级证据；修订）。
一般监测和护理
• ICH患者最初的监测和管理应在ICU或配备神经急
性护理专长的医师和护士的专门的卒中单元进行 （I类；B级证据；修订）。
2015美国自发性脑出血诊疗指南：I 类推荐意见
近日，美国心脏病协会/美国卒中协会（AHA/ASA）
联合发布了新的自发性脑出血（ICH）管理指南， 该指南对2010年出版AHA/ASA ICH指南进行更新， 加入期间发表的最新研究结果。 指南编写组指出，虽然一直以来用于指导ICH治疗 的临床试验证据一向落后于缺血性卒中和动脉瘤性 蛛网膜下腔出血，但在过去的十年ICH干预研究已 经急剧增加，基于人群的研究显示大多数小灶ICHs 在良好的医疗下容易生存，这表明优良的医疗护理 可能对ICH的发病率和死亡率产生巨大的、直接的 影响。
血糖管理
• 应监测血糖水平，高血糖和低血糖均应避免（I类；
C级证据；修订）。
痫性发作和抗痫药物
• 临床癫痫发作应给予抗癫痫药物治疗（I类；A级
证据；无更新）。 • 出现精神状态改变、脑电图发现癫痫性放电的患 者应给予抗癫痫药物治疗（I类；C级证据；无更 新）。
内科并发症，ICH外科治疗
• 所有患者开始经口进食前都要进行正式的吞咽困
难筛查，以降低肺炎风险（I类；B级证据；新推 荐）。 • 小脑出血患者神经功能恶化或脑干受压和/或梗阻 性脑积水的患者应尽快手术清除血肿（I类；B级证 据；无更新）。
复发性脑出血的预防
• 所有脑出血患者应控制血压（I类，A级证据；修
订）；自脑出血发病后立即开始控制血压治疗（I 类；A级证据；新推荐）。